慢性腎臟病（chronic 腎臟 disease，CKD）的定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常或腎臟移植≥3個(gè)月，影像學(xué)或實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血尿、蛋白尿、腎臟異常；或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60ml/（min·1.73m2）的狀況≥3個(gè)月。該病是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有發(fā)生率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。
2001年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)推出了腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指南，提出了慢性腎臟病的概念。基于估算腎小球?yàn)V過(guò)率水平，將CKD分為1~5期。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分期和尿白蛋白分級(jí)進(jìn)行CKD的危險(xiǎn)分層，分為1級(jí)（低危）、2級(jí)（中危）、3級(jí)（高危）和4級(jí)（極高危）。各種原發(fā)及繼發(fā)性腎臟疾病都可導(dǎo)致CKD，危險(xiǎn)因素有血容量異常、感染、腎毒性藥物或其他物理化學(xué)因素等，發(fā)病機(jī)制有腎小球高濾過(guò)、高灌注；腎小球?yàn)V過(guò)屏障的損傷改變等。流行病學(xué)研究提示世界范圍內(nèi)CKD患者的患病率在逐年增加，美國(guó)20歲以上成年中CKD患病率已達(dá)13%，中國(guó)CKD患病率高達(dá)10.8%。雖然CKD的患病率相當(dāng)高，但患者的知曉率卻不足10%（美國(guó)為8.55%，中國(guó)為7.9%）。
慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，早期患者腎功能正常，表現(xiàn)為夜尿增多、雙下肢水腫、乏力和腰痛等，當(dāng)進(jìn)展至中晚期后則可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，可表現(xiàn)為高血壓、心力衰竭、心包炎等。CKD根據(jù)腎臟病病史，臨床表現(xiàn)，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果即可做出診斷，輔助檢查有血常規(guī)、尿液檢查、腎功能檢查等。治療原則包括積極治療原發(fā)疾病及去除疾病進(jìn)展的可逆性危險(xiǎn)因素，盡量延緩患者腎功能惡化的進(jìn)展速度，當(dāng)患者進(jìn)入晚期以后則要考慮進(jìn)行腎替代治療包括血液透析、腹膜透析及腎移植。按照CKD的不同分期，選擇不同的預(yù)防和治療策略。預(yù)防措施有均衡飲食、低鹽飲食、保持健康體重等。
病因
各種原發(fā)及繼發(fā)性腎臟疾病都可導(dǎo)致CKD，原發(fā)性腎臟疾病常見(jiàn)于慢性腎小球腎炎和腎小管間質(zhì)性腎炎、多囊腎、腎盂腎炎和遺傳性腎病等。繼發(fā)性腎臟疾病常見(jiàn)于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、痛風(fēng)腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病和骨髓瘤腎病等。傳統(tǒng)認(rèn)為原發(fā)性腎小球疾病（特別是IgA腎病）是CKD的首要病因，但近年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示繼發(fā)性腎臟疾病（特別是糖尿病腎病）的發(fā)病率和患病率顯著升高，在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)甚至超過(guò)后者成為CKD的第一位病因。
危險(xiǎn)因素
CKD的病程是緩慢發(fā)展的，但在病程中若合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)可出現(xiàn)腎功能急劇惡化（CKD基礎(chǔ)上的AKI（急性腎損傷），通常稱為acute on chronic，A on C）。
1.血容量異常：特別是低血容量（如休克、脫水和低血壓）；
2.感染：泌尿系或其他器官系統(tǒng)的感染；
3.腎毒性藥物或其他物理化學(xué)因素：NSAIDs、抗生素等藥物；
4.泌尿道梗阻；
5.血壓波動(dòng)：特別是未控制的高血壓；
6.電解質(zhì)紊亂：低鈣血癥、高磷血癥、低鉀血癥等；
7.未控制的基礎(chǔ)疾病：特別是大量蛋白尿；
8.內(nèi)分泌和代謝異常：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等；
9.不良生活方式：吸煙、嗜酒、過(guò)度勞累等；
10.腎血管疾病：腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)靜脈血栓等。
發(fā)病機(jī)制
1.腎小球高濾過(guò)、高灌注：慢性腎功不全由于腎實(shí)質(zhì)減少后，殘余腎單位腎小球血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力和流量增加，引起單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率（SNAFR）增加，這種腎小球的高濾過(guò)和高灌注是慢性腎衰竭患者殘余腎單位在病程進(jìn)展中的共同途徑之一。其結(jié)果是造成腎小球毛細(xì)血管的一系列損傷，系膜基質(zhì)的增加，最終引起腎小球硬化。
2.腎小球?yàn)V過(guò)屏障（包括足細(xì)胞、基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞）的損傷改變：腎小球?yàn)V過(guò)物質(zhì)的選擇性喪失，表現(xiàn)為大量蛋白尿，結(jié)果導(dǎo)致和加重腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。
3.氧自由基學(xué)說(shuō)：近年研究認(rèn)為慢性腎衰竭時(shí)殘余腎單位腎小管代謝亢進(jìn)，引起殘余腎單位內(nèi)氧自由基生成增多，自由基清除劑生成減少，進(jìn)一步引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)，致細(xì)胞組織的損傷，引起腎單位損害進(jìn)行性加重。
4.細(xì)胞因子：血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β以及白介素-1等炎癥介質(zhì)或趨化因子均加重腎小球硬化，腎小管損傷和間質(zhì)纖維化。
5.其他：尿毒癥毒素，如1,1,3,3-四甲基胍、甲狀旁腺激素（PTH）等的損害作用以及基因多態(tài)性對(duì)慢性腎功能不全的發(fā)展也有一定的作用。
流行病學(xué)
流行病學(xué)研究提示世界范圍內(nèi)CKD患者的患病率在逐年增加。美國(guó)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示20歲以上成年美國(guó)人中CKD患病率已達(dá)13%，較10年前升高約30%。而中國(guó)CKD患病率也高達(dá)10.8%。雖然CKD的患病率相當(dāng)高，但患者的知曉率卻不足10%（美國(guó)為8.55%，中國(guó)為7.9%）。
病理生理學(xué)
CKD早期病理改變與原發(fā)疾病相關(guān)，腎小球腎炎患者可出現(xiàn)系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)、基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的增生，新月體形成，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等表現(xiàn)；間質(zhì)性腎炎患者則表現(xiàn)為腎間質(zhì)的炎癥、纖維化和萎縮等；糖尿病腎病患者則表現(xiàn)為腎小球內(nèi)結(jié)節(jié)狀增生等。CKD晚期大多數(shù)患者腎臟體積縮小，病理改變顯示為腎小球硬化和腎小管萎縮間質(zhì)纖維化。
臨床表現(xiàn)
CKD的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，可以涉及人體的各個(gè)器官和系統(tǒng)。患者的臨床表現(xiàn)既與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，又與腎功能惡化后尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積有關(guān)。在疾病的早期患者腎功能正常，臨床表現(xiàn)輕微，疾病發(fā)展隱匿，患者常無(wú)主觀癥狀，或僅有夜尿增多、雙下肢水腫、乏力和腰痛等非特異表現(xiàn)，因此常被忽略。當(dāng)進(jìn)展至CKD中晚期后則可累及全身各個(gè)系統(tǒng)。
1.CKD隨著腎功能惡化
患者常并發(fā)消化道潰瘍和黏膜炎癥改變，在ESRD（終末期腎臟病）患者中消化道出血也較常見(jiàn)。
2.CKD患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥可有以下表現(xiàn)
（1）高血壓：CKD患者高血壓由多種因素所致，既有容量負(fù)荷過(guò)多也有腎素-血管緊張素-醛固酮活性升高。長(zhǎng)期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心律失常和心力衰竭，并加重腎功能損害，導(dǎo)致惡性循環(huán)。CKD患者高血壓常較難控制，部分患者甚至可高達(dá)200/120mmHg，引發(fā)高血壓腦病和腦出血，需多種藥物聯(lián)合控制。
（2）心力衰竭：CKD患者常可合并不同程度的心力衰竭，容量負(fù)荷過(guò)重、高血壓、貧血、心肌病、心包積液、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂等因素均參與心力衰竭的發(fā)生。患者可出現(xiàn)心悸病、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝脾大及水腫。甚至出現(xiàn)肺水腫。
（3）心包炎：心包炎也是CKD晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，與透析相關(guān)出血、容量負(fù)荷過(guò)重、尿毒癥毒素蓄積、原發(fā)病、感染和炎癥等因素關(guān)系密切。患者出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛，伴不同程度的發(fā)熱、心包積液少時(shí)可聞及心包摩擦音，大量心包積液時(shí)則可出現(xiàn)心臟壓塞的表現(xiàn)。
（4）心肌病：CKD晚期患者常并發(fā)心肌病，病因包括容量負(fù)荷過(guò)重，高血壓，貧血，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，尿毒癥毒素、營(yíng)養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。臨床表現(xiàn)包括胸悶、氣促、心前區(qū)不適、心力衰竭，體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟大、心律失常，ECG檢查提示心肌肥厚勞損，傳導(dǎo)阻滯、心律失常。超聲心動(dòng)圖示心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低。
（5）心律失常：心律失常在CKD患者中也非常多見(jiàn)。左心室肥厚、毛地黃藥物的使用、高齡、電解質(zhì)紊亂以及基礎(chǔ)心臟疾病都是心律失常的重要病因。患者可合并多種類型的心律失常，臨床表現(xiàn)心悸病、眩暈、黑矇，甚至猝死。
3.血液系統(tǒng)
CKD患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是貧血，其最主要原因是促紅細(xì)胞生成素（erythropoetin，EPO）產(chǎn)生不足和鐵的缺乏。紅細(xì)胞破壞增加、毒素抑制骨髓增生、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、機(jī)體炎癥狀態(tài)、失血等也是非常重要的因素。患者出現(xiàn)眼瞼、皮膚蒼白、乏力、食欲低下、頭暈、收縮期吹風(fēng)樣雜音。CKD晚期患者白細(xì)胞（特別是中性粒細(xì)胞）趨化能力、吞噬能力、殺菌力全面受損，可能與尿毒癥毒素、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、鐵負(fù)荷和藥物等因素相關(guān)。臨床上患者易并發(fā)感染（泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)感染等）。CKD晚期（特別是ESRD患者）常存在血小板功能降低和血小板-血管壁相互作用減弱和凝血、纖溶系統(tǒng)的異常，因此CKD患者常有凝血機(jī)制異常。
4.呼吸系統(tǒng)
早期出現(xiàn)肺活量降低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，進(jìn)入尿毒癥期，患者在沒(méi)有容量負(fù)荷的情況下即則可出現(xiàn)肺淤血，稱之為“尿毒癥肺”，部分患者還會(huì)出現(xiàn)尿毒癥性胸膜炎及肺轉(zhuǎn)移性鈣化。臨床通常表現(xiàn)為呼吸困難，肺活量減少，肺功能減退，且患者易并發(fā)肺部感染。
5.神經(jīng)系統(tǒng)
可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)為功能抑制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重時(shí)出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力及計(jì)算力障礙，并可出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想和幻覺(jué)，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡和昏迷，稱之為“尿毒癥性腦病”。周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變常見(jiàn)下肢疼痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失，稱為不安腿綜合征。進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)及深腱反射減弱，最后則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。
6.礦物質(zhì)骨代謝異常
CKD患者的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。其發(fā)病基礎(chǔ)是長(zhǎng)時(shí)間的鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。可分為兩類：①高轉(zhuǎn)化性骨病，臨床表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，伴有骨質(zhì)疏松癥和骨硬化病；②低轉(zhuǎn)化性骨病，早期為骨軟化癥，后期為無(wú)動(dòng)力型骨病。CKD患者骨病和鈣磷代謝紊亂又被稱為慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）。
7.皮膚改變
尿毒癥患者可因貧血面色蒼白或呈黃褐色，常伴有難治性瘙癢癥，皮膚可見(jiàn)抓痕。部分患者可出現(xiàn)皮膚潰瘍及軟組織壞死等。
8.內(nèi)分泌系統(tǒng)
內(nèi)分泌功能受損表現(xiàn)為促紅素生成素減少導(dǎo)致貧血；CKD患者腎臟維生素D?的25羥化障礙，導(dǎo)致1，25（OH）?D?缺乏導(dǎo)致腎性骨病；甲狀腺素代謝異常，常有甲狀腺功能減退的癥狀。生長(zhǎng)激素的產(chǎn)生和（或）分泌調(diào)節(jié)異常引起尿毒癥患者基礎(chǔ)生長(zhǎng)激素升高和垂體功能失調(diào)，男性患者性功能減退，女性患者可出現(xiàn)閉經(jīng)、不育；由于酸中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，CKD患者常出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖耐量異常。
9.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂
（1）水、鈉平衡：夜尿增多是CKD早期癥狀之一。隨著腎功能進(jìn)一步減退，尿量開(kāi)始減少，到疾病晚期可出現(xiàn)少尿，從而出現(xiàn)容量超負(fù)荷的表現(xiàn)。CKD早期，腎調(diào)節(jié)鈉平衡能力雖有所下降，但血鈉水平仍能保持正常范圍。隨著病情進(jìn)展，患者常出現(xiàn)血鈉水平異常，既可以是高鈉血癥也可以是低鈉血癥。
（2）鉀平衡：CKD早、中期很少發(fā)生高鉀血癥。當(dāng)合并感染、酸中毒、創(chuàng)傷、脫水、頑固性便秘、溶血性貧血或進(jìn)食富含鉀的食物、保鉀利尿藥、含鉀或影響血鉀的藥物、輸血以及少尿、無(wú)尿等情況時(shí)可以發(fā)生高血鉀。僅少數(shù)CKD患者出現(xiàn)低鉀血癥，其原因主要是鉀攝入不足、腹瀉、大量出汗、腎失鉀（Fanconi綜合征、Batter綜合征等）。
（3）磷代謝：CKD早期即可出現(xiàn)磷的排泄不足，引起高磷血癥。高磷可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化表現(xiàn)為瘙癢，關(guān)節(jié)周圍鈣化導(dǎo)致肌腱炎和關(guān)節(jié)炎，其他如在心臟、肺、腦部鈣化則可引起心臟傳導(dǎo)障礙、二尖瓣下狹窄、限制性和纖維性肺病。高磷血癥還可以導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢，引起骨營(yíng)養(yǎng)不良，臨床上表現(xiàn)為肌病、軟組織鈣化以及腎性骨病。
（4）鈣代謝：CKD患者常并發(fā)低鈣血癥。其原因在于鈣攝入不足；小腸吸收鈣降低；磷在體內(nèi)蓄積以及維生素D?腎25羥化障礙等。臨床可出現(xiàn)手足抽搐等表現(xiàn)。
（5）鎂代謝：主要表現(xiàn)為高鎂，亦可表現(xiàn)為缺鎂。當(dāng)血清鎂濃度>1.64mmol/L時(shí)可引起嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲缺乏；當(dāng)血清鎂>2.05mmol/L時(shí)可明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、腱反射減弱和肌無(wú)力；隨著血清鎂濃度進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)或心室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心搏驟停。
（6）代謝性酸中毒：CKD時(shí)由于GFR下降及腎小管功能障礙，患者不能有效的排泄蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，因此從早期開(kāi)始就合并不同程度的代謝性酸中毒。酸中毒對(duì)腎性骨病、蛋白質(zhì)代謝、糖代謝都有影響。急性酸中毒最主要的危害是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌收縮力下降以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。
10.糖、脂肪、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝病障礙
（1）糖代謝障礙：可表現(xiàn)為①正常的糖耐量，正常血糖但伴高胰島素血癥；②輕度空腹高血糖、糖耐量可以正常。
（2）脂代謝障礙：CKD患者常有脂質(zhì)代謝障礙，表現(xiàn)為高脂血癥，以三酰甘油血癥為主，總膽固醇水平一般正常。這使動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增高。
（3）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙：CKD患者常表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、氨基酸合成下降、分解代謝增加及負(fù)氮平衡，兒童可出現(xiàn)發(fā)育遲緩，成年人則出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)和傷口愈合，并增加感染機(jī)會(huì)。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
CKD根據(jù)腎臟病病史，臨床表現(xiàn)，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果即可做出診斷。
基于估算腎小球?yàn)V過(guò)率水平，將CKD分為1~5期。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分期和尿白蛋白分級(jí)進(jìn)行CKD的危險(xiǎn)分層，分為1級(jí)（低危）、2級(jí)（中危）、3級(jí)（高危）和4級(jí)（極高危）。
輔助檢查
CKD患者因原發(fā)疾病不同，可出現(xiàn)原發(fā)疾病的特異性實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果。而隨著病情進(jìn)展，GFR逐漸降低，患者可出現(xiàn)以下指標(biāo)的變化。
1.血常規(guī)
CKD患者最常見(jiàn)的血常規(guī)檢查異常是正細(xì)胞、正色素性貧血，并與患者的GFR水平同步。患者白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正常。
2.尿液檢查
CKD早期即有尿檢異常，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①當(dāng)患者并發(fā)腎小管功能異常時(shí)尿比重和滲透壓下降固定，晚期尿比重1.010，尿滲透壓300mOsm/L.②早期尿量一般正常，隨著腎功能惡化出現(xiàn)夜尿增多，晚期隨著GFR下降，尿量逐漸減少，甚至出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。③尿蛋白的量與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，若為腎小球疾病則通常合并大量蛋白尿，腎小管和間質(zhì)疾病則蛋白尿較少（<2g/24h），糖尿病腎病患者也常合并大量蛋白尿。④尿沉渣有形成分也與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，腎小球疾病常伴有較多異常紅細(xì)胞和管型，腎間質(zhì)疾病（特別是感染性疾病）則可檢出較多白細(xì)胞。尿沉渣檢出蠟樣管型提示CKD進(jìn)展至晚期。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)腎小管功能不全時(shí)可檢出尿糖、氨基酸或尿pH值異常。
3.腎功能檢查
CKD患者最重要的檢查之一就是腎功能檢查，準(zhǔn)確評(píng)估GFR對(duì)于判斷CKD的分期及確定治療方案至關(guān)重要。目前常用的檢查方法有：①菊粉清除率（Clin）是測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢測(cè)煩瑣，極為不便，僅用于科研，臨床上不能常規(guī)使用。②放射性核素檢測(cè)，常用???TcDTPA清除率評(píng)估GFR，可準(zhǔn)確的檢測(cè)腎有效血漿流量和GFR，是目前臨床評(píng)價(jià)GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。③采用公式計(jì)算GFR，常用Cockcroft-Cault公式和MDRD公式，但估算公式受人種影響較大；eGFR-EPI公式是近來(lái)應(yīng)用較多的eGFR計(jì)算公式，有研究表明CKD-EPI優(yōu)于MDRD（表21-4）.但是需要注意的是，CKD-EPI在亞洲人群中應(yīng)用欠佳（可能與亞洲人群BMI低有關(guān)）。④內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）也是臨床常用的指標(biāo)，基本能反映腎實(shí)質(zhì)受損的程度，但GFR<50ml/min時(shí)計(jì)算值常超過(guò)實(shí)際GFR。⑤血清肌酸酐（Scr）和尿素氮（BUN）是臨床最常用的反應(yīng)腎功能的指標(biāo)，但敏感性較低，不能反映早期腎功能減退，一般于GFR降低50%以上時(shí)升高，此外還受許多其他因素的影響。⑥胱抑素C（CysC）是一種檢測(cè)腎功能的新指標(biāo)，近年受到臨床重視，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，而且腎小管也不分泌，血清CysC與GFR有良好的相關(guān)性，敏感度高，腎功能輕度受損Scr無(wú)升高時(shí)CysC即可升高。
4.血生化及其他檢查檢查
患者血生化可出現(xiàn)尿酸升高、低鈣血癥、高磷血癥、二氧化碳結(jié)合力降低等。營(yíng)養(yǎng)不良的患者也會(huì)出現(xiàn)血清白蛋白降低。合并貧血的患者常有EPO濃度降低，血清鐵、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者則可檢出PTH升高，活性維生素D降低。高轉(zhuǎn)化骨病的患者血清堿性磷酸酶（AKP）水平升高。合并水鈉潴留的患者血尿鈉肽水平顯著升高。患者常有血脂異常，以三酰甘油升高為主。
5.影像學(xué)檢查
CKD早期影像學(xué)檢查多無(wú)異常。腎小球腎炎所致CKD晚期腎臟體積縮小，多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病、異型球蛋白血癥所致的CKD則腎臟大小正常或增大。梗阻腎病所致CKD則可發(fā)現(xiàn)積水、結(jié)石、占位等征象。腎血管病變所致CKD則可出現(xiàn)單側(cè)腎缺如縮小，血管狹窄等異常。晚期CKD患者心臟彩超可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心臟長(zhǎng)大等征象。當(dāng)患者并發(fā)“尿毒癥肺”時(shí)胸部X線平片或CT則可出現(xiàn)呈蝶形的雙肺彌漫的滲出和炎癥病灶。嚴(yán)重的繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者甲狀旁腺B超可發(fā)現(xiàn)增大的甲狀旁腺或結(jié)節(jié)。
6.腎活檢
CKD早期，特別是腎小球疾病所致者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎活檢明確病理診斷以確定最佳治療方案。若晚期腎臟體積已經(jīng)縮小則失去腎活檢機(jī)會(huì)。對(duì)于CKD合并AKI的患者，若腎功能惡化原因不清也應(yīng)盡快行活檢，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。
7.新型口罩檢測(cè)呼吸
2025年5月，一種經(jīng)過(guò)改良的智能口罩不僅能提供保護(hù)，還能通過(guò)檢測(cè)佩戴者的呼吸，識(shí)別其是否患有慢性腎病（CKD），為健康監(jiān)測(cè)帶來(lái)一種便捷的新工具。研究發(fā)表于最新一期《ACS傳感器》期刊。美國(guó)化學(xué)會(huì)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)此次在醫(yī)用口罩中嵌入了一種特殊的呼吸傳感器。他們首先在銀電極上涂覆一種導(dǎo)電聚合物，并用卟啉分子進(jìn)行改性，以提升其靈敏度。隨后，將處理過(guò)的電極夾在口罩兩層之間，連接至電子讀數(shù)裝置。當(dāng)佩戴者呼出的氣體與聚合物發(fā)生反應(yīng)時(shí)，會(huì)引起電阻變化，從而被系統(tǒng)捕捉并分析。團(tuán)隊(duì)對(duì)100名受試者進(jìn)行了測(cè)試。統(tǒng)計(jì)分析表明，傳感器在84%的情況下正確識(shí)別出CKD患者，在88%的情況下正確排除了非患者。鑒于傳感器的數(shù)據(jù)還能反映疾病的進(jìn)展階段，這在臨床評(píng)估中具有重要意義。
鑒別診斷
在診斷CKD時(shí)需注意以下幾個(gè)問(wèn)題。
1.鑒別CKD和AKI:CKD與AKI鑒別可根據(jù)病史、腎功能、小便常規(guī)、B超雙腎大小、指甲肌酸酐、高血壓、貧血、血清鈣磷、iPTH和腎活檢進(jìn)行鑒別。
2.明確CKD的原發(fā)疾病：CKD是一組疾病，不是單一特異性疾病，明確原發(fā)疾病對(duì)選擇正確的治療方案至關(guān)重要。可根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果和腎活檢病理進(jìn)行診斷。
3.分析CKD的分級(jí)：根據(jù)KIDGO指南中基于腎臟病因、GFR和白蛋白尿水平對(duì)CKD進(jìn)行分期。
4.尋找引起CKD進(jìn)展的可逆因素：尋找和去除疾病進(jìn)展的可逆性危險(xiǎn)因素對(duì)于改善患者的預(yù)后、延緩腎功能惡化、推遲腎臟替代治療、提高患者的生活質(zhì)量非常重要。主要的可逆因素見(jiàn)上文。
5.明確有無(wú)并發(fā)癥：CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：①高血壓；②心血管并發(fā)癥；③腎性貧血；④繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥和CKD-MBD；⑤感染；⑥營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。
治療
治療原則
CKD的治療原則包括積極治療原發(fā)疾病及去除疾病進(jìn)展的可逆性危險(xiǎn)因素，盡量延緩患者腎功能惡化的進(jìn)展速度，當(dāng)患者進(jìn)入CKD晚期以后則要考慮進(jìn)行腎替代治療包括血液透析、腹膜透析及腎移植。按照CKD的不同分期，選擇不同的預(yù)防和治療策略。
一體化治療
由于CKD是累及多器官多系統(tǒng)的疾病，其并發(fā)癥也相當(dāng)復(fù)雜，因此強(qiáng)對(duì)調(diào)CKD患者進(jìn)行一體化治療，包括生活方式的調(diào)整、飲食和營(yíng)養(yǎng)治療、原發(fā)疾病的治療、并發(fā)癥的處理和腎替代治療，只有全面的一體化治療才能改善患者的預(yù)后、延緩腎功能惡化、推遲腎臟替代治療、提高患者的生活質(zhì)量。一體化治療包括：一級(jí)預(yù)防，增強(qiáng)健康意識(shí)，改變生活方式，定期篩查，早期診斷；去除誘因；治療原發(fā)病，包括藥物治療、外科手術(shù)治療和介入手術(shù)治療；治療并發(fā)癥和合并癥；以及腎臟替代治療。
1.一級(jí)預(yù)防：首先應(yīng)該在全民中進(jìn)行泌尿系統(tǒng)疾病的健康教育，增強(qiáng)健康意識(shí)，改變生活方式，定期篩查，早期診斷。增強(qiáng)其對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病預(yù)防和早期信號(hào)識(shí)別的知識(shí)普及，誘導(dǎo)良好的生活方式。定期篩查，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病高發(fā)危險(xiǎn)人群，如高血壓病、糖尿病、結(jié)締組織病等患者，應(yīng)定期查尿常規(guī)、腎功能和泌尿系統(tǒng)B超，以期盡早發(fā)現(xiàn)和診斷進(jìn)展的泌尿系統(tǒng)病變，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟內(nèi)科或泌尿外科專科醫(yī)生處就診。
2.避免或去除加重腎損傷的危險(xiǎn)因素和誘因，如血容量不足、感染、梗阻性腎病、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、腎毒性藥物、急性應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)、高血壓（包括急進(jìn)型高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇）、高血鈣、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化等，及時(shí)去除誘因可減輕甚至逆轉(zhuǎn)腎臟損傷。
3.治療原發(fā)病：包括藥物治療、外科手術(shù)治療和介入手術(shù)治療。內(nèi)科治療主要包括：針對(duì)病因的藥物如免疫抑制劑等，其他藥物如一系列減少蛋白尿、保護(hù)腎臟的綜合措施限制蛋白、限制鹽分的攝入、控制血壓、控制血糖、控制高脂血癥、控制高尿酸血癥、ACEI/ARB的應(yīng)用以及中藥如大黃、黃芪、蟲(chóng)草、活血化瘀藥如水蛭、環(huán)毛蚓。但是由于疾病的復(fù)雜性和疾病晚期臟器的不可逆器質(zhì)性損傷，往往靠單純的內(nèi)科藥物治療已不能達(dá)到有效的治療，這時(shí)候，常常需要多學(xué)科的整合和交叉。如腎動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腎病，僅僅靠降壓、他汀、抗血小板等藥物已不能達(dá)到有效縮小斑塊、改善腎臟血供的目標(biāo)，這時(shí)候往往需要介入醫(yī)學(xué)與泌尿外科介入聯(lián)合治療才能有效達(dá)到治療目標(biāo)。
4.治療并發(fā)癥和合并癥：延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期生存率。如積極糾正水和電解質(zhì)平衡的失調(diào)，必要時(shí)行透析治療；積極糾正心血管和肺并發(fā)癥；改善貧血；控制感染；改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀等。同時(shí)為腎臟替代治療做好準(zhǔn)備：包括對(duì)患者及家屬的宣教，介紹不同替代治療方法的特點(diǎn)，讓患者根據(jù)自身情況自主選擇腎臟替代的方式；有計(jì)劃地建立透析通路。對(duì)計(jì)劃行血液透析的患者，擬造瘺側(cè)手臂靜脈應(yīng)盡量避免穿刺，預(yù)估透析時(shí)間點(diǎn)提前3個(gè)月到半年建立自體內(nèi)瘺。計(jì)劃腹膜透析的患者可在腹膜透析開(kāi)始前2~4周手術(shù)置管。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植三種方式。三種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的具體情況，在不同階段選擇不同的腎臟替代治療方法。但不論哪種治療方式，目標(biāo)都是提高患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。
營(yíng)養(yǎng)治療
CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的核心是腎替代治療前的限制蛋白質(zhì)飲食。低蛋白飲食（LPD）可以①減少蛋白尿；②改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥；③改善代謝性酸中毒；④減輕胰島素抵抗；⑤改善脂質(zhì)代謝；⑥減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止營(yíng)養(yǎng)不良，建議給患者同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸制劑治療有如下益處：①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒。②補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝。③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。④提高脂酶活性，改善脂代謝。⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。⑥減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。
1.CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的具體實(shí)施方案
飲食治療的一般方案如下。（1）蛋白入量：對(duì)于非糖尿病腎病型CKD1、2期原則上宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/（千克d）。從CKD3期應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量0.6g/（kg·d），并可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）。研究報(bào)道GFR已重度下降，且患者能夠耐受更嚴(yán)格蛋白限制，則蛋白入量還可減至0.4g/（kg·d）并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.20g/（kg·d）。低蛋白飲食中約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。而糖尿病腎病患者從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，GFR≥90ml/min，推薦蛋白入量0.8g/（千克d）。從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施LPD.GFR90~15ml/min，推薦蛋白入量0.6g/（kg·d），并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑/（kg·d）。
（2）熱量攝入：實(shí)施LPD治療時(shí)，熱量攝入需維持于30~35kcal/（kg·d）。脂肪不能超過(guò)總熱量的30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2：1，膽固醇攝入量<300mg/d。肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250~500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。對(duì)于糖尿病患者應(yīng)注意調(diào)整胰島素用量。
（3）其他營(yíng)養(yǎng)素：各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下（最佳入量為500mg/d）。
2.實(shí)施LPD治療時(shí)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)
在實(shí)施LPD治療時(shí)，必須對(duì)患者治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。
（1）飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)：①蛋白入量監(jiān)測(cè)：測(cè)定患者24h尿尿素排泄量，腹膜透析患者還應(yīng)測(cè)24h腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量（protein equivalent of 氮 appearance rate，PNA）或蛋白分解代謝率（PCR），在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等；②熱量攝入監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者3d飲食記錄，來(lái)計(jì)算患者實(shí)際攝入熱量。
（2）CKD患者甲狀旁腺激素和鈣磷水平的監(jiān)測(cè):CKD3期提倡每年1次；CKD4~5期及透析患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。
（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：CKD患者從GFR<60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開(kāi)始對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)患者實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每2~3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。需應(yīng)用下列多種方法檢測(cè)，然后進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出客觀評(píng)估。人體測(cè)量包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等；生化指標(biāo)包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等；主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）。
CKD合并腎性貧血的治療
貧血是CKD的重要并發(fā)癥，并與CKD進(jìn)展和不良結(jié)局密切相關(guān)。隨著CKD進(jìn)展，反映貧血程度的血色素（hemoglobin，HGB）濃度不同程度地下降。KDOQI指南指出CKD3期起應(yīng)評(píng)估患者是否并發(fā)貧血。2012年KDIGO指南明確提出對(duì)以下患者進(jìn)行貧血評(píng)估：①G1~G2期，存在貧血癥狀；②G3a~G3b期，至少每年檢測(cè)1次；③G4~G5期，至少每年檢測(cè)2次。此外，還明確提出CKD貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年人及大于15歲的兒童：男性血紅蛋白濃度（Hb）<13.0g/dl；女性Hb<12.0g/dl；0.5~5歲：Hb<11.0g/dl；5~12歲：Hb<11.5g；12~15歲：Hb<12.0g/dl（1g/dl=10g/L）。若發(fā)現(xiàn)貧血，應(yīng)進(jìn)一步完善以下項(xiàng)目：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度、維生素b??及葉酸水平。雖然維持較高的血色素濃度患者的自我感覺(jué)和體能較好，但心血管事件的發(fā)生率明顯升高，死亡率也升高，因此，2007年KDOQI指南推薦糾正腎性貧血的目標(biāo)值是血紅蛋白11~12g/dl，不應(yīng)超過(guò)13mg/dl。
1.促紅細(xì)胞生成素
（1）給藥途徑及劑量：EPO治療的初始劑量是皮下給藥80~120IU/（千克周），分2~3次使用；靜脈給藥120~150IU/（kg·周），分3次使用。Hb<70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量；非透析患者和一般情況較好的透析患者可適當(dāng)減量；對(duì)于高血壓、伴有嚴(yán)重心血管疾病的患者應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。
（2）劑量調(diào)整：治療開(kāi)始后經(jīng)過(guò)2~4周測(cè)定1次Hb值，控制Hb增長(zhǎng)速度每月10~20g/L，4個(gè)月達(dá)到目標(biāo)值。若每月升高<10g/L，則并將劑量增加25%，若每個(gè)月Hb升高>20g/L則減量25%~50%或暫停使用。維持階段每1~2個(gè)月檢測(cè)1次Hb，若每月Hb值變化>10g/L，則增加或減少劑量25%。
（3）EPO治療的不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為高血壓、血栓形成，其他少見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭痛、癲痌、肝功能異常、高鉀血癥、過(guò)敏等。
（4）EPO抵抗的原因：鐵缺乏、感染及炎癥、慢性血液丟失、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、葉酸或維生素b??缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血性貧血、ACEI/ARB類藥物的使用。
2.鐵劑的應(yīng)用
（1）鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)：體內(nèi)鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)，應(yīng)采用轉(zhuǎn)鐵飽和度（TSAT）以及鐵蛋白（SF）指標(biāo)。
（2）鐵劑的治療：如果患者鐵缺乏[非透析患者或腹膜透析患者TSAT<20%和（或）SF<100g/ml，血液透析患者TSAT<20%和（或）SF<200ng/ml]，應(yīng)補(bǔ)鐵，非透析患者或腹膜透析患者可以靜脈或口服給予鐵劑，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵。血液透析中每周100~125mg，連續(xù)8~10周靜脈注射鐵劑。當(dāng)SF>500ng/ml時(shí)停止補(bǔ)鐵。
高血壓處理原則
KDOQI指南推薦血壓控制目標(biāo)值，一般人群為BP<140/90mmHg；CKD1~4期患者BP<135/85mmHg；CKD1~4期同時(shí)伴蛋白尿>1g/d或糖尿病者<125/75mmHg；CKD5期適當(dāng)放寬至BP<140/90mmHg.KDIGO指南推薦CKD患者高血壓個(gè)體化治療。應(yīng)據(jù)患者的年齡、脈壓、共存的心血管疾病和其他并發(fā)癥、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、視網(wǎng)膜病變存在與否（糖尿病CKD患者），以及對(duì)治療的耐受性等來(lái)個(gè)體化確定患者的血壓靶目標(biāo)和治療藥物。無(wú)論是否合并糖尿病，尿白蛋白AER<30mg/24h（或近似值△）時(shí)，維持收縮壓（SBP）≤140mmHg，舒張壓（DBP）≤90mmHg（1B級(jí)證據(jù)）；AER>30mg/24h（或近似值?）時(shí)SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg（2D）；老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、直立性低血壓等。
根據(jù)白蛋白尿水平確定CKD的血壓目標(biāo)：若尿白蛋白肌酸酐比值<30mg/g，血壓應(yīng)≤140/90mmHg；若尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g，血壓應(yīng)≤130/80mmHg。推薦的藥物使用原則是：優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗藥（ARB）類藥物，ACEI/ARB具有降低高血壓、減少尿蛋白、延緩腎臟損傷進(jìn)展等腎臟保護(hù)作用，還能通過(guò)減少腎小球內(nèi)壓、抑制腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。為有效降壓，CKD患者常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用，ACEI/ARB、利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥或α受體阻斷藥均能聯(lián)合應(yīng)用已達(dá)到血壓控制的目標(biāo)。藥物治療的同還需限制鹽攝入量。為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大），且用藥時(shí)間要久。腎功能不全患者SCr<265μmol/L（3mg/dl）時(shí)，仍可應(yīng)用ACEI，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并根據(jù)腎功能適當(dāng)減量，以免藥物體內(nèi)蓄積。SCr>265mmol/L（3mg/dl）時(shí)，是否仍可用ACEI存在著爭(zhēng)議，如果應(yīng)用需高度警惕高鉀血癥，對(duì)于這類患者可選用鈣離子通道阻斷藥、α受體阻滯藥和β受體阻滯藥。
礦物質(zhì)和骨代謝異常的治療原則
對(duì)于成年患者，從CKD3期就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行血清鈣、磷、甲狀旁腺激素（iPTH）及堿性磷酸酶活性水平的檢測(cè)。KDIGO指南推薦的合理監(jiān)測(cè)時(shí)間如下。
CKD3期：每隔6~12個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；根據(jù)PTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定PTH的檢查間隔時(shí)間。
CKD4期：每隔3~6個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔6~12個(gè)月檢查PTH水平。
CKD5期及5D期：每隔1~3個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔3~6個(gè)月檢查PTH水平。
CKD4-5D期：每隔12個(gè)月檢查堿性磷酸酶活性；如PTH水平升高，則可增大檢測(cè)頻率。
對(duì)于接受針對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效以及藥物副作用。CKD-MBD的治療以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)。
1.控制血磷
①限制飲食中磷的攝入，每日攝入量控制在800mg以內(nèi)。②磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、乙酸鈣等于餐中服用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的元素鈣量不應(yīng)超過(guò)1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg/d）。有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如Sevelamer、碳酸 鑭等。③嚴(yán)重的高血磷（>2.26mmol/L）者可短期（3~4周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其他制劑。④充分透析能有效地降低血磷，患者應(yīng)增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。
2.調(diào)整血鈣
CKD各期患者均應(yīng)維持血鈣在2.10~2.37mmol/L.對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度>2.54mmol/L（10.2mg/ml）時(shí)應(yīng)采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液（1.25mmol/L或更低）等。
3.鈣磷乘積
應(yīng)盡可能維持較低的鈣磷乘積，使????×??<55????2/????2（4.52????????2/??2）以避免發(fā)生異位鈣化。2007年版的KDIGO指南已經(jīng)取消該指標(biāo)。
4.活性維生素D的應(yīng)用
CKD患者，血漿PTH超過(guò)相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)（3期>70pg/ml，4期>110pg/ml，5期>300pg/ml），需給予活性維生素D制劑，治療前必須糾正鈣、磷水平異常，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)PTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。1,25（OH）?D?的應(yīng)用方法推薦如下。
（1）小劑量療法：主要適用于輕度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）患者或中重度SHPT患者維持治療階段。用法：0.25μg，每天1次口服。若PTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25%~50%，甚至隔日服用。并根據(jù)PTH水平調(diào)整劑量，避免PTH水平過(guò)度下降及反跳，直至以最小劑量維持PTH在目標(biāo)值范圍。如果PTH無(wú)明顯下降，則增加原劑量的50%，治療4~8周后仍未達(dá)到目標(biāo)范圍，可用大劑量間歇療法。
（2）大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。PTH300~500pg/ml者，每次1~2μg，每周2次口服；PTH500~1000pg/ml者，每次2~4μg，每周2次口服；PTH>1000pg/ml者，每次4~6μg，每周2次口服。如果經(jīng)治療4~8周后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則劑量增加25%~50%。一旦PTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25%~50%，并根據(jù)PTH水平調(diào)整劑量以最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍。
經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT（PTH持續(xù)>800pg/ml），并且有頑固的高血鈣和（或）高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)核素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。
糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡
對(duì)有明顯失水患者，若無(wú)嚴(yán)重高血壓和心力衰竭，可視病情需要補(bǔ)液。以口服補(bǔ)液為最佳選擇，不能口服的患者，靜脈輸液時(shí)一定要嚴(yán)密觀察其血壓、心功能狀態(tài)，以避免水潴留的發(fā)生。而嚴(yán)重腎功能障礙合并水潴留或水中毒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，以每日排水量加非顯性失水量之和為度，并應(yīng)限制鈉攝入量，同時(shí)可給予利尿藥。一般多選用襟利尿藥，以呋塞米和布美他尼為主。高鉀血癥者應(yīng)限制鉀攝入。代謝性酸中毒是CKD進(jìn)展的一個(gè)重要因素，輕度酸中毒可酌情給予碳酸氫鈉3~6g/d口服。若二氧化碳結(jié)合力低于15mmol/L，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉，糾正至20mmol/L即可停止。嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）者應(yīng)立刻進(jìn)行透析治療。治療過(guò)程中要注意防止低鉀和低鈣，警惕發(fā)生高鈉血癥、高滲血癥以及誘發(fā)心力衰竭。
控制感染
CKD患者極易并發(fā)感染，特別是肺部、皮膚和尿路感染，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查按藥敏試驗(yàn)選用藥物，禁用或慎用腎毒性藥物，并按腎功能情況調(diào)整用藥劑量及給藥間期。
清除腸道毒物
口服氧化淀粉（包醛氧化淀粉），能吸附腸道中氮代謝產(chǎn)物，并通過(guò)腹瀉作用將毒性物質(zhì)排出體外，用法為每日口服15~30g，長(zhǎng)期服用可降低血尿素氮水平，中藥大黃除具有瀉下作用外，還具有抗氧化、抑制多種生長(zhǎng)因子及促進(jìn)ECM蛋白酶活性的作用，進(jìn)而延緩腎臟病的進(jìn)展。其他如黃芪、香果、冬蟲(chóng)夏草圖等也具有一定作用。
腎臟替代治療
腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析以及腎移植。CKD4期應(yīng)動(dòng)員患者進(jìn)行腎臟替代治療的相應(yīng)準(zhǔn)備，如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立。通常當(dāng)患者eGFR<10ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療。然而，當(dāng)患者為糖尿病腎病或并發(fā)癥明顯時(shí)，盡管eGFR>15ml/min也應(yīng)考慮及時(shí)開(kāi)始行腎臟替代治療。若患者并發(fā)高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L或伴心律失常），頑固的代謝性酸中毒（pH<7.20），急性左心力衰竭或肺水腫，尿毒癥性腦病，尿毒癥心包炎，應(yīng)行急診透析治療。
預(yù)防
1.均衡飲食：保持飲食多樣化，選擇新鮮蔬菜水果，特別是深色蔬菜，確保攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。
2.低鹽飲食：減少食鹽攝入，每天吃鹽不超過(guò)5克，盡量不吃煙熏、燒烤、腌制等過(guò)度加工食品，有助于控制血壓，降低腎臟負(fù)擔(dān)。
3.適量蛋白質(zhì)：避免過(guò)量攝入蛋白質(zhì)，特別是動(dòng)物蛋白，因?yàn)檫^(guò)多的蛋白質(zhì)會(huì)產(chǎn)生更多的代謝廢物，增加腎臟負(fù)擔(dān)。
4.控制血壓和血糖：糖尿病和高血壓是慢性腎臟病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)飲食和生活方式控制尤為重要。
5.保持健康體重：肥胖會(huì)增加慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，因此保持健康的體重對(duì)于預(yù)防慢性腎臟病非常重要。
6.適量飲水：保持充足的水分?jǐn)z入有助于腎臟正常工作，但也要避免過(guò)量飲水，每天飲水量在1500～1700毫升，大約7～8杯，以白開(kāi)水或茶水為佳，少喝或不喝含糖的飲料。
7.避免吸煙和限制飲酒：吸煙和過(guò)量飲酒都會(huì)對(duì)腎臟造成損害。
8.適當(dāng)鍛煉：適量的體育活動(dòng)有助于維持健康體重和穩(wěn)定血壓血糖，降低患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎臟健康有益。
9.保持樂(lè)觀情緒：樂(lè)觀的情緒有助于提高食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
10.規(guī)律生活：保證充足睡眠，避免熬夜和過(guò)度勞累。
11.定期腎功能檢查，可以早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
預(yù)后
慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有預(yù)后差的特點(diǎn)。
歷史
與慢性腎臟病相對(duì)應(yīng)的傳統(tǒng)疾病概念是慢性腎功能不全（chronic renal failure，CRF），是指患者已經(jīng)出現(xiàn)腎功能減退，伴有明顯的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變和臨床癥狀。可見(jiàn)CRF所涉及的患者已經(jīng)進(jìn)入腎功能進(jìn)展性衰竭期，顯然此時(shí)開(kāi)始干預(yù)治療已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，患者通常不可避免地進(jìn)入終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）。因此，2001年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)推出了腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指南（NFK-K/DOQI），提出了CKD的概念，旨在更早地干預(yù)、去除腎臟疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，改善患者的預(yù)后。
參考資料 >
一文總結(jié) | 慢性腎臟病的定義、分期、病因、篩查及監(jiān)測(cè).中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腎病.2025-04-01
指南與共識(shí) | 《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2025-04-01
【醫(yī)學(xué)科普】慢性腎臟病的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，你知道多少？.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心.2025-04-01
新型口罩檢測(cè)呼吸即可識(shí)別腎病.騰訊網(wǎng).2025-05-11