病毒性腦膜炎（viral 腦膜炎）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病。85%～95%的病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、埃可病毒等，其次是流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒和腺病毒科等。
Quincke（昆克，1897年）及Wallgren（沃格倫，1925年）等陸續(xù)提出了漿液性腦膜炎、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、淋巴細胞性腦膜炎、淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎等病毒性腦膜炎的異名。病毒性腦膜炎呈世界性分布，20世紀80年代每年發(fā)病率約為11~27/10萬人，隨著預防接種的廣泛應用，發(fā)病率已顯著下降。該病多見于10歲以下兒童，40歲以上成人少見。
各種病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)大致相同，多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀，如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退和全身乏力等，并可有腦膜刺激征，癥狀的嚴重程度隨年齡增長而增加。該病的診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、腦脊液淋巴細胞數(shù)輕、中度增高，排除其他疾病等進行，確診需要腦脊液病原學檢查。
病毒性腦膜炎是一種良性、自限性疾病，病程約2~3周，也可短至幾日。大多數(shù)病毒引起的腦膜炎缺乏特異性治療，主要針對病情改變給予相應營養(yǎng)支持及對癥治療。抗病毒治療僅在一定應用范圍內(nèi)取得滿意效果。單純皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的腦膜炎，可使用無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）等治療；甲型流感病毒可試用奧司他韋治療；其他抗病毒藥物包括利巴韋林、干擾素、中藥大蒜液及菘藍等。該病預后通常比較良好，不留后遺癥，但當一些病例病變波及腦實質(zhì)時，可遺留一定的神經(jīng)功能缺陷。疫苗接種是預防與脊髓灰質(zhì)炎、流行性腮腺炎、麻疹、風疹和水痘感染相關(guān)的腦膜炎的有效方法。
病因與發(fā)病機制
85%～95%的病毒性腦膜炎由腸道病毒引起。腸道病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個不同亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、埃可病毒等，其次是流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒和腺病毒科等。腸道病毒主要經(jīng)過糞-口途徑傳播，少數(shù)經(jīng)過呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初的感染，腸道細胞上有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血，產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)過脈絡(luò)叢侵犯腦膜，引發(fā)腦膜炎癥改變。
流行病學
病毒性腦膜炎呈世界性分布，20世紀80年代每年發(fā)病率約為11~27/10萬人，隨著預防接種的廣泛應用，發(fā)病率已顯著下降。該病多見于10歲以下兒童，40歲以上少見。該病高發(fā)季節(jié)為夏、秋季節(jié)，在熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。
不同病毒引起的腦膜炎，具有不同的流行特點。由腸病毒屬引起的病毒性腦膜炎主要在夏秋季流行，全年可散發(fā)。流行性腮腺炎病毒全年可發(fā)病，與腮腺炎同時流行。淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎一般呈散發(fā)，以秋冬季發(fā)病多見，而單純皰疹病毒腦膜炎發(fā)病無明顯季節(jié)性。
病理學
病毒性腦膜炎在病理上呈現(xiàn)腦膜彌漫性增厚，鏡下可見腦膜有炎性細胞浸潤，側(cè)腦室和第四腦室的脈絡(luò)叢也可有炎性細胞浸潤，伴室管膜內(nèi)層局灶性破壞的血管壁纖維化以及纖維化的基底軟腦膜炎。
臨床表現(xiàn)
各種病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)大致相同，多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀，如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退和全身乏力等，并可有腦膜刺激征。
該病因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。兒童病程常超過1周。幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀，而頸強輕微甚至缺如；手-足-口綜合征常發(fā)生于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于腸病毒屬9型腦膜炎。
典型病例呈突然起病，幾小時內(nèi)病情發(fā)展為高峰，表現(xiàn)為額部或眼眶后劇烈疼痛，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達38~40℃，此外，常伴有周身不適，頸痛、肌痛、眼睛運動時疼痛，畏光、惡心及嘔吐等病毒感染造成的非特異性全身癥狀和體征。癥狀的嚴重程度隨年齡增長而增加。神經(jīng)系統(tǒng)體檢時常發(fā)現(xiàn)頸項強直，Kernig（克氏）征和Brudzinski（布氏）征可有可無，其他陽性體征少見。當出現(xiàn)昏迷、病理反射或局灶性神經(jīng)癥狀和體征時，提示病變已累及腦實質(zhì)。病毒性腦膜炎一般呈良性，病程約2~3周，也可短至幾日。少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)數(shù)周的頭暈、疲乏、頭痛及肌痛等不適癥狀，個別患者可持續(xù)數(shù)年。
病毒性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的表現(xiàn)常提示與所感染的病毒種類有關(guān)，不同病毒感染可出現(xiàn)各自特異的表現(xiàn)。某些腸道病毒感染時可出現(xiàn)皮疹，多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，柯薩奇A組病毒感染時有局部或多處斑丘疹，也可伴發(fā)皰疹性咽峽炎及流行性腮腺炎。柯薩奇B組病毒感染可引起心肌炎及流行性肌痛。ECHO（埃可）病毒感染的皮疹可表現(xiàn)為斑丘疹，也可為點狀，分布于面部、軀干，也可涉及四肢包括手掌及足底部。皰疹病毒科感染時出現(xiàn)皮膚或生殖道皰疹，生殖道皰疹多出現(xiàn)在單純皰疹腦膜炎（HM）起病時，也可在起病前出現(xiàn)，或者不出現(xiàn)于腦膜炎病程中。帶狀皰疹腦膜炎一般在出疹后7~10日內(nèi)起病，也可在起病一周后才出疹。流行性腮腺炎病毒腦膜炎可同時或先后出現(xiàn)腮腺腫脹和胰腺炎、睪丸炎。EB病毒感染可引起全身淋巴結(jié)腫大、黃疸及末梢血象中單核細胞增多、異型淋巴細胞達10%以上。
檢查診斷
檢查
血和腦脊液檢查
周圍血象免疫細胞計數(shù)一般正常，可有輕度升高或降低，分類多無明顯變化，在EB病毒感染時單核細胞增多，可達60%以上，其中異型淋巴細胞超過10%。腮腺炎病毒感染時可出現(xiàn)血、尿淀粉酶增高。
腦脊液檢查對臨床診斷病毒性腦膜炎十分重要。病毒性腦膜炎時腦脊液透明，壓力正常或輕度升高，白細胞數(shù)增加，一般（10~1000）x106/L不等，很少超過1000x106/L，分類以淋巴細胞為主，患病初期則多以中性粒細胞為主，幾小時后轉(zhuǎn)為以淋巴細胞為主。腸道病毒感染時細胞計數(shù)多符合此特點，但在流行性腮腺炎病毒感染時免疫細胞計數(shù)多高于此值，有時可達2000x106/L。蛋白含量輕度至中度升高，常不超過1500mg/L。糖和氯化物含量多為正常，但在腮腺炎、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎及皰疹病毒感染時可出現(xiàn)糖含量輕度降低。細菌和真菌涂片、培養(yǎng)均陰性。腦脊液上述改變多在2周內(nèi)恢復正常。
病毒學檢查
可取血、尿、便、咽拭子、腦脊液及局部分泌物、皰疹液等進行組織細胞培養(yǎng)、雞胚培養(yǎng)或動物接種，現(xiàn)在多使用組織細胞培養(yǎng)法分離病毒，先觀察細胞病變，再用特異性抗血清進行鑒定。腦脊液中分離出病毒，是病毒性腦膜炎診斷的金標準。除蟲媒病毒外，其他能引起腦膜炎的病毒（特別是腸病毒屬和流行性腮腺炎病毒）均可從腦脊液中發(fā)現(xiàn)。也有些病毒分離困難（如某些腸道病毒的特殊型、小脫氧核糖核酸病毒），且病毒分離需時長，一般需做回顧性診斷。
由于病毒分離有一定困難，且不是每個實驗室都具備病毒分離的條件，故臨床也采用血清學試驗檢測病毒抗原及抗體。常用的檢測方法有中和試驗、補體結(jié)合試驗、免疫熒光法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝及血凝抑制試驗。無論采用何種方法進行檢測，恢復期比急性期血清抗體滴度有4倍升高即可診斷為近期感染。若僅有單份標本，出現(xiàn)特異性IgM抗體也可診斷為近期感染。血清學試驗的特異性取決病毒的反應原性，應用提純的病毒糖蛋白和多肽抗原可大大提高試驗的特異性。腸病毒屬因血清型較多，無共同抗原，若想確定或排除診斷，需要對60個血清型逐一鑒定，既費時又昂貴，不適于血清學試驗。而血清學試驗對蟲媒病毒、皰疹病毒科、流行性腮腺炎病毒和淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等則切實可行。
可采用核酸分子雜交、PCR（聚合酶鏈式反應）等方法對病毒抗原片斷進行病原學診斷。尤其對病毒培養(yǎng)不成功、不易培養(yǎng)、血清中抗原量、不產(chǎn)生抗體的及血清學方法無法檢測的病毒性疾病，應用分子生物學技術(shù)均可獲得診斷。
腦電圖
主要表現(xiàn)為高幅慢波，多呈彌漫性分布，可有癇樣放電波，對診斷有參考價值。當病情好轉(zhuǎn)時，腦電圖改變也逐漸恢復。
影像學檢查
病毒性腦膜炎是多數(shù)頭顱MRI（核磁共振成像）和CT無特異性改變，但當病情嚴重或累及腦實質(zhì)時，可伴有影像學異常。頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT更能準確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶較T1W1或T2W2敏感，能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號。一般主張病程3~4周后應復查一次頭顱MRI，對判斷長遠預后有幫助。
診斷
病毒性腦膜炎的診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、腦脊液淋巴細胞數(shù)輕、中度增高，排除其他疾病等，確診需要腦脊液病原學檢查。
鑒別診斷
無菌性腦膜炎
無菌性腦膜炎除病毒感染外可見于貝賽特氏癥、紅斑狼瘡，腦膿腫也可為癌性腦膜病如肺癌、白血病和淋巴瘤等的一種表現(xiàn)。該病還可由梅毒螺旋體、鉤端螺旋體屬、Lyme（萊姆）病、肺炎支原體、剛地弓形蟲和李斯特菌屬等引起。所有無菌性腦膜炎腦脊液常規(guī)、生化都十分相似，無法從腦脊液檢查上進行鑒別，但各病有其固有特征，亦不難鑒別。
細菌性腦膜炎
區(qū)分細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎，腦脊液檢查十分重要。典型的細菌性腦膜炎根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)陽性，免疫細胞數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，糖降低而蛋白明顯增高容易與病毒性腦膜炎相鑒別。病毒學檢查和細菌培養(yǎng)對鑒別不典型病例、細菌性腦膜炎的早期及治療不完全的細菌性腦膜炎十分必要，不但可用于確定診斷，而且是做出進一步治療方案的依據(jù)。如果病毒分離有閑難，等待血清學試驗結(jié)果的時間又太長，可以考慮根據(jù)一些生化指標來進行快速鑒別診斷，這些指標包括肌酸磷酸激酶、DL-乳酸、透明質(zhì)酸、β內(nèi)啡肽、尿酸、免疫球蛋白、C反應蛋白、血清降鈣素原及細胞因子（包括TNF-α、SIL-2R、IL-18與IFN-γ）等。然而，這些指標都有很大的非特異性，故不能單純依靠此類檢查確診，需根據(jù)病史、體檢、腦脊液特點、病情變化及治療反應等做出綜合判斷。
結(jié)核性腦膜炎
結(jié)核病性腦膜炎一般病程較長，亞急性或慢性起病，多有結(jié)核病接觸史，臨床出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，腦脊液中蛋白含量高于病毒性腦膜炎，多在1000~1500mg/L以上，糖和氯化物降低明顯，容易與病毒性腦膜炎相鑒別。然而，一些不典型結(jié)核性腦膜炎，腦脊液改變類似病毒性腦膜炎，通過血清和腦脊液抗酸染色、PCR、細胞因子檢測及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）等方法及治療反應可確定診斷。
治療
病毒性腦膜炎是一種良性、自限性疾病，多數(shù)在病后數(shù)日開始恢復，數(shù)周內(nèi)完全恢復，無需特殊抗病毒制劑，大多數(shù)病毒引起的腦膜炎缺乏特異性治療，主要針對病情改變給予相應營養(yǎng)支持及對癥治療。
一般治療
某些病毒感染缺乏特異性治療手段，只能采取相應的對癥處理，并注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止腦疝發(fā)生，預防其他臟器并發(fā)癥及支持治療。患者一般需臥床休息，多飲水。有明顯顱內(nèi)壓增高征象時用20%甘露醇、復方丙三醇及利尿劑等脫水以減輕癥狀。高熱者給予退熱藥或物理降溫，控制驚厥。并對不同病毒感染時的各種伴隨癥狀予以相應處置。腎上腺皮質(zhì)激素僅在高熱或病情較重時短期應用。
抗病毒治療
抗病毒治療療效尚未能肯定，僅在一定應用范圍內(nèi)取得滿意效果。單純皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的腦膜炎，可使用無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）、丙氧鳥（更昔洛韋）、阿糖腺苷等治療，其中無環(huán)鳥苷較常用，劑量為每日20~30mg/kg，分3次靜脈滴注，療程10~14日。甲型流感病毒可試用奧司他韋。其他抗病毒藥物包括利巴韋林、干擾素、中藥大蒜液及菘藍等。
抗生素治療
僅在實驗室檢查難以得出明確的病毒性感染結(jié)論，又不能排除細菌性感染的情況下使用適當抗生素，同時密切觀察病情進展，直到細菌性感染的診斷被排除。診治初期獲得腦脊液和血培養(yǎng)結(jié)果之前，若腦脊液中白細胞數(shù)超過2500x106/L，且分類中80%~90%以上為中性粒細胞，蛋白含量超過2500mg/L，或糖含量很低，可考慮為細菌性腦膜炎，應給予適當抗生素治療；若病情較重，而又不能從腦脊液檢查結(jié)果來區(qū)分病毒性腦膜炎和細菌性腦膜炎時，應使用抗生素治療，直到獲得腦脊液和血培養(yǎng)結(jié)果；若病情較輕，相隔12小時內(nèi)腦脊液復查分類轉(zhuǎn)為淋巴細胞為主時，可考慮停用抗生素。不管做出何種決定，均應密切觀察病情變化與療效，及時調(diào)整治療計劃。
康復治療
對于重癥恢復期患兒或留有后遺癥者，應進行康復治療。可給予功能訓練、針灸、按摩、高壓氧等康復措施，以促進各種功能的恢復。
預防
疫苗接種是預防與脊髓灰質(zhì)炎、流行性腮腺炎、麻疹、風疹和水痘感染相關(guān)的腦膜炎的有效方法。在美國，有一種與VZV相關(guān)的減毒活疫苗（Varivax），其有效率為70%～90%，但在10年后可能需要再次強化維持免疫。一種相關(guān)的疫苗（Zostavax）被推薦用于60歲以上成人帶狀皰疹的預防。一種滅活水痘新型冠狀病毒疫苗可用于移植患者和其他禁止使用活病毒疫苗的人群。
預后
病毒性腦膜炎多數(shù)預后良好，不留后遺癥。若2周不能緩解者，需考慮其他疾病或病毒侵及腦實質(zhì)的可能，并予以注意。其中成年患者痊愈率很高。很少數(shù)患者有持續(xù)頭痛、輕度精神障礙、脊髓小腦性共濟失調(diào)或者全身無力等癥狀，可持續(xù)數(shù)周或者數(shù)月。小于1歲的新生兒和嬰兒的預后還不確定。也有一些研究報道有智能障礙、學習能力下降、聽力喪失以及其他持久的后遺癥。有些病例病變波及腦實質(zhì)則可遺留一定神經(jīng)功能缺陷。
歷史
Quincke（昆克，1897年）及Wallgren（沃格倫，1925年）等陸續(xù)提出了漿液性腦膜炎、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、淋巴細胞性腦膜炎、淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎等病毒性腦膜炎的異名。1934年之后，由于病毒分離的成功，在醫(yī)療診斷中逐漸證實絕大多數(shù)所謂淋巴細胞性腦膜炎均屬于病毒性腦膜炎，淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎則為病毒性腦膜炎的一種。
研究進展
《病毒性腦膜炎患兒腦脊液β2-微球蛋白、乳酸脫氫酶、淀粉樣蛋白A、鐵蛋白水平變化及臨床意義》研究顯示：腦脊液β2-微球蛋白（β2-m）、乳酸脫氫酶（LDH）、淀粉樣蛋白A（SAA）及鐵蛋白在病毒性腦膜炎患兒的腦脊液中呈較高水平，且與患兒感染嚴重程度和預后有關(guān)，四項指標聯(lián)合檢測對于臨床上預測病毒性腦膜炎患兒預后具有較高的價值。
《二代測序輔助診斷水痘-帶狀皰疹病毒性腦膜炎1例》研究顯示：宏基因組學第二代測序技術(shù)（mNGS）大大提高了水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）腦膜炎診斷的精準性。mNGS在早期識別特殊微生物感染（如結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌和真菌）方面具有更高的敏感性，且mNGS較少受到先前抗生素治療的影響。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019. ICD-10 版本：2019.2024-03-21
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.Tetanus neonatorum.2024-03-21