心肌炎(myocarditis)是各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥病變。根據病因可分為感染性和非感染性。前者由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、真菌及寄生蟲等引起，后者由過敏、變態反應、物理化學因素或藥物引起。病毒感染引起的心肌炎最為常見。
心肌炎發病率為每10萬人有8~10人。未經尸檢的病例中，每100人中有1~5人。心肌炎的發病年齡段主要為年輕及中年。猝死的年輕成人心肌炎發病率高達8.6%左右。
心肌炎癥狀主要表現為心律失常或者心力衰竭，也可表現為血流動力學的崩潰?？赏ㄟ^實驗室檢查、病毒學檢查、心電圖、X線檢查、超聲心動圖檢查、心臟磁共振、心內膜活檢對其進行診斷。診斷時需與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進、高血壓、二尖瓣脫垂等進行鑒別。
其治療的方法有：支持治療、免疫抑制劑治療、干擾素治療、靜脈注射免疫球蛋白、免疫吸附治療、血動力學支持?？赏ㄟ^接種疫苗以抵抗常見的病原的方法對其進行預防。預后取決于病因、臨床表現和開始治療時疾病所處階段。
2022年6月至2023年4月，英國威爾士與腸道病毒感染相關的新生兒嚴重心肌炎有所增加。
分型
根據病因可將心肌炎分為感染性心肌炎和非感染性心肌炎：
病因
致病原因
感染性心肌炎
多種病毒都可能引起心肌炎?？滤_奇B組病毒，細小病毒B-19，人皰疹病毒科6型，孤兒病毒，脊髓灰質炎病毒等為常見病毒?？滤_奇B組病毒是最為常見的致病原因，約占30%~50%。此外，人類腺病毒科、流感、風疹、單純皰疹、腦炎、肝炎（A、B、C型）病毒以及EB病毒、巨細胞病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)等都能引起心肌炎。
細菌感染的心肌炎常由白喉桿菌、沙門菌屬、鏈球菌、結核分枝桿菌、腦膜炎奈瑟菌和肺炎球菌等引起，并多為上述細菌性膿毒血癥的繼發性含菌性栓塞的結果。
非感染性心肌炎
主要見于一些變態反應疾病，如風濕性心肌炎、類風濕性心肌炎、紅斑狼瘡和結節性多動脈炎所引起的心肌炎。其次是某些藥物引起的過敏性心肌炎(hypersensitivity myocarditis),如磺胺類、抗生素(芐青霉素、四環素、鏈霉素、金霉素等)、消炎藥以及抗癲癇藥等。
孤立性心肌炎(isolated?myocarditis)又稱特發性心肌炎(idiopathic?myocarditis)。1899年由?Fiedler?首先描述，也稱為Fiedler?心肌炎。其病因至今未明。
發病機制
感染性心肌炎
對于病毒后心肌炎、自身免疫的細胞及分子學認識僅僅基于動物模型，在此模型中，急性損傷至慢性擴張性心肌病的過程可簡單分為三個階段。急性損傷導致心肌損害，細胞內抗原諸如心肌肌凝蛋白的暴露以及先天免疫系統的激活。在數周時間內，由T淋巴細胞及抗體介導的特異性免疫直接對抗病原體及類似的內源性心臟抗原決定基并導致強健的炎性應答。在大多數患者中，病原體被清除，免疫反應得以下調且少有后遺癥。然而，在其他患者中，病毒未被清除且導致持續性的心肌損害，并且心臟特異性的炎性反應可持續存在，因為其錯誤地將內源性心臟抗原識別成了病原體本身。
其中病毒性心肌炎的發病機制，以柯薩奇病毒為例，病毒通過內在化受體柯薩奇-腺病毒受體(CAR)?進入細胞膜并依次激活受體相關激酶，以及Abl并通過改變宿主心肌細胞骨架結構使得病毒更易于侵入。像柯薩奇(CVB)?這一類病毒可直接產生蛋白酶2A?用以分解如肌營養不良蛋白聚糖復合物等細胞骨架重要組成部分，從而導致心肌細胞重構及破壞。參與在內的受體還可激活酪氨酸激酶這類在T?細胞克隆擴增及先天性和獲得性免疫系統中起重要作用的物質。病毒也能借助MyD88?及TRIF適配體結合Toll樣受體并激活先天免疫。?一方面，活化并轉位的NF-kB?能產生細胞因子并激活諸如CD4/CD8T?細胞動員等獲得性免疫。另一方面，IRF3?的活化以及I型干擾素(IFN)?的產生可衰減這一過程。后者可通過多種機制起到保護性作用，包括使病毒衰減。
非感染性心肌炎
流行病學
心肌炎的發病率大約為10~22/10000。2013年全球共有150萬心肌炎患者。其中約有2.5%表現為急性爆發性心肌炎。雖然心肌炎的發病在年齡、性別及種族方面存在差異，但總體而言，心肌炎的發病年齡段主要為年輕及中年，平均診斷年齡約為42歲。未經尸檢的病例中，每100人中有1~5人。猝死的年輕成人心肌炎發病率高達8.6%左右。
心肌炎患者中0.5%~4.0%可進展為擴張型心肌病，另有研究表明，9%~30%的成人擴張型心肌病和46%的兒童擴張型心肌病經心內膜心肌活檢證實為心肌炎。
病理生理學
感染性心肌炎
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎的初期可見心肌細胞變性壞死及間質內中性粒細胞浸潤。其后，代之以淋巴細胞、?巨噬細胞和漿細胞等浸潤以及肉芽組織形成。在成人，多累及心房后壁、室間隔及心尖區，?有時可累及傳導系統。鏡下，以心肌損害為主的心肌炎表現為心肌細胞水腫、肌質溶解和壞死；以間質損害為主的心肌炎可見淋巴細胞和單核細胞浸潤,將心肌分割成條索狀。晚期有明顯的間質纖維化，伴代償性心肌肥大及心腔擴張。病變可局灶性或彌漫性分布。
細菌性心肌炎
常表現為心肌及間質內多發性小膿腫，膿腫周圍心肌有不同程度變性壞死及間質內中性粒細胞和單核細胞浸潤，其中以中性粒細胞浸潤為主。也可表現為心肌蜂窩織炎。
非感染性心肌炎
孤立性心肌炎
免疫性心肌炎
主要表現為心肌間質性炎。在心肌間質及小血管周圍可見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、?單核細胞浸潤，偶見肉芽腫形成。心肌細胞有不同程度的變性、壞死。
臨床表現
心肌炎由于其診斷及分類的難度，有著廣泛的臨床表現：可以是無心電圖或者超聲心電圖異常表現，心律失常或者心力衰竭，也可表現為血流動力學的崩潰。短暫性的心電圖或超聲心動圖異?？深l繁見于社區病毒爆發或者流感流行，但大多數患者從心臟角度來說無任何癥狀且少有長期的后遺癥發生。心肌炎在總體年齡方面呈典型的雙峰分布，即兒童及青少年人群常呈現急性表現，相比之下在老年人群中，其表現多為隱匿的，潛伏的并常表現為擴張型心肌病。早期新發擴張型心肌病的成人，9%~16%的活檢樣本符合經典的達拉斯心肌炎的診斷標準，其臨床表現的差異性可能與免疫系統的成熟程度有關。年輕人群對早期挑釁性的病原暴露呈現出一種充滿活力的反應，另一方面，老年個體則發展呈高度的耐受性。對慢性外來抗原的表達表現出慢性炎性反應或者下調免疫系統使其偏向于自身免疫。根據病程長短可分為爆發性心肌炎、急性心肌炎和慢性心肌炎。
爆發性心肌炎
爆發性心肌炎是急性心肌炎的嚴重類型，又稱急性重癥心肌炎，病情進展迅速，很快出現嚴重的心力衰竭，甚至心源性休克及猝死。常在病毒感染兩周內?；颊甙橛醒鲃恿W以及低血壓。超聲心動圖檢查示彌漫性功能減退，少數可見心肌擴張，并且因心肌炎性反應及細胞因子釋放后導致心肌腫脹，典型的實壁增厚較為常見。心內膜下活檢顯示，幾乎每張組織切片中均呈現典型的彌漫性心肌炎癥，并得以明確診斷。心肌活檢11年后隨訪觀察中，93%的人群存活且未經心臟移植治療，僅45%的患者轉變為慢性心肌炎。
急性心肌炎
在病毒感染1~3周內出現，臨床表現多變，取決于病變的廣泛程度和嚴重性。輕者可無明顯癥狀，常見癥狀包括乏力、運動耐力減低、心悸病和胸痛等，胸痛可能與心包激怒有關，也可能由冠狀動脈痙攣所致。部分患者有病毒感染的前驅癥狀。查體常有心律失常，以房性和室性期前收縮及房室傳導阻滯最為多見。心率可增快且與體溫不相稱。聽診可聞及第三、第四心音或奔馬律，部分病人可于心尖部聞及收縮期吹風樣雜音。心衰病人可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。重癥可出現血壓下降、四肢濕冷等心源性休克體征。
慢性心肌炎
可由急性心肌炎遷延而來，這一類別涵蓋了大多數老年心肌病患者?；颊叱１憩F為中等的心室功能不全以及諸如乏力、呼吸困難等癥狀。心肌活檢標本病理學檢驗可呈現活動性心肌炎表現，而更多的僅是臨界或普遍的慢性心肌炎改變如纖維化及心肌遺失。有些則可能會進展成為舒張性的心力衰竭伴顯著纖維化，最終類似于限制性心臟病?；颊咦罱K可能演變為擴張型心肌病。有的患者起病隱匿，在出現心力衰竭時發現心肌炎癥性改變。
檢查診斷
診斷原則
傳統意義上心肌炎的診斷需參照經典的達拉斯標準的組織學檢驗。然而由于心肌層中炎癥浸潤呈片段分布導致的低敏感性以及臨床醫師不愿意行心肌活檢這一有創診療操作，心肌炎存在嚴重的未診斷性。因心肌炎的發病率可能遠比所估計的要高，高度的臨床懷疑性、復合的臨床與實驗室診斷標準以及新型影像學方法將有助于在眾多病例中牢牢把握臨床診斷而非必須依靠活檢。
隨著心肌炎眾多新型診斷策略的出現，如果患者下列標準中存在兩項則高度疑似心肌炎，如果存在三項或以上則診斷極有可能是心肌炎：(1)共存的臨床癥狀；(2)證據表明心臟結構或功能缺陷，或除外進行性局部冠脈缺血所致的心肌損傷；(3)心臟磁共振檢查示局部延時對比增強或高T2?信號表達；(4)心肌活檢或病理學檢查中存在炎性細胞浸潤表現或病毒基因組信號呈陽性。但是，心肌活檢仍是心肌炎最特異性的診斷方法。
檢查項目
實驗室檢查
血沉和C反應蛋白水平常升高，肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白等反映心肌細胞損傷的指標也升高，其定量檢查有助于心肌損傷范圍和預后的判斷，但正常時也不能排除心肌炎的診斷。
病原學檢查
病毒檢查
以下提示病毒感染：心內膜活檢標本和心包穿刺液中病毒基因片段或病毒蛋白抗原陽性；相隔2周第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍，或抗體效價≥1:640,病毒特異性IgM≥1:320。
心內膜心肌活檢
心內膜心肌活檢是心肌炎的診斷的可靠依據，可識別潛在的病因和炎癥的類型，是進行免疫抑制治療和抗病毒治療的基礎。對心內膜下心肌活檢組織應進行組織學、免疫組織化學和病毒PCR?檢測。
影像學檢查
胸部X線檢查
超聲心動圖檢查
患者可出現心腔擴大、心室收縮和舒張功能障礙及室壁運動異常，以不同程度彌漫性或局部室壁運動不協調或異常多見。部分患者上訴改變可隨臨床癥狀和心功能的好轉而逐漸恢復正常。當炎癥侵及心包時，可有少量或中量心包積液。有時可見附壁血栓，多位于左心室。
心臟磁共振
CMR顯像可顯示心肌的組織學特點，是近年來檢查心肌炎重要的無創檢查方法。心肌活檢結果吻合度較高。當心肌炎性水腫時，在T??加權水成像上可表現局灶性或彌漫性高信號，延遲增強成像可見心外膜下、心肌中間斑片狀、結節狀強化灶，與冠狀動脈分布無關。電影可見節段性或彌漫性收縮、舒張運動減低。心肌損傷標志物檢查可有心肌酸激酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）增高。
心肌核素顯像
心肌炎急性期可表現為彌漫性放射性分布稀疏，同時有EF值降低、室壁運動異常。隨著疾病轉歸，放射性分布、心功能指標也隨之變化。但暫時不作為心肌炎的常規檢查。
心電圖
心電圖通常有異常改變，但特異性較低。常見的心電圖改變為ST-T改變及心律失常，尤其是室性期前收縮，其次為房室傳導阻滯，有時伴有束支傳導阻滯，表明病變廣泛。多數傳導阻滯為暫時性，經1~3周后消失，但少數病例可長期存在。偶爾有些病例出現類似心肌梗死的心電圖改變，包括ST?段抬高、ST段壓低和病理性Q?波。有時可見心包炎樣改變。
鑒別診斷
應注意排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓所致和其他心臟外的非炎癥性疾病，及排除甲狀腺功能亢進和二尖瓣脫垂。
冠心病
冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。主要表現為心絞痛、心肌梗死、心肌缺血或猝死。
甲狀腺功能亢進
主要表現為甲狀腺腫大，性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕，食欲亢進但卻消瘦，體重減輕，心悸病，脈快有力，脈壓增大，內分泌紊亂及無力，容易疲勞，出現肢體近端肌萎縮等。
高血壓
主要癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊，疲勞、心悸。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點檢查項目。
二尖瓣脫垂綜合征
心尖區有收縮中、晚期喀喇音和收縮期雜音，同時或單獨存在海鷗音。超聲動圖可見二尖瓣和接合點收縮期顯著向上移位，達瓣環水平或瓣環水平以上，二尖瓣收縮期時輕、中度向上移位伴腱索斷裂，多普勒示二尖瓣反流，瓣環擴張。
治療
一般治療
急性期可適當臥床休息，發病6個月內應限制體力活動，避免劇烈運動。
支持治療
所有心肌炎以及心力衰竭患者的一線治療方法均是支持治療。其中一小部分患者可能需要血流動力學支持治療：包括從抗利尿激素到主動脈球囊反搏以及心室輔助裝置。此類患者需參照臨床心力衰竭那樣治療，包括使用早期利尿劑以減輕過度的容量負荷。在合理監測下適量應用靜脈血管擴張劑，?諸如硝化甘油以及鈉尿肽等能夠改善心輸出量并降低充盈壓力從而使患者獲益。心衰治療的推薦藥物，如血管緊張素調節藥物（包括血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI?或血管緊張素受體抑制劑?ARB）、β受體阻滯劑這類藥物在患者癥狀平穩或耐受時應盡早使用。
對于出現快速心律失常者，可以用抗心率失常藥物。高度房室傳導阻滯或竇房結功能損害而出現暈厥或明顯低血壓時可考慮使用臨時心臟起搏器。急性期病人不推薦ICD治療。對血動力學不穩定的患者應收入ICU，并給予呼吸支持和必要的機械循環支持。后者主要方法有左心室輔助裝置和體外膜肺，設法過渡到心臟移植或好轉。
免疫抑制
免疫應答產生保護作用的同時也能產生同等的破壞作用，并且廣泛的免疫抑制治療利弊各半。評估免疫抑制療法的小規模臨床試驗有很多。然而，所有這些試驗均有顯著的局限性，包括：控制組與治療組均存在高度的自發改善；非均勻選取的人組患者且樣本量較小；心肌炎心肌活檢檢測的分布不均勻性及；缺乏病理學異常與臨床轉歸之間的聯系。
國外研究結果表明，免疫抑制不應常規的應用于心肌炎的患者。然而，對于巨細胞性心肌炎、自身免疫或過敏反應以及存在嚴重的血流動力學惡化的患者，若希望穩定血流動力學狀態，嘗試免疫抑制治療可能獲益。其中使用反響最好的可能是自身免疫活化但無持續性病毒基因型存在的患者。值得注意的是，免疫抑制治療對于患者最終死亡率可能并無任何影響，但其可改善患者短期癥狀。
干擾素
I?型干擾素(IFN-a 和?IFN-?β)憑借對宿主先天免疫系統內干擾素刺激基因(ISG),?使之磷酸化從而發揮抗病毒效果。這類ISG?同時可導致外來病毒核糖核酸?的降解，并且小GTP?酶?Mx(ISG?的組成部分之一)可干擾病毒?RNA?及外殼蛋白的積聚。在動物病毒性心肌炎模型中，IFN-?β治療效果最為顯著，經進一步證實IN-?β?基因敲除動物(IFN-?β-/-)具有更高的病毒滴度、更多的炎性細胞浸潤、更高的死亡率以及更差的心功能。為明確這一治療策略是否可用于患者，Kuhl?等研究人員評估了22例擴張型心肌病并且心肌活檢證實病毒持續感染的患者。?這些患者接受了為期24周的皮下注射IFN-?β的治療，結果顯示干擾素治療能清除所有患者的病毒基因型，22例患者中15例心室功能得以改善；平均左室射血分數由44.6%改善至53.1%(P<0.001)。??總體上說，這些患者同時也改善了臨床狀況。
靜脈注射免疫球蛋白
眾多導致急性發作的擴張型心肌病因素，包括圍生期心肌病，均表現出由短暫性病毒感染觸發的心肌組織內自身免疫的炎癥反應過程。其合理的治療策略應是通過輸注免疫球蛋白而達到被動免疫的目的，并非采用抗細胞因子或活化免疫抑制治療。?在幼兒心衰事件，尤其是心肌炎病例中，無對照組的臨床研究提示靜脈注射免疫球蛋白具有潛在獲益表現。
免疫吸附治療
免疫吸附治療是一種通過外周血血漿置換以清除潛在的心肌抑制因子的物理學方法。研究已表明，除細胞因子外，血液中的抗體能以應激狀態下特異性的心肌成分為靶點，諸如β腎上腺能受體、ATP?載體或甚至是肌球蛋白，最終導致細胞功能不全及細胞死亡，已開展多種應用免疫吸附柱捕獲此類心臟抑制因子及抗體的方法。
血流動力學支持
鑒于對患有心肌炎的患者尚無普遍應用的特異性治療，常規支持手段，甚至對于有血流動力學惡化的患者，都是十分有效的。因為絕大部分比例的患者均能自愈。繼發于爆發性心肌炎或心源性休克后血流動力學極度惡化的心肌炎患者可經由主動脈球囊反搏(IABP)?至全心室輔助裝置(VAD)?等一系列裝置起到很好的支持效果。多數自愈的患者在VAD?支持之后均能恢復且無需移植治療，即所謂復原的橋梁，適用于初步診斷為心肌炎的患者。
預防
預后
預后取決于病因、臨床表現和開始治療時疾病所處階段。約一半病例在2~4周后好轉，約25%患者發展為持續心力衰竭，另有少數病情惡化而死亡或進展為擴張型心肌病最終需要心臟移植。資料顯示，病變累及雙心室預后不良。爆發性心肌炎在兒童和嬰兒多見，預后差。不明原因巨細胞心肌炎預后也差。所有心肌炎患者需要長期隨訪，對心肌酶持續升高的患者隨訪中有必要進行心肌活檢。
歷史
1958 年首次報道了在動物中誘導心臟特異性自身免疫的嘗試 ，但諾伊等人于1987年報道了這一嘗試。發表了當時最常用的 EAM 小鼠模型的基礎。在該出版物中，作者證明，將心肌肌球蛋白與完全弗氏佐劑 (CFA) 一起遞送可在遺傳易感性小鼠中誘導心肌炎，其患病率高且肌球蛋白自身抗體滴度高。
1900年，卡爾·路德維?！ぐ柛ダ椎隆?a href="/hebeideji/7158714442846076965.html">費德勒（Carl Ludwig Alfred Fiedler）首次報道了突發性心力衰竭的病史，該病史被稱為急性間質性心肌炎，且沒有冠狀動脈、瓣膜、心包疾病或多器官受累的典型特異性感染。他假設一種特殊的孤立性急性心肌炎癥，由于看不見的微生物而導致預后不良，多年后這些微生物將被識別為病毒。施莫爾對費德勒原始組織學切片的后續修改顯示病例有淋巴細胞或巨細胞浸潤。
2023年4月5日，英國《國際衛生條例》國家歸口單位向世界衛生組織通報，威爾士與腸道病毒感染相關的新生兒嚴重心肌炎有所增加。2022年6月至2023年4月期間，10名腸病毒屬聚合酶鏈反應（PCR）檢測呈陽性的住院新生兒被發現患有心肌炎。10 例中有7例進行了進一步分型，確定為柯薩奇B3或柯薩奇B4。截至2023年5月5日，一名患者仍在住院，一名患者死亡。
公共衛生
針對威爾士與腸道病毒感染相關的新生兒嚴重心肌炎有所增加的情況，威爾士公共衛生局于 2023 年 5 月 3 日向臨床醫生、微生物學家、衛生委員會和公共衛生團隊發送了一份簡報。英國當局成立的事件管理小組審查來自所有英格蘭地區和英國國家的證據，并就下一步的應對措施達成一致。世界衛生組織建議：沒有特定的抗病毒療法，治療重點是預防并發癥。由于沒有針對這種病毒的疫苗，疫情爆發期間的控制措施主要集中在傳統的衛生措施上，包括經常洗手以及對臟衣服和表面進行消毒。在某些情況下，建議關閉托兒設施和學校以減少傳播強度。
研究進展
據臨床醫學雜志2023年7月26日發布：在中度和重度病毒陰性和細小病毒陽性淋巴細胞性心肌炎患者中，中等劑量皮質類固醇與嗎替麥考酚酯聯合用藥（劑量為2g/天）至少不低于標準 IST 方案（類固醇與硫唑嘌呤）的療效。該研究納入了50名因淋巴細胞性心肌炎而處于心力衰竭III功能分級的成年患者（47.8 ± 10.8 歲），并通過心內膜心肌活檢進行了驗證。主要組包括29名接受 2 g/天嗎替麥考酚治療的患者。對照組包括21名接受硫唑嘌呤治療的患者，劑量為150毫克/天。兩組均服用甲基強的松龍。平均隨訪期為30個月。結果，各組在基線參數和標準藥物治療方面具有可比性。在兩組中，p< 0.001，肺動脈收縮壓以及左心室和心房尺寸下降。死亡頻率為2例（6.9%）和 2 例（9.5%），移植為1例（3.4%）和 1 例（4.8%）患者。6/5 患者的心肌中存在細小病毒B19，但并不影響結果。感染并發癥的發生率相當。最嚴重的感染并發癥是肺炎和致命性化膿性腦炎（均發生在硫唑嘌呤組）、鉤端螺旋體腦膜炎（霉酚酸酯組）。
參考資料 >
myocarditis.ICD-10 官網.2023-08-11
myocarditis.ICD-11官網.2023-08-11
心肌炎.妙佑國際.2023-08-31