胸膜腔內(nèi)液體增多稱為胸腔積液（pleural effusion）。胸腔積液的形成主要由于胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加等原因。不同國家和地區(qū)、不同時(shí)期所統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率和病種構(gòu)成均有差異。在美國，胸腔積液年新發(fā)病例數(shù)153.7萬，充血性心力衰竭所致胸腔積液占37.4％，在滲出性胸腔積液中，病因主要是肺炎相關(guān)胸腔積液和惡性胸腔積液。
感染性胸腔積液的病理生理過程可分為滲出期、纖維蛋白滲出和膿液形成期、纖維蛋白滲出和膿液形成期三個(gè)階段。胸腔積液的檢查主要有胸部X線檢查、超聲檢查、胸腔穿刺術(shù)和胸水檢查等。診斷要點(diǎn)為確定有無胸腔積液、區(qū)分漏出液和滲出液、明確胸腔積液的病因。治療主要有抗結(jié)核藥物治療、胸腔穿刺抽液等方式。
胸腔解剖
胸膜由一層間皮細(xì)胞組成，外觀平滑、半透明狀，由結(jié)締組織、纖維彈性組織、淋巴及血管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所支撐。壁層胸膜覆蓋于胸壁，膈肌和縱隔的表面，它的血供來源于體循環(huán)并含有感覺神經(jīng)。臟層胸膜覆蓋于肺表面包括葉間裂，它的血供來源于支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)但不含感覺神經(jīng)。胸膜的臟層和壁層之間有一個(gè)潛在腔隙，稱之為胸膜腔。正常人胸腔內(nèi)約有5～15ml液體將兩層胸膜分開，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。胸腔液體量并非固定不變，正常人每24小時(shí)有500～1000ml液體濾出與再吸收，兩者處于平衡狀態(tài)。任何因素造成濾出增多和（或）再吸收減少，出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多即稱為胸腔積液（pleural effusion，簡稱胸水）。引起胸腔積液的疾病至少有50種以上。
胸腔液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制
正常情況下，胸腔液體主要由壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸膜腔，再由臟層胸膜的毛細(xì)血管和淋巴管重吸收。胸腔液體經(jīng)胸膜毛細(xì)血管和胸膜腔的移動(dòng)遵循Starling定律，即
F=K[(Pcap-Ppl)-O(πcap-πpl)]
F為胸液轉(zhuǎn)運(yùn)量，K為胸膜濾過系數(shù)，Pcap 代表胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓，Ppl代表胸膜腔內(nèi)壓力，O為反流系數(shù)，πcap代表毛細(xì)血管膠體滲透壓，πpl代表胸液中膠體滲透壓。
胸膜和胸膜腔中均有胸液濾出和再吸收的因素，其中胸膜毛細(xì)血管靜水壓、胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、胸膜腔液膠體滲透壓為胸液濾出因素。正常健康人胸膜腔為負(fù)壓約為-5cm；胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為5cm；壁層胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓30cm；臟層胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓約為24cm；而壁層和臟層毛細(xì)血管的膠體滲透壓均為34cm。因此，在壁層胸膜液體濾出到胸腔的壓力是毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓＋胸腔內(nèi)負(fù)壓＋胸腔內(nèi)膠體滲透壓，而阻止濾出的壓力為毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓，故其壓力梯度為30＋5＋5－34＝6cm，液體從壁層胸膜向胸腔內(nèi)濾出。臟層胸膜液體向胸膜腔內(nèi)移動(dòng)的壓力梯度為靜水壓＋胸腔內(nèi)壓＋胸腔內(nèi)膠體滲透壓，阻止向胸腔內(nèi)移動(dòng)的壓力是毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓，故其壓力梯度為24＋5＋5－34＝0cm，壓力梯度為0。因此，臟層胸膜在正常胸液的循環(huán)中作用很小。
20世紀(jì)80年代，在厚胸膜動(dòng)物（人胸膜也是厚胸膜）發(fā)現(xiàn)壁層胸膜存在淋巴管微孔（stomas），壁層胸膜的血供來自體循環(huán)，而臟層胸膜的血供來自體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)，改變了以往臟層胸膜由肺循環(huán)供血的觀點(diǎn)。該觀點(diǎn)來自對薄胸膜動(dòng)物的研究，認(rèn)為臟層胸膜由肺循環(huán)供血，其壓力低，胸液從體循環(huán)供血的壁層胸膜進(jìn)入胸腔，然后由于壓力梯度從肺循環(huán)供血的臟層胸膜吸收。因此，胸液循環(huán)是從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。任何因素的影響均可致胸腔積液的發(fā)生。
病因
（一）胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓增高
胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓增高是形成胸腔積液的重要因素，如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等疾病可使體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的靜水壓增加，胸腔液體滲出增多，形成胸腔積液。此類胸腔積液多屬漏出液。
（二）胸膜毛細(xì)血管通透性增加
胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎累及胸膜）、結(jié)締組織疾病（紅斑狼瘡等）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺栓塞、膈下炎癥性疾病（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等累及胸膜，均可使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞、蛋白及液體等大量滲入胸膜腔；胸水中蛋白質(zhì)含量升高、胸水膠體滲透壓升高，進(jìn)一步促進(jìn)胸腔液增多。此類胸腔積液為滲出液。
腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化、急性腎小球腎炎和黏液性水腫等疾病均存在血漿白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，胸膜毛細(xì)血管液體濾出增加導(dǎo)致胸腔積液。此類胸腔積液為漏出液。
（四）壁層胸膜淋巴回流障礙
壁層胸膜淋巴回流在胸水再吸收中起重要作用。癌性淋巴管阻塞、先天性發(fā)育異常致淋巴管引流異常、外傷所致淋巴回流受阻等，均可引起富含蛋白質(zhì)的胸腔滲出液。
（五）損傷
外傷（如食管破裂、胸導(dǎo)管破裂）或疾病（如胸主動(dòng)脈瘤破裂）等原因，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血性、膿性（感染）、乳糜性胸腔積液，此類積液為滲出液。
（六）醫(yī)源性
藥物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、β-拮抗劑等）、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)或冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、骨髓移植、卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，均可引起胸腔滲出液或漏出液。
流行病學(xué)
關(guān)于胸腔積液的流行病學(xué)資料缺乏大樣本、多病種的系統(tǒng)研究，不同國家和地區(qū)、不同時(shí)期所統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率和病種構(gòu)成均有差異。在美國，胸腔積液年新發(fā)病例數(shù)153.7萬，充血性心力衰竭所致胸腔積液占37.4％，在滲出性胸腔積液中，病因主要是肺炎相關(guān)胸腔積液和惡性胸腔積液。中國尚無全國性的流行病學(xué)資料，病因差異較大，可能與調(diào)查的對象和范圍不同有關(guān)，總體來說結(jié)核病和惡性腫瘤是主要病因。
病理生理學(xué)
胸液的形成主要取決于壁層和臟層毛細(xì)血管與胸膜腔內(nèi)的壓力梯度，有兩種方向相反的壓力促使液體的移動(dòng)，即流體靜水壓和膠體滲透壓。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。許多肺、胸膜和肺外疾病破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，從而導(dǎo)致液體不正常地積聚在胸膜腔內(nèi)引起胸腔積液。
胸膜腔的順應(yīng)性較大，即使胸液的濾過率增加10倍，而胸腔內(nèi)的液體容量只增加15％～20％，這一容量仍不能被胸部X線所發(fā)現(xiàn)。積液量少于300～500ml時(shí)常無臨床表現(xiàn)，較多量的胸腔積液可因胸廓順應(yīng)性下降，患側(cè)膈肌受壓、縱隔移位、肺容量下降刺激神經(jīng)反射可引起呼吸困難等癥狀。
臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
1．原有基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)癥狀：胸腔積液的病因較多，涉及的基礎(chǔ)疾病也較多，包括肺、胸膜、心血管、腎臟、肝臟及全身性疾病等。不同疾病可有不同癥狀，因此仔細(xì)詢問病史和觀察患者癥狀，對于胸腔積液的病因診斷十分重要。
2．胸腔積液引起的癥狀：少量胸腔積液可無明顯癥狀或僅有胸痛，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)疼痛加劇：胸腔積液300～500ml以上時(shí)，可感胸悶或輕度氣急；隨著胸腔積液增多，胸悶、氣急逐漸加劇；大量胸腔積液時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸病，但胸痛緩解或消失。多數(shù)患者伴有咳嗽。
（二）體征
胸腔積液體征與胸腔積液量的多少有關(guān)。少量胸腔積液時(shí)，可無明顯體征或僅因胸痛所致患側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限，胸式呼吸減弱，患側(cè)可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時(shí)，患側(cè)叩診濁音、呼吸音減弱、觸覺語顫減弱；大量胸腔積液尚可伴有氣管向健側(cè)移位。
檢查診斷
診斷原則
根據(jù)胸悶、氣促等癥狀，患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征，結(jié)合胸部X線胸片、B超等輔助檢查，不難確定胸腔積液。
檢查項(xiàng)目
（一）確定胸腔積液的檢查
1．胸部X線檢查 較少量胸腔積液時(shí)胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胸腔積液量達(dá)300~500ml時(shí)，胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍，有時(shí)難以與胸膜增厚鑒別，常需要在X線透視下緩慢傾斜變換體位加以區(qū)別。隨著胸腔積液增多，肋膈角消失，顯示一凹面向上、外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影，平臥位時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。大量胸腔積液時(shí)，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密影，縱隔和氣管被推向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位，常見有葉間積液，呈梭形，不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿。肺底積液時(shí)顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣影之間明顯加寬。液氣胸時(shí)積液有液平面。在胸部X線片上胸腔積液量判斷：胸腔積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液；第4前肋與第2前肋之間屬于中等量胸腔積液；積液位于第2前肋以上為大量胸腔積液。
胸部CT對胸腔積液診斷有其特殊優(yōu)點(diǎn)，適用于：①胸部X線片難以顯示的少量胸腔積液；②通過病灶密度觀察，可將局限包裹性積液與肺實(shí)質(zhì)病變加以鑒別；③顯示胸腔積液同時(shí)可了解肺組織受壓和肺實(shí)質(zhì)是否存在病變；④可顯示縱隔、氣管與淋巴結(jié)情況。
2．超聲檢查 目前多采用B型超聲診斷儀檢查。超聲檢查對確定有無胸腔積液以及積液量、部位、胸腔穿刺的定位均有重要價(jià)值。超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液。
（二）胸腔穿刺術(shù)和胸水檢查
胸腔穿刺術(shù)既可用于診斷，又可作為一種治療手段，抽出胸腔液體以緩解胸腔積液引起的呼吸困難和加快胸水的吸收等。胸腔穿刺抽出液體做下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。
1．常規(guī)檢查
（1）外觀和氣味：漏出液常呈透明清亮，多為淡黃色，靜置后不凝固，比重＜1.016～1.018。滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁，比重＞1.018。結(jié)核性胸腔積液多呈草黃色或深黃色，少數(shù)為淡紅色；血性胸腔積液可因出血程度不同呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血（靜脈血）樣；膿性積液呈黃膿性，感染有惡臭味；阿米巴肝膿腫破潰入胸腔引起的胸腔積液呈巧克力色；乳白色胸腔積液為乳糜胸水；曲霉感染的胸腔積液可為黑色。
（2）細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：正常胸水中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種細(xì)胞以及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液有核細(xì)胞數(shù)較少，常少于／L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞常多于／L，以免疫細(xì)胞為主。并胸腔積液、膿胸時(shí)胸水細(xì)胞數(shù)可達(dá)／L以上。紅細(xì)胞超過／L時(shí)，胸水可呈淡紅色；紅細(xì)胞為／L以上時(shí)，呈肉眼血性胸水，主要見于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸膜穿刺損傷所致的血性胸腔積液相鑒別。
胸水中以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、等急性胸膜炎癥；或腫瘤所致胸水則以淋巴細(xì)胞為主；，主要見于寄生昆蟲感染、真菌感染和；彌漫性惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時(shí)，胸水中間皮細(xì)胞增多，常可超過5％；系統(tǒng)性紅斑伴胸腔積液時(shí)胸水中可找到狼瘡細(xì)胞。
2．生化檢查
（1）pH：結(jié)核性胸腔積液、并發(fā)胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、血胸和膿胸時(shí)胸水pH＜7.30；系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性胸腔積液時(shí)通常pH＞7.35。
（2）：正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常（＞3.35mmol／L）。惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖液也多正常。葡萄糖含量下降主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol／L。
（3）蛋白質(zhì)：漏出液蛋白含量低，＜30g／L，以白蛋白為主，胸水蛋白量／血清蛋白量比值＜0.5，黏蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。滲出液中蛋白含量高，＞30g／L，胸水蛋白量／血清蛋白量比值＞0.5，Rivalta 試驗(yàn)陽性。
（4）類脂：乳糜性胸腔積液中含較多（含量＞1.24mmol／L），且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見于腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е?a href="/hebeideji/2737814175402578934.html">胸導(dǎo)管壓迫或破裂，胸水蘇丹Ⅲ染色呈紅色，而膽固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高（＞5.18mmol／L），主要由于膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、等，通常胸水甘油三正常，蘇丹Ⅲ染色陰性。
3．酶學(xué)測定
（1）脫氨酶（）：ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，其中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)含量高。以＞45U／L為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達(dá)100U／L。感染性積液如并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也升高（＞45U／L）。非結(jié)核性胸腔積液ADA正常。
（2）（LDH）：胸水中LDH含量＞200U／L，胸水LDH／血清LDH的比值＞0.6，則可診斷為滲出液，反之考慮為漏出液。在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10～30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH的比值達(dá)35以上。
（3）淀粉酶：、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時(shí)，胸水淀粉酶可升高。患者約10％可并發(fā)胸腔積液，淀粉酶逸出進(jìn)入胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平。
（4）其他：結(jié)核性胸腔積液中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）明顯升高（≥25U／L）。通常結(jié)核性胸腔積液的溶菌酶活性＞80μg／ml，而惡性胸腔積液溶菌酶＜65μg／ml。前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的胸腔積液酸性磷酸酶升高。
癌胚抗原（CEA）為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中CEA含量也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷標(biāo)志之一。CEA＞10~15μg／L或胸水／血清CEA比值＞1，常提示惡性胸腔積液，而CEA＞20μg／L，胸水／血清CEA＞1診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性均超過90％。胸水CEA對于腺癌尤其是分泌CEA的胃腸道腫瘤、、乳腺癌所致胸腔積液的診斷價(jià)值更高。其他的腫瘤標(biāo)志物包括抗原CA 15-3，19-9，72-4，癌抗原CA 125，細(xì)胞角蛋白19片斷（CYFRA 21-1），組織多肽抗原（TPA-M），鱗狀細(xì)胞抗原（SCC），神經(jīng)元特異酶（NSE）等，對診斷也有所幫助。
5．免疫學(xué)檢查
結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細(xì)胞均見升高，前者以輔助淋巴細(xì)胞為主（約65％），而后者細(xì)胞數(shù)量及CD4+／CD8+比值較前者低。腫瘤性胸腔積液胸水IL-β、IL-2、sIL-2R（可溶性IL-2受體）、IL-6、IL-8，PDGF（血小板衍生的生長因子）、IFN-γ（γ-）、 TNF（腫瘤壞死因子）常下降，且低于結(jié)核性胸腔積液。細(xì)菌性肺炎、、癌癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有胸腔積液時(shí)，胸水中類風(fēng)濕因子滴度常可升高，大于1：160以上。、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水中補(bǔ)體成分（CH50、、C4）降低；相反胸水中免疫含量升高，其胸水含量／血清含量比值常大于1。
6．細(xì)胞學(xué)檢查
惡性胸腔積液約40％~80％患者可檢出惡性細(xì)胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測陽性率。
7．病原學(xué)檢測
胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，對于病原診斷與鑒別診斷有一定幫助。
（三）胸膜活檢
經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、和其他胸膜肉芽腫性病變。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40％～75％。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對活檢部位行放射治療。
（四）胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87％在臟層，47％在壁層，故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70％～100％，為擬定治療方案提供依據(jù)。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。
（五）支氣管鏡
對咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。
鑒別診斷
一旦確定存在胸腔積液，則首先明確積液的性質(zhì)，即漏出液或滲出液。以Light標(biāo)準(zhǔn)作為判斷的金標(biāo)準(zhǔn)：胸水蛋白量／血清蛋白量＞0.5，胸水中LDH含量大于血清LDH正常值上限的2／3，胸水LDH／血清LDH比值＞0.6，符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條考慮滲出液，反之為漏出液。血清或胸腔積液的N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）升高對心力衰竭所致胸腔積液有很好的診斷價(jià)值。
1．漏出性胸腔積液
漏出液的病因診斷較簡單，結(jié)合病史不難做出診斷。漏出液的主要病因有：①充血性心力衰竭：是最常見的病因，常因胸腔毛細(xì)血管靜水壓增高所致，也可見于左心衰竭時(shí)肺間質(zhì)間隙的液體量部分經(jīng)過臟層胸膜到達(dá)胸腔。積液常為雙側(cè)胸腔，而且右側(cè)胸腔較多。②腎病綜合征：該病由于低蛋白癥，膠體滲透壓降低和靜水壓增高，常發(fā)生于雙側(cè)胸腔，它隨著蛋白丟失的糾正而改善。③肝硬化：由于低蛋白血癥、腹水通過膈肌上小孔或淋巴管進(jìn)入胸腔，胸水大多在右胸腔。④其他：如急性腎小球腎炎、縮窄性心包炎、腹膜透析、黏液性水腫、藥物過敏和放射反應(yīng)等。
2．滲出性胸腔積液
滲出液的病因較多。世界上以細(xì)菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞多見，而中國以結(jié)核性胸膜炎最常見，其次為惡性腫瘤和細(xì)菌感染，而肺栓塞相對較少。
結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后引起胸膜發(fā)生充血、滲出、壞死、增生及纖維化等炎癥病理變化過程。滲出期以胸腔積液為主，稱結(jié)核性滲出性胸膜炎。常見癥狀有發(fā)熱、胸痛、干咳、夜間盜汗，胸水呈草黃色，以淋巴細(xì)胞為主，pH＜7.30，ADA＞45u／L，CEA正常，PPD試驗(yàn)陽性。
類肺炎性胸腔積液是肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，患者一般先有肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，當(dāng)炎癥涉及胸膜時(shí)出現(xiàn)胸痛。一般情況下胸腔積液量不多，胸水呈草黃色或膿性，血免疫細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增多，伴有核左移，診斷不難。如積液呈膿性則稱為膿胸，膿胸是指各種病原菌引起胸膜腔感染性炎癥，膿液積聚在胸膜腔內(nèi)。常見感染病原體為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和假單胞菌感染等；若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，多為以厭氧菌為主的混合感染。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛，胸水呈膿性、黏稠，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液，稱為惡性胸腔積液（malignant pleural effusion）。常可在胸水中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞或胸膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。常見病因?yàn)閻盒阅[瘤胸膜轉(zhuǎn)移，主要為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其次為胸膜間皮瘤。胸水多呈血性，增長迅速、量大，LDH＞500U／L，腫瘤標(biāo)志物水平升高。結(jié)合病史、胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、纖維支氣管鏡檢及胸腔鏡直觀下胸膜活檢，常可做出明確診斷。臨床上對于結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液這兩種臨床最常見胸腔積液，需認(rèn)真加以鑒別，這對于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后是十分重要的。
治療
胸腔積液是胸部或全身疾病的一部分，其病因治療尤為重要。臨床治療包括胸腔積液消除和病因治療。漏出液常在糾正病因后吸收，不需要抽液。滲出性胸腔積液根據(jù)不同病因而處理有所差異。下面簡要介紹結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液和化膿性胸腔積液3種常見的滲出性胸膜炎的治療。
（一）結(jié)核性胸膜炎
1．抗結(jié)核藥物治療 應(yīng)給予規(guī)范抗結(jié)核治療。
2．胸腔穿刺抽液 少量胸腔積液一般不需行胸腔穿刺抽液治療。中等量以上胸腔積液可適當(dāng)胸腔穿刺抽液，以減輕或解除胸腔積液對心肺的壓迫癥狀，減少纖維蛋白沉著和減輕胸膜增厚，減輕結(jié)核病中毒癥狀。抽液每次不宜超過1000ml，不宜過快，以免胸腔壓力驟降引起休克及復(fù)張后肺水腫。抽液過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸病、四肢發(fā)涼，則考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5ml，密切觀察病情、血壓變化。
3．糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可降低炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)核中毒癥狀，加速胸水吸收，減少胸膜粘連和增厚。結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸水較多者，可在抗結(jié)核治療同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松20～30mg／d，待體溫正常，全身結(jié)核病中毒癥狀減輕或消失，胸水明顯較少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停藥，一般療程為4～6周。
類肺炎性胸腔積液主要是抗生素治療，經(jīng)有效抗生素治療積液可自行吸收。如胸腔積液量較多可抽液，胸液pH＜7.2應(yīng)肋間插管引流。
膿胸的治療原則是：控制感染，引流胸腔積液，并使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌，盡早應(yīng)用強(qiáng)有力的抗感染治療（全身和局部胸腔治療）。應(yīng)積極引流胸腔膿液，可反復(fù)胸穿抽膿或肋間切開閉式引流。可用2％碳酸氫鈉液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注人適量抗生素和鏈激酶或尿激酶，使膿液變稀便于引流。對于支氣管胸膜瘺者不宜行胸腔沖洗，以免引起窒息和細(xì)菌播散。慢性膿胸有廣泛胸膜增厚、胸廓塌陷、肺不能膨脹，伴有慢性消耗征象如杵狀指（趾），應(yīng)考慮作胸膜剝脫術(shù)或胸廓改形術(shù)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法，給予高蛋白、高維生素和高能量食物，注意糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。
（三）惡性胸腔積液
惡性胸腔積液的最常見病因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。此種惡性胸腔積液生長迅速且持續(xù)存在，治療效果較差，預(yù)后不良，需要包括病因治療、胸腔穿刺抽液、胸腔局部治療、生物治療等綜合治療。其目的是緩解癥狀、減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長生命。
1．病因治療
針對不同腫瘤采取相應(yīng)治療。惡性胸腔積液一旦確診，已屬晚期，不是手術(shù)根治的適應(yīng)證。對于全身性化療較敏感的惡性腫瘤如小細(xì)胞癌、淋巴瘤、乳腺癌，可考慮行全身性化療。
2．胸腔穿刺抽液
惡性胸腔積液生長迅速、量大，對心肺壓迫癥狀重，大量胸腔積液的壓迫可引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使大量蛋白丟失，加速患者衰竭。因此對于此類患者抽液，應(yīng)結(jié)合患者情況綜合考慮。必要時(shí)可行胸腔插細(xì)管引流。
3．胸腔局部治療
（1）胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物：在胸腔穿刺抽液后，根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型選擇合適的抗腫瘤藥物行胸腔內(nèi)注射。常用抗腫瘤藥物有：順鉑40～80mg、阿霉素30mg、絲裂霉素10～20mg、博來霉素60mg、氟尿嘧啶750～1000mg等。此療法既有殺傷腫瘤細(xì)胞作用，又可緩解胸水的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。
（2）胸腔內(nèi)注入生物免疫抑制劑：如短小棒狀桿菌疫苗、胞必佳、IL-2、干擾素、淋巴細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等。此療法可抑制惡性腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，減少胸水生成并使胸膜粘連。
（3）胸膜固定術(shù)：常用四環(huán)素、Talcum powder、多西環(huán)素等硬化劑，使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，減少胸腔液體生成。
胸腔局部治療時(shí)應(yīng)注意：①注射藥物前應(yīng)先抽液，減少胸水，以利提高治療效果；②注射藥物同時(shí)可注入少量利多卡因，可減輕局部胸痛及發(fā)熱癥狀；③囑患者在注藥后24小時(shí)內(nèi)臥床休息并定時(shí)不斷更換體位，以便藥物能與胸膜或病灶廣泛接觸，達(dá)到最佳治療效果。
預(yù)防
1.要注意加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高抗病能力，吸煙者應(yīng)戒煙。
2.居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。
3．病后要及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以期早日康復(fù)。
預(yù)后
胸腔積液的預(yù)后與原發(fā)病的關(guān)系密切。漏出性胸腔積液通過治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出的原因多可吸收或穩(wěn)定。滲出性胸腔積液則根據(jù)病因不同有所差異。結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液預(yù)后一般良好，惡性胸腔積液預(yù)后多不佳。
歷史
20世紀(jì)60年代，超聲診斷應(yīng)用于胸腔積液的診治。1910年，斯德哥爾摩德內(nèi)科醫(yī)師Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對滲出性胸膜炎的患者進(jìn)行了診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。此后40年間，人們采用“Jacobaeus方法”用來進(jìn)行胸膜粘連的松解治療，以提高肺結(jié)核患者的氣胸治療效果。20世紀(jì)60年代早期，隨著抗結(jié)核病治療藥物的進(jìn)展，結(jié)核性胸膜粘連明顯減少，一些熟悉胸腔鏡應(yīng)用的歐洲內(nèi)科醫(yī)師，開始用胸腔鏡診治肺胸膜疾病，主要用于結(jié)核和惡性胸腔積液的診斷；同時(shí)，一些美國醫(yī)師也開始在臨床應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)。20世紀(jì)90年代，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現(xiàn)了“外科胸腔鏡”，主要是電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。
參考資料 >
胸腔積液.ICD-10 Version:2019.2023-10-26
胸腔積液.ICD11官網(wǎng).2023-10-26