心臟移植（heart transplantation），是難治性晚期心血管疾病的治療方法之一，主要是針對(duì)晚期充血性心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行的外科移植手術(shù)。
心臟移植是將已判定為腦死亡并配型成功的人類心臟完整取出，植入所需受體胸腔內(nèi)的同種異體移植手術(shù)。受體的自體心臟被移除（稱為原位心臟移植）或保留用以支持供體心臟（稱為異位心臟移植）。
中國(guó)每年心臟移植手術(shù)100余例，三年生存率大于90%，五年生存率大于85%。心臟移植并不是心臟病的常規(guī)治療方法，而是作為挽救終末期心臟病患者生命和改善其生活質(zhì)量的一個(gè)治療手段。
適應(yīng)證
經(jīng)常規(guī)內(nèi)、外科治療無(wú)法治愈的終末期心臟病病人，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心心臟瓣膜病、心肌內(nèi)膜纖維變性、先天性心臟病和難以切除的心臟腫瘤等，年齡在70歲以下，完善的內(nèi)科治療后心功能仍為Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心臟射血分?jǐn)?shù)低于20%，估計(jì)生存時(shí)間不足1年者。
禁忌證
絕對(duì)禁忌證
（1）急性嚴(yán)重感染性疾?。喊?a href="/hebeideji/228110158395725916.html">傷寒、敗血癥、化膿性感染、播散性粟粒型肺結(jié)核、各種寄生昆蟲及病毒感染等。由于心臟移植術(shù)后必須長(zhǎng)期大劑量服用多種非選擇性免疫抑制劑，很容易造成感染擴(kuò)散、惡化，加快受者死亡。如果在心臟移植術(shù)前能有效控制這些感染，仍能正常準(zhǔn)備實(shí)施心臟移植。
（2）惡性腫瘤：免疫抑制必然加快惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)手術(shù)切除惡性腫瘤不確切或已有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象的惡性腫瘤，高度惡性的惡性腫瘤如原發(fā)性肝癌、小細(xì)胞癌，不適合切除的惡性腫瘤如淋巴肉瘤、白血病者等均不可行心臟移植。
（3）人類免疫缺陷病毒（HIV）陽(yáng)性：艾滋病病人免疫力喪失而極易發(fā)生感染或惡性腫瘤且目前無(wú)有效治療辦法，HIV本身也攻擊心臟，心臟移植使其雪上加霜，預(yù)后不良。
（4）肺動(dòng)脈壓增高：終末期心功能衰竭病人，或多或少都伴有動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓。其病因是肺血管阻力增加。進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg，平均壓>60mmHg，肺血管阻力>6Wood單位，即使使用減低肺血管阻力的藥物、肺動(dòng)脈壓力仍不降低或無(wú)明顯降低，這類不可逆的肺動(dòng)脈高壓病人，手術(shù)中及手術(shù)后就是用了降低肺血管阻力的藥物，使用了高濃度的一氧化氮吸入，完成了心臟移植手術(shù)，脫離了體外循環(huán)，在術(shù)后幾小時(shí)或最多數(shù)天內(nèi)也常因供心右心室不能承受迅速增高的后負(fù)荷而發(fā)生急性右心衰竭導(dǎo)致心臟移植術(shù)后早期死亡。
（5）血型不合、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重結(jié)締組織病、嚴(yán)重的糖尿病、血糖不易控制或處于糖尿病酮癥酸中毒狀態(tài)、近期腦梗死或腦出血等。
（6）多器官衰竭、出血性疾病、不能耐受手術(shù)等。
（7）不能配合治療、服用毒品或酗酒、有精神障礙者。
（8）和其他器官移植一樣，為避免嚴(yán)重的超急性排斥反應(yīng)，病人的人類淋巴細(xì)胞毒素抗體陽(yáng)性，必須和供體做交叉配合試驗(yàn)。若交叉配合試驗(yàn)為陽(yáng)性者絕對(duì)禁忌心臟移植。
相對(duì)禁忌證
主要有如下幾種：
（1）超高齡病人或一個(gè)月以內(nèi)的新生兒。
（2）心肌炎急性發(fā)作期。
（3）近期肺梗死者。
手術(shù)類型
目前主要包括原位及異位心臟移植。
原位心臟移植
原位心臟移植手術(shù)是從胸骨正中開(kāi)胸，暴露縱隔，打開(kāi)心包，切斷大血管后通過(guò)體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行輔助循環(huán)。供體的心臟在取出之前，給予氯化鉀注射處理使心臟停搏，取出后放入冰中保存。通常供體心臟可以在冰中保存4~6小時(shí)。衰竭的心臟被切斷周圍大血管和部分左心房后從受體胸腔中分離出來(lái)，剩下的左心房組織保留肺靜脈，將供體心臟修剪后植入原心臟部位與受體的血管和剩余左心房組織吻合。供體心臟復(fù)跳后，脫離體外循環(huán)機(jī)，縫合關(guān)胸。
異位心臟移植
異位心臟移植指保留受體心臟，且將供體的心臟植入胸腔，并將兩個(gè)心臟和血管連接形成一個(gè)“雙心”系統(tǒng)。這種術(shù)式能夠給受體心臟一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。如果移植失?。ㄈ绯霈F(xiàn)排斥反應(yīng)），可以將出現(xiàn)排斥反應(yīng)的供體心臟切除。異位移植一般用在供體心臟功能不夠強(qiáng)?。ㄊ荏w體重遠(yuǎn)較供者體重大，供體心臟較弱，或患有動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓）。
術(shù)前準(zhǔn)備
改善營(yíng)養(yǎng)
進(jìn)食高蛋白、低脂肪、富含維生素且易消化的飲食。進(jìn)食不佳者可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前間斷少量輸入新鮮血漿及清蛋白，最好將血漿蛋白提高到6g/L以上，使膠體滲透壓升高，以利間質(zhì)水腫的吸收，并加強(qiáng)利尿。
調(diào)整心功能
遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張類藥物。
改善肺功能
每日吸氧3次，每次30分鐘；術(shù)前1周用糜蛋白酶行超聲霧化吸入；指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸、腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練等。
肝功能的準(zhǔn)備
應(yīng)用輔助肝功能的藥物，以增加糖原的儲(chǔ)備及合成；間斷補(bǔ)充血漿及蛋白質(zhì)；肌內(nèi)注射維生素B和維生素k，使凝血酶原時(shí)間維持在正常水平。
腸道準(zhǔn)備
按全麻手術(shù)的腸道準(zhǔn)備。術(shù)前6-8小時(shí)禁飲食。
術(shù)前檢查項(xiàng)目
血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血型、細(xì)胞群體斑點(diǎn)試驗(yàn)、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、血糖、血脂分析、甲狀腺功能，心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、腹部B超等。
藥物準(zhǔn)備
除準(zhǔn)備心外科常用藥物外，還應(yīng)準(zhǔn)備免疫抑制劑，如舒萊（注射用巴利昔單抗）、甲潑尼龍。
無(wú)菌室及隔離病房的準(zhǔn)備
術(shù)后早期患者住一嚴(yán)格消毒的房間，并備有監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、藥品、搶救設(shè)備，墻面、地面均用消毒劑消毒、空氣用紫外線消毒并配有層流。每班紫外線消毒空氣，每次30分鐘，消毒液擦洗桌面及地面。任何無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入或滯留。進(jìn)入隔離病房前工作人員必須穿隔離衣、換鞋、戴帽子、口罩、消毒雙手。
手術(shù)操作
包括原位心臟移植方法和異位心臟移植方法。
原位心臟移植
自開(kāi)展原位心臟移植以來(lái)，術(shù)式雖不斷改進(jìn)，但可歸納為標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植、全心原位心臟移植及雙腔原位心臟移植。
標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植
受者心臟保留左心房后壁、右心房后壁和側(cè)壁，將供心的左心房后壁的4條肺靜脈口剪通，修剪后以備與受者的左心房吻合，供心的右心房自下腔靜脈口前壁中份向右心耳剪開(kāi)，以備與受者的右心房吻合。吻合順序?yàn)樽笮姆俊⒂倚姆俊⒅鲃?dòng)脈、肺動(dòng)脈。
全心原位心臟移植
受者的上、下腔靜脈插管盡量遠(yuǎn)離心臟，分別于上、下腔靜脈管身捅入，切除受者全部心臟，僅于左、右肺靜脈周圍留一小塊心房袖。供心切取時(shí)，上、下腔靜脈盡量保留充足，以利于吻合。于左心房后壁將左、右肺靜脈口分別剪通并修剪，待與受者的左心房袖吻合。吻合順序?yàn)樽?、右肺靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈。
雙腔原位心臟移植
供者、受者的上、下腔靜脈及右心房的處理類似于全心原位心臟移植，左心房的操作類似于標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植，切除受者的右心房，保留左心房后壁。吻合順序?yàn)樽笮姆?、上腔靜脈、下腔靜脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈。
異位心臟移植
是一種不切除病心，在身體的其他部位（多為右側(cè)胸腔）再移植一顆心臟的手術(shù)。常見(jiàn)的移植方式是背馱式心臟移植。
供心的采取
基本同原位心臟移植的供心采取，唯應(yīng)盡可能多地保留主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的長(zhǎng)度。
吻合前供心準(zhǔn)備
分離主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的結(jié)締組織，縫合右肺動(dòng)脈，縫閉下腔靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈的開(kāi)口。在上腔靜脈開(kāi)口后側(cè)切開(kāi)直到右心房中部，以備進(jìn)行吻合。最后切左下肺靜脈和左上肺靜脈間的組織，使成為一個(gè)共同開(kāi)口，準(zhǔn)備做左心房吻合。另外，在供心到達(dá)之前受者建立體外循環(huán)，并于右膈神經(jīng)上方敞開(kāi)右側(cè)胸膜腔以放置供心。
供心吻合
先行左心房吻合，供心放在受者的右側(cè)胸腔，使其左心房開(kāi)口靠近受者心臟的左心房，在受者心房間溝左側(cè)做吻合切口（與二尖瓣置換時(shí)切口相同），在供心左心房開(kāi)口中部與受者心臟左心房切口中部開(kāi)始縫合，用4-0prolene線連續(xù)縫合完成吻合。然后行右心房吻合，在竇房結(jié)前方縱行切開(kāi)受者心臟的右心房，直達(dá)上腔靜脈中部，用5-0prolene從供心右心房切口中部和受者右心房切口中部起，連續(xù)縫合進(jìn)行吻合。主動(dòng)脈的吻合應(yīng)充分考慮血管長(zhǎng)度，使吻合后供心可借主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈懸于右側(cè)胸腔。沿受者的升主動(dòng)脈大彎側(cè)做切口，將供心的主動(dòng)脈用4-0Prolene線端側(cè)吻合法連續(xù)吻合。肺動(dòng)脈的吻合可在去除主動(dòng)脈阻斷鉗后進(jìn)行，由于肺動(dòng)脈的長(zhǎng)度顯然不夠，需加用一段人造血管。先于受者的肺動(dòng)脈總干做縱向切口，用4-0Prolene線將合適口徑的人造血管端側(cè)吻合法縫于肺總動(dòng)脈上，然后再用端側(cè)吻合法將該人造血管和供心的左肺動(dòng)脈相連接。
術(shù)后護(hù)理
心臟移植術(shù)后早期需在ICU監(jiān)護(hù)治療，當(dāng)患者蘇醒后，需轉(zhuǎn)入特殊病房進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。住院時(shí)間和術(shù)后護(hù)理時(shí)間取決于患者的一般狀況、移植心臟功能，以及患者的自我護(hù)理能力。由于住院時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生們通常希望患者能在術(shù)后2周左右出院，出院后應(yīng)該定期返院復(fù)查，患者也需要一定的情感和心理支持。當(dāng)患者逐漸適應(yīng)后，返院復(fù)查的周期可以延長(zhǎng)。由于手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)被切斷，供體心臟去神經(jīng)支配后一般每分鐘跳動(dòng)100次左右。心臟移植術(shù)后需要定期檢查評(píng)價(jià)移植心臟功能，監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度及有無(wú)免疫排斥反應(yīng)，并積極防治感染。免疫抑制劑需長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，以避免排斥反應(yīng)的發(fā)生，并需要定期進(jìn)行心肌活檢，明確有無(wú)排斥反應(yīng)。
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
（1）術(shù)后早期應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)心律（率）、血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度等，觀察有無(wú)右心衰竭和肺高壓，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。監(jiān)測(cè)心肌受損度，心電監(jiān)測(cè)固定導(dǎo)聯(lián)便于觀察心律變化及ST段動(dòng)態(tài)改變，術(shù)后定時(shí)或遵醫(yī)囑做心電圖，查TNT、TNI、心肌酶，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。
（2）控制血壓，降低心臟后負(fù)荷，減少出血。
（3）術(shù)前動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者，嚴(yán)密觀察肺動(dòng)脈壓變化，及時(shí)調(diào)整用藥，減輕右心負(fù)荷。
（4）中心靜脈壓控制在正常低限，以減輕右心負(fù)荷。
（5）預(yù)防心律失常，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。
呼吸系統(tǒng)管理
（1）加強(qiáng)呼吸道管理，充分供氧。
（2）病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早拔除氣管插管，早期鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，有利于肺部并發(fā)癥的預(yù)防。
（3）充分濕化呼吸道，稀釋痰液，便于痰液排出。
（4）吸氧面罩、管道及流量表每日更換消毒，按時(shí)留取痰培養(yǎng)，及時(shí)送檢。
內(nèi)分泌系統(tǒng)管理
（1）遵醫(yī)囑使用免疫抑制劑，早期以靜脈給藥為主，注意給藥時(shí)間、劑量、速度準(zhǔn)確一致，避免因操作影響藥效。
（2）免疫抑制劑口服時(shí)應(yīng)與抗病毒藥分開(kāi)，用藥劑量應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。
（3）監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度和肝腎功能，減少肝腎損害。
（4）術(shù)后早期禁食期間應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防消化道并發(fā)癥。
（5）監(jiān)測(cè)血糖，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及飲食調(diào)節(jié)，根據(jù)血糖結(jié)果使用胰島素或其他降糖藥。
用藥護(hù)理
服用雙嘧達(dá)莫抗凝，密切觀察有無(wú)出血傾向。
并發(fā)癥及處理
并發(fā)癥
心臟移植是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，在院死亡率在7%左右。心臟術(shù)后并發(fā)癥包括感染、敗血癥、供心力衰竭、出血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、免疫排斥反應(yīng)以及服用免疫抑制劑的副作用。因?yàn)樾呐K移植屬于異體器官移植，受體對(duì)其具有免疫排斥可能，對(duì)于心臟移植患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)始終存在，所以必須長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。但是免疫抑制劑具有一定的副作用，如增加感染的可能性，出現(xiàn)感覺(jué)異常、易發(fā)腫瘤等。還有部分患者術(shù)后可能發(fā)生腎功能不全。
早期并發(fā)癥
心臟移植術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥包括移植物功能障礙、感染、腎損傷、肺功能障礙、多器官衰竭和急性排異反應(yīng)。早期移植物功能障礙較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為單心室或雙心室衰竭，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。原發(fā)性移植物功能障礙以及隨后的多器官衰竭占術(shù)后早期死亡的2/3。繼發(fā)性移植物功能障礙由某些已知原因所致，如術(shù)前動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓、超急性排異反應(yīng)或手術(shù)并發(fā)癥。
晚期并發(fā)癥和發(fā)病率
移植后3年內(nèi)導(dǎo)致死亡的最嚴(yán)重并發(fā)癥包括移植物衰竭、多器官衰竭、感染和急性排異。此后，惡性腫瘤、腎功能不全、同種移植后心臟血管?。–AV）、移植物衰竭、感染和慢性排異是導(dǎo)致死亡最重要的直接原因。免疫抑制治療使患者發(fā)生感染、惡性腫瘤、腎臟損傷、高血壓和糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。移植5年后，腎功能不全的患病率為50%，其中4%的患者需要長(zhǎng)期透析或腎移植（10年后增至9.5%）。腎衰竭占移植5年后死亡的5%，10年后死亡的9%。CAV是影響心臟移植術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要因素。在移植后5年，30%的患者存在CAV；移植后10年，有50%的患者存在CAV。通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，在移植后3年，75%的患者存在CAV。CAV是一個(gè)重要的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，占移植后1年以上所有死亡的13%。
相關(guān)處理
抗菌治療
按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，在圍術(shù)期使用預(yù)防性抗生素時(shí)，抗生素要覆蓋常見(jiàn)皮膚菌群。如果患者存在與MCS或起搏裝置相關(guān)的慢性感染，或者供體存在細(xì)菌感染，則應(yīng)根據(jù)病原菌敏感性選擇抗菌藥物。移植后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始針對(duì)巨細(xì)胞病毒的預(yù)防性治療；在停止機(jī)械通氣后，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)皮膚黏膜念珠菌病的預(yù)防性抗真菌治療；另外在術(shù)后早期開(kāi)始針對(duì)卡氏肺抱子菌和剛地弓形蟲的預(yù)防性治療。
免疫抑制
心臟移植后需進(jìn)行免疫抑制治療防止排異反應(yīng)。免疫抑制治療的發(fā)展改善了受體的長(zhǎng)期生存情況、心功能和生活質(zhì)量。在移植時(shí)和移植后早期開(kāi)始免疫抑制治療， 目的是減少早期急性排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制治療的啟動(dòng)，通常使用術(shù)中大劑量的皮質(zhì)類固醇激素，并使用抗體制劑，如抗胸腺細(xì)胞球蛋白和單克隆IL-2受體，進(jìn)行維持。
發(fā)展歷史
國(guó)際
1967年12月3日，Christiaan Barnard在南非的開(kāi)普敦Groote Schuur醫(yī)院進(jìn)行了首例人體同種心臟移植，但預(yù)后不佳。1968年8月，北海道札幌醫(yī)科大學(xué)的和田壽郎教授從腦死亡病人身上取出心臟進(jìn)行了世界上第二例、日本首例的心臟移植手術(shù)，被植入心臟的患者存活了83天。可是和田教授卻被指控從活人身上摘出心臟，系故意殺人行為，而被告到札幌地方法院，打了一年多的官司。直到1970年9月，法院才作出不起訴和田的判決。1968年，美國(guó)決定以腦死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)，允許從腦死者身上摘取器宜。于是，在美國(guó)器官移植手術(shù)一度興盛起來(lái)，先后做了100多例。后來(lái)因訴訟糾紛及免疫抑制劑不完全過(guò)關(guān)等問(wèn)題，器官移植熱逐漸冷卻下來(lái)。1974年，加利福尼亞州制定出“如果腦功能不可恢復(fù)的話，就算作腦死亡”的法律。20世紀(jì)80年代，隨著環(huán)孢素在器官移植中的應(yīng)用，移植后存活率顯著改善，心臟移植數(shù)量明顯增加。到1995年2月，在世界范圍內(nèi)，心臟移植手術(shù)超過(guò)3萬(wàn)例。心臟移植手術(shù)后的生存率延長(zhǎng)，1年生存率約為90%；5年生存率約為70%；10年生存率約為50%。 截至2005年底，全世界共有202個(gè)中心正施行心臟移植手術(shù)，共完成心臟移植74158例。平均手術(shù)成功率95%；五年存活率65.97%，十年存活率46.18%。由美國(guó)Stanford大學(xué)于1978年8月30日完成的病例其患者目前已存活35年。截至2017年7月，全球302個(gè)移植中心共進(jìn)行了5149例心臟移植，其中包括4547例成人移植，1年生存率為86%，10年生存率高于50%，中位生存時(shí)間為11年。
中國(guó)
中國(guó)的心臟移植開(kāi)始于1978年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行了首例心臟原位移植，患者存活達(dá)109天。中國(guó)大陸存活最長(zhǎng)的心臟移植患者已有20年。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，至2007年4月中國(guó)共完成原位心臟移植400余例。圍術(shù)期死亡率3.44%；術(shù)后一年存活率90.62%，三年存活率83.25%，七年存活率66%。
參考資料 >