弱精癥（asthenozoospermia），全稱弱精子癥，也稱死精癥，是指精子的前向運(yùn)動能力低下，導(dǎo)致受孕概率降低的病癥，體現(xiàn)為精液中前向運(yùn)動精子比例小于32%或前向運(yùn)動與非前向運(yùn)動精子比例之和小于40%。
弱精癥最早出現(xiàn)在《素問·上古天真論》中。該病是由單獨(dú)一種或多種原因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的，引起弱精癥的病因眾多，歸納起來可分為先天性和獲得性兩大類。其中，先天性病因主要包括精子運(yùn)動相關(guān)基因的突變、線粒體基因缺陷、膜離子通道蛋白改變等；而獲得性病因主要是其它自身疾病或外部因素導(dǎo)致的繼發(fā)性精子損傷，包括生殖道感染、精索靜脈曲張、其它系統(tǒng)疾病等。該病是男性不育癥的常見類型之一，大約50%~70%的不育男性都有不同程度的弱精癥。該病患者通常沒有明顯的自覺癥狀，多是在因不育就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。部分患者可能會有原發(fā)病的癥狀，如陰囊墜脹感、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
弱精癥的診斷主要依據(jù)是2次或2次以上精液常規(guī)分析顯示精子活力低于參考值，輔助檢查有可疑致病微生物的檢測、附屬性腺功能的精漿生化檢測、全外顯子基因測序、陰囊超聲檢查等。治療方法有一般治療、藥物治療、手術(shù)治療、輔助生殖技術(shù)治療，其中常用藥物有抗菌消炎藥、七葉皂苷類藥物、黃酮類藥物等。預(yù)防措施有保持適度運(yùn)動、避免長期接觸生殖毒性物質(zhì)、定期體檢等。該病治愈率約為80%。
定義
精液中精子的運(yùn)動可以分為快速前向運(yùn)動（a級精子）、緩慢前向運(yùn)動（b級精子）和非前向運(yùn)動（c級精子）。不同時(shí)期世界衛(wèi)生組織精液檢驗(yàn)手冊對弱精癥的定義有所不同。《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》（第5版）不再區(qū)分a級和b級精子，統(tǒng)稱為前向運(yùn)動精子，并將精液中前向運(yùn)動的精子比例低于參考值下限（32%）的病癥定義為弱精癥。
病因
弱精癥是由單獨(dú)一種或多種原因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床表現(xiàn)。引起弱精癥的病因眾多，歸納起來可分為先天性和獲得性兩大類。其中，先天性病因主要包括精子運(yùn)動相關(guān)基因的突變、線粒體基因缺陷、膜離子通道蛋白改變、精子鞭毛超微結(jié)構(gòu)及功能異常等；而獲得性病因主要是其它自身疾病或外部因素導(dǎo)致的繼發(fā)性精子損傷，包括生殖道感染、精索靜脈曲張、其它系統(tǒng)疾病（如甲狀腺疾病、肥胖等）、環(huán)境因素、生活習(xí)慣及心理壓力等。
先天性異常
精子尾部異常
精子運(yùn)動是由精子尾部驅(qū)動的，精子尾部鞭毛結(jié)構(gòu)和功能正常是精子運(yùn)動的必要條件，尾部結(jié)構(gòu)包括其超微結(jié)構(gòu)的改變可以導(dǎo)致弱精癥。已知精子尾部異常的疾病或病因包括原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）、多發(fā)性精子鞭毛形態(tài)異常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella，MMAF）和精子尾部鞭毛的精子環(huán)（annulus）結(jié)構(gòu)缺陷等。
PCD是一種常染色體隱性遺傳疾病，世界范圍內(nèi)患病率約為1:10000。患者常表現(xiàn)為慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張等，部分患者可有內(nèi)臟逆位，多數(shù)成年男性表現(xiàn)為精子活力差而導(dǎo)致的不育；其原因是PCD相關(guān)突變導(dǎo)致鞭毛中雙微管之間動力臂蛋白結(jié)構(gòu)異常，約半數(shù)病例同時(shí)會有中心微管配位化合物和放射軸的形成異常。
MMAF為一種特殊類型的PCD，但也有學(xué)者建議將其列為單獨(dú)的疾病。MMAF主要影響精子尾部主段。患者除精子結(jié)構(gòu)和功能異常外，沒有身體其他部位的表型異常。MMAF患者臨床表現(xiàn)為原發(fā)性不育；精子活動率低或完全不動，精子存活率明顯高于活動率；光鏡下形態(tài)學(xué)觀察表現(xiàn)為精子鞭毛多樣化形態(tài)異常，如缺失、短、彎曲、卷曲、不規(guī)則形等；透射電鏡可觀察到鞭毛超微結(jié)構(gòu)異常，如中央微管和動力蛋白臂的缺失、纖維鞘組裝紊亂等。與PCD引起的弱精癥不同，MMAF引起的精子活動減弱絕大多數(shù)伴有精子尾部光學(xué)顯微鏡下的形態(tài)學(xué)改變，因此，嚴(yán)格意義上講，應(yīng)該稱之為弱畸精子癥。
精子環(huán)是連接精子尾部中段和主段的纖維致密環(huán)狀結(jié)構(gòu)，其生理作用為誘發(fā)和控制精子鞭毛主段的正確發(fā)育組裝，也是精子尾部中段和主段之間的蛋白擴(kuò)散屏障，限制精子蛋白在兩部分間的自由擴(kuò)散。精子環(huán)的形成與septin蛋白家族等蛋白有關(guān)，其突變可以導(dǎo)致精子環(huán)有缺陷或無精子環(huán)形成，精子鞭毛結(jié)構(gòu)嚴(yán)重缺陷，精子活力下降，造成男性不育癥，但發(fā)生率并不高。
膜離子通道蛋白改變
精子細(xì)胞質(zhì)膜上的離子通道控制著精子膜勢能，調(diào)控精子細(xì)胞內(nèi)H?、Ca2?等的濃度，對于精子活動是至關(guān)重要的。人類精子鞭毛擺動至少可被4類離子通道調(diào)控：（Ca2?通道（如CatSper）、K?通道（如Slo3）、H?通道（如Hvl）、Na?通道（如]ENac）。其中，細(xì)胞內(nèi)高H?以及低Ca2?>將抑制精子活力，而細(xì)胞內(nèi)堿化以及Ca2?升高對于精子活力、獲能、超活化運(yùn)動及頂體反應(yīng)等是非常重要的。人體精子Ca2?濃度是“外高內(nèi)低”，細(xì)胞外Ca2?濃度是細(xì)胞內(nèi)的2000倍左右，這個(gè)濃度梯度可能是由質(zhì)膜Ca2??ATP酶4亞型（等離子體 membrane Ca2?-ATPase 4，PMCA4）、精子陽離子通道CatSper（cation channel of sperm）、電壓門控鈣離子通道（電壓gated 鈣 channels，VGCC）、瞬時(shí)受體電勢通道（transient receptor potential，TRP）、環(huán)苷酸門控通道（cyclic nucleotidegated channel，CNGC）來維持的。
其中，CatSper是一種精子特異性、弱電壓依賴性、鈣離子選擇性、pH敏感的離子通道，表達(dá)于精子鞭毛主段，控制帶正電荷的Ca2?進(jìn)入精子細(xì)胞。另一方面，人體精子H?濃度是“外低內(nèi)高”，血清H?濃度是射出精子的1/4，精子細(xì)胞的pH值低，處于酸性環(huán)境；而精子Na?/H?交換泵（sperm Na?/H? exchanger，sNHE）可以將精子內(nèi)H?交換出細(xì)胞外，起到堿化精子細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的作用。研究證明，sNHE（SLC9Cl）對人精子活力是必不可少的[28]，而CatSper1和CatSper2功能異常可以引起弱精癥。
線粒體基因及功能異常
線粒體作為細(xì)胞器是精子運(yùn)動的供能中心，其結(jié)構(gòu)的完整性和功能狀態(tài)直接影響精子的運(yùn)動能力。人類精子線粒體脫氧核糖核酸（sperm mitochondrialDNA，mtDNA）是一個(gè)16569bp的雙鏈環(huán)狀DNA分子，編碼兩個(gè)rRNA、22個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)RNA和13個(gè)多肽鏈，這些編碼產(chǎn)物是線粒體呼吸和氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OXPHOS）所必需的。mtDNA是裸露的DNA，缺少組蛋白和DNA結(jié)合蛋白的保護(hù)，易受活性氧（reactive 氧 物種，ROS）的攻擊，造成氧化損傷，且mtDNA缺少有效的修復(fù)系統(tǒng)，造成mtDNA變異率高。有研究證明mtDNA損傷可能影響精子的正常功能。mtDNA突變、缺失或是拷貝數(shù)改變同樣可以導(dǎo)致精子活力下降。臨床檢測線粒體功能可能對解釋弱精癥的發(fā)病機(jī)制有所幫助，改善線粒體功能有望改善患者臨床結(jié)局，但尚缺乏有效的臨床研究證據(jù)。
獲得性病因
生殖道感染
男性生殖道感染會影響精子質(zhì)量，有可能造成ROS升高、精子細(xì)胞膜損傷，進(jìn)而影響精子活力。感染部位主要包括附睪、前列腺、精囊；有時(shí)，感染可以累及睪丸，導(dǎo)致睪丸生精功能受損及精子活力減弱。
（1）附睪炎：急性附睪炎表現(xiàn)為附睪腫脹、疼痛，陰囊紅腫、皮溫升高，有時(shí)可伴有睪丸炎，引起睪丸腫脹，嚴(yán)重者可有全身膿毒血癥。但臨床上慢性附睪炎更常見，可由急性附睪炎治療不徹底轉(zhuǎn)變而來，但更多的慢性附睪炎起病過程癥狀不明顯。體格檢查可有附睪及/或睪丸觸痛、附睪頭部或尾部硬結(jié)等。慢性炎癥損傷可能導(dǎo)致附睪分泌功能下降，導(dǎo)致精子成熟及獲能障礙，繼而導(dǎo)致弱精癥的發(fā)生。病情可僅表現(xiàn)為弱精癥，也可表現(xiàn)為免疫性不育，少數(shù)情況下甚至可引起梗阻性無精子癥。
（2）精囊炎：精囊是一對高度迂曲的盲管狀腺體，由卷曲的管道及其分支構(gòu)成，位于前列腺的后上方，介于膀胱與直腸之間。精囊液約占精液量的70%左右，含有果糖及各類蛋白質(zhì)等，為運(yùn)送和儲存精子提供載體和營養(yǎng)物質(zhì)。患精囊炎時(shí)，精囊內(nèi)壁炎癥充血、血管破裂，可以表現(xiàn)為血精、射精痛等，長期炎癥還會導(dǎo)致精囊結(jié)石的形成。精囊炎癥可以導(dǎo)致精囊分泌功能受損、精漿成分比例改變、pH值變化等，精液常規(guī)分析可表現(xiàn)為精液量少、精液不液化、精子活力弱等；精漿生化分析中可能出現(xiàn)果糖水平下降、彈性Caspase-3升高。
（3）前列腺炎：前列腺炎是非常常見的男性泌尿生殖道疾病，平均發(fā)病率為8.2%。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將前列腺炎分為以下4型：Ⅰ型為急性前列腺炎（acute bacterial prostatitis，ABP），Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis，CBP），Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/ chronic pelvic pain 綜合征，CP/CPPS），以及Ⅳ型無癥狀炎癥性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。其中CP/CPPS是最常見的一種，表現(xiàn)為至少3個(gè)月以上的慢性骨盆疼痛癥狀，無泌尿道細(xì)菌感染，但會存在泌尿系統(tǒng)癥狀或性功能障礙。
前列腺液是精液的重要組成部分，約占精液量的20%，對于精液的pH值、精液的液化有著重要作用。前列腺炎可以由于精漿中致病微生物的增加影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致弱精癥。長期的慢性前列腺炎還可以導(dǎo)致前列腺小管的堵塞、前列腺分泌功能異常、精漿成分及pH值改變等。例如，精漿鋅具有抗菌和抗氧化作用，能維持精子染色質(zhì)完整性，并參與一些重要蛋白的構(gòu)成，前列腺炎則可降低精漿鋅水平。同時(shí)，前列腺炎可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、炎癥因子增加以及精子自身抗體升高，進(jìn)一步造成弱精癥。炎癥還有可能引起精液不液化或粘稠度高，影響精子的運(yùn)動能力而導(dǎo)致不育。
生殖道感染的病原菌可以是病毒、支原體/衣原體、細(xì)菌甚至是原蟲。不同人群、不同感染部位對病原微生物的易感性不同。例如引起附睪炎的病原微生物在青年人多為性傳播疾病引起，如淋球菌（neisseria gonorrhoeae，NG）、沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，CT）或生殖支原體（mycoplasma genitalium，MG）等；而在35歲以上成年人發(fā)生大腸桿菌感染較為多見。能夠?qū)е氯蹙Y等男性不育癥的病毒較多，例如人乳頭瘤病毒感染可使精子活力下降；同樣，原蟲如陰道毛滴蟲和剛地弓形蟲等引起的感染也可以導(dǎo)致精子活動減弱。
精索靜脈曲張
精索靜脈曲張（varicocele）是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲，可造成睪丸疼痛以及睪丸功能下降。精索靜脈曲張是弱精癥的常見原因，精索靜脈曲張合并不育男性患者中弱精癥可達(dá)17.9%。精索靜脈曲張既可以造成精子活力下降，也可以影響精子發(fā)生，導(dǎo)致男性不育。其機(jī)理可能是由于曲張靜脈的血液滯留使睪丸溫度增加，有害代謝物堆積，微循環(huán)障礙致營養(yǎng)供應(yīng)缺乏和氧分壓降低、能量生成不足和內(nèi)分泌功能障礙等。精索靜脈曲張患者精液中氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可直接或間接影響非生精細(xì)胞以及曲細(xì)精管基底膜，引起細(xì)胞凋亡。氧化與抗氧化失衡還可以導(dǎo)致精子膜脂肪酸的氧化，影響精子的活動力。
內(nèi)分泌異常
內(nèi)分泌激素除了對精子的發(fā)生和成熟有作用外，還可能影響精子的運(yùn)動能力。研究顯示，高泌乳素血癥與弱精癥相關(guān)，但溴隱亭治療高泌乳素血癥對弱精癥改善的效果并不明顯。血清促性腺激素（LH、FSH）和性激素（睪丸素、雌二醇）水平與精子活力無明顯關(guān)系，但精漿中睪酮低值或睪酮/雌二醇比值低與弱精癥有關(guān)。同樣，特發(fā)性弱精癥患者中，精子活力與精漿中瘦素水平呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺素與精子活力有關(guān)，甲亢患者的精子活力明顯低于甲狀腺功能正常的對照組，而且，甲亢經(jīng)治療后，大多數(shù)病例精子活力可以恢復(fù)正常。
不良生活習(xí)慣
（1）吸煙：煙草中含有的大量尼古丁、重金屬、致癌物等，可隨吸煙過程進(jìn)入人體血液循環(huán)中，影響睪丸功能。雖然偶有爭議，但大量研究證實(shí)吸煙可以影響精子活力。例如，一項(xiàng)包括5865名男性的系統(tǒng)評述和薈萃分析顯示，吸煙與精子數(shù)量和活動力減弱有關(guān)；而且，精液質(zhì)量的惡化在中重度吸煙者中更為明顯。
（2）飲酒：已有研究指出飲酒可能造成精子活力下降。一項(xiàng)納入15個(gè)研究的薈萃分析，針對16395人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偶爾飲酒并不會造成精液質(zhì)量下降，但每日飲酒會造成精子活力下降。
（3）缺乏運(yùn)動：一項(xiàng)由746名正常男性供精者參加的研究顯示，缺乏運(yùn)動男性精液中前向運(yùn)動精子百分率和總精子活力明顯低于經(jīng)常運(yùn)動男性。
（4）不合理飲食：一項(xiàng)病例對照研究顯示，加工肉類以及甜食可以增加弱精癥的風(fēng)險(xiǎn)，而蔬菜水果、深綠色蔬菜、脫脂牛奶、禽肉及海產(chǎn)品等則會降低該風(fēng)險(xiǎn)。
（5）睡眠不規(guī)律：睡眠與精子活力相關(guān)。一項(xiàng)納入981名健康男性的前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，與規(guī)律睡眠男性（平均7~8h）比較，睡眠時(shí)間不足（<6h）或過長（>9h）男性的精子活動力減弱；入睡時(shí)間過晚（超過午夜）者，精子活力降低。睡眠質(zhì)量也可能影響精子質(zhì)量。一項(xiàng)納入842名精子庫捐精應(yīng)征者的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的男性其總精子活力和前向運(yùn)動精子百分率分別比睡眠質(zhì)量正常組低出3.9%和4.0%。有橫斷面觀察研究也發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量影響精子活力的現(xiàn)象在生殖醫(yī)學(xué)中心就診的門診男性患者中同樣存在。
肥胖
隨著生活水平的提高，肥胖發(fā)生率逐漸升高，成為公共健康問題。肥胖的并發(fā)癥包括心血管疾病、2型糖尿病、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性變和老化過程加速等。在男性，肥胖可能通過高胰島素血癥、高瘦素血癥、慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)影響生殖系統(tǒng)；特別是通過干擾下丘腦垂體性腺軸，影響睪丸生精功能和代謝，從而對精液參數(shù)包括精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響。
維生素及微量元素缺乏
維生素與精子活力有關(guān)。最近一份系統(tǒng)評述研究顯示，雖然維生素D對精子數(shù)量和精子形態(tài)的作用仍存在爭議，但與精子活力相關(guān)，血循環(huán)中的25-羥基維生素D3在精子活力調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，維生素D缺乏患者精子活力減弱。
同樣，微量元素鋅也與精液精子活力有關(guān)。鋅是人體必需的微量元素，研究顯示鋅可通過影響下丘腦-垂體-睪丸軸的功能在人類的生殖中發(fā)揮重要作用。鋅可延緩細(xì)胞膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，并可減少環(huán)境中重金屬可能引起的精子損傷，維護(hù)精子活動力。精漿中鋅含量是血中含量的100倍以上，精子活力低下患者精漿中鋅含量顯著低于活力正常的健康男子。系統(tǒng)評述和薈萃分析顯示，不育患者的精漿鋅水平低于生育力正常者，而補(bǔ)充鋅可提高不育患者的精子質(zhì)量。
環(huán)境污染
弱精癥有許多不能用肥胖、遺傳學(xué)、感染、精索靜脈曲張、生活習(xí)慣等來解釋，稱為原因不明或特發(fā)性弱精癥。這種情況下應(yīng)該考慮環(huán)境生殖毒性物質(zhì)暴露問題。事實(shí)上，人們環(huán)境暴露的化學(xué)合成物質(zhì)越來越多，新產(chǎn)生的化合物每年都會以成千上萬的速度增加，而許多環(huán)境污染物可以干擾下丘腦垂體性腺軸，影響精子功能。例如，已知環(huán)境中的殺蟲劑（如有機(jī)磷酸酯類）和除草劑（如莠去津）、塑料配位化合物（如鄰苯二甲酸酯、雙酚A）以及部分重金屬（如鎘、鉛）都可以通過干擾內(nèi)分泌、降低抗氧化能力和增加細(xì)胞毒性等機(jī)制來降低精子活力。此外，有些空氣污染物也與精子活力減弱有關(guān)。臨床實(shí)踐中檢測這些環(huán)境污染物比較困難，但應(yīng)該提醒患者有意識地減少或避免這些生殖毒素的暴露。
電離輻射
研究表明，手機(jī)、微波爐、Wi-Fi和使用Wi-Fi的筆記本電腦暴露可能對睪丸產(chǎn)生有害影響，使精子活力等參數(shù)下降和DNA損傷，影響基因組的穩(wěn)定性，干擾蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能，并由于ROS的過度產(chǎn)生引起不育。射頻電磁波暴露產(chǎn)生的傷害取決于物理參數(shù)，如暴露時(shí)間、與輻射源的距離、輻射的強(qiáng)度及穿透的深度。射頻電磁輻射對男性生殖系統(tǒng)影響的確切機(jī)制尚未研究透徹，相應(yīng)防護(hù)措施的研究仍然有限。
精神壓力
動物實(shí)驗(yàn)顯示，壓力應(yīng)激可以損害睪丸功能。急性壓力應(yīng)激時(shí)，睪丸組織中皮質(zhì)醇水平升高，生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞凋亡；而慢性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體會長期產(chǎn)生高水平糖皮質(zhì)激素，除導(dǎo)致生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞死亡外，也可導(dǎo)致支持細(xì)胞死亡。雖然關(guān)于精神壓力是否單獨(dú)影響人精子活力尚存在不同意見，但有證據(jù)表明，壓力應(yīng)激可以引起人體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和行為方面的改變，可以使精液質(zhì)量變差，精子活力減弱。
藥物影響
許多藥物可以影響男性生育力，有的藥物是通過作用于下丘腦垂體性腺軸或通過其他機(jī)制間接影響精子功能，有的則是直接導(dǎo)致生精障礙或附睪內(nèi)精子成熟障礙。有些常用藥如阿司匹林也可能通過降低睪丸素、睪丸前列腺素、精漿一氧化氮（NO）等的生成以及對精子造成過氧化損傷而影響精子結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致精子活力減弱。由于是常用藥物，需要引起我們的注意。
流行病學(xué)
一般男性人群中弱精癥的患病率尚不清楚。男性不育癥或不孕不育夫婦中男性弱精癥的流行病學(xué)研究結(jié)果報(bào)道存在差異，患病率從10%至50%不等。中國李維娜等對16835例不育男性的調(diào)查顯示，弱精癥的占比為31.67%；徐廷云等對2640例以不育為主訴的男性進(jìn)行研究顯示，弱精癥的占比達(dá)47.35%。國外Owolabi等關(guān)于661對不孕夫婦的研究顯示，弱精癥在男性不育中占比11.5%；Elhussein等對800對不育夫婦的研究也顯示弱精癥在男性不育中占比17.96%。而一份歐洲（法國）的研究報(bào)告顯示，不孕不育夫婦中的男性29.7%表現(xiàn)為弱精癥。這種差異可能與種族、生活習(xí)慣和地理環(huán)境等差異有關(guān)，也可能與調(diào)查人群的選擇、調(diào)查方法的差異以及不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。但總體可以看出，弱精癥是男性不育癥的重要原因，患病人群龐大，臨床上需要積極應(yīng)對。
臨床表現(xiàn)
弱精癥患者通常沒有明顯的自覺癥狀，多是在因不育就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。部分患者可能會有原發(fā)病的癥狀，如：
1.精索靜脈曲張：可能會有陰囊墜脹感。
2.生殖系統(tǒng)感染：可能伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
3.男性不育是弱精子癥的主要表現(xiàn)，指患者婚后同居一年以上的無避孕措施的正常性生活仍未使妻子受孕。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
弱精癥的診斷主要依據(jù)是2次或2次以上精液常規(guī)分析顯示精子活力低于參考值。患者禁欲2~7d后手淫取精，精液分析顯示前向運(yùn)動精子百分率小于32%或總的活動精子數(shù)占比小于40%，在精子總數(shù)和形態(tài)正常精子比例等參數(shù)正常情況下，可診斷為弱精癥。解讀精液分析結(jié)果時(shí)要注意，正常男性存在精子質(zhì)量的波動，因此，1次化驗(yàn)結(jié)果顯示精子活動力低于參考值時(shí)，需要復(fù)查，間隔時(shí)間以1~2周為宜。此外，因?yàn)榫踊顒恿Φ臋z測結(jié)果很容易受到患者非實(shí)際病理性因素（如外界物理化學(xué)等因素）的影響，要提醒患者留取精液時(shí)避免接觸消毒劑；同時(shí)要詢問患者本次取精量是否與平時(shí)射精量相似、取精時(shí)是否存在精液外溢損失等。實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》的要求進(jìn)行精液分析檢測。
弱精癥的診斷要密切結(jié)合病史和體格檢查。在診斷弱精癥的同時(shí)，應(yīng)該完善其他檢查以查明弱精癥的致病原因，盡可能形成男性不育癥的疾病診斷、病理診斷和病因診斷三個(gè)層次的完整診斷。
病史詢問應(yīng)該包括患者是否同時(shí)或近期患有其他疾病、生活習(xí)慣、工作及家庭環(huán)境中是否存在精子活力影響因素如環(huán)境污染物、是否使用影響生殖的藥物，以及是否有精神心理壓力與心理健康狀況等。
弱精癥根據(jù)前向運(yùn)動精子（PR）多少分為3度：輕度弱精癥:20%≤PR<32%；中度弱精癥:10≤PR<20%；重度弱精癥：PR<10%。
輔助檢查
體格檢查
男科學(xué)查體首先應(yīng)該總體檢查患者第二性征發(fā)育情況，觀察是否存在雄性性腺功能低下體征，陰囊檢查要注意陰毛分布、陰莖發(fā)育是否正常，觸診睪丸、附睪及輸精管的大小、形態(tài)和質(zhì)地是否正常以及是否有觸痛，精索是否增粗、變硬、觸痛及有無精索靜脈曲張。
實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)病史、查體等結(jié)果，需要進(jìn)一步進(jìn)行有針對性的檢查，爭取明確病因和評估疾病程度。
懷疑生殖系統(tǒng)存在感染時(shí)，除常規(guī)檢測精液中白細(xì)胞數(shù)量外，可以開展可疑致病微生物的檢測。致病微生物可以是病毒（如HPV）、衣原體（如沙眼衣原體）或支原體（如解脲脲原體和生殖支原體）、細(xì)菌和原蟲等。
也可以進(jìn)行附屬性腺功能的精漿生化檢測（如精漿中果糖、鋅、α-烷基糖苷酶等），以評估精囊腺、前列腺及附睪的功能是否受損。免疫性弱精癥時(shí)，可以檢測精漿中抗精子抗體；而血清中抗精子抗體的檢測與精液質(zhì)量沒有相關(guān)性。當(dāng)活動精子比例低于40%時(shí)，應(yīng)該檢查精子的存活率，以明確是否同時(shí)存在死精子癥。
對于嚴(yán)重的弱精癥，特別是不明原因的弱精癥和精子結(jié)構(gòu)有特征性異常的弱精癥，建議開展全外顯子基因測序，以明確是否存在異常的基因改變。此外，可以根據(jù)需要有選擇地開展相關(guān)激素、身體代謝指標(biāo)以及離子、微量元素、維生素的檢測。
陰囊超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)睪丸和附睪的一些病理狀態(tài)，明確有無精索靜脈曲張，并有助于除外惡性腫瘤。前列腺和精囊的超聲檢查建議采用經(jīng)直腸檢查，可以提高檢查的敏感度。必要時(shí)可以采用核磁共振或精囊鏡檢查。
鑒別診斷
死精子癥是指精液中精子的存活率低，精液常規(guī)檢查中死精子所占比例超過42%，亦稱為死精子過多癥。區(qū)別于死精子癥，弱精癥則側(cè)重于精子的運(yùn)動能力下降，通過精液常規(guī)檢查，易于區(qū)分。
精子凝集癥是由于存在抗精子抗體，導(dǎo)致精子自身凝集，影響精子活力。通過抗精子抗體檢測和精子凝集試驗(yàn)可鑒別。
治療
一般治療
由于精子活力受生活習(xí)慣、環(huán)境及精神壓力等因素的影響，臨床治療時(shí)要指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，禁煙，不過量或過頻飲酒，少吃高脂肪食物，控制體重，適度運(yùn)動，防止睡眠不足、熬夜和過度疲勞，緩解精神壓力，避免接觸環(huán)境中生殖毒性物質(zhì)等。
藥物治療
對于病因明確的病例，要針對病因進(jìn)行治療。對于特發(fā)性弱精癥，可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡管大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)性藥物的使用尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，但是相對于手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較小，患者往往主觀感受較好，更易于接受，因此在臨床上仍廣泛采用。對弱精癥患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮諸多危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，制定科學(xué)、合理的治療方案。治療時(shí)間一般以3個(gè)月為一個(gè)治療周期，但有些藥物可以提前顯示療效。同時(shí)，治療過程中需進(jìn)一步評價(jià)治療的療效和安全性等。
基礎(chǔ)藥物治療
由于許多原因造成的弱精癥中氧化應(yīng)激反應(yīng)及其造成的細(xì)胞損傷是共同的發(fā)病機(jī)制，因此基礎(chǔ)治療中通常包括抗氧化劑，而抗氧化劑的臨床療效也成為弱精癥治療的熱點(diǎn)問題。
針對病因的藥物治療
（1）抗菌消炎藥：對于明確的男性生殖道或附屬性腺感染，可根據(jù)其明顯的臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)檢查確診，使用敏感的抗生素治療。對懷疑有亞臨床型生殖道感染的弱精癥患者，如慢性前列腺炎和慢性附睪炎，精漿的生化分析可能提供一定的線索，除試用抗生素治療外，還可酌情考慮使用消炎藥物，但同時(shí)要考慮藥物的協(xié)同作用，尤其要注意藥物對生殖的副作用。
（2）內(nèi)分泌療法：對于生殖激素異常引起的弱精癥，可選用促性腺激素、雌激素拮抗劑或芳香化酶抑制劑等調(diào)節(jié)生殖激素的方法。但弱精癥的治療一般情況下要同時(shí)考慮生育結(jié)局，鑒于雄激素的使用可能會影響男性患者生精能力，故不推薦使用外源性雄激素治療弱精癥。
（3）改善局部血循環(huán)：精索靜脈曲張引起的弱精癥患者可同時(shí)存在局部血循環(huán)障礙。對于拒絕或不適合手術(shù)治療的患者尤其是輕中度精索靜脈曲張患者，可嘗試使用七葉皂苷類或黃酮藥物增加血管彈性和張力，改善血循環(huán)，改善精子活力。
中醫(yī)治療
1.中醫(yī)辨證分型治療
（1）腎精虧虛：久婚未育，精子活力低下，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘；舌淡苔白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎填精。方用五子衍宗丸加味：莬絲子20g，枸杞子15g，覆盆子15g，五味子12g，車前（包）15g，鹿角膠（烊化）10g，地黃15g，山茱萸12g，巴戟10g，陳皮10g。
（2）腎陽虛：久婚未育，精子活力低下，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長，夜尿頻多；舌淡，苔白，脈沉遲無力。治宜溫補(bǔ)命門。方用右歸丸加減：熟地黃15g，山藥12g，山茱萸15g，菟絲子20g，仙靈脾15g，仙茅10g，巴戟天12g，紫河車10g，肉桂6g，鹿角膠（烊化）10g，陳皮10g。
（3）氣血虧虛：久婚未育，精子活力低下，神疲乏力，頭暈耳鳴，少氣懶言，面色萎黃；舌淡，苔白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精。方用十全大補(bǔ)湯加減：紅參10g，當(dāng)歸15g，芍藥15g，地黃15g，香果10g，黃芪30g，白術(shù)15g，莬絲子20g，茯苓15g，大棗5枚。
（4）濕熱下注：久婚未育，精子活力低下，口苦心煩，胸脅脹痛，陰囊潮濕，小便黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或脈濡數(shù)。治宜清利濕熱。方用三仁湯加減：生薏苡仁25g，白蔻豆12g，竹葉10g，龍膽草6g，枝子12g，黃芩6g，車前25g，通草10g，滑石30g，荔枝核10g，萆薢15g。
（5）瘀血阻滯：久婚未育，精子活力低下，小腹或會陰疼痛，有時(shí)牽及睪丸、腹股溝處；舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀。治宜活血化瘀藥通絡(luò)生骨膠囊。方用血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15g，紅花12g，路路通15g，川牛膝20g，丹參30g，北柴胡12g，黃芪30g，水蛭6g，桃仁12g。
2.中成藥治療
（2）六味地黃丸：口服，一次8粒，一日3次。用于腎精虧虛證。
（3）麒麟丸：口服，一次6g，一日2次。用于腎精虧虛證。
（4）金匱腎氣丸：口服，一次8粒，一日2次。用于腎陽虧虛證。
（5）五子衍宗丸：口服，一次9g，一日2次。用于腎虛證。
（6）十全大補(bǔ)丸：口服，一次6g，一日2次。用于氣血虧虛證。
（7）生精膠囊：口服，一次4粒，一日3次。用于腎陽虧虛證。
（8）龍膽瀉肝丸：口服，一次6g，一日2次。用于濕熱下注證。
（9）人參歸脾丸：口服，一次9g，一日2~3次。用于心脾兩虛證。
3.手法治療
（1）取穴：關(guān)元、白環(huán)俞、神門、腎俞、三陰交、大陵穴。
（2）治法：點(diǎn)按時(shí)患者采取俯臥位，按完背部穴位，再采取仰臥位點(diǎn)按關(guān)元穴。中等刺激強(qiáng)度即可，以患者耐受為宜。
4.其他治療
（1）體針
①取穴：一組為大赫、曲骨、三陰交，灸關(guān)元、中極；另一組為針八髎、腎俞，灸腎俞、命門。
②治法：兩組穴位交替使用。先行針刺，取補(bǔ)法，捻轉(zhuǎn)得氣后，隔姜艾灸3壯為度。隔日交替針灸1次。15次為1個(gè)療程。
（2）耳針
①取穴：外生殖器、睪丸、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門。
②治法：用王不留行子粘在膠布上，貼于所選的耳穴，每周1次，每日自行按壓2~3次。
（3）中藥臘腸
①處方：苦香樹、黃柏、地龍、寸金草、蒲公英、敗醬草各30g。
②治法：上藥水煎取汁100~150ml，溫度控制在40℃左右，行保留灌腸。用于濕熱瘀阻證慢性前列腺炎所致精子活力下降者。
手術(shù)治療
之前的研究表明精索靜脈曲張臨床Ⅱ度和Ⅲ度的手術(shù)治療效果好。一項(xiàng)關(guān)于青年男性臨床精索靜脈曲張的系統(tǒng)評述和薈萃分析研究顯示，精索靜脈曲張患者的精子活力明顯低于對照組，經(jīng)精索靜脈手術(shù)治療后，總體精子活力明顯改善。該研究同時(shí)顯示，與高位結(jié)扎等其他手術(shù)比較，只有顯微手術(shù)組的效果具有顯著意義。2019年的一項(xiàng)系統(tǒng)評述和薈萃分析將Ⅱ度和Ⅲ度患者按活動精子總數(shù)多少分輕、中、重、極重度組，比較精索靜脈曲張手術(shù)前和術(shù)后活動精子總數(shù)的改變。結(jié)果顯示，精索靜脈曲張手術(shù)可以提高患者活動精子總數(shù)，同時(shí)也改善了自然妊娠率；輕度組和中度組的精子活力和自然妊娠率的改善更為明顯。近期一項(xiàng)系統(tǒng)評述和薈萃分析專門研究了精索靜脈曲張手術(shù)對改善常規(guī)精子參數(shù)和精子DNA碎片指數(shù)的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張手術(shù)不僅可以改善精子活力等參數(shù)，還可以改善精子DNA碎片指數(shù)。
精索靜脈曲張手術(shù)方式主要包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù)。總體來講，開放手術(shù)效果優(yōu)于栓塞術(shù)；與開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率低。具體術(shù)式的選擇可以結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場地、設(shè)備和人員條件等進(jìn)行決定。由于顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)療效較好、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，建議臨床上有條件的單位更多推廣運(yùn)用。
輔助生殖技術(shù)
經(jīng)保守或手術(shù)治療無效的弱精癥，可以考慮使用輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）助孕。ART包括宮腔內(nèi)人工授精（intra-uterine 授精，IUI）、體外受精-胚胎移植（in vitro 受精卵 and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生的輔助生殖技術(shù)ICSI等。ART種類的選擇取決于患者的精子質(zhì)量、數(shù)量和其它病情，具體實(shí)施時(shí)，需要輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者之間的密切溝通與協(xié)作。極重度弱精癥，經(jīng)上述ART仍不能獲得妊娠者，可以考慮睪丸取精后ICSI或采用供精ART。對存在遺傳風(fēng)險(xiǎn)的病例，還需要考慮實(shí)施胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（preimplantationgenetic testing，PGT）等。
對于ART中活動力弱或不活動精子，可以嘗試體外使用己酮可可堿、車輔酶Q10、肌醇等試劑來幫助改善精子活力或選擇適用于ART的精子，但其對ART結(jié)局的影響，特別是遠(yuǎn)期安全性和對后代的影響尚需進(jìn)一步觀察。同樣，多次收集短時(shí)間禁欲精液，可能獲得更多活動精子，但其對胚胎質(zhì)量、妊娠結(jié)局的影響仍需觀察。
重度弱精癥時(shí)，ICSI治療可能是獲得血親后代的唯一選擇，也有成功報(bào)道。例如，突變導(dǎo)致的無癥狀性弱精癥（如MMAF）的ICSI治療累積臨床妊娠率可達(dá)52.5%。但I(xiàn)CSI治療前應(yīng)盡可能明確遺傳學(xué)病因，這樣有助于判斷和改善ICSI的治療結(jié)局。例如，癥狀性弱精癥（如PCD）在遺傳病因不明確時(shí)臨床妊娠率為36.4%~50.0%，而致病基因突變明確時(shí)累積臨床妊娠率可達(dá)58.9%；也有初步研究顯示，中心體相關(guān)基因CEP135、頂體缺陷相關(guān)基因CFAP65以及外動力臂相關(guān)基因DNAH17突變的患者行ICSI治療臨床妊娠率很低。另外，ICSI技術(shù)存在把疾病傳給下一代的風(fēng)險(xiǎn)，因此，實(shí)施前的遺傳學(xué)評估和后續(xù)對子代健康和生育力的隨訪尤為重要。
預(yù)防
1.保持適度運(yùn)動（如游泳、慢跑），維持合理體重。
2.避免長期接觸生殖毒性物質(zhì)，工作中做好防護(hù)。
3.計(jì)劃懷孕前3個(gè)月開始補(bǔ)充葉酸、鋅等營養(yǎng)素。
4.定期體檢，尤其有家族不育史或慢性疾病者。
預(yù)后
弱精癥治愈率約為80%。
歷史
中醫(yī)治療不孕不育有著悠久的歷史，少弱精癥可歸屬于“精少”“精冷”等范疇。早在《素問·上古天真論》就有記載：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽合，故能有子。”明確提出了腎、天癸與生殖的關(guān)系。
參考資料 >
【科普】男性不育系列——弱精子癥.沈陽市婦幼保健院.2025-04-08
【男科科普】男性生育力的“隱形殺手”——帶您了解男性弱精子癥.阿克蘇地區(qū)婦幼保健院.2025-04-08
弱精子癥：男性生育力的“隱形殺手”.周口市中心醫(yī)院.2025-04-08
現(xiàn)在為什么越來越多的男人弱精？.家庭用藥雜志.2025-04-08