肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopalthy，HCM）是一種遺傳性心肌病，以心室非對稱性肥厚為解剖特點。根據左心室流出道有無梗阻，又可分為梗阻性和非梗阻性HCM。HCM具有家族聚集性，也可散發，60%的HCM患者存在致病基因變異。國際報道人群患病率為200/10萬，中國有調查顯示患病率為180/10萬。
大多HCM因主要編碼心肌肌小節相關蛋白的致病基因變異引起。HCM最常見的癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3患者有勞力性胸痛。根據心臟影像學檢查如超聲心動圖等示心室壁增厚可進行診斷；治療包括普洛爾等β受體阻滯劑、維拉帕米等非二氫吡類鈣離子通道拮抗劑及其他藥物，或外科手術，必要時植入心臟起搏器。
HCM的預防包括妊娠期管理、運動的管理、SCD的風險評估及一級、二級預防。HCM預后差異很大，是青少年和運動猝死的一個最主要原因，少數進展為終末期心力衰竭，另有少部分出現心力衰竭、心房顫動和栓塞。不少病人癥狀輕微，預期壽命可以接近常人。1979年Maron等人正式提出命名“肥厚型心肌病”，并進行了描述。1990年Geisterfer-Lowrance等人首次在HCM家系中發現編碼心肌肌小節粗肌絲的β-肌球蛋白重鏈（MYH7）基因是致病基因。
分型
HCM可根據血流動力學、遺傳學特點或者肥厚累及的部位進行分型。
臨床分型
根據血流動力學
根據血流動力學可分為梗阻性HCM、非梗阻性HCM，這種分型有利于指導患者治療方案的選擇，是臨床最常用的分型方法。
根據遺傳學
根據遺傳學特點分為家族性HCM和散發性HCM。家族性HCM是指除先證者（家族中第一個確診為HCM的患者）外，三代直系親屬中有一個或以上成員被確診為HCM，或存在與先證者相同的基因變異，伴或不伴有心電圖及超聲心動圖異常。否則為散發性HCM。
根據心肌肥厚部位
根據心肌肥厚部位，可以分為心室間隔肥厚、心尖部肥厚、左心室壁彌漫性肥厚、雙心室壁肥厚和孤立性乳頭肌肥厚。
病因
致病因素
病理生理機制
HCM具有復雜的病理生理機制，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流、舒張功能不全、心肌缺血和自主神經功能不全等。對于一個具體的HCM患者，可能以一種機制為主，也可能涉及多種機制之間復雜的相互作用。
左心室流出道梗阻
二尖瓣反流
二尖瓣反流（MR）產生原因主要有兩方面：
舒張功能不全
心肌缺血
心肌缺血產生原因可能包括如下幾個方面：
自主神經功能異常
自主神經功能異常主要表現為心率恢復異常、不恰當的血管擴張和對運動的異常血壓反應（ABPR），與HCM的預后有一定關系。
流行病學
國際流行病學
中國流行病學
病理
臨床表現
癥狀
HCM臨床癥狀變異性大，有些患者可長期無癥狀，而有些患者首發癥狀就是猝死。兒童或青少年時期確診的HCM患者癥狀更多，預后可能更差。
體征
HCM體格檢查所見與患者疾病狀態有關。典型體征與左心室流出道梗阻有關，無或梗阻較輕的患者可無明顯的陽性體征。
并發癥
HCM的并發癥包括心心房顫動動、心力衰竭、心尖部室壁瘤和心腔內血栓。
臨床分期
2012年，Olivotto等人基于臨床和疾病進展的客觀證據，提出了一種HCM患者臨床分期，共分為4期：Ⅰ期（無肥厚期/臨床前期）、Ⅱ期（典型表型期）、Ⅲ期（不良重構期）和Ⅳ期（顯著功能障礙期/終末期）。
檢查診斷
診斷標準
心室壁增厚是診斷HCM的必備條件。可以利用不同的心臟影像學檢查方法如超聲心動圖、心臟磁共振（CMR）或心臟CT成像檢查等。
診斷流程
臨床診斷HCM應基于以下因素：HCM家族史、不明原因的癥狀（如呼吸困難、胸痛、乏力、心悸病、暈厥或先兆暈厥）、收縮期噴射性雜音和心電圖異常，有上述一個或多個臨床發現時，應進一步行超聲心動圖和（或）心臟磁共振（CMR）檢查等以確定診斷，需排除其他明確的心原性、系統性或代謝性疾病導致的心肌肥厚，流程圖：
檢查項目
對于肥厚型心肌病，主要的檢查方法包括胸部X線、心電圖、超聲心動圖、CMR、心導管檢查和冠狀動脈造影、心內膜心肌活檢、基因檢測、運動試驗、心臟生物標志物檢測等。
鑒別診斷
高血壓
肥厚型心肌病需要與高血壓導致的心肌肥厚相鑒別，后者患者多有長期的高血壓病史，心肌肥厚通常呈對稱性，超聲顯示肥厚心肌為均勻的低回聲，一般室壁厚度≤15mm，室間隔與左心室游離壁的厚度比多小于1.3。對于診斷不明確及治療效果不佳的患者篩查HCM致病基因有助于鑒別診斷。
主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜
主動脈瓣狹窄中20%~30%合并不對稱性心肌肥厚，心肌肥厚的程度通常相對較輕（室壁厚度≤15mm），主動脈瓣狹窄程度常為中度以上，而HCM患者一般無明顯的主動脈瓣病變。超聲心動圖可明確病變。先天性主動脈瓣下隔膜也常合并心肌肥厚，但心肌肥厚主要表現為對稱性，超聲心動圖和CMR檢查見瓣下隔膜可確診。
冠心病
HCM患者需要與心肌缺血患者相鑒別。冠心病患者年齡多在40歲以上，有高血壓、高脂血癥等相關危險因素，超聲心動圖通常不出現明顯的非對稱性左心室壁肥厚、左心室流出道梗阻或SAM征。冠狀動脈造影及HCM基因檢測可協助診斷。
強化運動所致心肌肥厚
HCM患者需要與運動誘發的生理性心肌肥厚相鑒別，后者一般無HCM家族史、心肺運動功能較好，超聲心動圖可顯示左心室壁輕度均勻增厚（非對稱性心肌肥厚或者心尖肥厚罕見），通常不合并左心房增大和嚴重的左心室舒張功能異常，CMR顯示無明顯心肌纖維化。
內分泌異常
肢端肥大癥時由于生長激素和胰島素樣生長因子-1分泌過多，會刺激肌小節蛋白合成從而導致心肌肥厚，通常為左心室壁均勻肥厚伴有心腔擴張，且較早出現嚴重的收縮功能障礙，檢測生長激素及生長因子水平可以鑒別。
藥物因素
長期使用一些藥物，包括羥氯喹、他克莫司和促蛋白合成類固醇等，可以導致左心室壁肥厚，但室壁厚度很少會超過15mm，大部分患者左心室壁肥厚可在停藥后逆轉。
淀粉樣變
淀粉樣變可累及心臟，表現為心肌肥厚和舒張功能受損，需要與HCM患者相鑒別。與HCM不同，淀粉樣變導致的左心室壁肥厚通常為對稱性，大多數不伴有左心室流出道梗阻，心電圖表現為低電壓或者正常電壓。
法布雷病
法布雷病是一種X連鎖遺傳的溶酶體貯積病，當心臟受累多表現為向心性心肌肥厚，心肌活檢可見心肌細胞肥大，胞漿內空泡變，需結合α-半乳糖酶A活性、底物及衍生物水平等多項指標檢測以及基因檢測而明確診斷與HCM鑒別。
糖原貯積病
糖原貯積病特征是組織中糖原沉積或糖原結構異常。該病的鑒別要點主要是多系統受累的臨床表現，嚴重的左心室壁肥厚，早期進展為擴張相，常伴心室預激傳導異常等心電圖表現，心肌活檢可見心肌畸形肥大排列，多有心臟增大、猝死家族史。
線粒體疾病
線粒體病是因線粒體脫氧核糖核酸或細胞核DNA缺陷，心臟病變者可出現心肌肥厚，需要與HCM相鑒別。早期多表現為左心室壁肥厚，之后逐漸出現心臟擴大、LVEF降低、傳導阻滯或心室預激。心肌活檢電鏡示細胞內大量巨大的異常線粒體聚集，線粒體嵴增多且排列紊亂，基因檢測發現核DNA或線粒體DNA變異等有助于診斷。
Friedreich共濟失調
Friedreich脊髓小腦性共濟失調者累及心臟時表現為主要為左心室向心性肥厚，心電圖顯示有T波倒置、電軸左偏和復極異常。疾病晚期可出現左心室增大和收縮功能減低，基因檢測有助于診斷。
血色病
血色病是一類由過多鐵質沉積在組織器官而引起不同程度的基質細胞破壞、纖維組織增生及功能障礙的疾病。患者早期即可出現左心室壁增厚和心臟舒張功能異常，心電圖可有肢體導聯低電壓，各種心律失常，晚期常進展至左心室擴張和收縮功能改變。轉鐵蛋白飽和度（>60%）、肝臟和心臟影像學提示鐵負荷過度，肝穿刺/心肌活檢和基因檢測有助于明確診斷。
畸形綜合征
畸形綜合征主要是指絲裂原活化蛋白激酶途徑基因變異引起的遺傳性疾病，可合并心肌肥厚表現，需要與HCM進行鑒別，鑒別要點在于是否合并心臟外畸形和異常，基因檢測發現絲裂原活化蛋白激酶信號通路相關的基因變異有助于診斷。
治療
治療目標
HCM的治療目標包括緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進展，減少疾病死亡。
治療原則
HCM的治療原則包括以下：
癥狀性梗阻性HCM治療
藥物治療
對于有癥狀的梗阻性HCM患者，藥物治療的主要目的是緩解癥狀。藥物治療的靶點是LVOTO，但LVOTO隨日常活動變化明顯，因此，評價藥物治療有效性主要是依據患者的癥狀反應，而不是根據測量LVOT壓差的變化。常用藥物包括：
侵入式治療
HCM合并心力衰竭治療
HCM合并心律失常治療
預防
妊娠管理
運動管理
由于HCM患者，尤其是梗阻性HCM患者，存在運動誘發的SCD風險，因此，HCM患者參加競技性體育運動前需要評估潛在SCD風險、權衡利弊后決定。對于臨床診斷HCM患者，不建議HCM患者參加中等強度或高強度的競技性體育活動、刺激性的娛樂活動和高強度的體力活動，尤其是梗阻性HCM患者。
SCD的風險評估及預防
SCD是HCM患者的首位死亡原因，因此，HCM患者在初診時即應進行SCD風險評估，以后每隔1~2年或臨床狀況發生變化時再次評估，根據SCD的風險高低，決定預防和治療措施。ICD是預防和治療SCD的最有效措施。
成人HCM患者SCD的危險因素
成人HCM患者SCD的危險因素至少包括以下幾種：
成人SCD預測模型
臨床應用最廣泛的關于成人HCM患者5年SCD風險的預測模型是HCM Risk-SCD模型，根據該預測模型：
但是，該模型僅適用于年齡≥16歲，既往沒有心臟驟停或持續性室性心律失常病史的成年HCM患者，不適用于年齡<16歲的HCM患兒。
兒童SCD危險因素
兒童（年齡<18歲）HCM患者SCD相關的主要危險因素包括以下：
兒童SCD預測模型
針對兒童HCM患者SCD的預測模型有2個：一個是由歐洲學者提出的HCM Risk-kids預測模型，納入變量包括最大室壁厚度、左心房內徑、NSVT及LVOT瞬時峰值壓差等；另一個是由美國學者提出的PRIMACY預測模型，納入變量包括診斷時年齡、室間隔厚度、LVPWT、左心房內徑、LVOT最大瞬時峰值壓差、NSVT及暈厥史。這兩個預測模型的預測價值都需要更多研究進行外部驗證。
成人SCD的一級預防
成人HCM患者ICD治療的選擇策略：
兒童SCD的一級預防
SCD的二級預防
既往明確發生過心臟驟停或致命性室性心律失常導致血流動力學紊亂的HCM患者（包括成人和兒童患者），應植入ICD進行二級預防。
預后
歷史
發現史
研究史
治療史
1961年，Morrow等人報道了室間隔心肌切除術（Morrow手術），為早期侵入性治療。
參考資料 >
用于死因與疾病統計的ICD-11.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-03-01
葛均波院士：肥厚型心肌病的昨天、今天和明天.醫脈通心血管微信公眾號.2024-03-19