應激性心肌病（stress cardiomyopathy, SC）又稱為Takotsubo綜合征、心碎綜合征、心尖球囊綜合征，是一種以急性一過性左心室收縮功能障礙為特征的疾病，最早由日本學者佐藤及其同事于1990年提出。截至2023年4月，應激性心肌病多發生于絕經后的女性，50歲以上的女性占80%~90%。
應激性心肌病可分為4種類型。截至2024年4月，其病因尚未完全明確，誘發因素包括情緒因素及軀體因素。應激性心肌病患者最常見的癥狀為急性應激反應事件后出現胸痛和呼吸困難，患者還可表現為暈厥、緩慢或快速型心律失常等。應激性心肌病在臨床上難以與急性冠脈綜合征區分開，首次就診時患者常接受急性冠脈綜合征治療，醫生根據病情給予恢復正常心室功能，緩解急性心力衰竭，使用阿司匹林、肝素抗凝等治療。
研究表明，約1/5的應激性心肌病患者在急性期心原性休克的發生率和死亡率與急性冠脈綜合征患者相當。有5.9%的應激性心肌病患者在入院時或急性期發生心臟驟停，且發生心臟驟停與較高的短期和長期死亡率相關。在首次發生應激性心肌病后，約有5%的患者會在首次發作后的3周到3.8年復發。
命名
應激性心肌病（stress cardiomyopathy, SC）又稱為Takotsubo綜合征、心碎綜合征、心尖球囊綜合征，是一種以急性一過性左心室收縮功能障礙為特征的疾病，該病最早由日本學者佐藤及其同事于1990年提出。
分型
根據室壁運動異常的部位，應激性心肌病可分為4種類型。
（1）患者左心室心尖部運動障礙伴基底部運動正常或增強（心尖型），最為常見。
（2）患者左心室中部運動障礙，伴有心尖部和基底部的代償性活動增強（心中型），發生率約為14.6%。
（3）患者左心室基底部受累，但心尖部及心室中部不受累（基底型），也稱為反向應激性心肌病。
（4）患者右心室受累，發生率10%~30%，并且與更嚴重的并發癥相關。
應激性心肌病較為罕見的類型還有雙心室受累、單純性右心室受累或局灶性（節段性）左心室受累等。
病因和誘發因素
截至2024年4月，應激性心肌病的病因尚未完全明確，絕經后的老年女性仍然是發病的重要因素。其誘發因素包括情緒因素及軀體因素，研究發現，軀體誘因比情緒誘因更常見，尤其是在男性患者中。約1/3應激性心肌病患者在就診時不存在可識別的觸發因素。
情緒因素
誘發應激性心肌病的情緒因素包括創傷性情緒，如悲傷、人際沖突、恐懼、憤怒、焦慮等；積極的情緒事件也會誘發應激性心肌病（如贏得大獎等），被稱為“開心綜合征”。
軀體因素
誘發應激性心肌病的軀體因素通常不是心臟疾病，而是神經系統疾病（如蛛網膜下腔出血、癲癇發作等）、哮喘、慢性阻塞性肺病的急性加重、創傷、手術、腫瘤等。許多中樞神經系統疾病，如既往腦血管事件（39%）、神經退行性疾病（30.7%）、偏頭痛（10%）、癲癇（9.5%）和腦腫瘤（5%）等，都已被確定為潛在的致病因素。
流行病學
應激性心肌病是一種全球性的疾病，截至2024年4月，該病正以每年1.5%的速度增加。
性別差異
應激性心肌病好發于女性，截至2023年4月，該病多發生于絕經后的女性，50歲以上的女性占80%~90%。研究認為，隨著女性年齡的增長，雌激素對心臟血管的保護功能下降，同時，絕經后女性在交感神經過度刺激下釋放大量兒茶酚胺，使其更容易發生微血管缺血和應激性心肌病。該病男性的發病率較女性低，但總體也呈上升的趨勢，且發生心律失常、休克等不良并發癥的概率更大。
年齡分布
應激性心肌病的發病集中在53~76歲之間，女性占絕大多數，但是年輕人，甚至是兒童，也可能患此疾病。與女性相比，男性患者的年齡普遍較小，且住院期間出現并發癥（如心律失常、休克等）的發生率可能較老年人更高，這可能與其交感神經興奮性較高有關。
病理生理
交感神經過度激活
在急性應激反應中，交感神經過度激活，導致兒茶酚胺超載，可引起β-鹽酸腎上腺素能受體過度激活介導的心臟毒性作用；交感神經的過度刺激會誘導常駐巨噬細胞的活化和心肌炎癥，導致心肌纖維化和舒縮功能受損。由于兒茶酚胺的激增，使β2-腎上腺素能信號完成從Gs到Gi蛋白的轉換，導致進一步的心臟抑制。相關研究表明， 應激性心肌病患者心肌組織中β腎上腺素能受體發生了改變（脫敏和亞型轉換），這被認為是對兒茶酚胺毒性的一種保護。
微血管功能障礙
應激性心肌病患者體內過量的兒茶酚胺不但能產生對心肌細胞的直接毒性作用，導致心肌細胞水腫和心內壓升高，還能進一步損害心臟微血管灌注。患者內皮功能異常和某些高危因素增加（如糖尿病、絕經和哮喘發作等）都會導致急性微血管功能障礙的發生。在相關患者的經皮冠狀動脈造影中，發現了冠狀動脈遠端血管的血液流速變慢的現象（與正常人相比），表明了冠狀動脈微血管肌肉痙攣的發生。
炎癥反應
在應激性心肌病患者的心內膜活檢及心臟磁共振成像研究中，急性期心肌組織的炎癥反應都已被發現。兒茶酚胺可引起心肌中單核細胞和巨噬細胞的累積，釋放相關炎癥介質，使心臟表現為緩慢恢復的心肌炎癥。巨噬細胞介導的心肌細胞炎癥反應已被超小型超順磁性氧化鐵顆粒增強MRI以及全身持續的炎癥反應所證實。全身炎癥細胞因子IL-6、IL-8和CXCL1（GROα）的增加與心肌中CD14+、CD16+單核細胞百分比增加相一致，這也突出了該病的炎癥性質。
神經源性抑制
研究表明，腦–心軸以及相關神經激素（如去甲鹽酸腎上腺素和神經肽Y）的激活在應激性心肌病中發揮了重要作用。通過腦功能磁共振成像，發現應激性心肌病患者的交感神經和副交感神經相關大腦連接網絡均顯示出靜息狀態下連接性的降低，證明其自主神經功能和邊緣調節系統相關的中樞腦區域連接不足，這表明自主神經–邊緣調節系統相關腦區的低連通性（或低整合性），這可能在應激性心肌病的病理生理中發揮了重要作用。
甲狀腺功能異常
在垂體危象合并應激性心肌病的首次病例報道中，發現了其甲狀腺功能的異常。德國一項為期兩年的實驗中，發現應激性心肌病患者的FT4濃度顯著高于對照組或急性冠脈綜合征患者，這表明甲狀腺功能異常與應激性心肌病之間可能存在某種關聯。
鈣代謝異常
在首次利用錳增強磁共振成像檢測應激性心肌病患者心肌細胞生理異常的實驗中，研究人員發現其鈣調節蛋白，如受磷蛋白、肌漿網鈣–腺苷三磷酸酶和肌脂蛋白均發生了顯著的變化，這可能是導致心室功能異常的原因。心肌細胞鈣處理的長期異常對于應激性心肌病有著重要的意義。
臨床表現
應激性心肌病患者最常見的癥狀為急性應激反應事件后出現胸痛和呼吸困難（分別占76%和47%），易與急性冠脈綜合征混淆而誤診；患者還可表現為暈厥、緩慢或快速型心律失常等。部分應激性心肌病患者還可能出現由其并發癥引起的癥狀，如心力衰竭、肺水腫、心原性休克或心臟驟停等。
輔助檢查
心電圖
應激性心肌病患者心電圖表現類似于急性冠脈綜合征的急性動態變化，表現為缺血性ST段抬高、T波倒置或兩者并存，以及QT間期延長。患者的心電圖動態改變通常表現為在癥狀出現后的數小時之內發生ST段抬高，隨后的2~6天發生進行性T波倒置和QT間期延長，T波倒置和QT間期延長最后會在數周至數月內逐漸消退。應激性心肌病患者ST段抬高的比例與急性冠脈綜合征患者接近，但ST段壓低的比例較急性冠脈綜合征患者低。患者出現心電圖改變的導聯也對應于心肌損傷的解剖位置，最常見的是左心室中段和心尖段，表現為心前區、心尖部導聯的ST抬高和T波倒置，與左前降支冠脈閉塞導致的前壁心肌梗死相似。與急性心肌梗死患者相比，應激性心肌病患者的ST段抬高幅度通常較低。
心肌標志物
應激性心肌病患者的肌鈣蛋白變化與急性冠脈綜合征患者存在較大差異。發病初期，絕大多數患者的肌鈣蛋白水平升高，但隨后的肌鈣蛋白水平升高幅度遠低于急性冠脈綜合征患者。與急性冠脈綜合征患者相比，應激性心肌病患者N末端B型奈西立肽前體和B型利鈉肽水平升高更明顯，并在癥狀發作后約24~48小時達到峰值，這種差異有助于區分應激性心肌病和急性冠脈綜合征。
心臟超聲
絕大多數應激性心肌病患者（81.6%）入院時左心室射血分數明顯降低，且與住院并發癥和死亡風險增加有關。由于大部分患者的左心室射血分數可以在短期內迅速恢復正常，因此需要盡早進行心臟影像學檢查。超聲心動圖是輔助診斷應激性心肌病首選的影像學方法，有助于觀察室壁運動異常的部位、范圍以及嚴重程度，有助于識別并發癥，包括左心室血栓形成、二尖瓣反流和繼發于基底部運動亢進的左心室流出道梗阻等。
心臟磁共振（CMR）
與超聲心動圖相比，心臟磁共振能夠提供更加詳細的心臟結構、功能信息，可以準確評估左心室和右心室的功能以及心肌組織的特征，包括可逆性心肌損傷（炎癥或缺血性水腫）或不可逆性心肌損傷（壞死或纖維化），還能識別左心室和右心室血栓，對胸腔積液、心包積液精確量化等。應激性心肌病心臟磁共振表現的特征之一是嚴重的心肌水腫。心臟磁共振可準確評估心肌水腫、纖維化程度，有助于與心肌梗死和心肌炎區分開。歐洲心血管影像學會和日本超聲心動圖學會建議對所有可疑應激性心肌病的患者均應該行心臟磁共振檢查。
診斷
截至2023年4月，應激性心肌病還沒有統一的診斷標準。常用的診斷標準有Mayo標準、Gothenburg標準、Johns Hopkins標準、歐洲心臟病學會心力衰竭協會（Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA/ESC）應激性心肌病工作組標準等。國際InterTAK工作組于2018年建立了InterTAK診斷標準，該標準提出，心電圖表現為ST段抬高的患者應接受緊急冠脈造影和左心室造影，以排除心肌梗死；心電圖表現為非ST段抬高的患者，可以考慮使用InterTAK診斷流程。
InterTAK診斷評分包括女性、情緒觸發、軀體觸發、不存在ST段壓低（aVR導聯除外）、精神障礙、神經系統障礙和QT間期延長7個變量，對應激性心肌病和急性冠脈綜合征有較好的區分價值。InterTAK評分<30分的患者預測患應激性心肌病的概率<1%，>70分的患者概率約為90%。對于InterTAK評分≤70分的非ST段抬高患者，建議繼續完善冠脈造影檢查，而InterTAK評分>70分的患者則應考慮完善經胸超聲心動圖檢查，篩查是否存在心尖部、室中部或基底部球樣擴張等應激性心肌病特征性表現。應激性心肌病合并冠脈疾病的患病率為10%~29%，急性冠脈綜合征也可能是誘發因素之一，尋找二者臨床表現的差異、避免誤診至關重要。
鑒別診斷
應激性心肌病鑒別診斷主要包括急性冠脈綜合征、嗜鉻細胞瘤合并心肌病、心肌炎等。患者有胸痛或呼吸困難合并心電圖ST段抬高患者，應行冠狀動脈造影檢查排除急性冠脈綜合征。非ST段抬高患者進行InterTAK診斷評分，≤70分應激性心肌病可能性為低度或中度，建議行冠狀動脈造影排除急性冠脈綜合征；>70分應激性心肌病可能性高，首選超聲心動圖檢查。明顯冠狀動脈疾病不是應激性心肌病的除外標準，急性冠脈綜合征本身可能誘發應激性心肌病。嗜鉻細胞瘤心肌病的癥狀通常為慢性或亞急性，但可合并應激性心肌病存在；有學者稱嗜鉻細胞瘤導致的心肌病為應激性心肌病樣綜合征或應激性心肌病樣心力衰竭；嗜鉻細胞瘤可作為應激性心肌病的繼發誘因。
治療
一般治療
應激性心肌病在臨床上難以與急性冠脈綜合征區分開，首次就診時患者常接受急性冠脈綜合征治療，特別是阿司匹林、肝素的使用；心電圖監測也是必不可少，因為QT間期延長可能引發惡性室性心律失常（尖端扭轉型室性心動過速）和房室傳導阻滯，可危及患者生命。
恢復正常心室功能
應激性心肌病患者在沒有左心室流出道梗阻（LVOTO）的情況下，可以使用正性肌力藥物（如鹽酸多巴酚丁胺或米力農）來增加心輸出量，去甲腎上腺素和抗利尿激素等可用作為二線藥物使用。有人建議使用Ca2+增敏劑左西孟旦作為替代兒茶酚胺的正性肌力藥物，來增加LVEF（左心室射血分數），可使腦鈉肽恢復正常的時間縮短30%以上，降低約20%住院時長。
緩解左心室流出道梗阻
在應激性心肌病伴有復雜性LVOTO和心源性休克的情況下，應避免使用β受體阻滯劑，推薦使用伊伐布雷定代替β受體阻滯劑。存在LVOTO的情況下給予硝化甘油會加重心室壓力梯度，應盡量避免使用。
緩解急性心力衰竭
應激性心肌病患者可考慮使用盡可能低劑量的血管加壓藥（即苯腎上腺素、去甲腎上腺素或加壓素）作為臨時藥物增加心輸出量。對于急性休克的患者可考慮行主動脈球囊反搏術。若患者合并肺水腫，應靜脈注射利尿劑和硝酸鹽治療。
抗凝治療
嚴重的左心室功能不全（LVEF < 30%）伴心尖部氣球樣擴張可導致左心室血栓和隨后全身性栓塞的風險。與其他心血管疾病一樣， 應激性心肌病患者可以使用肝素、維生素K拮抗劑、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）或新型口服抗凝劑來抗凝治療。患者出院后是否口服抗凝或抗血小板藥物，可根據個體情況考慮。
預后
應激性心肌病最初被認為是一種良性疾病，但研究表明，約1/5的應激性心肌病患者在急性期發生血流動力學障礙和電生理不穩定，心原性休克的發生率和死亡率與急性冠脈綜合征患者相當。有5.9%的應激性心肌病患者在入院時或急性期發生心臟驟停，且發生心臟驟停與較高的短期和長期死亡率相關。應激性心肌病患者的長期死亡率與急性冠脈綜合征患者相當，其中軀體應激相關的患者高于急性冠脈綜合征，而情緒應激相關的患者長期死亡率較低。男性、入院時Killip分級（心肌梗死所致的心力衰竭的臨床分級）較高和糖尿病病史是應激性心肌病患者長期死亡率高的獨立預測因素。
應激性心肌病患者右心室受累是住院期間發生急性心力衰竭、心原性休克和院內死亡的獨立危險因素。應激性心肌病也有復發的風險。在首次發生應激性心肌病后，約有5%的患者會在首次發作后的3周到3.8年復發。高齡、男性、糖尿病病史、肺部疾病病史和慢性腎臟病是應激性心肌病復發的獨立危險因素。GEIST研究（德國-意大利西班牙 Takotsubo登記研究）建立了以男性、神經系統疾病史、右心室受累和左心室射血分數4個變量組成的GEIST預后評分，并將<20分、20~40分和>40分分別定義為低、中、高風險。由于高危患者發生院內并發癥的風險是低危患者的9.84倍，根據GEIST預后評分對應激性心肌病患者進行早期風險分層可能有助于臨床決策。
參考資料 >
應激性心肌病研究進展.臨床醫學進展.2025-01-12
應激性心肌病的機制、診斷和治療.中華心血管病雜志.2025-01-12
Takotsubo綜合征研究進展.中華醫學雜志.2025-01-21