結核病（tuberculosis）是結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis， MTB）引起的慢性感染性疾病，以肺結核( pulmonary tuberculosis)最為常見，占各器官結核病總數的80%~90%， 是最主要的結核病類型。肺結核是中國法定報告乙類傳染病之一。
臨床表現為長期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統、腸道、肝臟、骨關節和皮膚等多種臟器和組織。
化學治療是結核病最主要的基礎治療，目標不僅是殺菌和防止耐藥性的產生，而且在于最終滅菌，防止和杜絕復發。國際公認的化療原則是：早期、聯合、適量、規律、全程。一線抗結核藥物包括鏈霉素、異煙肼、利福平 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
早期診斷的患者接受正規的抗結核治療多可痊愈。隨著耐藥結核病以及艾滋病等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。無法控制的大咯血是肺結核患者常見的死因。
結核是慢性感染性疾病，化學治療很難治愈而不復發，因此采用疫苗預防是最好的策略。但尚無理想的結核病疫苗。廣泛使用的疫苗是卡介苗，是一種無毒牛型結核分枝桿菌活菌疫苗。
世界衛生組織所公布的2022年全球結核病報告表明，2020年全球新增結核病為580萬，2021年新增病例為640萬，2020年結核病死亡人數為150萬，2021年增加到160萬。2022年，結核病是世界第二大單一傳染病致死病因，全球有130萬人死于結核病。從地理上看，大多數結核病患者分布在東南亞(45%）、非洲(23%）和西太平洋（18%）地區，東地中海(8.1%）、美洲(2.9%）和歐洲(2.2%）所占比例較小。2000-2021年中國結核病發病率一直處于下降趨勢。2013年至2023年，中國結核病發病率下降25%，結核病患者治愈率保持在90%以上。
分類
結核分枝桿菌潛伏感染者
機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據。
活動性結核病
肺結核
根據中國實施的肺結核診斷（WS288-2017），肺結核分為原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、氣管及支氣管結核、結核性胸膜炎等5類。
原發性肺結核
原發性肺結核主要常見于兒童，通常沒有癥狀或者癥狀較為輕微。患者影像學檢查可表現為原發綜合征，即X線胸片表現為啞鈴型陰影、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結。
血行播散性肺結核
血行播散性肺結核分為急性、亞急性和慢性。急性影像學檢查具體表現為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒陰影。亞急性或者慢性影像學檢查提示病灶位置多位于兩肺的中上部，密度和大小一般都不一致，會有融合的表現。
繼發性肺結核
根據臨床特點，包括浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結核、結核球以及菌陰性肺結核。
氣管及支氣管結核
氣管及支氣管結核主要發生在氣管及支氣管，患者氣管及支氣管壁不規則增厚，管腔狹窄或阻塞等表現。
結核性胸膜炎
結核性胸膜炎根據臨床表現可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，干性胸膜炎為胸膜早期的炎性發應，患者影像學一般無明顯的表現。滲出性胸膜炎主要表現為胸腔積液。
肺外結核
指結核病變發生在肺以外的器官和部位。主要包括淋巴結結核、骨關節結核、消化系統結核、泌尿系統結核病、生殖系統結核以及中樞神經系統結核等。
非活動性結核病
非活動性肺結核病
無活動性結核相關臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結核:
非活動性肺外結核病
非活動性肺外結核診斷參照非活動性肺結核執行。
病原學
生物學分類
結核分枝桿菌在分類學上屬于放線菌目(Actinomycetes ) 、分枝桿菌科、分枝桿菌屬(Mycobacterium)。分枝桿菌屬包含結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌。分枝桿菌所致感染中，結核分枝桿菌感染約占90%。結核分枝桿菌再分為人結核分枝桿菌、牛結核分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。其中人結核分枝桿菌為人類結核病的病原體，而免疫接種常用的卡介苗( 桿菌 CalmetteGuérin， 卡介苗)則來源于牛結核分枝桿菌，利用人結核分枝桿菌與牛結核分枝桿菌的抗原交叉免疫原性提供免疫保護。
生物學特性
結核分枝桿菌細長而稍彎，約0.4μm×40μm，兩端微鈍，不能運動，無鞭毛或芽胞。不易染色，但經紅色加熱染色后不能被酸性乙醇脫色，故稱抗酸桿菌。
結核分枝桿菌是專性需氧菌，最適宜生長溫度為37℃。結核分枝桿菌對營養要求較高，在特殊的培養基中才能生長。常用的培養基為羅氏培養基。結核分枝桿菌培養生長緩慢，增殖周期為15~20小時，至少需要2~4周才有可見菌落，培養是確診結核病的重要手段，但往往耗時過長，給臨床工作帶來了較大的影響。
結核分枝桿菌細胞的結構十分復雜，它含有許多結合成大分子復合物的不同蛋白質、糖類和脂類。結核分枝桿菌的脂質成分中磷脂、索狀因子、蠟質D和硫酸腦苷脂與感染致病特點密切相關。除脂質外，莢膜和蛋白質亦是致病性物質。
發病機制
吸入肺泡的結核分枝桿菌可被吞噬細胞吞噬和殺滅，巨噬細胞與樹突狀細胞吞噬結核分枝桿菌后可以提呈結核抗原，并且釋放細胞因子，引起局部免疫反應。結核分枝桿菌可以繼續感染新的吞噬細胞并逐漸深入肺泡上皮。此后炎癥細胞被募集至病灶處，巨噬細胞逐漸分化并最終形成分層結構的結核結節或結核肉芽腫( granuloma)。隨著肉芽腫外周的纖維致密化，進入肉芽腫的血管消失，加劇了巨噬細胞的泡沫化，形成干酪樣壞死( caseous necrosis)，大部分感染者體內的結核分枝桿菌可以處于靜止狀態持續存活，處于結核潛伏感染狀態。
結核感染的發病機制中，由T細胞介導的細胞免疫( 細胞 mediated immunity，CMI)對結核病發病演變及轉歸產生決定性影響。遲發性變態反應( delay type hypersensitivity，DTH)則是宿主對結核分枝桿菌形成免疫應答的標志。DTH是德國微生物學家Robert Koch 在1890年觀察到的重要現象，簡稱為Koch現象。
病理表現
滲出型病變
常常是病變組織內菌量多、致敏淋巴細胞活力高和變態反應強的反映。
增生型病變
當病灶內菌量少而致敏淋巴細胞數量多，則形成結核病的特征性病變結核結節。中央為巨噬細胞衍生而來的朗漢斯巨細胞( Langhans giant cell ) ，周圍由巨噬細胞轉化來的類上皮細胞成層排列包繞。增生型病變的另一種表現是結核性肉芽腫，是一種彌漫性增生型病變。
干酪樣壞死
為病變進展的表現。壞死區域逐漸出現肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪性病灶。
上述三種基本病理改變可以互相轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而以某一種改變為主。
傳播機制
傳染源
開放性肺結核患者的排菌是結核傳播的主要來源。
傳播途徑
主要為患者與健康人之間經空氣傳播。患者咳嗽排出的結核分枝桿菌懸浮在飛沫核中，當被人吸入后即可引起感染。其他途徑如飲用帶菌牛奶經消化道感染、患病孕婦經胎盤引起母嬰間傳播、經皮膚傷口感染和上呼吸道直接接種均極罕見。
易感人群
生活貧困、居住擁擠、營養不良等因素是社會經濟落后地區人群結核病高發的原因。免疫抑制狀態患者尤其好發結核病。
臨床表現
原發結核感染后結核分枝桿菌可向全身傳播，可累及肺臟、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往將病灶局限在肺臟或其他單一的臟器，而免疫功能較弱的宿主往往造成播散性結核病或者多臟器的累及。除結核病患者外，一般人群中的結核病約80%的病例表現為肺結核，15%表現為肺外結核，而5%則兩者均累及。
肺結核
全身癥狀
發熱為肺結核最常見的全身毒性癥狀，多數為長期低燒，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗，或無明顯自覺不適。有的患者表現為體溫不穩定，于輕微勞動后體溫略見升高，雖經休息半小時以上仍難平復；婦女于月經期前體溫增高，月經后亦不能迅速恢復正常。當病灶急劇進展擴散時則出現高熱，呈稽留熱或弛張熱熱型，可以有畏寒，但很少寒戰。
呼吸系統癥狀
浸潤性病灶咳嗽輕微，干咳或僅有少量黏液痰。有空洞形成時痰量增加，若伴繼發感染，痰呈膿性。合并支氣管結核則咳嗽加劇，可出現刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴或喘鳴。1/3 ~1/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血癥狀和高熱可引起氣急，廣泛肺組織破壞、胸膜增厚和肺氣腫時也常發生氣急，嚴重者可并發肺心病和心肺功能不全。
體征
取決于病變性質、部位、范圍或程度。粟粒性肺結核偶可并發急性呼吸窘迫綜合征，表現嚴重呼吸困難和頑固性低氧血癥。病灶以滲出型病變為主的肺實變且范圍較廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。繼發型肺結核好發于上葉尖后段，故聽診于肩間區聞及細濕啰音有較大提示性診斷價值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可聞帶金屬調空甕音。慢性纖維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。支氣管結核患者可聞及局限性哮鳴音，于呼氣或咳嗽末較為明顯。
肺外結核
肺結核是結核病的主要類型，此外，其他如淋巴結結核、骨關節結核、消化系統結核、泌尿系統結核病、生殖系統結核以及中樞神經系統結核構成整個結核病的疾病譜。腹腔內結核病變，包括腸結核、腸系膜淋巴結結核及輸卵管結核等，在發展過程中往往涉及其鄰近腹膜而導致局限性腹膜炎。腎結核( renal tuberculosis)則占肺外結核的15% ，系結核分枝桿菌由肺部等原發病灶經血行播散至腎臟所引起，起病較為隱匿，多在原發性結核感染后5~20年才發病。多見于成年人，兒童少見。女性生殖系統結核則可在出現不明原因月經異常、不育等情況下發現。結核性腦膜炎則可表現出頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等中樞神經系統感染癥狀。
診斷
診斷依據和方法
病史和臨床表現
凡遇下列情況者應高度警惕結核病的可能性
輔助檢查
痰結核分枝桿菌檢查
是確診肺結核最特異性的方法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在中國非結核分枝桿菌尚屬少數，抗酸桿菌陽性肺結核診斷即基本成立。除非已經化療的病例偶可出現涂片陽性培養陰性，在未治療的肺結核患者痰菌培養的敏感性和特異性均高于涂片檢查，涂片陰性或診斷有疑問時培養尤其重要。
影像學檢查
X線影像取決于病變類型和性質。原發型肺結核的典型表現為肺內原發灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結核在X線胸片上表現為散布于兩肺野、分布較均勻，密度和大小相近的粟粒狀陰影。繼發性肺結核的X線表現復雜多變，或云絮片狀，或斑點(片)結節狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區或空洞形成。胸部CT有助于發現隱蔽區病灶和孤立性結節的鑒別診斷。X線影像對于診斷腸道結核、泌尿系統結核、生殖系統結核以及骨關節結核亦具重要價值。
特異性結核抗原多肽刺激后的全血或細胞IFN-γ測定
相較于結核分枝桿菌素試驗，在臨床上應用更多的是以T細胞為基礎的γ-干擾素釋放試驗( interferon gamma release assays，IGRAs) ，比結核菌素試驗有更高的敏感性與特異性。其原理是被結核分枝桿菌抗原刺激而致敏的T細胞，再遇到同類抗原時能產生γ-干擾素，對分離的全血或單個核細胞在特異性抗原刺激后產生的干擾素進行檢測，可以反映機體是否存在結核感染。IGRAs 中代表性的是T-SPOT.TB試驗，通過檢測被結核分枝桿菌特異的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培養濾液蛋白10(CFP-10)分別刺激后釋放y-干擾素的效應T淋巴細胞，以輔助診斷結核感染。
結核分枝桿菌素（簡稱結素）試驗( tuberculin skin test，TST)
中國推廣的方法系國際通用的結核分枝桿菌素純蛋白衍化物( purified protein derivative， PPD)皮內注射法(Mantoux法)。將PPD 5IU(0.1ml)注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。48~96小時(一般為72小時)觀察反應，結果判斷以局部硬結直徑為依據：<5mm 陰性反應，5 ~9mm一般陽性反應，10 ~ 19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。然而，PPD與卡介苗(BCG)存在交叉反應，在接種卡介苗的人群中雖無結核感染亦可出現PPD皮試陽性，因此特異性低。此外，在免疫缺陷病患者中，特別是合并HIV感染患者、重癥疾病者、年幼兒童及營養不良者，缺乏足夠的靈敏度。
分子生物學檢測技術
聚合酶鏈反應(PCR)技術可以將標本中微量的結核分枝桿菌脫氧核糖核酸加以擴增。以Xpert MTB /RIF為代表的盒式診斷技術，可直接從患者新鮮痰液或凍存痰液中檢測結核分枝桿菌及其對利福平的耐藥性，全程約2小時即獲得結果。XpertMTB /RIF 以半套式實時定量聚合酶鏈反應擴增技術為基礎，能自動抽提DNA并擴增rpo B基因。由于95%以上的利福平耐藥菌株有rpoB基因變異，而大部分利福平耐藥菌株同時對異煙腓耐藥，因此不僅可鑒定是否為利福平耐藥菌株，又可在一定程度上判斷是否為耐多藥結核( multi-drug resistant tuberculosis ， MDR-TB)菌株。據多中心研究結果表明，以培養法為參考標準，Xpert MTB /RIF的靈敏度為92.2% ，特異度為99.2%。
診斷標準
潛伏性結核感染（latent tuberculosis infection，LTBI)的診斷
潛伏性結核感染是宿主感染結核分枝桿菌后尚未發病的一種特殊狀態，以皮膚結素試驗或γ-干擾素釋放試驗陽性而無活動性結核的臨床表現和影像學改變為特征。接種BCG的地區由于皮膚結核菌素試驗出現假陽性的比率較高，γ-干擾素釋放試驗更適宜用于診斷潛伏結核感染。
活動性結核的診斷
肺結核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。
確診病例
包括干酪樣壞死、僅培陽肺結核和僅病理學提示為結核病變者三類。其中涂陽肺結核病例需符合下列三項之一：①2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；②1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；③1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。培陽肺結核需同時符合下列兩項：①痰涂片陰性；②肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。
臨床診斷病例
亦稱為涂陰肺結核，即三次痰涂片陰性，同時需符合下列條件之一：①胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀：②胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核菌素試驗強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性；③胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符，且肺外病灶的組織病理學檢查提示為結核病變者；④三次痰涂片陰性的疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。
疑似病例
以下兩種情況屬于疑似病例：①5歲以下兒童:有肺結核可疑癥狀同時有與涂陽肺結核患者密切接觸史；②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。
肺外結核的診斷
肺外結核累及的系統、臟器、部位及病變類型多樣，確診需要病變部位的漿膜腔積液及活檢標本中獲得細菌學證據，因上述標本獲取過程困難，同時結核分枝桿菌陽性率較痰標本低，因此肺外結核較難實現病原學確診。為提高早期診斷率，通常需結合病史、臨床表現、實驗室及其他檢查、診斷性抗結核治療效果綜合診斷。
鑒別診斷
肺癌
中央型肺癌常用痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和進行性消瘦。胸片上結核球周圍可有衛星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT對鑒別有幫助。結合痰結核分枝桿菌、脫落細胞檢查及纖支鏡檢查和活檢等能及時鑒別。肺癌和肺結核可有并存，需注意發現。
肺炎
原發復合征的肺門淋巴結結核不明顯或原發灶周圍存在大片滲出，病變波及整個肺葉并將肺門掩蓋時，以及繼發型肺結核主要表現為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與細菌性肺炎鑒別。細菌性肺炎起病急、高熱、寒戰，胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個肺葉或肺段，血白細胞總數和中性粒細胞增多，抗生素治療有效可協助鑒別；肺結核須與其他病原體肺炎鑒別，如支原體肺炎，關鍵是病原學檢測是重要的鑒別證據。
肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。肺結核空洞則多發生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內很少有液平面或僅見淺液平。此外肺膿腫起病急，高熱，大量膿痰，痰中無結核分枝桿菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數和中性粒細胞總數增高，抗菌藥物治療有效。慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性，鑒別不難。
支氣管擴張
有慢性咳嗽、咳膿痰及反復咯血史，需與繼發性肺結核鑒別。X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷發狀陰影，CT有助于確診。應當警惕化膿性支氣管擴張癥可以并發結核感染，細菌學檢測時應考慮到結核感染的可能。
非結核分枝桿菌肺病
非結核分枝桿菌( nontuberculous mycobacteria ，NTM)指結核和麻風分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，其中 NTM肺病臨床和X線表現類似肺結核。鑒別診斷依據菌種鑒定。
其他疾病
傷寒、白血病、縱隔淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處。具體需要結合患者臨床表現、體征及輔助檢查加以鑒別。
治療
治療原則
化學治療是結核病最主要的基礎治療，簡稱化療。其他治療方法，如對癥治療、手術治療等均為輔助治療。化療的目標不僅是殺菌和防止耐藥性的產生，而且在于最終滅菌，防止和杜絕復發。國際公認的化療原則是：早期、聯合、適量、規律、全程。
結核化療藥物
抗結核藥物按效力和不良反應大小分為兩類：①一線(類)抗結核藥物，指療效好、不良反應小，如鏈霉素、異煙肼、利福平 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。②二線(類)抗結核藥物，效力或者安全性不如一線藥物，在一線藥物耐藥或者不良反應不能耐受時被選用。包括卡那霉素、阿米卡星、對氨基水楊酸、左氧氟沙星、莫西沙星等。
鏈霉素（streptomycin，SM，S)
鏈霉素對巨噬細胞外堿性環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。
異煙肼( isoniazid，INH，H)
具有強殺菌作用、價格低廉副作用少、可口服的特點，是治療肺結核病的基本藥物之一。異煙肼對于胞內、外代謝，活躍持續繁殖和近乎靜止的結核分枝桿菌均有殺菌作用。小分子的異煙能滲入全身各組織中，可通過血-腦屏障，通透比例90% ~95% ，胸腔積液、干酪樣病灶中藥物濃度高。異煙肼常規劑量不良反應發生率低，主要包括神經炎、中樞神經系統中毒和肝臟損害。
利福平( rifampicin，RFP，R)
對胞內和胞外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核菌均有殺菌作用，屬于利福霉素的半合成衍生物，通過抑制核糖核酸聚合酶，阻止RNA合成發揮殺菌活性。利福平主要從肝臟代謝，膽汁排泄。利福平在組織中濃度高，能穿透干酪樣病灶，進入巨噬細胞內。正常情況下不易通過血-腦屏障，通透比例僅5% ~25% ，腦膜炎癥時可增加藥物滲透能力。主要不良反應為胃腸道不適、肝功能損害和藥物熱。
吡嗪酰胺( pyrazinamide，PZA，Z)
是類似于異煙肼的煙酸衍生物，吡嗪胺能殺滅巨噬細胞內，尤其是酸性環境中的結核分枝桿菌，成為結核病短程化療中不可缺少的主要藥物。吡酰胺被結核菌攝入后經吡嗪酰胺酶轉變為吡嗪酸，發揮殺菌作用。胃腸道吸收好，全身各部位均可到達，易通過血-腦屏障，通透比例高達95% ~100%。常見的不良反應為藥物性肝炎、高尿酸血癥，而皮疹和胃腸道反應相對少見。
乙胺丁醇 (ethambutol，EMB，E)
通過抑制結核菌RNA合成發揮抗菌作用，不易通過血-腦屏障，通透比例10% ~50%。常見不良反應為球后視神經炎、過敏反應、藥物性皮疹、皮膚黏膜損傷等。
標準化的抗結核治療
初治方案
初治患者的定義是既往未接受抗結核治療或正在接受標準化療方案用藥而治療短于療程者以及不規則化療不足1個月的患者。初治病例的標準化治療方案分為2個階段，即2個月的強化期和4個月的鞏固期治療。如新涂陽肺結核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應延長1個月的強化期治療，繼續期化療方案不變。標準方案為2HRZE/4HR方案，即強化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/天，共2個月；鞏固期使用異煙肼、利福平1次/天，共4個月。
復治方案
復治標準方案為強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月；鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6~10個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續延長治療期6~10個月。簡寫為:2HRZSE/6 ~10HRE。
以下患者適用于復治方案：①初治失敗的患者；②規則用藥滿療程后痰菌又轉陽的患者；③不規則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。
耐藥肺結核的治療
耐藥結核病按照耐藥程度的不同依次分為單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥四種。單耐藥( monoresistance)指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外證實對1種抗結核藥物耐藥。多耐藥( polyresistance)指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外證實對1種以上的抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平的情況。同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病稱為耐多藥結核病。在耐多藥結核病基礎上同時對喹諾酮類藥物耐藥且對二線注射類抗結核藥物(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及鏈霉素)中的一種耐藥則稱為廣泛耐藥結核病( extensively drug-resistant tuberculosis， XDR-TB)。WHO推薦的用于耐藥結核治療的藥物共分為5組，第1組藥為一線抗結核藥，依據藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，首選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應選擇卷曲霉素。鏈霉素盡可能不用，因其毒性大。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第4組為口服抑菌二線抗結核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應用從小劑量250mg 開始，3~5天后加大至足量。第5組藥物的療效不確定，只有當1~4組藥物無法制訂合理方案時，方可考慮至少選用兩種。
WHO推行的孟加拉短程療法總療程9~12個月，首先為4~6個月的強化治療階段：使用加替沙星(或莫西沙星)，卡那霉素，丙硫異煙胺，氯法齊明，高劑量異煙肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的七聯藥物；接下來為5個月的鞏固治療階段：使用加替沙星(或莫西沙星)，氯法齊明，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的四聯藥物，但該短程方案僅適用于對諾及二線注射類藥物敏感患者。對于組成藥物不敏感的人群，仍然采用至少20個月的長程療法。
手術治療
化療的發展使外科治療在結核治療中的比值和地位顯著降低。但對藥物治療失敗或威脅生命的單側肺結核特別是局限性病變，如一側肺毀損，不能控制的大咯血等，外科治療仍是可選擇的重要治療方法。
對癥治療
糖皮質激素抗炎治療有助于改善結核病嚴重毒性癥狀，亦可促進滲出液的吸收，減少粘連，降低遠期并發癥的發生風險，但需在有充分有效抗結核藥物保護下才能予以應用。對于肺結核的大咯血，藥物治療可用垂體后葉素。藥物控制無效時可考慮纖支鏡止血、支氣管動脈栓塞或手術切除。肺結核的大咯血會導致窒息危及生命，應盡早發現窒息征象，立即暢通氣道、予以生命支持。
潛伏性結核的預防性治療
潛伏性結核感染活動或者再活動是活動性結核流行的重要來源。目前在需要應用TNF-α等炎癥因子或其受體的拮抗劑以治療炎癥性疾病時，需要予以排除是否存在結核潛伏性感染，對擬使用生物制劑的LTBI者需采取預防性治療。
免疫治療
結核病的免疫治療主要包括免疫調節和免疫重建，前者主要通過免疫調節劑，使機體原有的免疫功能增強，有害的免疫反應減輕或消除；后者是指通過干細胞移植技術恢復或增強患者的細胞免疫功能。通過免疫治療，可使具有不同免疫功能的結核病患者達到免疫增強、免疫抑制或雙向調節作用。現代免疫療法主要采用新型冠狀病毒疫苗接種、生物應答調節劑等主動免疫治療。多個疫苗處于臨床前研究，以預防性疫苗為主。
生物制劑
疫苗制劑
細胞因子制劑
非特異性制劑
化學藥品
宿主導向治療藥品
具有免疫調節作用的藥品
預后
早期診斷的患者接受正規的抗結核治療多可痊愈。隨著耐藥結核病以及艾滋病等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。無法控制的大咯血是肺結核患者常見的死因。而肺外結核病，如腎結核未經治療可導致腎毀損，脊柱結核則是造成波特病的主要病因，生殖系統結核未能得到早期有效的治療則是造成不孕不育的關鍵病因。
預防
建立防治系統
根據結核病疫情，為搞好防治工作，仍須強調建立、健全和穩定各級防癆機構，負責組織和實施治、管、防、查的系統和全程管理，按地區疫情和流行病學特點，制訂防治規劃，并開展防癆宣傳，教育群眾養成良好文明衛生習慣，培訓防癆業務技術人員，推動社會力量參與和支持防癆事業。
早期發現和徹底治療患者
從當地疫情實際出發，對服務性行業、學校、托幼機構及兒童玩具工作人員等定期健康檢查，每1 ~2年1次。在疫情已經控制的地區可開展重點線索調查，而主要應該是門診因癥就診病例的及時發現和診斷，避免漏診和誤診。查出必治，治必徹底，只有徹底治療患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發病。
疫苗
結核是慢性感染性疾病，化學治療很難治愈而不復發，因此采用疫苗預防是最好的策略。但尚無理想的結核病疫苗。廣泛使用的疫苗是卡介苗，是一種無毒牛型結核分枝桿菌活菌疫苗，自1921年用于預防結核病以來，雖被積極推薦和推廣，但對它的作用和價值仍有爭論。比較普遍的看法是BCG尚不足以預防感染，但可以顯著降低兒童發病及其嚴重性，特別是結核性腦膜炎等嚴重結核病減少，并可減少此后內源性惡化的可能性。WHO已將BCG列入兒童擴大免疫計劃。中國結核病感染率和發病率仍高，推行BCG接種仍有現實意義，規定新生兒出生時即接種BCG。
預防性治療
以下對象需要開展結核病預防性治療:(l)與病原學陽性肺結核患者密切接觸的5歲以下兒童結核分枝桿菌潛伏感染( latent tuberculosis infection，LTBI)者；(2)HIV感染者及艾滋病中的LTBI者，或感染檢測未檢出陽性而臨床醫生認為確有必要進行治療的個體；(3)與活動性肺結核患者密切接觸的學生等新近LTBI者；(4)其他人群，包括需使用腫瘤壞死因子治療者、長期應用透析治療者﹑準備做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者，以及長期應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑的LTBI者。其中(1)～(3)條為重點對象。
歷史
結核病是人們比較熟悉的一個古老疾病。考古學者從發掘出的新石器時代人類的遺骨中，發現已有骨結核的存在。在古代木乃伊的骨關節中，亦可見到分枝桿菌樣細菌的遺跡。這表明人類在有歷史前就已患結核病。中國醫學史有關結核病最早的記載見于《黃帝內經》的“虛瘍”，它的傳染性在東漢華佗的《中藏經》中指出:“傳尸者，非一門相傳而成也，或問病吊喪而得，或朝走暮游而逢”。唐代孫思邈:“勞熱生蟲于肺”已經想到“痹蟲"致病的可能。中國古代醫學家對結核病已經有了較深的認識，甚至已經考慮到它具有傳染性。在對馬王堆漢墓漢墓女尸的研究中，也發現了其肺部有鈣化點。
結核分枝桿菌是在1882年由德國微生物學家羅伯特·科赫（德語：Robet Koch）發現。1944年鏈霉素抗結核桿菌的特效作用的發現，隨之異煙肼、利福平(1965年)等特效藥物的發明，使結核病的診斷和治療發生了革命性的變化。1955年底，世界衛生組織（WHO）定于每年的3月24日為世界防治結核病日。
公共衛生
在2015年聯合國峰會上通過的“2030年可持續發展議程”中提出，到2030年前消除結核病，艾滋病，瘧疾和被忽視的熱帶疾病等流行病，抗擊肝炎、水傳播疾病和其他傳染病。
在傳染病防治國家科技重大專項的支持下，中國研發上市了“注射用母牛分枝桿菌”，該制劑用母牛分枝桿菌培養后收集的菌體，經高壓均質、滅活后加入穩定劑凍干制成，主要有效成份為母牛分枝桿菌菌體蛋白，經藥效學研究顯示，注射用母牛分枝桿菌具有雙向免疫調節功能。大規模的Ⅲ期臨床研究顯示，該產品用于預防LTBI人群發生肺結核，具有安全性好、保護效果穩定、療程短等優勢。
2023年9月召開的第78屆聯合國大會結核病防治高級別會議上，中國國家衛生健康委員會副主任、國家疾控局局長王賀勝重申了中國終止結核病的承諾，他強調，“中國愿繼續支持聯合國的工作，與各國一道，加強交流與合作，更加積極、全面地參與全球公共衛生治理，為改善億萬結核病患者的健康和福祉，為建設人類衛生健康共同體做出貢獻。”
研究進展
診斷研究
在新型診斷方法研究中，2020年3月J.LL imaFilho團隊在Tuberculosis報告了一種新的無需進行PCR的裝置，能從痰標本中特異性檢測MTB。該研究使用一種精氨酸膜制備生物傳感器平臺，檢測探針和合成靶之間雜交前后的亞甲藍還原信號，具有較高的敏感度和良好的選擇性，未來有望開發一種用于有效診斷結核病患者的即時便攜式檢測設備。
比起此前使用痰標本檢測的模式，舌拭子采樣在早發現早診斷方面就能起到非常重要的作用，通過更加可及、方便的檢測工具篩查和主動發現結核病人，可以提高檢測效率，及早發現患病人群。
治療研究
Yasuhiko Suzuki研究團隊2019年11月發表在Tuberculosis的文章對WQ-3810做了初步介紹。WQ-3810是一種新型抗耐藥MTB的氟喹諾酮類藥物，通過作用于MTB脫氧核糖核酸螺旋酶發揮作用。WQ-3810的殺菌活性較莫西沙星弱，但WQ-3810對攜帶G88C突變的DNA螺旋酶變體可能仍然具有抑制作用，該突變體被認為與氟喹諾酮類藥品耐藥相關。同時，WQ-3810與乙胺丁醇聯合應用具有協同作用。
Telacebec(Q203)是一種新型抗結核藥品，其可通過抑制細胞色素bc1復合物來影響MTB細胞產能。Andreas H.Diacon研究團隊2020年3月在The New England Journal of Medicine報道了其Ⅱ期臨床試驗初步結果，結果顯示，Telacebec(Q203)具有良好的體外和體內抗MTB活性，且隨著劑量的增加，抗菌活性逐漸增加。
2024年3月13日，全球健康藥物研發中心（GHDDI）主任丁勝在與世界衛生組織共同舉辦研討會上透露，一款小分子抑制劑GDI-2取得了快速進展，有潛力大幅縮短結核病治療的療程，從標準的4-6個月縮短為僅需1-2個月，并為耐藥結核提供新的解決方案，有望于2024年底前達成臨床前候選化合物。國家傳染病醫學中心主任張文宏強調了縮短結核病臨床治療周期的重要性，“我們的團隊進行了多項結核病短程治療方案的研究，將此前多耐藥結核2年的治療周期縮短到6-9個月，將普通型結核病的治療周期縮短到4個月，通過藥物代謝學與動力學研究，提供可及性更高、更符合中國人藥物代謝特點的本土方案，提高患者依從性，以現代化的先進結核病消除綜合模式，加快結核病消除速度。”
預防研究
Fran9ois Roman研究團隊2019年10月報道了新型佐劑蛋白疫苗M72/AS01的Ⅱb期臨床試驗結果，結果顯示其對LTBI者的保護率可達50%，該疫苗已獲準在部分低收入國家使用。
流行病學
全球
世界衛生組織公布的《2022年全球結核病報告》表明，2021年全世界估計新增1060萬結核病患者，其中600萬人是成年男性，340萬人是成年女性，120萬人是兒童。HIV感染者占總數的6.7%。新診斷的患有結核病并向各國政府報告的病例數從2020年的580萬恢復到2021年的640萬，仍有約420萬未被診斷或未被報告。結核病發病率上升，死亡病例數有所增加。2020年結核病死亡人數為150萬，2021年增加到160萬。2022年，結核病是世界第二大單一傳染病致死病因，全球有130萬人死于結核病，僅次于新冠病毒感染（COVID-19），造成的死亡人數幾乎是艾滋病的兩倍。2022年，全球估算結核發病人數為1060萬，與2021年相當。
從地理上看，大多數結核病患者分布在東南亞(45%）、非洲(23%）和西太平洋（18%）地區，東地中海(8.1%）、美洲(2.9%）和歐洲(2.2%）所占比例較小。30個高結核病負擔國家占全世界所有估計發病病例的87%，其中8個國家占全球總數的2/3以上：印度(28%)、印度尼西亞(9.2%)、中國(7.4%）、菲律賓(7.0%)、巴基斯坦(5.8%)、尼日利亞(4.4%）、孟加拉國(3.6%）和剛果(29%)。
中國
2000-2021年中國結核病發病率一直處于下降趨勢。在30個結核病高負擔國家中，中國估算結核病發病數（78.0萬)低于印度(295萬)和印度尼西亞(96.9萬)，排位由2020年的第2位降至第3位。2021年中原地區的HIV陽性結核病發病的病例數為1萬，約占全國發病總病例數1.3%，遠低于全球發病率6.7%。這一數值與2020年(1萬）持平，低于2019年(1.4萬)。2022年，中國新發患者數為74.8萬，占全球結核病感染總數的7.1%。中國的耐多藥結核病/利福平耐藥結核病患者的治療成功率僅為51%，低于全球治療成功率的63%。2013年至2023年，中國結核病發病率下降25%，下降速度超過全球平均水平的兩倍，結核病患者治愈率保持在90%以上。截至2023年，中國結核病防治經費總投入較2001年提高了近20倍。
參考資料 >
結核病.ICD-10 Version: 2019.2023-06-14
結核病.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2023-06-21
中華人民共和國傳染病防治法.中華人民共和國國家衛生健康委員會.2023-05-10
以合作促創新 終止結核病丨世界衛生組織駐華代表處與全球健康藥物研發中心共同舉辦研討會.百家號.2024-03-24
近十年我國結核病發病率下降25%.北京日報客戶端-今日頭條.2024-03-25
甲狀腺結核的病因.中國醫藥信息查詢平臺.2023-07-11
世界防治結核病日.世界衛生組織.2023-05-31
2030年可持續發展日程.聯合國.2023-05-31