7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故,又稱溫州動車追尾事故、杭深線動車組列車追尾事故等,是指北京時間2011年7月23日20時30分05秒,甬溫線由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車在浙江省溫州市甌江特大橋發生的動車組列車同向追尾事故。事故中,D301次列車第1至4位車廂脫軌,D3115次列車第15、16位車廂脫軌。事故造成40人死亡、172人受傷,中斷行車32小時35分,直接經濟損失19371.65萬元。
2011年7月24日,時任中國國務院副總理張德江率有關方面負責人緊急趕赴事故現場指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作;7月25日,國務院批準成立事故調查組;7月28日,時任中國國務院總理溫家寶到事故現場悼念遇難者,慰問遇難者家屬和受傷人員,回答了中外記者提問,并對事故調查工作提出了明確要求;12月6日,“7·23”事故集中調查階段結束。國務院事故調查組于2011年12月15日發布調查報告,稱該事故是因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。同年12月25日,國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組公布了《“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告》。
北京時間2011年12月28日上午,國務院常務會議作出了對“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的處理決定,對54名事故責任人員進行相應的處分,其中主責人物劉志軍和張曙光因涉嫌嚴重經濟問題,另案一并處理;對于相關責任人員涉嫌犯罪問題,司法機關依法獨立開展調查。并責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查、責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓、要求鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業切實整改。
“ 7·23事故”是中國首起高速列車重大事故,全球動車列車第三起重大事故,該事故及其所帶來的輿論風暴給中國高鐵帶來不良影響,也帶來全面提高中國高鐵設計水平和技術升級及安全兼顧速度的警示。
背景
中國鐵路高速發展
日本、法國等發達國家在建成第1條高鐵后8年左右才開始修建第2條規模不大的高速鐵路,但中國高速鐵路采取的則是“全面推進”的快節奏模式,在國家確定“引進先進技術、聯合設計生產打造中國品牌”的發展方針指導下,在1年左右的時間內,開始了大范圍、大規模、快節奏、高標準的全面推進高速鐵路建設。中國高鐵10年經歷了6次提速,分別為:1997年4月1日,京廣、京滬、京哈鐵路三大干線全面提速;1998年10月1日,直通快速旅客列車在京廣、京滬、京哈三大干線的提速區段最高時速可達到140公里至160公里;2000年10月21日,重點是亞歐大陸橋隴海線、蘭新鐵路、京九鐵路和浙贛線提速;2001年10月21日,提速范圍基本覆蓋全國較大城市和大部分地區;2004年4月18日,主要范圍是京滬、京哈等鐵路干線,部分列車時速達到200公里;2007年4月18日,在提速干線開行動車組列車,使得旅客列車時速可達200至250公里。快節奏模式對于中國高速鐵路快速成網,盡快發揮規模經濟、網絡經濟效應等具有積極作用,也在一定程度上節約了建設成本。但短期內,快節奏模式為中國高速鐵路發展埋下了諸多隱患。高速鐵路“硬件”設施設備的快速推進進一步顯露出“軟件”配套方面的相對滯后,突出表現為運營管理能力滯后于運營服務要求。
鐵路部系統人事調整
2011年2月,鐵道部原黨組書記、部長劉志軍涉嫌嚴重違紀,中央決定免去其黨組書記職務,并任命盛光祖為鐵道部黨組書記。2月25日,十一屆全國人大常委會第十九次會議表決通過免去劉志軍的鐵道部部長職務,任命盛光祖為鐵道部部長。
盛光祖接任后,4月22日在全路電視電話會議上,指出鐵路仍面臨著體制和機制性障礙,意欲推進鐵路機制改革,轉變鐵道部職能;擴大鐵路運輸企業經營自主權等。他強調鐵路建設可以適度超前,但不能過度超前。5月,武廣、滬杭、滬寧等多條高速鐵路已經開始降低運營時速,列車最高時速從350公里調整到了300公里甚至250公里。
事故發生前鐵路運營故障
在事故發生前,中國高速鐵路曾多次發生運營故障,如2011年6月30日正式通車運營的京滬高速鐵路,開通不到兩周,4天3次故障,列車大面積晚點,其運營品質和工程質量遭到了社會質疑。7月13日,中國科學院院士、中國鐵道學會學術委員會副主任委員、光通信領域著名科學家、北京交通大學光波技術研究所所長簡水生在接受媒體采訪時指出京滬高鐵的防雷系統還不行,輸電弓與接觸網動態接觸的防雷技術不過關。
相關單位
設備研發、生產單位
中國鐵路通信信號集團公司
甬臺溫鐵路通信、信號系統集成施工總承包商,具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業承包一級等多項資質。
中國鐵路通信信號股份有限公司
由中國鐵路通信信號集團公司作為主發起人,承繼其全部骨干企業、資質、主營業務,注冊資本45億元,重組后進入股份公司的資產和人員占中國鐵路通信信號集團公司總資產和人員的98%。
北京全路通信信號研究設計院有限公司
中國通號下屬的全資企業,主要經營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產和系統集成等業務,擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統集成企業一級資質。該院承擔了由中國鐵路通信信號集團公司總承包的甬臺溫鐵路的聯鎖、列控系統集成及LKD2-T1型列控中心設備研發工作。其所屬的列車自動控制研究所為內設機構,是以列車運行自動控制系統產品的科研開發和系統集成為核心業務的研究所,為整套CTCS-2、3級列控系統技術及設備的集成供應商。
上海鐵路通信有限公司
中國通號下屬的全資企業,是鐵路通信信號行業集通信、信號于一體的設備制造企業和國家軌道交通通信信號裝備產業化指定單位,是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業。
鐵路運輸企業及其所屬單位
上海鐵路局
鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一,管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市),運營里程7670公里。該局下設運輸站段60個,圖定開行列車1774對,其中客車541對、包括動車組列車295對,貨車1233對。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區為其下屬站段管轄。
上海鐵路局調度所
負責局管內的運輸調度指揮工作,設27個行車調度臺,其中沿海調度臺負責甬臺溫鐵路的行車組織指揮工作,設列車調度員、助理調度員兩個崗位,實行四班制作業。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波市至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區的軌道占用、列車運行等相關情況。
永嘉站
隸屬于中國鐵路上海局集團有限公司寧波車務段,為四等站,主要承擔接發列車等工作。
溫州南站
隸屬于上海鐵路局寧波車務段,為三等站,主要承擔接發列車和動車組的始發、終到作業等行車工作。在非常站控模式下,接發列車時需執行車機聯控。
甌海站
隸屬于上海鐵路局寧波車務段,為二等站,主要承擔接發列車等工作。
溫州電務車間
隸屬于杭州電務段,負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作,其下屬甌海信號工區負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。
溫州南線路工區
隸屬于寧波工務段溫州線橋車間,負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養護維修工作。
合武鐵路安徽公司
由中國鐵路上海局集團有限公司和安徽省投資集團控股有限公司有限責任公司于2005年共同出資成立,負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司,負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥市樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立,在合武鐵路建設過程中,負責合武線引入合肥樞紐相關工程。
沿海鐵路浙江有限公司
由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司于2005年共同出資成立,負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經營。公司下設甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部,負責甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。
其他相關單位
中鐵第四勘察設計院集團有限公司
中國鐵建股份有限公司的全資子公司,具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級資質。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選,承擔通信、信號、電力供電、牽引供電等四電系統集成等設計工作。
中鐵二院工程集團有限責任公司
中國中鐵股份有限公司的全資子公司,具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月,參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標,承擔信號系統工程部分。
中鐵電氣化局集團有限公司
中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司,具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業承包一級、鐵路電務工程專業承包一級資質。2008年3月,其和中國通號組成聯合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標,其中中鐵電氣化局集團有限公司負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建筑工程的施工及聯合體項目管理和接口協調等工作。
事故線路段
甬臺溫鐵路為雙線電氣化鐵路,全長282.38公里,北起浙江省寧波市市,南至溫州市,由沿海鐵路浙江有限公司負責建設,委托中國鐵路上海局集團有限公司運營管理,2006年2月28日動工,2009年9月28日投入使用。甬溫線所屬的杭深鐵路是中國高速鐵路客運專線中之一條路線,也是中國中長期高速鐵路規劃的“四縱四橫”客運專線之“一縱”,連接長江、珠江三角洲和東南沿海地區,事發時部分路段仍興建中。
甬溫線永嘉站至溫州南站共15.563公里,其中永嘉站至5829AG長11.9公里,5829AG長750米,5829AG至溫州南站長2.913公里。事故發生地點位于永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處,甌江特大橋上,該區段5.8‰下坡,曲線半徑4500米,超高110毫米,跨區間無縫線路,60千克/米鋼軌,Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。
司機
D301次列車司機潘一恒,中國鐵路南昌局集團有限公司福州機務段職工,2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證,上車前按規定進行了待乘休息,出勤手續辦理合格,酒精檢測合格。經調查認定,司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。司機潘一恒在事故中殉職。
D3115次列車司機何櫪,南昌鐵路局福州機務段職工,2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息,出勤手續辦理合格,酒精檢測合格。經調查認定,司機在永嘉站至溫州南站間的作業符合相關作業標準。
設備
中國列車控制系統(CTCS)
CTCS由車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成,甬臺溫鐵路采用CTCS-2級系統,分地面子系統和車載子系統,地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。
溫州南站列控中心設備
溫州南站采用的列控中心設備產品型號為LKD2-T1,由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計,上海鐵路通信有限公司生產,具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。
甬溫線軌道電路
甬溫線采用ZPW-2000A無絕緣軌道電路實現列車占用及完整性檢查,并連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829G的軌道上,軌道全長1500米,5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調查組檢驗測定,因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發送盒、2個接收盒、1個衰耗器損壞,造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降,導致5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。
因雷擊而損壞的設備為:
發送盒:5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備
接收盒:5845AG、S1LQG
衰耗器:S1LQG
列車超速防護系統(ATP)
D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因,ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時,ATP將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續前行,需要等待2分鐘后將ATP從完全監控模式轉為目視行車模式,以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間,如接收到正常信號,ATP將自動轉為完全監控模式。
列車通信設備
列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(GSM-R),其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端,兩種設備使用同一頻段。
鐵路控制系統
甬臺溫線通信系統包括傳輸、電話交換及接入、數據網、專用移動通信、調度通信、會議電視、應急救援指揮通信、同步及時鐘分配、電源、綜合視頻監控、通信電源及環境監控等系統。信號系統則包括運輸調度指揮、閉塞、列控、車站聯鎖、信號電源和信號計算機監測等系統。
通信信號系統
通信線路
通信線路通過在鐵路兩側敷設20芯主干光纜,在站內/區間敷設8芯短段光纜,在站場敷設HEYFLT23、HYAT53市話電纜,為信號、牽引及電力供電系統及通信子系統提供可靠的傳輸媒介。
傳輸系統
傳輸系統基于多業務傳輸平臺(MSTP)制式,采用STM-16 2.5Gb/s設備構成骨干匯聚層,接入層采用STM-4 622Mb/s 設備組建MSTP。為信號、牽引及電力供電以及通信子系統提供可靠的2.155、10/100M等傳輸通道。
電話交換及接入系統
電話交換及接入系統設置程控交換機和接入設備OLT、ONU,并接入中國鐵通既有交換網,為信號牽引及電力供電系統以及鐵路各部門提供音頻和低速數據業務。
在新溫州、寧波東新設容量1000線市話交換機,臺州市新設500線市話交換機,新設交換機間采用網狀連接,新溫州交換機與杭州市既有鐵路專用交換機百連,實現與鐵路專網的互通。
數據網系統
通過由骨干匯聚路由器、接入路由器和接入交換機組成的IP數據網為會議電視、綜合視頻監控運營調度和客運服務系統等提供IP數據承載通道。
寧波東、新溫州各設2臺匯聚節點路由器,分別以1條POS155M接入上海調度所路由器。沿線15個車站設1臺接入節點路由器,其中寧波東、新溫州接入節點路由器以GE接入本地新設匯聚節點路由器,其他接入節點路由器以POS155M通道互連,接入寧波東和新溫州匯聚節點路由器。
專用移動通信系統
在新溫州站設置基站子系統(BSS)的基站控制器BSC及GPRS分組控制單元PCU設備在核心網廣州市節點設置編譯碼和速率適配單元(TRAU)。基站子系統采用GSM-R單層網絡覆蓋的建設方案。系統包括基站子系統、GSM-R通用分組無線業務子系統、運行與維護子系統、GSM-R系統終端和站場無線通信系統。
調度通信系統
通過在上海市設置調度所FAS、全線各站段設置車站FAS、觸摸屏式調度臺/值班臺、鍵控式調度臺/值班臺和調度分機,以及通過上海調度所的FAS設備與廣州GSM-R交換機(MSC)設備的互連,實現全線的運營調度。
該系統主要由GSM-R網絡、FAS(固定用戶接入交換機,采用數字調度系統交換機)、調度臺、車站臺、機車臺和作業手持臺及其他固定終端等組成。該線在上海調度所設置1個調度臺,即甬臺溫臺。
會議電視系統
通過在溫州通信站機房配置GK、多點資源管理系統、網管系統和 MCU,以及會議管理中心與設置視頻終端設備的管內會場采用星型組網,實現各會場間的多點視頻會議。
該線基于H.323架構建立會議電視平臺,并由數據網進行承載,視頻編碼采用H.264壓縮編碼格式。
應急救援指揮通信系統
在事故搶險時為現場與調度中心之間提供語音數據、圖像通信業務。沿線分別在寧波東、臺州市、新溫州各配置1套現場事故搶險設備,接入上海調度所應急指揮中心的接入設備。
事件現場采集到的語音、數據、圖像等業務信息通過有線或無線方式(2種方式互為備用)傳送到區間接入點,再通過傳輸系統傳送到應急指揮中心,建立應急指揮中心與事故現場間的應急通信網絡。
同步及時鐘分配系統
在寧波東和新溫州設置的BITS設備為傳輸及接入等系統提供同步時鐘信號。甬臺溫鐵路鐵路傳輸系統時鐘同步采用主從同步方式,骨干匯聚層分別從寧波東和新溫州的時鐘分配設備提取主用時鐘和備用時鐘源,接入層從骨干匯聚層提取線路時鐘信號。
電源系統
提供高可靠性的DC48V電源、交流通信設備提供高可靠性的AC220V電源,為各通信子系統提供可靠的電源保證。
綜合視頻監控系統
該系統利用上海調度所既有的監控中心該線設置的監控分中心、監控局站和前端設備以及該線MSTP傳輸系統和IP數據網進行組網,實現對車站咽喉區、公跨鐵立交橋、通信及信號機房內、牽引及電力供電機房內外的實時監控。
通信電源及環境監控系統
該系統實現對通信交、DC電源設備工作運行狀況及通信、信號、電力、電牽機房環境的監控監控中心設于新溫州市,包括中心服務器、動力環境告警臺、維護工作站和網絡設備等。在臺州南綜合維修段設置4個復示終端設備(通信、信號、電力、電牽各部門名1個)。
車站、段(所)綜合布線
全線各段(所)、綜合工區、客運公司和站房內綜合布線系統采用超5類系統,由工作區子系統水平子系統、干線子系統、設備間子系統和管理子系統組成。
信號系統
運輸調度指揮系統
甬臺溫鐵路線運輸調度指揮系統采用分散自律調度集中(CTC)系統,由調度中心子系統、車站子系統、調度中心與車站及車站與車站網絡子系統3部分構成。CTC系統設備和傳輸通道采用雙套元余結構,廣域網采用2M網絡專用通道。在上海客專調度所增設1套甬臺溫調度臺,并增設應用服務器和通信服務器等配套設備。甬臺溫線上新建的13個車站設置CTC車站子系統納入用臺溫臺管轄,既有寧波和寧波東站納入既有蕭甬臺以實現TDCS功能。
閉塞系統
甬臺溫線新建雙線區段按四顯示自動閉塞設計,旅客列車追蹤間隔時間按4min、貨物列車追蹤間隔時間按5min設計,反向按自動站間閉塞行車,區間地面設置四顯示通過信號機,作為非ATP模式(或非目標距離模式)下列車的行車憑證區間和站內軌道電路均采用ZPW-2000A型無絕線軌道電路。
寧波東站至北侖支線及溫州南站至金溫支線維持既有半自動閉塞方式。
列控系統
采用CTCS-2級體系構建列控系統,地面設備由列控中心、站間列控安全信息網絡、ZPW-2000A軌道電路、LEU、點式應答器等設備組成。
全線各站(除溫州動車存車場、溫州南駝峰以外)均配備相應的地面列控設備,以保證在CTCS-2級運行區段地面列控信息的完整性。列控中心根據調度命令、進路狀態和線路參數等產生進路及臨時限速等相關控車信息,通過有源應答器及軌道電路傳送給列車,列控中心還完成車站之間或車站與中繼站之間聯系信息的傳輸等功能。
運行于此線的動車組應裝備CTCS-2級列控車載設備(簡稱ATP)和運控器(以便兼容CTCS-0):運行于此線的客運列車及貨物列車裝備機車信號設備和運控器。
聯鎖系統
沿線寧波市至溫州南冬站新設多重幾余結構的計算機聯鎖設備,車站進路的控制應具備調度集中分散自律控制方式和非常站控方式:通過車站局域網與調度集中系統、列控系統和集中監測系統等交換信息。
溫州動車存車場道岔納入新溫州站集中聯鎖。計算機聯鎖系統應能進行全面的系統自診斷。
智能電源屏設備
信號電源屏是信號系統的供電設備,由智能電源屏和UPS電池 (UPS 含電池組) 組成。分別向信號機、電動轉轍機、繼電器、(97型)25Hz相敏軌道電路、ZPW-2000系列軌道電路、計算機聯鎖、電碼化設備、CTC 設備、列控系統和集中監測系統等設備提供穩定可靠的交DC電源。采用雙套大容量UPS電源系統,在兩路電源均停電后,有人值守車站可實現30min以上的供電,無人值守車站可實現2h以上的供電。
信號計算機監測系統
各車站(所)設置監測分機設備,電務段設置監測總機設備,維修工區設置監測終端設備,構成信號計算機監測系統,實現對信號設備的集中監測,計算機監測系統網絡通道采用2M通道。系統統一按照2006版微機監測標準設置,并完全符合運基信號2006號文件要求。
氣象
7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現故障時,溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈,雷擊地閃次數超過340次,每次雷擊包含多次回擊過程,雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。
治安
經過公安機關現場勘查和調查,事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡;溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常;事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此,事故排除人為破壞和線路治安因素。
事故列車
D301次列車型號為和諧號CRH2型電力動車組139E,編組16輛,總長401.4米;配屬中國鐵路北京局集團有限公司北京動車客車段,自北京南站開往福州站。列車定員810人,事故發生時乘坐旅客558人。事故發生當天0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業,各項技術參數及車輛狀況均正常。
D3115次列車型號為和諧號CRH1型電力動車組046B,編組16輛,總長426.3米;配屬中國鐵路上海局集團有限公司上海動車客車段,自杭州站開往福州南站。列車定員1299人,事故發生時乘坐旅客1072人。事故發生前一天23時4分至事故發生當天1時30分,在杭州動車運用所進行庫內檢修作業,各項技術參數及車輛狀況均正常。
事件經過
19時30分左右
雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地,通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產生浪涌電壓,在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下,LKD2-T1型列控中心設備采集驅動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2,額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區間的軌道無車占用,因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷,導致后續時段實際有車占用時,列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態進行控制輸出,致使溫州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態。
雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸的CAN總線阻抗下降,使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現故障,造成5829AG軌道電路發碼異常,在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規律變化,在溫州南站計算機聯鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近,即5829AG區段)“紅光帶”。
19時39分
溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后,立即通過電話向中國鐵路上海局集團有限公司調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況,并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后,于19時40分趕到行車室,確認設備故障屬實后,在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上登記,并立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了匯報。
19時45分左右
滕安賜進入機械室,發現6號移頻柜有數個軌道電路出現報警紅燈。
19時51分
D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到,晚點4分),正常辦理客運業務。
19時54分
張華發現調度所調度集中終端(CTC)顯示與現場實際狀態不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”,但調度所CTC沒有顯示“紅光帶”),即按規定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。
19時55分左右
接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室,陳旭軍問滕安賜:“登記好了沒有?”滕安賜說:“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯絡,隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查,發現移頻柜內軌道電路大面積出現報警紅燈(經調查,共15個軌道電路發送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現報警紅燈),陳旭軍即用1個備用發送器及1個無故障的主備發送器中的備用發送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發送器均亮紅燈的軌道電路的備用發送器,采用單套設備先行恢復。
20時03分
溫州南站線路工區工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后,帶領6名職工打開杭深鐵路下行584公里300米處的護網通道門并上道檢查。20時30分,經工務檢查人員檢查確認工務設備正常后,溫州市南工務工區駐站聯絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上進行了銷記:“溫州南~甌海間上行線,永嘉~溫州南下行線經工務人員徒步檢查,工務設備良好,交付使用。”
20時09分
中國鐵路上海局集團有限公司調度所助理調度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪:“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’,通過信號沒辦法開放,有可能機車信號接收白燈,停車后轉目視行車模式繼續行車。”司機又向張華進行了確認。
20時12分
D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過,晚點36分)。
20時14分58秒
D3115次列車從永嘉站開車。
20時15分左右
陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜,得知“紅光帶”已消除,即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記,此時5829AG“紅光帶”再次出現,王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發送器取下重新安裝,工作燈點綠燈。隨后,杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房,發現列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈,便取下這兩塊板,同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置,此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調度指揮管理信息系統)工區詢問了可能的原因后,便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈,陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上,然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續觀察。
至事故發生時,杭州電務段甌海工區電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。
20時17分01秒
張華通知D3115次列車司機:“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進。”????
20時21分22秒
D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置,下同)。因5829AG軌道電路故障,觸發列車超速防護系統自動制動功能,列車制動滑行,于20時21分46秒停于584公里115米處。
20時21分46秒至20時28分49秒
因軌道電路發碼異常,D3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。
20時22分22秒至20時27分57秒
D3115次列車司機6次呼叫列車調度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機,均未成功。
20時17分至20時24分
張華在D3115次列車發出之后至D301次列車發出之前,確認了沿線其他車站設備情況,再次確認了溫州南站設備情況,了解了上行D3212次列車運行情況,接發了8趟列車。
20時24分25秒
在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下,張華按規定命令D301次列車從永嘉站出發,駛向溫州南站,此時距離D3115次列車從永嘉站開車10分鐘,距離D3115次列車轉為目視行車出發5分鐘。
20時26分12秒
張華問臧凱D3115次列車運行情況,臧凱回答說:“D3115次列車走到三接近區段了,但聯系不上D3115次列車司機,再繼續聯系。”
20時27分57秒至20時28分42秒
臧凱呼叫D3115次列車司機并通話,司機報告:“已行至距溫州南站兩個閉塞分區前面的區段,因機車綜合無線通信設備沒有信號,跟列車調度員一直聯系不上,加之軌道電路信號異常跳變,轉目視行車模式不成功,將再次向列車調度員聯系報告。”臧凱回答:“知道了。”20時28分42秒通話結束。
20時28分43秒至28分51秒
D3115次列車司機呼叫列車調度員不成功。
20時28分54秒至29分02秒
D3115次列車司機再次呼叫列車調度員不成功。
20時29分26秒
停留7分40秒后,D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行,此時距離D301次列車從永嘉站出發5分鐘,距離事故發生不足1分鐘。
20時29分32秒
D301次列車運行到582公里497米處,溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話:“動車301你注意運行,區間有車啊,區間有3115啊,你現在注意運行啊,好不好啊?現在設備(通話未完即中斷)。”
此時,D301次列車進入軌道電路發生故障的5829AG軌道區段(經調查確認,司機采取了緊急制動措施)。
20時30分05秒
D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發生追尾。
事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌,D301次列車第1至4位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下,第4位車輛懸空,第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部)。動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛,事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分,造成40人死亡、172人受傷。
傷亡情況
遇難人數
造成40人死亡、172人受傷。40名死亡人員當中,有旅客37人、司乘人員3人(其中:男性25人、女性15人;當場死亡25人、送醫院途中死亡13人、醫治無效死亡2人);172名受傷人員當中,有旅客169人、司乘人員3人(其中:男性94人、女性78人)。
遇難者名單
資料來源
救援
經過各方面的共同努力,整個搶險救援過程中共成功搶救出260名被困遇險人員,疏散并妥善安置3列列車的3000余名滯留旅客。傷員救治工作及時開展。
應急救援指揮機構搶險救援及應急處置
事故發生后,浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應,成立應急救援指揮機構,緊急開展搶險救援及應急處置工作。
消防官兵搶險救援
浙江省消防總隊及溫州市消防支隊迅速啟動重特大災害事故應急救援預案,第一時間調集溫州支隊22個中隊、51輛消防車、560名官兵參與搶險救援行動,并先后調派6人支隊、13輛消防車、83名指戰員增援。在67個小時的日夜奮中,共營救出險人員212人(含遇難人員),引導疏散1300余人。
搶險
20時34分,溫州市消防支隊指揮中心接到“雙與公路客運中心后面發生2節動車車廂墜橋的報警,第一時間調派鞋都、勤奮路和特勤一中隊等3個中隊10車69人趕赴現場。20時39分溫州支隊指揮中心一次性調集市區所有力量知縣(市)大隊攻堅組以及支隊機關全體人員,共19個中隊、41輛消防車、491名官兵趕往增援。
20時50分,總隊指揮中心迅速調集杭州市、寧波市、臺州市、金華市、麗水市、總隊應急救援支隊共6個支隊的13輛消防車、83名特勤官兵火速馳援。
20時42分,鞋都中隊1輛搶險救援車、2輛水罐消防車共22人首先到達現場。中隊按照“先易后難、先近后遠”的戰術措施,第一時間對嚴重破碎解體墜落的車頭殘骸廂體內外遇險人員進行搶救,不到10分鐘時間,即徒手救出8名遇險人員,使用液壓剪擴器擴張破拆救出11名遇險人員。
20時44分,勤奮路中隊1輛搶險消防車、3 輛水車共28名官兵到達現場,隨即編成7個救援小組,按照“先輕后至、先總后緩”的戰術措施,使用液壓擴張器擴張在2號車廂斷裂變形的車門后救出10名遇險人員;搭建人梯進入2號車廂內部,在車用內成功救出18名遇險人員。從3號車廂兩端進攻,通過車廂過道深入搜救,在艱難清除壓在遇險人員身上的座椅、頂棚等雜物后,成功救出19名遇險人員。
20時50分許,首戰中隊及時調整部署,分點展開破拆被救,利用液壓擴張器、無齒鋸、鐵鋌等工具破拆車窗,深入2號車廂搜救,成功救出16名遇險人員;利用鐵鋌、鐵鍬從4號車廂下端掘出一條救援通道,及時從車廂下部營救14名遇險人員。同時,中隊指揮員帶領2名戰士從梅嶺隧道附近開辟通道登上高架橋,對橋面情況進行偵察搜救。
在短短20余分鐘時間內,鞋都和勤奮路2個中隊共營救出96人,組織疏散出200余人。
搜救
第一戰斗段:按車頭殘骸乘客廂體、2號車廂、3號車廂分成3個救援點,分別指定3名干部指揮協同救援作業。參戰官兵采取破拆、牽引、架設、挖掘等多種方法,全力開辟救援通道,先后救出45名遇險人員。
第二戰斗段:懸靠在高架橋面的4號車廂垂直呈半懸掛狀斜靠在橋面一側,一頭直插入橋下地面,車廂內形成一個落差達25米的事故現場。車廂內死傷情況不明,支隊指揮員命令特勤大隊固定D301次列車4號車廂,防止因橋面切割破拆作業振動造成車體滑落,對車廂內被困人員造成二次傷害;同時命令特勤一中隊、牛山中隊、江濱路中隊、樂清中隊協同鞋都中隊、勤奮路中隊從車廂內外兵分兩路全力開展施救,一路在車廂外架設拉梯登高破拆開辟救生通道實施救人,一路實施內攻搜救,利用車窗窗框和走廊扶手,逐級向上攀爬,每到一處扶手就做一個安全支點,經反復多次上下搜索,成功數出8名遇險人員。
第三戰斗段:在高架橋面的D3115次16號車廂、15號車廂和D301次5號車廂,由先期到達的鞋都中隊、48名特勤隊員和增援中隊力量全面展開破拆救人。特勤一中隊救援人員首先從D3115次列車16號車廂嚴至撕裂交形的頂部和車窗強攻破拆,深入內部展開營救。經使用液壓剪頂桿、擴張器、切割機、千斤頂等器材裝備聯用剪切后,將5名遇險人員救出。廣場路中隊和勤奮路中隊組成聯合救援小組,及時將9名受輕傷的遇險人員轉移出車廂后,利用液壓頂桿和液壓擴展器聯用的方式,再次從15號車廂后部交形處成功救出1名遇險人員。特勤一中隊、鞋都中隊其余人員編成的救援小組,在5號車廂分頭展開搜救工作,先后搜救出13名遇險受傷人員。
至23時許,消防官兵共搜救出193名遇險人員,引導疏散被困人員1300余人。
23時20分,總隊政委程永利帶領總隊全勤指揮部3車11人到達事故現場,隨即成立了由總隊程永利政委任總指揮的指揮部。根據作戰情況,迅速部署“重點突破、梯次推進、輪番搜尋、攻堅克難”的戰術。
23時30分許,麗水市、臺州、寧波、金華市等支隊增援力量陸續到達事故現場后。增援支隊分別充實到三個戰斗段,配臺溫州支隊開展全面搜救。
24日零時15分至1時20分,特勒一中隊、特勒二中隊通過使用液壓破拆工具組,相繼救出4名遇險人員。
1時40分,救援人員利用千斤頂、頂桿和墊木,再次于15號、16號車廂連接處救出1名被困者。
4時許,救援行動指揮部決定施救工作由全面投救轉入重點攻堅,將救援力量分為6個搜救小組,對3個救援區域進行再搜救的同時,強攻被擠壓成團的16號車廂,進行輪番破拆清障。
8時許,當大型挖掘機將車頭殘骸撤離時,在2號車廂底部發現并清理出1名被車頭殘骸壓著的遇難者遺體。
16時許,D301次列車5號車廂被大型吊車起吊,成功與D3115次列車16號車廂分離后,勤奮路中隊指揮員受命帶領攻堅組,全力實施破拆救人。
至21時30分許,在車廂擠壓嚴重、作業面十分狹小等不利條件下,全體攻堅隊員頂著傾盆大雨持續作業1個多小時,通過靈活采用剪、拉、扛、頂、拽等方式方法,徹底將16號車廂中部麻花般的車廂部件逐一分解,再次搜索出3具遇難者遺體。
24日22時,除留下鞋都、勤奮路2個中隊共38人配合執行現場清理工作外,其余部隊聽從指揮部指揮歸隊待命。
至26日16時,事故車頭和6節車廂被全部起吊裝車完畢,歷時67小時的特別重大鐵路交通事故搶險救援行動完成。
鐵道部救援隊伍搶險救援
鐵道部緊急調集了2000余人的救援隊伍和一批救援設備,投入搶險救援工作。安全監管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。
醫務人員救治救援
國家和浙江省衛生部門派出的70余名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫療救治工作;當地1400余名醫務人員參加了醫療救治工作。
社會各界自發救援
當地1300余名干部群眾、現場的鐵路職工和社會各界人士也自發地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。事發動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。
在溫州市中心血站的獻血大廳里,等待獻血的人群有參加高考的學生,有剛值完夜班的職員,有開保時捷的富二代,也有隨女友同來獻血的外籍人士。
媒體輔助救援
《溫州日報》記者劉志宇沿著山邊的小路抓著樹枝藤條終于爬上了鐵路橋,從D3115次動車的車頭部進入車廂,與消防官兵和民警一起,自南向北方間逐節車廂搜索洲留旅客,解救出了一對年輕夫妻和一個小女孩。
善后賠償
浙江省、鐵道部按照“一對一”工作要求,專門成立58個“5+1+X”(即溫州市5人,鐵路部門1人,遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組,全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作。中國人民大學等機構召開了研討會,探討事故賠償的法律問題,也有學者撰文對賠償問題提出意見。
遇難人員賠償
2011年7月26日,“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故善后總指揮部透露,事故死亡旅客賠償金標準已確定,將依據國務院《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》和《鐵路旅客意外傷害強制保險條例》的規定,并結合實際情況,賠償標準每人總計50萬元。
3日后,即7月29日,事故救援善后總指揮部發布消息說,根據《最高人民法院關于審理鐵路運輸人身損害賠償糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的規定,按照賠償權利人有權選擇按侵權責任法要求賠償的精神,經與遇難者家屬進行了進一步溝通協商,總指揮部研究決定以《中華人民共和國侵權責任法》為確定事故損害賠償標準的主要依據,遇難人員賠償救助金主要包括死亡賠償金、喪葬費及精神撫慰費和一次性救助金(含被撫養人生活費等),遇難人員賠償救助標準調整為91.5萬元。
在“7·23事故”遇難的乘客中,有1名意大利人、2名美籍華人,部分外籍罹難乘客家屬不同意鐵道部提出的每人91.5萬元的賠償數額,要求獲得更高的賠償。對于外籍傷亡乘客的賠償問題,2011年8月5日鐵道部正式表明其立場:“對此次事故中遇難的外籍旅客,將依據《中華人民共和國涉外民事關系法律適用法》《中華人民共和國侵權責任法》等法律規定,與中國籍遇難旅客實行同一賠償救助標準。”
受傷旅客賠付
根據事故救援善后總指揮部出臺的受傷旅客賠償救助方案,對于住院治療的受傷旅客,賠償處理標準根據旅客受傷情況或傷殘等級鑒定結果,以浙江省城鎮居民人均可支配收入和人均消費性支出標準等作為計算依據,對照相應的賠償項目進行賠付:
對在事故中未造成傷殘等級的受傷旅客
按照住院治療期間發生的費用,包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費,經分項核對計算后賠付。其中傷勢危重受傷旅客住院治療期間發生的護理、伙食補助、食宿等,可視救治需要增加相應費用。
對在事故中造成一級至十級傷殘等級的受傷旅客
按照傷殘等級對應標準賠付,包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、精神撫慰費,以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費。
其他
調查
調查組組成
事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》與《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》等規定,國務院于2011年7月25日批準成立“7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組”,對此次特大鐵路交通事故進行調查。
資料來源
事故原因
調查組于2011年12月15日發布《“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告》,闡明事故原因、暴露問題。經調查認定,“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
列控中心設備存在嚴重設計缺陷
通號工程局所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發中管理混亂,通號集團作為甬臺溫鐵路通信信號集成總承包商履行職責不力,致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。經測試驗證,查明通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷,設備故障后未導向安全:
軟件及系統設計缺陷
硬件設計缺陷
這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。
上道使用審查把關不嚴
鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴,致使其在溫州南站上道使用。
雷擊導致設備故障后應急處置不力
當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后,采集數據不再更新,錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示,使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動,在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常,導致其三次轉目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈,向D301次列車發送無車占用碼,導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。
上海鐵路局有關作業人員安全意識不強,在設備故障發生后,未認真正確地履行職責,故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
暴露問題
通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題
通號集團的問題
通號集團履行合武鐵路、甬臺溫鐵路通信信號集成總承包商職責不力,未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位,集團領導及其有關部門未認真履行職責,未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查,未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責,監督管理缺失,對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問,致使先后向合武、甬臺溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。
通號設計院的問題
通號設計院列控所的問題
鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題
鐵道部的問題
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真,在鐵路建設中搶工期、趕進度,片面追求工程建設速度,對安全重視不夠,事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統集成工作管理不力,規章制度和標準不健全;設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室,未建立相應工作制度,造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清,削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責,在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴,進行無依據、不規范的技術預審查,同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬臺溫鐵路在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18個中繼站使用,根據事故調查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對中國鐵路上海局集團有限公司安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題
運輸局基礎部(司局級機構)的問題
科學技術司的問題
上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題
上海鐵路局的問題
上海鐵路局安全生產責任制不落實,安全基礎管理薄弱,執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細,對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強,在設備故障發生后,沒有及時采取有效措施,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全,在社會上造成不良影響。
車務系統的問題
電務系統的問題
工務系統的問題
溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定,向列車調度員申請上道檢查的調度命令,擅自打開防護網通道門上道檢查作業,屬于違規作業行為。
鐵道部對動車組列車運行中發生的重特大事故應急預案和應急機制不完善等問題
在整個事故應急處置工作中,暴露出鐵道部對動車組列車運行中發生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經驗不足,信息發布不及時,對有關社會關切回應不準確等問題,引起社會質疑,造成負面影響。特別是簡單按照以往有關事故現場處置方式,在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋,雖被制止,但在社會上產生了不良影響。
整改建議
事故調查組針對該起事故暴露出的問題,提出了8個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關鐵路運輸企業和設備生產企業要深刻吸取事故教訓,深入貫徹落實科學發展觀,牢固樹立安全發展理念,切實加強高速鐵路技術設備制造研發和管理,健全完善高速鐵路安全運行的規章制度和標準,嚴把技術設備安全準入關,扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓,強化鐵路安全生產應急管理,進一步加強高速鐵路規劃布局和統籌發展工作,促進高速鐵路的安全健康持續發展。
問責追責
調查組問責建議
建議免于追究責任人員
馬騁,通號集團總經理、黨委副書記,通號股份董事長、黨委副書記,2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力,對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2-T1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察,致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力,未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其因病去世,建議免于責任追究。
建議給予黨紀、政紀處分人員
劉志軍,鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序,未經批準擅自將甬臺溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時;片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理,盲目確定開通時間,壓縮建設工期,致使甬溫鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規范行為;決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室,但未建立相應工作制度,造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉,削弱了有關部門的正常工作職能;沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度,導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其涉嫌嚴重經濟問題,建議另案一并處理。
張曙光,鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記,2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長,2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任,具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長,對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力,未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度;對合寧、合武鐵路列控設備的招標投標審查把關不嚴,導致兩線列控設備通信接口不統一;簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要后,沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作,對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察;對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查,并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察;違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備;對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,鑒于其涉嫌嚴重經濟問題,建議另案一并處理。
陸東福,鐵道部副部長、黨組成員,2006年8月至2011年2月,分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長,對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記過處分。
季學勝,鐵道部科學技術司司長、黨總支書記,2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間,未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦,對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用,并在技術預審查會議后,會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;協調指導甬臺溫鐵路四電集成招標工作不到位,對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察;對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
徐嘯明,廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記,2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級),2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間,對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后,會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
何華武,中國共產黨黨員,鐵道部總工程師,2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。作為客運專線系統集成辦公室主任,對系統集成工作領導不力。未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組日常工作制度,對系統集成辦公室、技術系統集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記過處分。
耿志修,中國共產黨黨員,鐵道部安全總監兼副總工程師,2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長,2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間,未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內容具體的技術審查相關制度,同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2-T1和LKD2-H型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查,并在會后會同有關部門下發《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知,違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用,客觀上對僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬臺溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
張驥翼,京福鐵路(安徽)公司董事、總經理、黨工委書記兼中國鐵路上海局集團有限公司副局長(正廳級),2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任,分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間,履行職責不到位。在合寧、合武鐵路列控設備的招標投標審查中把關不嚴,導致兩線列控設備通信接口不統一;主持召開合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察;指導協調甬溫鐵路四電集成招標工作不到位,審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
劉朝英,中國共產黨黨員,鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級),負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統集成項目組成員,對信號處未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
覃燕,中國共產黨黨員,鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級),分管基礎部信號處工作,2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間,對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后,小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規小簽同意合武線全線改用僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
唐抗尼,鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察;推動和參加技術預審查,并在技術預審查會議后小簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;指導協調甬臺溫鐵路四電集成招標工作不到位,審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
穆建成,中國共產黨黨員,鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長,分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間,未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據、不規范的技術預審查,并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知,違規同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用,客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬臺溫鐵路上道使用提供了依據。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
袁湘鄂,中國共產黨黨員,鐵道部運輸局基礎部信號處副處長,分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品試驗、審查和上道使用管理辦法;參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查,在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環境有限等情況下,仍同意通過技術預審查;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重,僅通過組織會議研究,就違規認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統的技術要求”,起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
張季良,中國共產黨黨員,鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
馬彥,中國共產黨黨員,京福鐵路(安徽)公司副總經理,合武鐵路(安徽)有限公司原總經理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經理期間,未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。
繆偉忠,通號集團副總經理、黨委常委,2010年12月起兼任通號股份執行董事、總裁、黨委常委,負責科技和工業經營生產管理及產品系統集成工程工作,分管生產經營(質量)管理部,兼任通號集團經營中心主任,負責合武鐵路的招投標和合同執行工作。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系建立及責任落實情況監督檢查不力;在合武線合同簽訂和實施過程中,履行四電集成總承包商的設備管理責任不力,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
榮亞清,中國共產黨黨員,通號工程局天津工程分公司副總經理,通號集團合武線項目部經理,負責合武線通信、信號系統設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武鐵路項目部經理期間,未認真履行職責。在合武線項目建設中,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解,未認真審核。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
陳紅,通號集團質量管理部部長,2007年6月至2008年11月任生產經營(質量)管理部副部長(主持工作),負責對通號集團及所屬單位質量管理體系建立及執行情況的監督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質量和安全管理體系的建立及執行情況監督檢查不到位,對通號設計院質量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
張海豐,通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等未全面了解的情況下,僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報,即草率決定啟動研發工作;未督促檢查通號設計院質量管理體系責任的落實,對所級產品研發和質量缺乏實質性審查的問題管理不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
宋曉風,通號設計院副總經理、黨委委員,分管列控所,通號集團經營中心副主任。工作失職。對列控所生產經營工作管理不力,在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發過程、進度等不了解的情況下,僅憑列控所負責人的口頭匯報,即草率同意啟動研發工作;作為通號集團經營中心副主任,代表通號集團負責合武鐵路合同談判,明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用,未及時了解設備變更情況,即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
張苑,通號集團副總工程師,通號設計院董事、總工程師,負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統的研發過程、進度等的情況下,僅憑列控所負責人的口頭匯報,即同意啟動升級平臺研發工作;對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力,未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查,沒有發現其中PIO板未經評審的問題,致使系統沒有實現“故障導向安全”;對LKD2-T1型列控中心設備研發過程未認真審核把關,對LKD2-T1型列控中心設備研發設計流程及文檔缺失等問題失察;對院質量和安全管理體系建立健全和責任落實不力,未按規定對所級產品研發和質量進行實質性審查。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職處分。
馬麗蘭,中國共產黨黨員,通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,對PIO板未經評審的問題失察,致使系統沒有實現“故障導向安全”;對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位,未能發現列控所研發設計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
吳鏑,中國共產黨黨員,通號設計院市場經營處副處長,通號設計院合武線項目部經理。任通號設計院合武鐵路項目部經理期間,未認真履行職責。在合武線項目建設中,對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解,未認真審核。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
李志兵,中國共產黨黨員,通號設計院總工程師室副主任,2004年12月至2009年6月任高級工程師,主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力,沒有發現PIO板未經評審的問題;對LKD2-T1列控中心設備的研發工作管理審查不到位,未能發現列控所研發設計流程缺失等問題。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
陳鋒華,通號設計院副總工程師,列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。工作失職。在合武鐵路建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下,草率向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平臺;沒有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發工作進行嚴格管理,未對PIO板開展全面的評審和測試,未能發現研發設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷;對列控所研發工作管理不力,在LKD2-T1型列控中心設備研發過程中,沒有按照程序規定組織正式的研發設計團隊、任命項目負責人,研發文檔沒有編制、審核和負責人的簽字,部分文檔缺失。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
羅松,通號設計院副總工程師,2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間,未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理不力,沒有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進行全面的評審;對PIO板未進行單板測試等問題失察,系統沒有實現“故障導向安全”。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級處分。
葉峰,通號設計院列控所高級工程師,LKD2-T1型列控中心設備研發項目實際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發中,軟件硬件設計均存在缺陷,采集軌道信息的PIO板故障后仍發送故障前最后采集的信息,主機單元對PIO板故障時發出的報警信息不作處理,系統沒有實現“故障導向安全”,導致信號升級;未對PIO板進行單板全面故障測試,未能查出PIO板在故障情況下不能實現導向安全的嚴重缺陷。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
龍京,中國鐵路上海局集團有限公司原局長、黨委副書記,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規,執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展職工安全教育培訓和業務培訓工作不力;督促指導分管領導和下屬單位落實安全生產責任制不到位;對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
李嘉,中國鐵路上海局集團有限公司原黨委書記,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產的方針政策、法律法規,執行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展干部職工安全教育培訓工作不力;對干部教育、管理、監督不到位;對現場作業人員未嚴格執行作業規章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調度等系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務處分。
王峰,上海鐵路局常務副局長、黨委常委,事故發生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中,處置不當,為平整、清理場地,在救援現場組織挖坑,并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中,準備就地掩埋,后被有關領導同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響,對此負有責任,建議給予記過處分。
趙峻,中國鐵路上海局集團有限公司副局長、黨委常委,負責運輸、公安等工作,分管運輸處、調度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力,對運輸處、調度所等部門和單位監督指導不力,對車務系統執行基本規章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
何勝利,中國共產黨黨員,上海鐵路局原副局長,分管工務、電務工作,事故發生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實國家有關安全生產的方針政策、法律法規及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求,督促、檢查、指導工務、電務系統人員執行作業規章、制度、標準的情況不力,對電務、工務系統相關人員未認真履行職責、違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
何曉,中國共產黨黨員,中國鐵路上海局集團有限公司總調度長,協助路局分管運輸的副局長負責全局運輸日常組織協調工作。未正確履行職責。對調度所調度管理工作指導不到位,對路局車務系統執行運輸調度規章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
褚少明,上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記,負責車務系統生產等專業安全管理工作。未正確履行職責。對調度所業務管理不到位,指導督促車務系統安全生產工作不力,對車務系統專業監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
徐漢強,中國鐵路上海局集團有限公司運輸處副處長、調度所主任、黨委副書記。未認真履行職責。對調度所日常調度指揮工作監督管理不到位,未能有效指導督促調度所有關部門加強安全管理工作;對列車調度員違規作業問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
承迎慶,上海鐵路局調度所黨委書記兼紀委書記、副主任。未認真履行職責。指導監督調度所日常調度指揮工作不力,對列車調度員違規作業等問題檢查監控不力,對調度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發生負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
周強,中國鐵路上海局集團有限公司調度所主任助理、黨委委員,負責日常運輸生產,分管行車調度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產工作不到位;對列車調度員監督管理和指導不力,作為事發當晚調度所的值班領導,對列車調度員違規作業的問題失察;對溫州南站執行調度規章、制度情況檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
王軍,中國共產黨黨員,上海鐵路局調度所第三班值班主任,負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發時當班的值班主任,對當晚永嘉站至溫州南站區間設備故障情況沒有進行詳細了解,對有可能影響行車安全的突發情況處置不到位,對列車調度員違規作業的問題檢查監控不力。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
鄧雪松,中國共產黨黨員,中國鐵路上海局集團有限公司調度所第三班值班副主任。作為事發時當班的值班副主任,履行職責不力。在值班中發現有可能影響行車安全的突發情況后,組織采取的處置措施不及時、針對性不強;對列車調度員安全盯控不力,對其違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
張華,上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的列車調度員,沒有按規定全面、及時地處理設備故障影響行車的突發情況,未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況,未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況,沒有立即采取應急處置措施,沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
楊向明,中國鐵路上海局集團有限公司調度所行車調度室列車調度員。履行職責不力。作為事發當時值班的助理列車調度員,處置設備故障影響行車的突發情況的應急措施針對性不強,未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況,監控前行D3115次列車運行情況不力,沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
趙麗建,上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。履行職責不到位。對溫州南站行車業務和安全生產等工作指導、管理、監督檢查不力,對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
樓文浩,中國鐵路上海局集團有限公司寧波車務段黨委書記、副段長。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產宣傳教育和監管不到位,對有關工作人員違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
呂慶祥,溫州南站站長、黨支部副書記,分管車站客運工作。履行職責不到位。對車站行車組織工作業務指導和督促檢查不力,對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
章偉光,溫州南站黨支部書記、副站長,分管車站行車工作。履行職責不力。對車站職工思想教育和日常監管不到位,在車站轉非常站控時作為盯崗站領導,對車站行車組織工作監管不力,沒有提醒車站值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控,對行車室值班人員違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。
臧凱,中國共產黨黨員,溫州南站車站值班員。履行職責不力。在發現D3212次列車發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用出清狀態不符等設備故障情況后,未按規定在《行車設備檢查登記簿》上登記故障狀況;未按規定及時與D301次列車執行車機聯控。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。
陳偉革,中國鐵路上海局集團有限公司電務處處長、黨支部書記。未認真履行職責。督促、檢查電務值班人員執行作業標準的情況不到位,對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
王順方,上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位,督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力,對相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
陳鵬英,中國鐵路上海局集團有限公司杭州電務段黨委書記、副段長。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務值班人員執行作業標準的情況不力,對電務系統相關人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有重要領導責任,建議給予黨內警告處分。
徐炯,中共預備黨員,杭州電務段溫州車間主任。未認真履行職責。開展職工業務培訓和安全教育工作不力,落實應急處理有關制度不到位,對電務值班人員嚴重違規作業的問題失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予降級處分、取消預備黨員資格。
王曉,杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力,未對溫州南站電務應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認,未能制止溫州車間助理工程師未按規定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規行為;對本車間職工業務培訓和安全教育工作管理不力,對電務值班人員嚴重違規作業行為失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
陳旭軍,杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,應急處置不力,未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進行維修。對事故發生負有責任,建議給予撤職處分。
丁良余,杭州電務段甌海信號工區副工長、工區值班人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,應急處置不力,未對溫州南站電務應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認。對事故發生負有主要領導責任,建議給予撤職處分。
滕安賜,杭州電務段甌海信號工區信號工、溫州南站電務應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執行作業標準,開展應急處置工作不力,未按規定停用下行三接近軌道電路故障設備,也沒有將設備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發生負有責任,建議給予開除留用察看一年處分。
建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查
建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查;建議責成通號工程局向國務院國資委作出深刻檢查。
建議對LKD2-T1型列控中心設備研發單位依法進行整頓
建議由國務院國有資產管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓,重新組建通號設計院列控所,切實加強科研生產和產品質量管理,確保提供的產品安全可靠。
建議對相關單位和人員進行行政處罰
建議有關地方、部門依據相關法律法規的規定,對相關單位及其主要責任人給予規定上限的行政處罰。
國務院處理決定
處分名單
2011年12月28日上午,國務院常務會議作出了對“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的處理決定:同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、中國鐵路上海局集團有限公司等單位責任人員黨紀政紀處分的處理意見,對鐵道部原部長劉志軍、副部長陸東福、總工程師何華武等54名事故責任人員進行相應處理,通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任,鑒于已因病去世,不再追究責任。
資料來源
責成整改
各方回應
時任中國國務院總理溫家寶
2011年7月28日,時任中國國務院總理溫家寶在溫州市察看“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故現場,悼念遇難者,看望受傷人員,對傷亡人員家屬表示深切慰問,并回答中外媒體記者的提問。
溫家寶表示,這起事故讓我們更警醒地認識到,發展和建設都是為了人民,而最重要的是人的生命安全;也讓我們認識到一個政府最大的責任就是保護人的生命安全:
時任鐵道部部長盛光祖
2011年12月28日下午,鐵道部召開黨組會和全國鐵路系統電視電話會議,時任鐵道部部長盛光祖表示,7·23”事故暴露出鐵道部在推進鐵路發展過程中,安全發展理念樹得不牢、行業監管職能履行不到位、對安全關鍵設備上道把關不嚴和中國鐵路上海局集團有限公司安全管理薄弱、現場作業人員應急處置不力等問題,教訓極為深刻。面對事故造成的嚴重后果和不良影響,深感對不起國家、對不起人民群眾。鐵道部和我已向國務院做出深刻檢查,在此再次代表鐵道部向“7·23”事故中遇難人員表示深切的哀悼,向遇難人員家屬、受傷人員及其家屬表示深深的歉意。
時任鐵道部發言人王勇平
2011年7月24日,時任鐵道部發言人王勇平在新聞發布會上向一名從D301次列車上幸存的記者鞠躬致歉,并于新聞發布會通報事故情況,回答部分記者的提問。
王勇平表示代表鐵道部對事故遇難者表示沉痛哀悼,對受傷人員和傷亡人員家屬表示深切慰問,對廣大旅客表示深深的歉意,稱事故具體原因仍在調查分析之中:
《溫州日報》
在事故發生20分鐘后,事故發生地的地方黨報《溫州日報》記者成為第一個趕到現場的媒體記者,在事故發生后的4天時間里,推出了16個整版的專題報道,刊發報道123篇,圖片85幅。在做好動態新聞權威發布報道的同時,將報道主線定為“大愛傾城”。《雷雨夜,全城大救援——動車追尾脫軌事故救援實錄》和《大愛傾城——“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后的溫州城24小時》這兩篇各4000多字的長篇通訊,就是深入展現了溫州人現場救援和幫助傷者的種種動人場景。《有愛相幫,生命可敬!》組合報道了全城動員救治傷員的許多動人故事;《有愛環繞,你不孤單!》組合報道了社會各界對傷員的種種關愛行動;《尋親路上不孤單》展現了很多普通老百姓幫助一位傷員家屬尋找親人的故事。
《人民日報》
事故發生后,《人民日報》多次發文點評:
點評一、"7·23"特大鐵路事故究竟如何發生的
點評二、謀發展須安全至上,不要帶血GDP
人的生命至高無上,安全生產一刻也不能松懈。安全生產事關人民群眾生命財產,事關改革發展穩定大局,事關黨和政府的形象和聲譽。重視安全生產,怎樣強調都不為過。抓好安全生產,任何時候都不能疏忽。
要清醒地認識到,搞建設、謀發展的最終目的是讓人民過上更好的生活。發展是硬道理,但發展并非不計代價,更不能被少數人曲解為一切為發展讓路。在發展的過程中,必須牢固樹立科學、安全、可持續的理念,把人的安全放在第一位;必須堅持以人為本,處理好速度質量效益的關系,切不可片面追求速度,“要錢不要命”;必須堅決把“生命高于一切:企業安全生產第一法則”的理念落實到生產、經營、管理的全過程,守住安全生產這條紅線。
中國國民經濟增長動力強勁,增長速度較快,能源原材料、交通運輸、建筑等市場需求旺盛,各地有許多工程、項目處于集中建設階段,安全監管難度增加,安全生產任務更加繁重。越是在這個時候,越要繃緊安全生產這根弦,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”,深刻總結事故教訓,全面加強安全生產,遏止重大安全生產事故再度發生。
實現安全生產,重在防患于未然。近期尤其要對以鐵路、公路、橋梁為重點的交通運輸,以煤礦為重點的礦山,以危險化學品為重點的工業領域,以在建住房項目為重點的建筑領域,全面排查并消除隱患。只要發現問題,該整改的迅速整改,該停工的立刻停工,該停用的堅決停用,不能姑息任何借口,不能放過任何隱患。
搞好安全生產,關鍵要抓落實。為加強安全生產工作,中央作出了一系列部署,國家也制定了大量法律法規和政策措施,許多要求已是反復強調、三令五申。安全生產事故仍然頻發,主要是已確定的許多政策措施沒有落實到位。必須狠抓制度落實,切實糾正一些地方、部門、企業有法不依、有章不循、紀律松弛、責任不到位的現象,真正做到依法準入、依法生產、依法監管。
中國要發展,但不要帶血的GDP。讓我們動員全社會力量,堅決打贏安全生產這場攻堅戰,努力實現科學發展、安全發展。
點評三、逐一核實“甬溫線動車事故29名失蹤者”
有網民在網上發帖《以下部分失蹤人員名單,請鐵道部回答》,文中列出29名在溫州動車事故中失蹤人員名單。這篇帖文引起人們對鐵道部公布的“7·23”甬溫線特大鐵路交通事故遇難人數的質疑。2011年8月8日上午,《人民日報》記者就此問題采訪了有關部門,并就帖文提供的名單一一予以核查,結果證明:“溫州動車事故29人失蹤”的說法不準確。
事件紀念
自發默哀
2011年7月26日晚,溫州市市民手持蠟燭圍成一圈,為遇難者默哀。當晚,數十名溫州市民自發來到世紀廣場,點起擺出“7·23”數字的蠟燭,集體為“7·23”甬臺溫鐵路特別重大鐵路交通事故死難者默哀一分鐘,并為幸存者祈福。
七日祭
2011年7月29日,祭奠者在事故現場點上蠟燭,擺上鮮花。 按照“頭七”的傳統喪葬習俗,“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故遇難者家屬和親友等來到事故現場舉行悼念活動。
紀念章
2011年8月26日,鹿城區召開“創首善、爭一流”思想進位大討論活動動員大會暨“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故現場救援和善后處置工作總結大會。會上表彰了來自一線參與救援和善后處置的村干部、村民、新溫州人、志愿者等,對所掌握的企業員工、新溫州人等發放人手一枚紀念章。
事件影響
社會影響
“ 7·23事故”及其所帶來的輿論風暴給中國高鐵的發展帶來不良影響,一方面是高速鐵路的進一步降速,另一方面就是銀行進一步限貸,中國高鐵線路資金接近枯竭,大量線路停工,大批農民工被迫返鄉,中國高鐵幾近被扼殺。中國高鐵在輿論界成為過街老鼠人人喊打,有人把“CRH”解釋成“恥辱號”或者“吃人號”;甚至有人造謠說高鐵有輻射,乘務員會不孕不育,經常有大批的乘務員辭職等。
事故發生后,有媒體稱:“……從事故發生到現在已經有8個小時了,在這8個小時里共進行了6次人員搜救。到目前為止,整個人員搜救行動已經結束了……”事實上,這并不代表全面救援工作的結束。然而由于政府危機管理部門沒能很好地協調與媒體的關系,沒能及時發布有利于事態發展的相關信息,結果導致媒體的此言論一出,民眾對有關部門尚未全部搜救就放棄救援的做法提出了質疑和不滿。大約在7月24日5點30分,上海鐵路局有關負責人準備按照慣例把遭到嚴重破壞并無法修復的車頭和一些零部件就地掩埋處理。雖然此行為后來被有關領導制止,但在網上卻引起了網民的一片漫罵和責難,致使負面信息進一步擴散。7月24日下午被困20多小時的乘客小伊伊被救出,交通部發言人王勇平答記者問時說,“只能說這是生命的奇跡·····施救人員把車頭埋進土里,主要是為了便于搶險。”這樣的言論在網上、網下引起民眾一片嘩然,經過兩天的發酵,公眾的負面情緒已不僅僅聚焦于質疑高鐵技術,更上升為指責官員腐敗和政治治理不力。新浪微博對政府事故處理情況滿意度的調查結果顯示,有12205名網民參與了投票,其中93%的網民認為政府處理得非常差勁令人不滿意,這使得政府被置于輿論的旋渦。
政治影響
在這起危機事件處理中,由于新聞發言人的失誤和交通部掩埋車體的錯誤做法導致危機溝通進行的不順暢,引起了網絡輿情的惡化。后來源于時任總理的溫家寶要求事故調查的全過程要公開、透明,給群眾一個負責任的交代,網民的情緒才開始穩定和緩和,網絡上正面、有公信力的輿論開始引導事態向理性的方向發展。在危機善后處理階段,盡管危機已經消除,但有關政府部門需要認真分析危機事件產生的原因、條件,及時總結經驗吸取教訓,建立健全完善的危機管理績效評估系統,科學地評估各種危機應對預案和危機處理措施,不斷加以總結和完善。“7·23 動車相撞事件”發生后,在政府的引導下,從7月29日開始,網上的質疑和謾罵聲逐漸減弱,公眾開始對事故進行反思以及為未來鐵路事業的安全發展進行思考。這時,一系列公開、透明、順應民意的措施開始實行,危機事件也逐步接近尾聲,人們對事件的關注也進人逐步消退期。
經濟影響
事件發生后,鐵道部分析之前鐵路建設中存在的不科學、不規范、不可持續等問題,調整了發展思路即以保證建設質量為前提,不再急忙搶進度;把握需求與可能,兼顧社會效益和經濟效益,安排建設規模;建設標準要與所在地區的發展水平相匹配,充分考慮群眾多層次需求和對票價的承受能力;按300-350km/h建設“四縱四橫”主通合湛高速鐵路;按200-250km/h建設高速鐵路延伸線連接線及京雄城際鐵路等,使得中國高鐵在強管理、穩價格、保安全等方面取得明顯成效,在技術進步、實現裝備自主化方面取得顯著進展。
事故警示
全面提高中國高鐵設計水平和技術升級
中國高鐵經歷了異軍突起式快速發展。但技術水平和運營質量如何,事實不言而喻——與發達國家相比,差距明顯。93年法國高鐵因軌道道床下陷脫軌、04年日本新干線因地震脫軌,均無人員傷亡。而中國此次高鐵甬溫線僅因遭受一次雷擊,徹底導致故障導向安全失效,并造成重大人員傷亡和財產損失,這說明設計本身存在嚴重缺陷,安全技術保障存在巨大漏洞。作為全天候高速運行的動車或高鐵系統,早在設計初就應當考慮到包括雷擊在內的各種突發性意外天氣狀況,不可能前面的車被雷擊停車了,后面的車仍然一無所知并繼續高速的追尾沖上去,目前的解釋實屬牽強。即使是“天災”因素占多,技術層面的問題也絕不容忽缺。作為一項事關眾多人命安全、投入巨大的交通運營方式,中國的高鐵運行應全面提高設計水平,采用更多的智能化、信息化系統,進一步完善運行控制系統,采取“多重保險”方式,避免此類事故再次發生。
安全兼顧速度
中國已成為世界上運營里程最長、運營速度最高、在建規模最大的高鐵國家;日本用了47年,剛把速度從240公里提升到300公里,而中國用了7年就做到了,建設速度之快曾經令國人無比振奮。然而,建設速度快就不可避免地存在搶工的現象,趕工期提前通車,導致安全隱患。同時,中國的很多高鐵技術是從德國、日本、美國、加拿大等發達國家引進,對于一項復雜、系統的工程而言,這些國家的技術在短期改造、消化、吸收、統合,本身就是一件不容易的事情。所以,這種不尊重工程建設周期規律和新技術投入應用規律必然會付出沉重的代價。因此,中國的高鐵建設速度和運行速度首先應服從安全的需要。從戰略制定到項目規劃、決策需經充分論證、監管制衡,避免盲目上馬、權力尋租等問題出現。同時,在完善體制的情況下,深入查找運營方面的技術缺陷和管理不足,加快關鍵技術的研究和突破,少搞從前那種跨越式發展,只有穩步推進,才能實現真正的“趕超”。
參考資料 >
“7·23”動車追尾:消逝的生命和被懷疑的技術.三聯生活周刊.2023-10-26
7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告.中華人民共和國中央人民政府.2023-09-18
“7·23”甬溫線特大鐵路交通事故集中調查結束.中國政府網.2025-05-02
溫家寶主持召開國務院常務會議 聽取“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯報.中國政府網.2023-09-18
國務院處理溫州動車追尾事故54名責任人.新浪網.2023-09-18
媒體:7·23事故后,高鐵是怎樣撐下來的?.鳳凰網.2023-09-19
“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的幾點警醒.江寧政協.2023-10-08
中國鐵路六次大提速.中國鐵路網.2023-10-26
劉志軍涉嫌嚴重違紀.鳳凰網.2023-10-26
盛光祖接替劉志軍出任鐵道部部長.新浪財經.2023-10-26
京滬高鐵有望提前10天載客 速度及票價均將下降.河北新聞網.2023-10-26
新中國成就檔案:京滬高速鐵路正式通車運營.人民網.2023-10-26
京滬高鐵4天3故障 鐵路改革不妨從高鐵開始.中國經濟網.2023-10-26
簡水生院士:讓時間去考驗京滬高鐵吧.中國科學院.2023-10-26
國家安監總局公布溫州動車事故調查報告(全文).搜狐新聞.2026-02-24
溫州動車事故:“7·23”特大事故39名遇難者名單.鳳凰網.2023-10-07
“7·23”甬溫線特大鐵路交通事故遇難人數上升至40人.中國政府網.2023-10-08
“7·23”事故已有15名遇難者家屬簽訂賠償協議.中國政府網.2023-09-18
遇難人員賠償標準91.5萬元.北方網.2026-02-24
“7·23”動車事故受傷旅客賠償救助方案出臺.中國政府網.2023-09-18
溫家寶察看“7·23”事故現場.中國政府網.2023-09-18
溫家寶:應嚴肅對待民眾對動車事故質疑.新京報.2023-09-19
鐵道部長盛光祖致歉動車事故 三大原因引發事故.搜狐新聞.2026-02-24
甬溫線特大鐵路交通事故發布會召開.中國政府網.2023-09-18
王勇平:對事故深表痛心 將全面加強高鐵安全管理.中國政府網.2023-10-08
人民日報:謀發展須安全至上 不要帶血GDP.浙江新聞頻道.2023-10-08
《人民日報》逐一核實“甬溫線動車事故29名失蹤者”.鳳凰網.2023-10-08
溫州市民為“7·23”事故遇難者默哀.中國政府網.2023-10-08
七日祭 悼念“7·23”甬溫線特大鐵路交通事故遇難者.海口網.2023-09-19
溫州回應動車事故紀念幣:并非貴金屬 旨在表彰.北方網.2023-09-19