黃疸[dǎn]（英文名：jaundice）是因?yàn)?a href="/hebeideji/3884806108343176159.html">血清中的膽紅素升高導(dǎo)致的皮膚、黏膜、鞏膜發(fā)生黃染的癥狀和體征。黃疸不是一種疾病，而是許多疾病的共同特征。血清的膽紅素的正常值為1.7~17.1μmol/L，膽紅素在17.1~34.2μmol/L時(shí)臨床上不易察覺，被稱為隱性黃疸（concealed jaundice），超過34.2μmol/L時(shí)臨床即可被發(fā)現(xiàn)，被稱為顯性黃疸（clinical jaundice）。
海洋性貧血、新生兒溶血性貧血、病毒性肝炎、寄生蟲病等多種疾病均可引起黃疸，根據(jù)病因不同，黃疸臨床可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸以及先天性非溶血性黃疸。新生兒黃疸是新生兒期最常見的臨床問題，超過80%的正常新生兒在出生后早期可有皮膚黃染的表現(xiàn)。不同類型的黃疸在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)有所不同，可通過血常規(guī)、生化、凝血功能、B超確診并選擇適宜的檢查明確病情，選擇相應(yīng)的注射白蛋白、激素，抗病毒藥物、手術(shù)等治療方法。部分重度黃疸的患者可能需要進(jìn)行血液凈化治療。
定義
黃疸是指血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚發(fā)黃的癥狀和體征，其發(fā)生的主要原因是膽紅素的代謝障礙引起的血清內(nèi)膽紅素濃度升高。
血清總膽紅素濃度正常范圍為1.7～17.1μmol/L，以非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）為主。若血清總膽紅素17.1~34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸稱隱性黃疸或亞臨床黃疸；若血清總膽紅素>34.2umol/L，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，又稱顯性黃疸。
分類
1.按病因?qū)W分類
2.按膽紅素性質(zhì)分類
病因
黃疸可根據(jù)病理生理學(xué)分為溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性3種類型與少見的先天性非溶血性黃疸，也是臨床最常用的分類方法，不同類型的黃疸病因簡(jiǎn)介如下。
溶血性黃疸
肝細(xì)胞性黃疸
病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒等。
膽汁淤積性黃疸
先天性非溶血性黃疸
Gilbert綜合征、Crigler-Najiar綜合征、rotor綜合征、Dubin-Johnson綜合征。
膽紅素的正常代謝
膽紅素的代謝異常是黃疸的發(fā)病機(jī)制，因而有必要先了解膽紅素的正常代謝。膽紅素正常代謝代謝過程可分為非結(jié)合膽紅素的來源與形成、運(yùn)輸，肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄，膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄四個(gè)過程。
膽紅素的來源與形成
正常人每天可生成膽紅素250～360mg，其中80~85%由正常血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞降解、轉(zhuǎn)化、還原而成，另外15%～20%的膽紅素來源于其他途徑，如骨髓幼稚紅細(xì)胞的血色素和肝臟中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，被稱為旁路性膽紅素（bypass 膽紅素）。
膽紅素的運(yùn)輸
上述形成的膽紅素為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素，具有脂溶性，能透過細(xì)胞膜，對(duì)組織細(xì)胞特別是腦細(xì)胞有毒性作用，但不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，所以不會(huì)出現(xiàn)在尿中。非結(jié)合膽紅素可與血漿白蛋白結(jié)合，經(jīng)血液循運(yùn)輸至肝臟。
肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄
到達(dá)肝臟的非結(jié)合膽紅素可被肝細(xì)胞攝取，進(jìn)入肝細(xì)胞后，與胞漿載體蛋白Y和Z結(jié)合，并被運(yùn)送到肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)。在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球，增多時(shí)可從腎小球?yàn)V過，從尿中排出。結(jié)合膽紅素可經(jīng)由肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管排出，并隨膽汁進(jìn)入膽道，最后排入腸道。
膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄
結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道后，在腸道細(xì)菌酶的作用下，分解還原為尿膽原。大部分尿膽原從糞便排出，稱為糞膽原。小部分（10%～20%）尿膽原經(jīng)腸道重吸收，通過門靜脈回到肝臟，其中大部分會(huì)再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁經(jīng)膽道排入腸內(nèi)，這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。從腸道重吸收的小部分尿膽原進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出體外。尿膽原被空氣氧化后生成尿膽素，成為尿液主要色素。
發(fā)病機(jī)制
膽紅素的代謝異常是黃疸的發(fā)病機(jī)制，依據(jù)膽紅素的正常代謝，不同病因類型黃疸的膽紅素異常代謝具有不同的特點(diǎn)。
溶血性黃疸
紅細(xì)胞破壞增多，非結(jié)合膽紅素形成增多，如果超出了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泄的能力，最終會(huì)導(dǎo)致血液中的非結(jié)合膽紅素留，超出正常水平。此時(shí)血清結(jié)合膽紅素也可能有輕度增加，但其占比與正常血清結(jié)果相似。總膽紅素的濃度通常低于85.5μmol/L。非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成會(huì)代償性增多，排泄到腸道的結(jié)合膽紅素也相應(yīng)增多，從而尿膽原的形成增多。
肝細(xì)胞性黃疸
肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，輕度損害時(shí)可不出現(xiàn)黃疸，當(dāng)肝細(xì)胞廣泛損害時(shí)，則可發(fā)生黃疸。。
受損的肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力下降，血中非結(jié)合膽紅素潴留，超過正常水平。未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素部分可從損傷的肝細(xì)胞反流入血中，部分由于肝內(nèi)小膽管阻塞而反流入血中，故血中結(jié)合膽紅素也增多，剩下的部分仍經(jīng)膽道排入腸道。。
從腸道重吸收的尿膽原因?yàn)楦闻K損害而被轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的部分減少，大部分經(jīng)損傷的肝臟進(jìn)入體循環(huán)并從尿中排出，故尿中尿膽原常增多；但肝內(nèi)膽汁淤積較明顯時(shí)，進(jìn)入腸道的膽紅素少，形成的尿膽原少，尿中尿膽原也可不增多，甚至減少。
膽汁淤積性黃疸
肝內(nèi)外梗阻造成梗阻以上的膽管壓力增高，膽管擴(kuò)張，最終肝內(nèi)小膽管及毛細(xì)膽管破裂，膽紅素隨膽汁流入血液，故血中結(jié)合膽紅素增多，而非結(jié)合膽紅素一般不升高。除此之外，肝內(nèi)膽汁淤積是由于膽汁排泄障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。血中結(jié)合膽紅素增多，故尿膽紅素陽性。由于膽紅素腸肝循環(huán)部分或完全被阻斷，故尿膽原減少，甚至消失。
先天性非溶血性黃疸
主要與肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷有關(guān)，臨床上較少見，，包括以下四種類型：
臨床表現(xiàn)
溶血性黃疸
皮膚粘膜多呈淺檸檬色，不伴瘙癢癥。急性溶血性貧血時(shí)可見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛等癥狀，并有不同程度的貧血和血色素尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。
肝細(xì)胞性黃疸
皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可能伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如乏力、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹腔積液、昏迷等等表現(xiàn)。
膽汁淤積性黃疸
皮膚粘膜多呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠、綠褐色，并伴有瘙癢癥及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。
先天性非溶血性黃疸
黃疸癥狀較輕，一般呈波動(dòng)性。
伴隨癥狀
診斷
診斷要點(diǎn)
檢查要點(diǎn)
排除食物或藥物所致的黃染
過多食用胡蘿卜、南瓜、柑橘等食物，或服阿的平、呋喃[fū nán]類等藥物，均引起皮膚黃染。但食物所致的黃染，主要發(fā)生在手掌或足底皮膚，一般不表現(xiàn)為鞏膜和口腔黏膜黃染；藥物所致的黃染可見鞏膜黃染，但以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淺。
體格檢查
觀察患者的鞏膜、黏膜和皮膚黃疸的嚴(yán)重程度及分布，貧血面容等貧血的體征、有無蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)。重點(diǎn)對(duì)腹部進(jìn)行檢查，注意肝臟、脾臟質(zhì)地有無異常，是否存在腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等，膽囊有無腫大、壓痛及墨菲征陽性表現(xiàn)，注意有無移動(dòng)性濁音。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
（1）血常規(guī)：明確患者是否存在溶血性疾病、紅細(xì)胞生成異常等血液系統(tǒng)疾病。
（2）生化檢查：鑒別膽紅素升高以非結(jié)合型為主還是以結(jié)合型為主，是否同時(shí)合并肝細(xì)胞損傷。肝細(xì)胞性黃疸應(yīng)注意肝功能、甲胎蛋白等；膽汁淤積性黃疸應(yīng)注意血清堿性磷酸酶、γ-谷氨轉(zhuǎn)移酶有無升高。
（3）凝血功能檢查：通過給予維生素k是否能夠糾正INR升高，判斷是否存在梗阻性黃疸或中至重度肝細(xì)胞疾病伴合成功能受損等情況。
（3）血涂片、Coombs試驗(yàn)、血漿游離血色素檢查：檢查血液中是否存在破損紅細(xì)胞，用于溶血性疾病的診斷。
（4）病毒性肝炎血清學(xué)檢測(cè)：輔助病毒性肝炎的診斷。
影像學(xué)檢查
（1）腹部超聲：評(píng)估肝膽形態(tài)、膽道是否存在占位及脾臟和胰腺的情況。
（2）腹部平片：了解是否存在膽管結(jié)石、胰腺鈣化等病變。
（3）膽道造影：了解是否存在膽道結(jié)石、狹窄、腫瘤等異常情況，判斷是否存在膽囊收縮功能異常或膽管擴(kuò)張。
（4）逆行胰膽管造影（ERCP）：觀察護(hù)膚去及乳頭部是否存在病變，明確膽管梗阻的具體部位，了解胰腺有無病變。
（5）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）：明確診斷肝外膽汁淤積性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，了解膽管內(nèi)病變（包括阻塞）的部位、程度及范圍。
（6）腹部CT：了解是否存在腹部病變，有助于發(fā)現(xiàn)肝外梗阻。
（7）磁共振胰膽管成像（MRCP）：對(duì)于引起膽管擴(kuò)張的膽管結(jié)石、腫瘤、胰腺腫瘤的診斷十分重要，同時(shí)可明確膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)及梗阻性黃疸的膽道擴(kuò)張情況。尤其適合超聲或CT有陽性發(fā)現(xiàn)但不能明確診斷的患者。
（8）肝穿刺活檢：明確診斷黃疸及是夠存在浸潤(rùn)性病變或腫瘤。
診斷指標(biāo)
鑒別診斷
溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸三種黃疸鑒別
按照病因?qū)W分類是臨床最實(shí)用的分類方法，三種黃疸鑒別要點(diǎn)如下表。
生理性黃疸與病理性黃疸
病理性黃疸，也稱真性黃疸，生理性黃疸，也稱假性黃疸；臨床上需要治療的是真性黃疸，即病理性黃疸，生理性黃痘始終是排除性診斷。
新生兒黃疸是新生兒期最常見的臨床問題，超過80%的正常新生兒在出生后早期可有皮膚黃染的表現(xiàn)。通常認(rèn)為，一般情況良好，足月兒最晚不超過2周、早產(chǎn)最晚不超過3~4周可消退，每日血清膽紅素升高＜85μmol/L或尚未達(dá)到相應(yīng)胎齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者屬于生理性黃疸。病理性黃疸是血清膽紅素水平異常增高或膽紅素增高性質(zhì)的改變，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮病理性黃疸：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；血清總膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或超過小時(shí)膽紅素風(fēng)險(xiǎn)曲線的第95百分位數(shù)，或膽紅素每日上升超過85μmol/L或每小時(shí)＞0.5mg/dl；黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒＞2周，早產(chǎn)＞4周；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/。
成人真假黃疸鑒別如下表。
就診科室
該癥狀多與消化內(nèi)科疾病有關(guān)，一般就診于消化內(nèi)科，肝膽外科或肝病科。若確定感染肝炎病毒應(yīng)前往傳染病科就診。患者病情嚴(yán)重緊急時(shí)亦可于急診就診。
若新生兒出現(xiàn)黃疸應(yīng)在新生兒科就診。
治療
急癥治療
心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、采集血液化驗(yàn)、腹部影像學(xué)膽道梗阻。
一般治療
2）無論何種原因所致黃疸，患者均需休息。向病人解釋有關(guān)黃疸的知識(shí)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人樹立信心，度過黃疸期。
對(duì)因治療
預(yù)后
黃疸為不同疾病的共同癥狀及體征，不同疾病預(yù)后完全不同。
對(duì)于溶血性貧血患者來說，遺傳性溶血性貧血經(jīng)過治療大多可得到有效控制；獲得性溶血性貧血經(jīng)去除病因后可治愈或長(zhǎng)期控制；藥物性及酒精性肝病，在去除病因及治療后一般可治愈；慢性病毒性肝炎通過抗病毒治療，可延緩或阻止疾病進(jìn)展；自身免疫性肝炎得到有效治療后，可長(zhǎng)期保持良好的生活質(zhì)量，10年生存率在90%以上；若肝臟疾病進(jìn)展至肝硬化階段，則生存率隨著疾病進(jìn)展逐年下降。遺傳性疾病所致黃疸，雖無法治愈，但多為良性疾病，無需治療。
流行病學(xué)
黃疸一般不具有傳染性，新生兒黃疸是新生兒期最常見的臨床問題，超過80%的正常新生兒在出生后早期可有皮膚黃染的表現(xiàn)。
歷史
《黃帝內(nèi)經(jīng)》（《素問·平人氣象論》）明確了黃疸主癥：溺黃赤、安臥者，黃疸。以食如饑者胃疸……目黃者，曰黃疸”。
《傷寒論》中把黃疸將作簡(jiǎn)稱作“發(fā)黃”，對(duì)發(fā)黃出現(xiàn)的癥狀描述則為身黃、目黃、面黃、小便不利或難、腹微滿、不能食而脅下滿痛。且對(duì)小便不利尤其重視，如“小便不利者，必發(fā)黃”；“若小便自利者，不能發(fā)黃”。
光療作為預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病有效且安全的方法，應(yīng)用于新生兒黃疸治療已有長(zhǎng)期的歷史。1956年英國護(hù)士Ward觀察到放置在陽光下患黃疸的早產(chǎn)兒，被照射區(qū)域的皮膚比被尿布遮擋的皮膚要白得多，從而引起了光照對(duì)新生兒黃疸的治療作用的關(guān)注。1957年Richard等人首次提出了血清膽紅素光敏感性，開啟了新生兒黃疸光生物學(xué)領(lǐng)域的研宄。1958年學(xué)者Cremer首次將光療應(yīng)用于新生兒黃疸的治療。至此之后，光療逐漸被廣泛應(yīng)用于新生兒重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的預(yù)防和治療中。
參考資料 >
黃疸.ICD-11編碼工具.2023-10-13