溶血性貧血（hemolytic anemia，HA）是指溶血超過骨髓代償能力引發的貧血；溶血（hemolysis）是紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程；骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力，當溶血發生而骨髓能夠代償時，可無貧血，稱為溶血狀態（hemolytic state）。
溶血性貧血按照發病和病情可分為急性溶血和慢性溶血；按照溶血部位可分為血管內溶血和血管外溶血；按照病因可分為紅細胞自身異常和紅細胞外部因素。
溶血性貧血的臨床特征與溶血的急緩程度有關，因病因不同有所差異，但也有其共性。急性溶血性貧血患者多表現為腰背酸痛，伴有頭痛、嘔吐、高熱、血色素尿和黃疸等臨床表現；慢性溶血性貧血患者主要表現為“貧血、黃疸、脾大”三大特征。
溶血性貧血的實驗室檢查分為三方面：一是紅細胞破壞增加的檢查；二是紅系代償性增生的檢查；三是針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查。前兩者用于確定是否存在溶血及溶血部位，后者用于確立溶血性貧血的病因和鑒別診斷。溶血性貧血的診斷步驟大致為四步：首先確定是否存在貧血；然后尋找溶血存在的證據；再確定溶血的發生部位；最后尋找發生溶血的病因。
溶血性貧血的治療分為病因治療和對癥治療。前者為針對溶血性貧血發病機制的治療，如自體免疫性疾病溶血性貧血采用糖皮質激素或脾切除術進行治療等，藥物誘發的溶血性貧血應立即停止用藥且避免再次用藥。后者為針對溶血性貧血引發的并發癥的治療，如糾正急性腎衰竭、休克、電解質紊亂，輸注紅細胞，補充造血原料等。
分型
溶血性貧血的分型可根據遺傳學特征、發病機制與溶血發生的場所進行分類。
依據遺傳學特征的分型
按照遺傳學特征分為遺傳性溶血性貧血和獲得性溶血性貧血。
依據發病機制的分型
按發病機制分為紅細胞內在缺陷引起的溶血性貧血和紅細胞外在異常引起的溶血性貧血。紅細胞內在缺陷由紅細胞內在因素異常導致，多為紅細胞在骨髓內生成時本身即有缺陷，導致其易被破壞，分為遺傳性和獲得性兩種缺陷。遺傳性缺陷包括紅細胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白合成異常等，獲得性缺陷主要為陣發性夜間血紅素尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）。紅細胞外在異常由于紅細胞外在因素作用于正常紅細胞，導致其加速破壞。此類貧血一般為獲得性缺陷導致，如免疫因素、物理化學因素、和生物因素等。
依據溶血發生場所的分型
按溶血發生的場所分為血管外溶血性貧血和血管內溶血性貧血。血管外溶血性貧血是紅細胞被單核吞噬細胞系統識別并破壞，此類溶血性貧血多為遺傳性，也有非遺傳原因，如免疫因素，常表現為慢性過程，伴有脾大；血管內溶血性貧血是紅細胞在血液循環中被破壞，以獲得性多見，常表現為急性發作，無明顯脾大。臨床上有些疾病兩種溶血兼有。
為了使鑒別診斷更加簡易，溶血性貧血常先根據病史和臨床表現分為遺傳性和獲得性兩大類，再按發病機制進行分類，見下表。
病因及發病機制
紅細胞內在缺陷引起的溶血性貧血
紅細胞內在缺陷由紅細胞內在因素異常導致，多數情況下是紅細胞在骨髓內生成時有缺陷，導致紅細胞容易被破壞，分為遺傳性和獲得性兩種缺陷。遺傳性缺陷主要為遺傳性紅細胞膜缺陷、遺傳性紅細胞酶缺乏、遺傳性珠蛋白結構異常和生成障礙、血紅素異常等。獲得性缺陷主要為陣發性夜間血紅素尿癥。
紅細胞膜異常
紅細胞膜上的骨架蛋白是維持紅細胞形態的特殊蛋白，其發生異常可能造成紅細胞膜支架異常，導致紅細胞無法維持正常的雙凹圓盤形狀，不同的骨架蛋白缺陷可造成相應幾何形狀的紅細胞。如遺傳性球形細胞增多癥（Hereditaryspherocytosis），紅細胞膜通透性增加，形態接近球形，變形能力減退，且膜的柔韌性降低，使得這種異常形態的紅細胞在通過脾臟時極易發生溶血。除了遺傳性因素導致的紅細胞膜異常之外，還有獲得性因素導致的紅細胞膜異常，如陣發性夜間血紅素尿癥（PNH），是后天獲得性體細胞基因突變導致紅細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈膜蛋白異常，使得紅細胞對補體介導的溶血敏感性增高，造成血管內溶血。
遺傳性紅細胞酶缺乏
目前發現有多種遺傳性紅細胞酶缺陷可引起貧血，常見有如下幾種：
1.無氧糖酵解途徑酶缺陷：紅細胞內參與葡萄糖代謝過程的酶的缺陷可導致糖酵解過程的異常，使得紅細胞能量來源缺乏和細胞膜功能異常，無法提供紅細胞正常的生理能量支持，難以保持細胞膜的完整性和柔韌性，產生溶血，如丙酮酸激酶（pyravat 激酶，PK）缺乏癥。丙酮酸激酶缺乏癥是指，丙酸激酶基因缺陷，導致丙酮酸激酶活性降低或性質改變而引起的溶血性貧血，丙酮酸激酶缺乏癥是常染色體隱性遺傳病。
2.磷酸戊糖旁路途徑酶缺陷：人的機體中，5%-10%的葡萄糖通過磷酸戊糖旁路途徑進行代謝，生成還原性輔酶I磷酸（NADPH），是參與谷胱甘肽代謝的重要輔酶。該途徑酶的缺陷會導致還原型谷胱甘肽生成減少，使得紅細胞易受氧化損傷而發生溶血，如葡糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-磷酸鹽 dehydrogenase deficiency，G6PD缺乏癥）。
遺傳性珠蛋白結構異常和生成障礙
血色素的異常可使得紅細胞中的血紅蛋白形成聚合體、結晶體或包涵體，導致紅細胞的變形性和柔韌性降低，通過單核吞噬細胞系統時破壞增加，主要有珠蛋白肽鏈結構異常造成的異常血紅蛋白病，和珠蛋白肽鏈合成數量異常導致的地中海貧血。
血紅素異常
常見于先天性紅細胞卟啉代謝異常和鉛中毒影響血紅素合成引發的溶血性貧血。
紅細胞外在異常引起的溶血性貧血
紅細胞外在異常由紅細胞外在因素導致，紅細胞本身正常，由于一些外在因素作用于正常紅細胞導致其被加速破壞，多為獲得性缺陷所致，如免疫因素、物理化學因素和生物因素等。
1.免疫因素：抗原抗體介導的紅細胞破壞為免疫性溶血貧血。IgG抗體致敏的紅細胞可直接被巨噬細胞識別引發溶血；IgM包被的紅細胞通過補體系統激活引發溶血。可分為自體免疫性疾病溶血性貧血和同種免疫性溶血性貧血。
2.生物、化學、物理因素：常見的引發因素如蛇毒、細菌感染、原生動物界感染、化學毒素、高溫、大面積燒傷、血漿中滲透壓改變等。
流行病學
溶血性貧血是一類極其復雜的綜合征，其病因和發病機制各異，病種繁多。兩種較常見溶血性貧血流行病學分述如下：
葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥
G6PD缺乏癥是目前人類常見的遺傳性紅細胞酶缺陷病之一，全球約4億人罹患G6PD缺乏癥。此病在中國南方的發病率為4%-15%，在廣東省、廣西壯族自治區、云南省、四川省、福建省、臺灣及海南省發病率較高，呈現“南高北低”的分布狀態。
地中海貧血
地中海貧血根據基因變異的不同分為α地中海貧血和β地中海貧血。α地中海貧血發生于整個熱帶地區，β地中海貧血常發生于地中海地區國家、部分非洲地區、整個中東地區、印度次大陸和東南亞。在中國多發于南方沿海地區，即廣東、廣西、云南、貴州、湖南、湖北、四川、福建和臺灣地區。
病理生理學
血管外溶血
血管外溶血主要發生在單核吞噬細胞系統中。紅細胞被單核-巨噬細胞系統吞噬消化，釋放出的血紅蛋白被分解為珠蛋白和血紅素，血紅素分解為鐵和卟啉，卟啉進一步分解為游離膽紅素。游離膽紅素進入血液循環系統后經肝細胞攝取，與葡萄糖醛酸結合形成結合膽紅素隨膽汁進入腸道，經腸道細菌作用還原為糞膽原后隨糞便排出。溶血程度超出肝臟處理膽紅素能力時會發生溶血性性黃疸。血管外溶血會有血清游離血紅素輕度升高，但不出現血紅蛋白尿。
血管內溶血
血管內溶血指紅細胞在血液循環中被破壞，釋放的游離血色素形成血紅蛋白血癥。正常血漿中含少量游離血紅蛋白（不超過50mg/L），發生大量血管內溶血時，血漿游離血紅蛋白濃度升高，可達2.0g/L。游離的血紅蛋白能與血液中的血紅素蛋白結合，由于結合體分子量大，不能經過腎小球濾出，需經過肝細胞攝取并在肝臟中進行膽紅素代謝（過程同血管外溶血）。未被結合的游離血紅蛋白從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿排出體外。血管內溶血的特征指標為血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。
臨床表現
溶血性貧血的臨床表現與溶血的場所、程度、速率、持續時間及心肺代償能力和基礎疾病有關。不同類型的溶血性貧血的臨床表現有所差異，但也具有部分共性。HA根據臨床表現分為急性溶血性貧血和慢性溶血性貧血，慢性溶血性貧血的病程中可有溶血危象和再生不良性貧血危象發作。
急性溶血性貧血
急性溶血性貧血多見于血管內溶血，起病急，癥狀較重。大量血色素釋放入血，引起機體的全身性反應和多臟器損傷，患者常表現為高熱、寒戰、頭痛、嘔吐、腰背酸痛、煩躁、氣促等；血紅蛋白濃度急速下降，患者出現血紅蛋白尿和黃疸，嚴重患者可出現休克、心力衰竭和急性腎衰竭等癥狀。
慢性溶血性貧血
慢性溶血性貧血多為血管外溶血，起病慢，癥狀輕，由紅細胞被單核吞噬細胞系統吞噬破壞引起，臨床表現為貧血、黃疸、脾大三大特征。部分患者可并發膽石癥及下肢皮膚潰瘍。在慢性溶血過程中，可因感染、藥物等外來因素引發患者溶血加重，表現為急性溶血的發作，稱為溶血危象；也可出現一過性急性骨髓造血功能衰竭，病情加重，全血細胞減少，網織紅細胞減少，骨髓增生降低，稱為再生不良性貧血危象。
診斷檢查
溶血性貧血的診斷一般分為4個步驟：1.確定是否存在貧血；2.尋找溶血存在的證據；3.確定溶血的發生部位；4.尋找發生溶血的病因。
確定貧血的存在
由于血色素的減少，溶血性貧血患者與其他貧血患者一樣，有共同的癥狀，如頭暈、乏力等，外周血血常規檢查中血紅蛋白含量可提示患者的貧血程度。
確定溶血存在
如“醬油色尿”，更多的確定溶血存在的證據需通過實驗室檢查進行驗證，如證實紅細胞破壞過多的試驗、證實骨髓紅系細胞代償性增生的試驗、紅細胞壽命測定。
紅細胞破壞過多的依據
紅細胞大量被破壞，紅細胞中的乳酸脫氫酶釋放進入血液，血漿的乳酸脫氫酶活性增加，實驗室檢查結果表現如下溶血特征：
1.貧血，紅細胞數和血色素均可減低。
3.糞膽原和尿膽原增加。
4.血紅蛋白尿或葡萄酒色尿，尿潛血陽性，鏡下無紅細胞。
5.含鐵血黃素尿。
6.血清結合珠蛋白降低，游離血紅蛋白增高，血清鐵增加，骨髓鐵粒幼細胞正常或增加。
7.抗人球蛋白實驗陽性。
骨髓紅系細胞代償性增生的依據
1.網織紅細胞增多為溶血代償的主要依據。
2.肝脾腫大。
3.末梢血象出現有核紅細胞及豪-焦氏小體，嚴重溶血者紅細胞可大小不等，大細胞較多且呈現多染性，白細胞多增加，血小板正常或增多。
4.長期慢性溶血患者可見骨質疏松，骨皮質變薄，髓腔增大，扁平骨增生等骨骼改變。
5.骨體檢查：骨髓增生活躍，有核紅細胞明顯增生活躍，粒紅比值倒置或減少，有核紅細胞可有巨幼變，但無病態造血特點。
確定溶血部位
實驗室檢查驗證溶血存在后，結合患者的癥狀體征，分析試驗結果，補充必要的試驗確定溶血的發生部位，進一步尋找溶血原因。
查找溶血病因
根據試驗結果確定溶血發生場所后，臨床根據這些部位常見的溶血疾病進一步通過篩選試驗和確診試驗來確立溶血的病因。
通過排查家庭史、既往史以及發病因素確定溶血性貧血是遺傳性還是獲得性。
鑒別診斷
以下幾類臨床表現易與溶血性貧血混淆：
治療
病因治療
針對溶血性貧血發病機制的治療。如藥物誘發的溶血性貧血，應當立即停藥并避免再次用藥；自身免疫性溶血性貧血采用糖皮質激素或脾切除術治療等。
對癥治療
針對貧血及溶血性貧血引起的并發癥等的治療。如輸注紅細胞，糾正急性腎衰竭、休克、電解質紊亂，抗血栓形成，補充造血原料等。
預防
預后
溶血性貧血的預后取決于患者的病因、病情嚴重程度和健康狀況。由藥物或感染等外來因素引發的溶血性貧血，患者的癥狀可很快消失；自身免疫性溶血性貧血的患者使用糖皮質激素等治療后，療效較好；遺傳性溶血性貧血的預后，需依據患者的遺傳病類型和病情嚴重程度而定。
歷史
發現
20世紀60年代對紅細胞代謝和功能的研究發展，為闡明某些溶血性貧血的發病原因提供了線索。1956年Carson等人首先證明伯氨類藥物性溶血性貧血是由于患者紅細胞缺乏G6PD所致，由此陸續發現了一系列由于先天性紅細胞酶缺乏引起的先天性非球形紅細胞溶血性貧血。
中國治療史
1.陣發性夜間血紅素尿癥（PNH）：
中國從20世紀50年代初始，有少數PNH的個案報告，到20世紀50年代后期，診斷的PNH病例顯著增多，且在臨床上發現類似再生不良性貧血的不典型病例，同時強調了PNH病例與再生障礙性貧血鑒別診斷的重要性。20世紀60年代初，通過對大量PNH病例的分析，對PNH的臨床癥狀、分型、血象、骨髓象等診斷特點進行了全面總結，豐富了中國對PNH病例特點的認識，提高了對PNH的診斷水平，同時對于用鐵劑和腎上腺素治療PNH積累了一定的經驗。
2.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥：
中國自1952年開始報道G6PD缺乏癥，多見于廣東省、四川地區。1964年廣東省首先通過群體普查，初步查明廣東省G6PD缺乏癥的發病率為8.6%，隨后在四川省、福建省、河南省等地也進行了相關普查。通過普查普訪、蠶豆加工等措施，一定程度上有效降低了G6PD缺乏癥的發生。自1976年以來，中山醫學院附屬二院證實了廣東地區新生兒高膽紅質血癥與G6PD缺乏癥的密切關系，并報道了由于G6PD缺乏癥伴發的先天性非球形紅細胞性溶血性貧血，豐富了中國對此類遺傳性酶缺乏引發的溶血性貧血疾病的認識。
參考資料 >
溶血性貧血.中國醫藥信息查詢平臺.2024-04-25
ICD-10 Version:2019.ICD-10 Version:2019.2024-05-07
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-05-07