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來源：互聯網

腦出血（intracerebral hemorrhage）是指腦動脈、靜脈或毛細血管擴張癥導致腦實質內的出血。臨床上按病因將其分為損傷性和非損傷性兩大類，損傷性腦出血歸之于顱腦損傷；非損傷性腦出血又稱原發性或自發性腦出血，是指腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是在高血壓伴發的腦小動脈病變的基礎上，由腦動脈的破裂而導致的腦出血，故又稱高血壓性腦出血。通常所說的腦出血一般指非損傷性腦出血。

腦出血發病率為（12~15）/10萬人年，在西方國家中，所有腦卒中患者中約有15%為腦出血，中國為180天的病死率達35%~52%，僅有約20%的患者在發病6個月后能夠恢復生活自理能力。腦出血常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節發病率高。發病者多有高血壓史，且多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。少數也可在安靜狀態下發病。

腦出血最常見病因是高血壓合并細小動脈硬化，其他病因包括動-靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變（CAA）、血液病（如白血病、再生不良性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、抗凝或溶栓治療等。腦出血發病前癥狀大多不明顯，發病后的一般表現多有血壓明顯升高，同時由于顱內壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等癥狀。局限性定位表現則取決于出血量和出血部位。

腦出血治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發。腦出血的預防以合理膳食、適量運動、戒煙酒、心理平衡的“健康四大基石”為主要內容。養成健康的生活方式，定期進行腦出血危險因素篩查，做到早發現、早預防、早診斷、早治療，可有效的防治腦出血的發生。

命名

腦出血有80%~85%是原發性出血，合并高血壓者達70%~80%，所以中國一直沿用“高血壓腦出血”命名，國際上其余國家的文獻則統稱腦出血或自發性腦出血，它包括了腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。

分類

《中國腦血管疾病分類2015》將腦出血分為以下幾種類型：

病因

高血壓合并細小動脈硬化是腦出血最常見的病因。其他病因，包括腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、口服抗凝藥、抗血小板治療、血液學、肝臟疾病、腫瘤、血管炎、煙霧病、靜脈竇血栓形成、子癇等，這些病因引起的腦出血占15%～20%。

誘發因素

常見誘發因素有情緒波動、體力勞動、飯后酒后、性生活、用力屏便和氣候變化等，也可無任何誘因。

危險因素

發病機制

流行病學

發病率

每年全球有超過1000萬人罹患腦出血，人群中腦出血的發病率為12-15/10萬人年，患病率為2.5%~3.2%。西方國家腦出血占所有腦卒中患者的15%，占所有住院腦卒中患者的10%~30%。亞洲國家腦出血占腦卒中患者的25%~55%，中國為18.8%~47.6%。

死亡率

腦出血發病兇險，病情變化快，病死率與病殘率高，超過70%的患者發生早期血腫擴大或累及腦室，腦出血的預后比缺血性腦卒中更差。腦出血30天的病死率取決于出血的部位和大小。發病1個月內病死率為35%-52%，在6個月內功能恢復，生活獨立的患者僅有20%。在神經內外科監護室治療的患者，其病死率可下降到28%~38%，而在普通監護室的病死率為25%~83%。多種因素可影響腦出血的預后：初始出血量、血腫增大情況、神經功能缺損情況、年齡、出血位置和腦室擴大等。合并腦室出血的比例是36%-50%，合并腦室出血者病死率為43%，未合并腦室出血的病死率只有9%。研究表明，血腫每增加1ml，腦出血患者死亡或殘疾的風險可增加5%。

疾病分布

病理生理學

腦實質內出血量大時，可沿神經纖維向四周擴散，侵入內囊、丘腦、腦干，可破入腦室或蛛網膜下隙，出血形成的血腫可引起腦室受壓或移位，發生腦疝。小出血可沿腦組織界面擴大，呈分離或非破壞腦組織形式。小出血對神經功能影響較少，出血吸收后神經功能障礙多能恢復。大出血對神經組織破壞大，可引起顱內壓增高。雖然顱內壓達到血壓水平時，可使出血停止，但是在此之前常已引起腦疝，危及患者生命。

腦出血后血腫一旦形成，隨時間增長，可發生不同時期的病理變化：

臨床表現

一般表現

腦出血患者前驅癥狀一般不明顯，發病后多有明顯的血壓升高，常伴有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等。

局限性定位表現

局限性定位表現取決于腦出血量和出血部位。

基底核區出血

腦葉出血

約占腦出血的5%~10%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為葉、枕葉、額葉，也有多發腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語癥、精神癥狀、對側上象限角盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲。

腦干出血

小腦出血

腦室出血

約占腦出血的3%~5%分為原發性和繼發性腦室出血。原發性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發性腦室出血是指腦實質出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢馳緩性癱瘓及去腦強直發作、高熱、呼吸不規則、脈搏和血壓不穩定等癥狀。

并發癥

腦出血的常見并發癥有消化道出血、肺部感染、心肌梗死、心律失常、尿路感染、壓瘡等

檢查診斷

診斷標準

檢查項目

體格檢查

首先對患者的生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環功能評估后，進行一般體格檢查和神經系統體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷預后及指導治療。常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和腦出血評分量表。

影像學檢查

影像學檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的“金標準”。

實驗室檢查

對腦出血患者進行常規的實驗室檢查可以了解患者的基本狀況和排除相關系統疾病，此外，根據患者病情及醫院條件，還需進行必要的專科檢查明確病因。常規實驗室檢查常包括：血常規、血糖、肝腎功能和電解質、心電圖、心肌缺血標志物、凝血酶原時間、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間、氧飽和度等。專科特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變，可行APOE基因檢測；疑似毒藥物濫用時應行毒藥物檢查。

腦脊液檢查

由于腦出血患者多有顱內壓增高，如臨床診斷明確，則不應做腰穿和腦脊液檢查，以防腦疝。如診斷不明確，應審慎地做腰穿。一般腦出血起病早期腦脊液中可無紅細胞，但數小時后腦脊液常含血液，特別見于出血破入腦室或蛛網膜下腔者，腦脊液可呈血性，蛋白質增高，腦脊液壓力增高。僅約10%的患者腦脊液不含血。

血、尿常規和生化檢測

血、尿常規和肝功能、腎功能、凝血功能、電解質等生化檢測有助于病因的發現和治療過程中并發癥的檢測。腦出血患者血常規常見白細胞增高，血非蛋白氮、尿素氮增高。有1/3患者的尿常規有輕度糖尿、蛋白尿。凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功障礙。

鑒別診斷

引起昏迷的其他疾病

如肝性腦病、尿毒癥、糖尿病昏迷、各類中毒等，此類疾病一般都有較明顯的相關病史，多無局灶性神經體征，通過病史和體格檢查結合必要的實驗室和影像學檢查可鑒別。

腦動脈瘤和血管畸形

雖然腦動脈瘤破裂主要引起蛛網膜下腔出血，但是當動脈瘤嵌在腦實質內時（如頸內動脈分叉處動脈瘤、前交通動脈瘤、遠端大腦后動脈瘤等），則可引起腦實質內出血。少見情況下，腦動脈瘤（如后交通動脈瘤）可引起基底節出血。對可疑的患者應做CTA檢查。必要時可做DSA檢查。

血管畸形分動靜脈畸形、靜脈畸形毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤和隱匿性血管畸形。對于腦葉出血伴發癲癇的患者，應懷疑動靜脈畸形特別是青少年患者，CT和MRI檢查有助于鑒別。

煙霧病

為較少見的腦血管病，隨著影像學的發展和普及，此病的檢出率有增加趨勢。血管造影可發現對稱性頸內動脈末端、大腦中動脈和大腦前動脈起始段狹窄伴腦底毛細血管網形成。兒童可不對稱。DSA是確診的主要方法。

血液病

如白血病、血友病、血小板減少性紫癲、紅細胞增多癥、鑲狀細胞病等。仔細詢問病史，進行有關實驗室檢查，可做出鑒別診斷。

治療

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發。

內科治療

一般處理

調整血壓

血糖管理

無論患者既往是否有糖尿病史，入院時高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉歸風險增高，因此，應對腦出血后高血糖進行控制。低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導致不可逆損害。需密切監測，盡早發現，及時糾正。腦出血患者的血糖值應控制在7.8~10.0mmol/L。患者血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

體溫管理

腦出血患者早期可出現中樞性發熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現。入院72h內患者的發熱持續時間與臨床轉歸相關，然而，尚無資料表明治療發熱能改善臨床轉歸。發病3天后，患者可因感染等原因引起發熱，此時應針對病因治療。

亞低溫治療

是腦出血的輔助治療方法。

止血治療

止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發的腦出血可用維生素k1拮抗。

保護神經治療

研究顯示自發性腦出血6小時內應用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預后。還有一些神經保護劑，如依達拉奉，在腦出血的臨床研究與分析中發現對改善患者神經功能起到了一定積極作用。

并發癥治療

顱內壓增高

癇性發作

小兒顱內出血尤其腦葉出血更易引起癇性發作，出血后2周內的發生率為2.7%~17%。若出現臨床癇性發作或腦電圖提示癇性發作伴有認知行為改變，均需給予抗癲癇藥物治療。早發癇性發作（<7天）由腦出血所致的組織損傷所致，應給予3~6個月抗癲癇藥物治療。對于晚發癇性發作（>7天）的抗癲癇藥物治療原則與其他癲癇患者相同。

深靜脈血栓和肺栓塞

其他

肺和心血管并發癥常是腦出血患者死亡的主要原因。因此積極防治呼吸道阻塞和感染、心血管病、消化道出血、尿路感染、壓瘡、水電解質紊亂等很重要。若意識障礙程度重、排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，以利排痰。肺部感染者，早期作痰培養及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。可使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。老年患者注意控制補液速度和總量，定期監測心功能。此外，還需定期檢查血生化，監測及糾正電解質紊亂。

外科治療

嚴重腦出血危及患者生命時內科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命，其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優勢成為高血壓性腦出血治療的重要方法，但如果患者預期幸存，外科治療較內科治療通常增加嚴重殘疾風險。

主要手術方法包括：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔血腫抽吸術和腦室穿刺引流術等。外科手術適應證、方法和時機選擇，主要應根據出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態、全身狀況決定。一般認為手術宜在早期（發病后6~24小時內）進行。通常下列情況需要考慮手術治療：基底核區中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；重癥腦室出血（腦室鑄型）；合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變。

出現下列情況時，則不宜行手術治療：深昏迷患者或去腦強直；生命體征不穩定如血壓過高、高熱、呼吸不規則，或有嚴重系統器質性病變者；腦干出血；基底節或丘腦出血影響到腦干；病情發展急驟，發病數小時即深刻昏迷。

中醫治療

腦出血屬于中醫學中風、擊仆、薄厥、偏枯等證范疇，常用治療方法有中醫藥治療、中成藥治療、針灸治療等。如腦出血閉證可用中成藥醒腦注射液（安宮牛黃注液）肌內注射；脫證以中成藥生脈注射液、參附注射液靜脈滴注等。

康復治療

腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。

康復治療包括早期良肢位擺放、體位轉移和關節活動度訓練；早期站立、步行康復訓練；肌力訓練和康復；肌張力變化和肌肉痙攣的康復；早期語言功能的康復；吞咽障礙的康復和營養管理；心臟功能和呼吸功能康復；肩痛、肩關節半脫位和肩－手綜合征的康復；深靜脈血栓和肺栓塞的預防和康復等。

預后

腦出血患者死亡率約為40%，腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。腦出血預后與出血量、出血部位、意識狀態及有無并發癥有關，70%的存活患者遺留有不同程度的功能障礙，腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差。與腦梗死不同，不少腦出血患者起初的嚴重神經功能缺損可以相對恢復良好，甚至可以完全恢復正常。如果血壓控制良好，一般高血壓性腦出血的復發相對較低，但動-靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發率接近2%。

預防

預防腦出血的發生

腦出血的預防以合理膳食、適量運動、戒煙酒、心理平衡的“健康四大基石”為主要內容。養成健康的生活方式，定期進行腦出血危險因素篩查，做到早發現、早預防、早診斷、早治療，就可以有效的防治腦出血。

保持良好的生活方式，日常生活行為要注意以下幾點：①清淡飲食；②適度增強體育鍛煉；③克服不良習慣，如戒煙酒、避免久坐等；④防止過度勞累；⑤注意氣候變化；⑥保持情緒平穩；⑦定期進行健康體檢、發現問題早防早治。

有相關疾病的患者應重點注意以下幾點：①高血壓患者注意控制血壓，堅持服用降壓藥物；②高脂血癥患者應注意控制膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白，堅持服用降血脂藥物；③糖尿病患者和高危人群，應積極控制血糖；④房顫或有其他心臟疾病者，應控制心臟病相關危險因素；⑤提升以預防為主的健康意識，積極參與、配合當地醫療衛生機構開展腦卒中高危人群篩查、干預等活動。

預防腦出血的復發

與腦出血復發風險相關的因素包括：①初發腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRI GRE?T2*，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。

所有腦出血患者均應控制血壓，腦出血發生后應立即給予控制血壓的措施。長期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的。改變生活方式，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預防腦出血復發有益。需要抗栓治療時，對合并非瓣膜性心房顫動的腦葉出血患者，建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復發風險。當具有抗栓藥物的明顯指征時，非腦葉出血患者可以應用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應用抗血小板單藥治療。當有明顯的抗凝藥物使用指征時，抗凝藥物相關性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內應避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數天可開始阿司匹林單藥治療。此外，腦出血患者是否應繼續他汀類藥物治療尚不清楚。

歷史

中醫學對腦出血的認識史

中醫學中腦出血被歸屬于“中風”“卒中”等范疇。2006年中國中西醫結合學會神經科專業委員會制定的《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）》定為：無論是腦梗死或腦出血，按其臨床表現多屬于中醫學中風病范疇，統稱為腦卒中。

約2000前的中國古文獻《黃帝內經》中將卒中描述為“其有子虛而偏于邪風，則為擊仆偏枯矣”（《靈樞，九宮八風篇》），“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”（《素問，生氣通天論》），“血之與氣，并走于上，則為大厥”（《素問，調經論》）等。之后，東漢張仲景（約150-219）在《金匱玉函要略方》中描述了中風的表現：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪人于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”明代樓英（1332-1400）在《醫學綱目》中記載了“卒中”之名，“中風，世俗之稱也。其癥猝然仆倒，口眼歪斜，偏癱，或舌強不語，唇吻不收是也。然名各有不同，其猝然仆倒者，經稱為擊仆，世又稱為卒中。”

唐宋時代之前，大多數醫家認為外風是導致卒中的主要原因。至金代劉完素（約1120-1200）在卒中病因上創立新說，認為“六氣皆從火化”“五志過極為熱甚”，第一次把火性急速與卒中發病急驟有機進行聯系，他把卒中病因由外風論轉到內因論，是病因認識上的突破，并開啟了金元時期的學術爭鳴。

朱震亨（1281-1358）觀察到肥胖之人易患卒中，而且多數患者有痰涎壅盛，他結合江南水土氣候提出“濕土生痰，痰生熱，熱生風”的痰熱病因學說。李杲（1180-1251）認為“中風者，非外來風邪所致，乃本氣自病也”（《醫學發明》），以氣虛中風立論，使卒中病因轉入內因論。病因認識的轉變使治療也從疏散外風轉變到以平息內風為主。清末張山雷（1873-1934）結合西方傳入的醫學知識在病機認識上形成了血沖腦之說。20世紀50年代以來，中醫藥在腦病領域取得了較大成績，逐漸形成了較為完整的中醫腦病學理論體系。

西醫學對腦出血的認識史

公元前691年，埃蘭國王烏曼美那（humban-nimena）是人類歷史上記載的第一個卒中患者。2400年前，希波克拉底（Hippocrates）已認識并描述卒中為突然摔倒、喪失意識或偏癱，命名卒中為突然“被打倒”（中風）。1543年，近代人體解剖學創始人、意大利醫生安德里亞斯·瓦薩里（Andreas Vesalius）在其著作《人體結構》里初步揭示了腦血管解剖概況。“stroke”首次出現在1599年出版的牛津英語大詞典。1664年，英國韋利斯（Thomas Willis）首先提出了“基底動脈環（Willis環）”的概念。1658年瑞士的約翰·雅各布·韋普弗（Johann Jakob Wepfer，1620-1695）首次闡明腦出血是卒中的重要原因，并且首先用中風來描述卒中，這一通用詞匯希臘語意思是忽然受到暴力打擊。“Stroke”一詞可能最早由William Cole于1689年發表的《晚期中風發生率的物理醫學短論》一文中引入醫學領域。

歐洲文藝復興后，基于解剖學的現代醫學誕生，人們對腦及其解剖、功能和血液供應的認識在不斷深入。20世紀后，與卒中相關的知識呈爆炸式的增長，飛速發展的腦成像和腦功能成像方法讓人們可以直接詳細地研究正常人和患者的高級腦功能及內部改變。新的治療方式和領域不斷涌現，對動脈閉塞的重新開放技術、對顱內出血的清除技術都極大地改善了卒中對患者的影響，卒中單元的組織化治療更有成效地改善了卒中患者的生活狀態。

公共衛生

研究進展

內科治療研究進展

外科治療研究進展

腦出血發病機制研究進展

2017年，第三軍醫大學新橋醫院（陸軍軍醫大學新橋醫院）探討中國漢族人群CD36基因多態性與腦出血的相關性，CD36基因編碼膜糖蛋白——B類2型清道夫受體（SR-B2），該受體在糖類和脂類代謝、免疫、動脈粥樣硬化等過程中發揮重要作用。此項研究結果提示，CD36基因rs1194182多態性與腦出血的發病相關，GG基因型的出現預示腦出血風險增加。

腦出血后血腫擴大的研究進展?

血腫擴大是腦出血后神經功能急劇惡化和預后不良的危險因素，血腫擴大體積與預后呈正相關系。有中國學者對腦出血患者CT圖像進行前瞻性研究，發現腦出血早期CT圖像呈“黑洞征”“混合征”“島征”等可以作為血腫擴大的預測指標。

機構與組織

中國卒中學會

中國卒中學會成立于2015年，是由全國卒中防治工作者和單位自愿結成的學術性、非營利性、具有社會團體法人資格的社會組織。中國卒中學會的宗旨是團結、組織廣大卒中防治醫學領域的科學技術工作者，貫徹國家科學技術工作和衛生方針，廣泛而深入地開展科研、教育、交流等學術活動，提高卒中防治醫學科技工作者專業技術水平，促進卒中防治醫學科技的普及與推廣，為人民健康服務。

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分類

病因