胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與病情輕重程度也不完全一致。
引起胸痛的病因較多，主要為胸部疾病，而心臟疾病是導(dǎo)致胸痛的最主要原因。根據(jù)胸痛的風(fēng)險程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。
其發(fā)病機制為各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。
胸痛臨床表現(xiàn)為胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。
患者疼痛的發(fā)作時間、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及病史有助于胸痛的診斷，同時確定最可能的病因和必要的檢查途徑。
胸痛患者需要病因診斷后給予相應(yīng)的藥物治療。如病因明確，應(yīng)盡早給予原發(fā)病藥物治療。常用的藥物有抗血小板藥物、抗凝藥、鎮(zhèn)痛藥、硝酸類藥物、鉀通道開放藥、降壓藥。
定義
胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。
病因與分類
引起胸痛的病因較多，主要為胸部疾病，而心臟疾病是導(dǎo)致胸痛的最主要原因。
根據(jù)胸痛的風(fēng)險程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。
發(fā)生機制
各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。非胸部內(nèi)臟疾病也引起胸痛，這是因為病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱放射痛（radiating pain）或牽涉痛。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰與咽部。
臨床表現(xiàn)
發(fā)病年齡
青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心心臟瓣膜病，40歲以上應(yīng)首先考慮心絞痛、ACS與肺癌。
胸痛部位
包括疼痛部位及其放射部位。
胸痛性質(zhì)
持續(xù)時間
平滑肌肌肉痙攣致血管狹窄缺血所引起疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫（1~5分鐘），而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長（30分鐘以上或數(shù)小時）且不易緩解。
影響疼痛因素
主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。
伴隨癥狀
檢查診斷
診斷要點
重點采集疼痛的發(fā)作時間、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等，也要重視高發(fā)疾病如冠狀動脈疾病的危險因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等）、肺栓塞、夾層動脈瘤、厭食、焦慮、咳嗽與喘息、胸部損傷、腫塊或皮疹史、惡性腫瘤史、妊娠和產(chǎn)后期、口服避孕藥和創(chuàng)傷史、疼痛與進食的關(guān)系、暈厥發(fā)作史等，以確定最可能的病因和必要的檢查途徑。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性心肌梗死
當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL時，并至少存在如下情況之一：
不穩(wěn)定性心絞痛
主要標(biāo)準(zhǔn)包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或t波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。
急性肺栓塞
臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，對疑診為急性肺栓塞的胸痛患者，可采用簡化的Wells評分進行臨床評估并聯(lián)合D‐二聚體進行篩查。臨床評估為低度可能的患者，如D‐二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評估高度提示急性肺栓塞或D‐二聚體陽性的患者，建議行影像學(xué)檢查確診。
注：總分0~1分，肺栓塞低度可能；總分≥2分，肺栓塞高度可能
主動脈夾層
對于疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按主動脈夾層危險評分表進行危險評分。總分0分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高度可疑。中高度可疑的患者，需行影像學(xué)檢查確診。
注：總分0分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高度可疑
實驗室檢查
心肌損傷標(biāo)志物
心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其良好的敏感性及特異性，為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。如有條件建議采用高敏cTn檢測，高敏cTn陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無cTn檢測條件，建議使用CK‐MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需注意，cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌損傷，可以導(dǎo)致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷定義為cTn值升高>99%正常參考值上限（URL），如果cTn值存在升高和/或下降就認為損傷是急性的。cTn在心肌梗死后2~4h后由心肌釋放入血，10~24h達到峰值，持續(xù)升高7~14d。無法早期確診的胸痛患者如首次cTn陰性，需4~6h后復(fù)查以除外心肌梗死。
D‐二聚體
D‐二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為肺栓塞的篩查指標(biāo)。D‐二聚體<500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞癥。
血氣分析
多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。
影像學(xué)檢查
X線胸片
適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。縱隔顯著增寬可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。
超聲心動圖
超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴大等，有助于心肌梗死、主動脈夾層及肺栓塞的診斷。極少數(shù)患者可直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或食管超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。
CT
普通胸腹部CT對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要手段。
其他輔助檢查
心電圖
心電圖的優(yōu)點是簡便、無創(chuàng)，是早期快速識別心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心電圖檢查。首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成并采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢查明確有無右室心肌梗死。如出現(xiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低應(yīng)行V7~V9檢查明確有無后壁心肌梗死。
注：2A：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型心電圖；2B、2C：非S段抬高型ACS典型心電圖
缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI。缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯同樣提示梗死面積大、預(yù)后差。變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高。6個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV伴有aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5~10min復(fù)查1次心電圖。
心臟負荷試驗
心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。各類負荷試驗均有助于排查缺血性胸痛，但是，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）或存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負荷試驗禁忌證。對有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者，心臟負荷心電圖無助于判斷心肌缺血。
冠狀動脈造影
冠狀動脈造影是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。對于ACS的患者，如無禁忌應(yīng)盡早行冠脈造影檢查，其可以使患者獲益。需注意某些冠心病患者造影可能沒有嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄，而存在微血管病變。
核素通氣/灌注掃描
肺通氣灌注掃描也是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法，對亞段以下肺栓塞有一定診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性。
肺動脈造影
肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。
就診科室
急診科、心內(nèi)科
鑒別診斷
需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行鑒別診斷。
治療
藥物治療原則
胸痛患者需要病因診斷后給予相應(yīng)的藥物治療。如病因明確，應(yīng)盡早給予原發(fā)病藥物治療。
急性冠狀動脈綜合征
無禁忌者應(yīng)給予抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛及硝酸酯類藥物等治療。
急性肺栓塞
緊急治療主要是循環(huán)和呼吸支持，高度疑診或確診者，除非患者出血或有抗凝禁忌證，應(yīng)立即給予抗凝治療。抗凝治療為急性肺栓塞的基礎(chǔ)治療手段，可以有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。
主動脈夾層
緊急治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，減輕主動脈剪應(yīng)力，降低主動脈破裂風(fēng)險。
流行病學(xué)
源于英國全科研究數(shù)據(jù)庫的研究顯示，胸痛多見于男性，發(fā)生率隨年齡增加，約為15.5/1000人年，其中有冠狀動脈性心臟病患者的胸痛風(fēng)險最高。
2009年北京地區(qū)的急診胸痛注冊研究連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診總量的4.7%，其中急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。雖然急性胸痛常見原因為非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖發(fā)生率較低，但臨床上易漏診及誤診。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.WHO.2023-09-02
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.WHO.2023-09-02