甲狀旁腺功能亢進癥（hypenparahyroidism）是甲狀旁腺素合成與分泌過多而引起鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。原發性甲狀旁腺功能亢進癥的發病率為1/1000~1/500，發病高峰在60歲左右，女性與男性比例約為3:1，多為散發性。但對于某些病人，它是家族性疾病的一部分。
甲狀旁腺功能亢進癥主要特點是不適當的甲狀旁腺激素分泌，使骨鈣溶解釋放進入血液引起高血鈣，進而引起各個系統病變，表現為骨吸收增加的骨骼病變、尿石癥、高血鈣和低磷血癥等。該病常見的臨床表現有骨骼病變，常表現為骨痛、骨質疏松癥、骨折、骨骼畸形；高鈣血癥引起的記憶力減退、情緒不穩定、淡漠、肌無力、食欲減退、腹脹等；腎結石所致的腎絞痛、血尿等。根據病史、骨骼病變、泌尿系統結石和高血鈣的臨床表現，以及高鈣血癥和高甲狀旁腺激素血癥并存可做出甲旁亢的定性診斷；再通過超聲、放射性核素掃描等有關定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。在治療方面，甲狀旁腺功能亢進癥需要根據病因和病情提供個性化治療方案，包括手術治療和藥物治療，常用的藥物二膦酸鹽、西那卡塞、西咪替丁等。若患者出現高鈣危象時，應予以緊急搶救處理，及時大量滴注生理鹽水、降血鈣、促進尿鈣排出，必要時可行透析降低血鈣等。
1705年，法國外科醫師讓·約瑟夫·庫蒂亞爾（Jean Joseph Courtial ）在他撰寫的《骨骼的新解剖學觀察》一書中描述了全世界首例可能死于嚴重甲狀旁腺功能亢進癥的患者。直至1920年，亨特-迪克森（Henry Dixon）及其同事創造甲狀旁腺功能亢進癥一詞，描述了其特征。1925年，菲利克斯·曼德爾（Felix Mandl）成功實施首例甲狀旁腺手術治療甲狀旁腺功能亢進癥。
命名
1920年，亨特-迪克森（Henry Dixon）及其同事創造了甲狀旁腺功能亢進癥一詞，描述了其特征，包括骨病、肌肉無力、高鈣尿癥、腎結石和高血清鈣水平。
分型和病因
甲狀旁腺功能亢進癥根據病因分為原發性、繼發性、三發性和假性甲狀旁腺功能亢進癥。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥
原發性甲旁亢是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起的甲狀旁腺激素合成、分泌過多，導致血鈣增高和血磷降低。
家族性的原發性甲狀旁腺功能亢進癥多為單基因病變，由抑癌基因失活或原癌基因活化引起。散發性的原發性甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺腺瘤或腺癌多為單克隆性新生物，由某一個甲狀旁腺細胞中原癌和／或抑癌基因發生改變所致，但其原因并不完全清楚，少數患者在發病前數十年有頸部外照射史，或有鋰劑使用史。
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥
繼發性甲旁亢是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素所致，多繼發于腎功能不全、骨質軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。
三發性甲狀旁腺功能亢進癥
三發性甲旁亢是在繼發性甲旁亢的基礎上，由于腺體受到持久和強烈的刺激，部分增生組織轉變為腺瘤伴功能亢進，自主地分泌過多的甲狀旁腺激素，常見于腎臟移植后或腎衰竭病人。
假性甲狀旁腺功能亢進癥
假性甲旁亢是由于某些器官，如肺、肝、腎和卵巢等的惡性腫瘤，分泌甲狀旁腺激素多肽物質，致血清鈣增高。
流行病學
原發性甲狀旁腺功能亢進癥的發病率為1/1000~1/500，發病高峰在60歲左右，女性與男性比例約為3:1，多為散發性。但對于某些病人，它是家族性疾病的一部分。
病理生理學
甲狀旁腺功能亢進癥主要特點是相對血鈣水平有不適當的甲狀旁腺激素分泌，而甲狀旁腺激素對骨骼和腎臟發揮直接作用，對腸道上皮細胞發揮間接作用，總的效應表現為血鈣升高。
甲狀旁腺激素分泌增多使骨鈣溶解釋放入血，引起高血鈣。由于腫瘤的自主性，高血鈣不能抑制甲狀旁腺激素的分泌，故血鈣持續增高，引起廣泛骨吸收脫鈣等改變，嚴重時可形成纖維囊性骨炎（棕色瘤）。此外，血鈣過高還可導致遷徙性鈣化，可引起關節部位疼痛。
在腎臟，甲狀旁腺激素可促進25-(OH)D3（25-羥基維生素D3）轉化為活性更高的1,25-(OH)2D3（1，25-二羥基維生素D3），后者可促進腸道鈣的吸收，進一步加重高鈣血癥。此外，從腎小球濾過的鈣增多，尿鈣排出增加，腎小管對無機磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低。甲狀旁腺激素促進骨基質分解，黏蛋白、L-羥脯氨酸等代謝產物自尿排泄增多，形成尿道結石，加重腎臟負荷，影響腎功能，嚴重時甚至發展為腎功能不全。
在胃腸道，高濃度鈣離子可刺激胃泌素的分泌，胃壁細胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多發性胃、十二指腸潰瘍；還可以激活胰腺導管內胰蛋白酶原，導致急性胰腺炎。
臨床表現
高鈣血癥
高鈣血癥的表現涉及多個系統，癥狀的出現與血鈣升高的程度，升高速度、持續時間及病人的忍耐性有關，嚴重病例可出現重度高鈣血癥，伴明顯脫水，威脅生命。①中樞神經系統可出現記憶力減退，情緒不穩定，淡漠，性格改變等癥狀。②神經肌肉系統可出現倦息，肌無力，以近肌肉為甚，長期可出現肌萎縮，常伴有肌電圖異常。③消化化系統可表現為食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心、嘔吐以及胰腺炎發作和頑固性多發性消化性潰瘍。④軟組織鈣化影響肌腱、軟骨等處，可引起非特異性關節痛。⑤皮膚鈣鹽沉積可引起瘙癢癥。
骨骼系統表現
甲狀旁腺功能亢進癥早期可出現骨痛，主要發生于腰背部、部、肋骨與四肢，局部有壓痛。后期主要表現為典型的纖維囊性骨炎，常發生于遠端指（趾）骨和顱骨骨膜下骨吸收、骨囊腫、長骨棕色瘤、骨質疏松癥和骨折，可出現骨骼畸形、行走困難，甚至臥床不起。
泌尿系統表現
甲狀旁腺功能亢進癥還可能出現腎結石。長期高血鈣可影響腎小管的濃縮功能，出現多尿、夜尿、口渴等癥狀，可出現腎實質鈣化及反復發作的腎絞痛與血尿。結石可誘發尿路感染或引起梗阻性腎病，或進一步發展成慢性腎盂腎炎，影響腎功能。腎鈣質沉著癥可導致腎功能逐漸減退，最后可引起腎功能不全。
其他臨床表現
甲狀旁腺功能亢進癥患者可有家族史，常為多發內分泌瘤病的一部分，為常染色體顯性遺傳。可與垂體瘤及胰島細胞瘤同時存在，也可與嗜鉻細胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時存在。
檢查診斷
輔助檢查
血液
如果多次總鈣超過2.75mmol/L或血清游離鈣超過1.28mmol/L應視為疑似病例。如同時伴有維生素D缺乏，腎功能不全或低白蛋白血癥，血清總鈣可不高，但血清游離鈣水平總是增高。血清磷一般降低，但在腎功能不全時血清磷可不低。血清堿性磷酸酶常增高，在骨骼病變比較顯著的病人尤為明顯。血氨常升高，可出現代謝性酸中毒。
血清甲狀旁腺激素測定可直接了解甲狀旁腺功能。全分子甲狀旁腺激素測定是原發性甲狀旁腺功能亢進癥的主要診斷依據。如果血清蛋白存在異常，則需要測定離子鈣以明確甲狀旁腺功能亢進癥。血甲狀旁腺激素水平增高結合血清鈣水平一起分析有利于鑒別原發性和繼發性甲旁亢。
尿液
血鈣升高時，尿鈣常增加。但由于PTH可增加腎小管鈣的重吸收，當血清鈣升高不明顯時，尿鈣增加可不明顯。尿磷常增高，由于受飲食等因素的影響，診斷意義不如尿鈣增多。
骨骼
超聲檢查顯示骨量丟失和骨強度減低。X線檢查表現與病變的嚴重程度和病程相關，典型表現：普遍性骨質疏松癥，彌漫性脫鈣；頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見局限性透亮區；由于骨皮質對甲狀旁腺激素更加敏感，指（趾）有骨膜下吸收，皮質外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨吸收硬板消失；纖維性囊性骨炎在骨的局部形成大小不等的透亮區，長骨骨干多見。腹部平片示腎或輸尿管結石、腎鈣化。
診斷
根據病史、骨骼病變、泌尿系統結石和高血鈣的臨床表現，以及高鈣血癥和高甲狀旁腺激素血癥并存可做出定性診斷（血鈣正常的原發性甲狀旁腺功能亢進癥例外）。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，Ｘ線影像的特異性改變等均支持原發性甲旁亢的診斷。定性診斷明確后，可通過超聲、放射性核素掃描等有關定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。
鑒別診斷
高鈣血癥的鑒別診斷
如果血白蛋白水平不正常，則需通過公式計算校正后的血總鈣或通過游離鈣的測定確定高血鈣的診斷。此外，根據同時測定的血甲狀旁腺激素水平初步判斷高鈣血癥的病因：若甲狀旁腺激素降低，考慮惡性腫瘤、結節病、甲狀腺功能亢進癥和維生素D中毒等原因；若甲狀旁腺激素正常或升高，需排除與噻類利尿劑或鋰制劑使用相關高鈣血癥。還可以進一步測定鈣清除率／肌酸酐清除率比值，若比值＞0.1，可初步明確原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷；若比值＜0.1需考慮家族性低尿鈣高鈣血癥。
骨骼病變的鑒別診斷
對于有骨痛、骨折或骨畸形表現的患者需要與原發性骨質疏松癥、佝僂病／骨軟化癥、腎性骨營養不良、骨纖維異樣增殖癥等疾病鑒別，主要根據病史、體征、X線的表現以及實驗室檢查。
泌尿系結石的鑒別診斷
甲狀旁腺功能亢進癥常以反復發作的單側或雙側泌尿系結石起病，可通過詳細的病史詢問、體格檢查、血生化及尿液檢驗，影像診斷、結石成分的分析與其它導致泌尿系結石的疾病進行鑒別。
治療
手術治療
手術切除腺瘤是甲狀旁腺功能亢進癥最佳治療方法。如果手術成功。血清甲狀旁腺激素、血液和尿液的鈣、磷水平異常可獲得糾正。術后低鈣血癥者只需給予高鈣飲食或口服鈣劑。但在纖維性骨炎病人，由于“骨饑餓”可繼發嚴重的低鈣血癥；或剩留的甲狀旁腺血液供應發生障礙，手術后出現嚴重低鈣血癥。如果血清鈣持續降低，可有手足搐，給予鈣劑和維生素D制劑。
藥物治療
對不選擇手術治療，手術失敗或不能耐受手術的病人必須保持足夠的水化，避免使用利尿劑及長期制動。二膦酸鹽對甲狀旁腺功能亢進癥的低骨量可起到預防或程度有限的逆轉作用。西那卡塞是一種鈣變構激活劑，可直接抑制甲狀旁腺激素分泌，降低血鈣。西咪替丁可以阻滯甲狀旁腺激素的合成和（或）分泌。
高鈣危象處理
甲狀旁腺功能亢進癥血清鈣>3.75mmol/L時，可嚴重威脅生命，稱高鈣危象，應予以緊急處理。①補水，可大量滴注生理鹽水，根據失水情況每天給4~6L。②二膦酸鹽或唑來膦酸鈉降低血鈣。③應用塞米促使尿鈣排出，但同時可導致鎂與鉀的喪失，應適當補充，避免使用噻嗪類利尿劑。④應用降鈣素抑制骨質吸收。⑤血液透析或腹膜透析降低血鈣，療效顯著。當血清鈣降至3.25mmol/L以下時，則相對安全。⑥靜脈應用糖皮質激素。
預防
積極治療原發病，必要時進行甲狀旁腺次全切除術或者甲狀旁腺腺瘤手術預防甲狀旁腺功能亢進癥。
預后
血清鈣水平是判斷手術成功的指標。手術成功者，高血鈣和高甲狀旁腺激素血癥被糾正，不再形成新的泌尿系統結石，術后1-2周骨痛開始減輕，6~12個月癥狀明顯改善，骨結構修復需1~2年或更久。
歷史
1705年，法國外科醫師讓·約瑟夫·庫蒂亞爾（Jean Joseph Courtial ）在他撰寫的《骨骼的新解剖學觀察》一書中描述了全世界首例可能死于嚴重甲狀旁腺功能亢進癥的患者。這位患者腳處有嚴重的疼痛并且只能拄拐行走，他的骨頭軟得像皮革一樣。1884年，戴維斯·科利（Davies-Colley）解剖一具同時患有甲狀旁腺功能亢進癥和腎結石的年輕女性尸體后提出了甲狀旁腺功能亢進癥與腎結石的聯系。
1903年，阿斯卡納齊（Askanazy）在一具生前患有骨軟化合并骨折的男性尸體中發現了一個靠近甲狀腺左葉的腫瘤，他提出這可能是甲狀旁腺腫瘤。1915年，施拉根豪費爾（Schlagenhaufer）維也納會議上建議切除腫大的甲狀旁腺。1920年，亨特-迪克森（Henry Dixon）及其同事創造了甲狀旁腺功能亢進癥一詞，描述了其特征，包括骨病、肌肉無力、高鈣尿癥、腎結石和高血清鈣水平。1925年，菲利克斯·曼德爾（Felix Mandl）成功實施首例甲狀旁腺手術治療甲狀旁腺功能亢進癥。
研究進展
在定位診斷方面，2019年的一項前瞻性研究發現利用甲狀旁腺固有的自體熒光進行近紅外成像是可行的，該方法無需注射造影劑就可以在術中實時識別和定位甲狀旁腺。在非手術治療方面，2020年丹麥學者進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的第三階段試驗結果表明地諾單抗可以改善原發性甲狀旁腺患者的骨密度和降低骨轉換。
參考資料 >
甲狀旁腺功能亢進.默沙東診療手冊.2024-04-16
hypenparahyroidism.ICD-10 Version:2019.2024-04-16
hypenparahyroidism.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-04-16
原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2024-04-16