肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等，其癥狀及治療方法因栓塞類型而異。其中PTE為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。
引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺栓塞的易患因素較多，例如遺傳、年齡、肥胖、創傷、腫瘤、心肺疾病、某些血液病、代謝性疾病（如糖尿病）、淺老年靜脈血栓癥形成、下肢深靜脈血栓形成、軟組織損傷等。
PTE致死率、致殘率均較高。7天全因病死率為1.9%～2.9%，30天全因病死率為4.9%～6.6%；美國VTE發病率為1.17/1000人年。歐盟6個主要國家癥狀性VTE年新發病例超100萬，中國為例，絕大部分醫院確診VTE病例較20年前增長10～30倍。。
PTE的癥狀多樣，缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩定，甚至或發生猝死，不明原因的呼吸困難及氣促為最多見的癥狀。
PTE治療上包括一般處理與呼吸循環支持、抗凝溶栓治療、肺動脈導管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術、放置腔靜脈濾器等。
分型
根據起病緩急分型
可分為急性PTE和慢性血栓栓塞性動脈性肺動脈高壓（CTEPH）。
急性PTE
急性PTE可分為高危PTE、中危PTE、低危PTE：
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓常表現為呼吸困難、乏力、運動耐量下降。多可追溯到呈慢性、進行性發展的肺動脈高壓的相關臨床表現，后期出現右心衰竭；影像學檢查證實肺動脈阻塞，經常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內貼血管壁、環繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物等慢性血栓栓塞征象；常可發現DVT的存在；右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓>25mmHg；超聲心動圖檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標準。
根據血栓堵塞肺動脈程度
肺栓塞分型依據血栓堵塞肺動脈的程度不同而分為輕度、中度、重度和慢性四種。
病因
任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素均為VTE的危險因素，具體可以分為遺傳性和獲得性兩類，其中遺傳性危險因素常引起反復發生的動、靜脈血栓形成和栓塞事件。
遺傳性危險因素
由遺傳變異引起，常以反復發生的動、老年靜脈血栓癥形成為主要臨床表現。常見的有抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、血栓調節蛋白異常、纖溶酶原缺乏、凝血酶原20210A基因變異（罕見）、V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）、纖溶酶原不良血癥、纖溶酶原激活物抑制因子過量、非“0”血型等。
獲得性危險因素
獲得性危險因素是指后天獲得的易發生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的，包括：
流行病學
PTE和DVT密切相關。大部分關于PTE流行病學、危險因素和自然病史的現存數據來自于VTE的研究。
國際流行病學
中國流行病學
病理生理學
引起PTE的栓子可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%-90%）。肺動脈血栓栓塞既可為單一部位或多部位。病理可見多部位或雙側血栓栓塞。影像學檢查栓塞常見于右側和下肺葉。PTE發生后，栓塞局部可能繼發老年靜脈血栓癥，參與發病過程。
血流動力學改變
栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度（30%~50%）后，通過機械阻塞作用，加之神經體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高；右心室后負荷增加，右心室壁張力增高，右心室擴大，可引起右心衰竭；右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導致心輸出量下降，進而可引起體循環低血壓甚至休克；主動脈內低血壓和右心室壓力升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內膜下心肌處于低灌注狀態，加之PTE時心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發心絞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠狀動脈灌注壓下降相互作用，導致右心室缺血和功能障礙，并且可能產生惡性循環最終導致死亡。
氣體交換障礙
PTE的氣體交換障礙表現為栓塞部位肺血流減少，肺泡無效腔量增大；肺內血流重新分布，通氣/血流比例失調；右心房壓力升高可引起未閉合的卵圓孔開放，產生心內右向左分流；神經體液因素引起支氣管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少；毛細血管通透性增高，間質和肺泡內液體增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面積減小；肺順應性下降，肺體積縮小并可出現肺不張；累及胸膜，可出現胸腔積液。以上因素導致呼吸功能不全，出現低氧血癥和代償性過度通氣綜合征（低碳酸血癥）或相對性肺泡低通氣。
肺梗死
肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死。由于肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內氣體三重氧供，故肺栓塞時只有約15%的病人出現肺梗死。一般只有在患有基礎心肺疾病或病情嚴重影響到肺組織的多重氧供時才發生肺梗死。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓指急性PTE后肺動脈內血栓未完全溶解，或PTE反復發生，出現血栓機化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，導致肺血管阻力增加、肺動脈壓力進行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
臨床表現
癥狀
PTE的癥狀多樣，缺乏特異性。可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩定，甚或發生猝死，常見癥狀有：
各病例可出現以上癥狀的不同組合。臨床上有時出現所謂“三聯征”，即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的病人。
體征
DVT的癥狀與體征
DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數以上的下肢DVT病人無自覺癥狀和明顯體征。應測量雙側下肢的周徑來評價其差別。大、小腿周徑的測量點分別為骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側相差>1cm即考慮有臨床意義。
診斷
診斷PTE的關鍵是提高意識，診斷一般按疑診、確診、求因三個步驟進行。
根據臨床情況疑診PTE
如病人出現上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險因素的病例出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：
4.X線胸片上可見：
5.超聲心動圖：對提示PTE和除外其他心血管疾病以及進行急性PTE危險度分層有重要價值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查發現右心室功能障礙的一些表現，可提示或高度懷疑PTE。若在右心房或右心室發現血栓，同時病人臨床表現符合PTE，即可作出診斷，偶可因發現肺動脈近端的血栓而確診。右心室壁增厚（>5mm）對于提示是否存在慢性血栓栓塞性動脈性肺動脈高壓有重要意義。
6.下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法。另外，放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影等對于明確是否存在DVT亦具有重要價值。
對疑診病例進一步明確診斷
在臨床表現和初步檢查提示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷：
CT肺動脈造影
CT肺動脈造影是PTE的一線確診手段，能夠準確發現段以上肺動脈內的血栓。
放射性核素肺通氣/血流灌注顯像
放射性核素肺通氣/血流灌注顯像是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，對于遠端肺栓塞診斷價值更高。可分為3類：
磁共振成像和磁共振肺動脈造影
磁共振成像和磁共振肺動脈造影可確診PTE，直接顯示肺動脈內的栓子及PTE所致的低灌注區域，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。
肺動脈造影
肺動脈造影雖然是PTE診斷的“金標準”，但是屬于有創性檢查，有發生致命性或嚴重并發癥的可能性，特異性95%～98%，其敏感性98%，直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲或消失等。
尋找PTE的成因和危險因素
鑒別診斷
?治療
急性肺栓塞的處理原則是早期診斷，早期干預，根據病人的危險度分層選擇合適的治療方案和治療療程。
?一般處理與呼吸循環支持
對高度疑診或確診PTE的病人，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落；可適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥治療。可以采用經鼻導管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對于出現右心衰竭并血壓下降者，可應用鹽酸多巴酚丁胺和多巴胺及去甲腎上腺素等。。
抗凝治療
抗凝治療為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發，為機體發揮自身的纖溶機制溶解血栓創造條件。抗凝藥物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、華法林以及新型的直接口服抗凝藥物等。抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時，如無禁忌證，即應開始抗凝治療。抗凝治療前應測定基礎活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間及血常規（含血小板計數、血紅蛋白）；應注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
抗凝治療的持續時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程3個月即可；對于栓子來源不明的首發病例，需至少給予6個月的抗凝；對復發性VTE或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終身抗凝。抗凝治療的主要并發癥是出血，臨床應用中需要注意監測。
溶栓治療
常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。主要適用于高危PTE病例。對于部分中危PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，PTE的溶栓適應證仍有待確定。對于血壓和右心室運動功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但若近期有新發PTE征象可適當延長。溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行，對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的絕對禁忌證包括：
相對禁忌證包括：
對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。
溶栓治療的主要并發癥是出血。最嚴重的是顱內出血，發生率約1%~2%，發生者近半數死亡。用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓治療后，應每2~4小時測定一次APTT，當其水平降至正常值的2倍（≤60秒）時，即應啟動規范的肝素治療。
肺動脈導管碎解和抽吸血栓
對于肺動脈主干或主要分支的高危PTE，并存在以下情況者：溶栓治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；或在溶栓起效前（在數小時內）很可能會發生致死性休克。如果具備相當的專業人員和技術，可采用導管輔助去除血栓（導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓），一般局部小劑量溶栓和機械碎栓聯合應用。
肺動脈血栓摘除術
風險大，病死率高，需要較高的技術條件，僅適用于經積極的內科治療或導管介入治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的高危PTE，有溶栓禁忌證，或在溶栓起效前（在數小時內）很可能會發生致死性休克。
放置腔靜脈濾器
對于急性PTE合并抗凝禁忌的病人，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，經審慎評估后可考慮放置下腔靜脈濾器。對于上肢DVT病例，還可應用上腔靜脈濾器。置入濾器后如無禁忌證（出血風險去除），建議常規抗凝治療，定期復查有無濾器上血栓形成。
CTEPH的治療
長期口服華法林抗凝治療，根據INR調整劑量，維持INR2~3。若阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端，首選肺動脈血栓內膜剝脫術治療；無法手術治療的遠端病變病人，可考慮介入方法行球囊肺動脈成形術，或應用動脈性肺動脈高壓治療藥物緩解癥狀；反復下肢深靜脈血栓形成脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
預防
早期識別危險因素并早期進行預防是防止VTE發生的關鍵。對存在發生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據臨床情況采用相應的預防措施。主要方法有：
對重點高危人群，應根據病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等來評估發生DVT-PTE的危險性以及出血的風險，給予相應的預防措施。腫瘤患者患靜脈血栓栓塞的風險要比其他人高4倍，如診斷為癌癥或臨床懷疑為癌癥的成年住院者應接受預防性抗凝治療。
預后
肺栓塞的預后與肺功能不全的嚴重程度有關。PTE的致死率和致殘率都很高，7天全因病死率為1.9%～2.9%，30天全因病死率為4.9%～6.6%，3個月全因死亡率為8.6%～17%。
隨著中國對PTE認識和診治水平的提高，中國急性PTE住院病死率逐年下降，由1997年的25.1%降至2008年的8.7%。有研究表明，當前中國急性PTE住院病死率呈進一步下降趨勢。
另外，VTE是院內非預期死亡的重要原因，無論內/外科患者，40%～60%存在VTE風險，且高危人群預防比例偏低，亞洲國家預防比例更低。早期識別高危患者，及時進行預防，可明顯降低院內VTE發生率。
VTE早期復發累計比例2周時為2.0%，3個月時為6.4%，6個月時為8%。復發率在前2周最高，隨后逐漸下降。VTE晚期復發（6個月后）的累計比例1年時為13%，5年時為23%，10年時為30%。其中男性10年累積復發率是女性1.3倍；惡性腫瘤人群復發率最高。
歷史
1960年Greenfield等首次報道了利用右心導管真空抽吸實驗動物狗肺動脈內的血栓栓子，并于1971年將此項技術成功地用于2例急性大面積肺栓塞病例，開始了PE介入治療的臨床應用研究。
PE的介入治療大致分為3個階段，20世紀90年代前導管介入取栓的方法主要是真空抽吸，由于該方法簡便、容易掌握及費用低廉等優點，應用仍較多。進入20世紀90年代后，通過導管機械性破碎栓子及聯合應用溶栓藥物，逐漸成為PE介入治療的主要方法。隨著導管技術的進步，肺動脈血栓的取栓方法亦趨向多樣化，如Amplatz碎栓導管、Hydrolyser除栓導管、Oasis除栓導管等。
研究進展
在治療方面，一項Meta分析研究結果提示介入溶栓治療肺栓塞效果和安全性優于靜脈溶栓，住院期間病死率和顱內出血發生率較低。
2023年，一項探討影響急性肺栓塞發生不良事件的影響因素的臨床研究顯示，合并惡性腫瘤、合并慢性心肺疾病、低血清白蛋白水平是急性肺栓塞患者長期預后的獨立危險因素。合并惡性腫瘤、慢性心肺疾病無論是長期預后還是短期預后均較差，低血清白蛋白水平是急性肺栓塞患者長期預后的不良因素。
2023年，一項對比磺達肝癸鈉與肝素鈉對預防呼吸與危重癥醫學科住院患者肺血栓栓塞癥的療效及安全性的臨床研究納入94例患者（其中磺達肝癸組23例及依諾肝素組71例），結果提示磺達肝癸鈉與依諾肝素鈉在預防PTE方面療效相似，住院期間發生出血風險及6月內發生PTE比率相當，磺達肝葵鈉在引起血小板減少及肌酸酐升高方面較依諾肝素鈉更有優勢。
參考資料 >
ICD-10編碼器.WHO.2023-06-17
ICD1-1編碼器.WHO.2023-06-17