繼發(fā)性肺結(jié)核（英文名：secondary pulmonary 結(jié)核病）是指肺內(nèi)已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)（內(nèi)源性），或外界結(jié)核分枝桿菌再次吸入肺部（外源性）而發(fā)生的肺結(jié)核病。這是肺結(jié)核病中最常見(jiàn)的類型，多位于雙肺上葉和下葉背段。繼發(fā)性肺結(jié)核可于原發(fā)感染后的任何年齡段發(fā)生，最常見(jiàn)于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核。
繼發(fā)性肺結(jié)核病理改變有滲出性病變、增生性病變、干酪樣壞死三種，以上三種基本病變常同時(shí)存在，但以一種病變性質(zhì)為主，且在治療和發(fā)展過(guò)程中可互相轉(zhuǎn)化。多數(shù)病人表現(xiàn)為午后低燒、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰等癥狀。也可無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。干酪性肺炎起病常急驟，見(jiàn)高熱和明顯結(jié)核中毒癥狀。體征因肺部病變性質(zhì)、程度等差異較大。結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)。
肺結(jié)核治療包含一般治療，如注意休息、提供營(yíng)養(yǎng)支持等；化學(xué)療法遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則，合理選藥并制訂方案；內(nèi)科效果不佳可選外科手術(shù)；耐藥、耐多藥結(jié)核病執(zhí)行DOTS-Plus策略，綜合多種手段，依據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果選擇藥物、制定治療方案并治療并發(fā)癥；及早治療病變可分階段愈合，繼續(xù)發(fā)展會(huì)進(jìn)入浸潤(rùn)進(jìn)展期、形成空洞、引發(fā)干酪性肺炎，空洞靠近胸膜有嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈則成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核由于經(jīng)常出現(xiàn)干酪樣壞死與空洞，且排菌量較大，故能成為主要傳染源，在流行病學(xué)上有重要意義。
分型
局灶型肺結(jié)核
局灶型肺結(jié)核屬于非活動(dòng)性結(jié)核病，早期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
浸潤(rùn)型肺結(jié)核
浸潤(rùn)型肺結(jié)核是最常見(jiàn)的活動(dòng)性、繼發(fā)性肺結(jié)核類型，多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)。
慢性纖維空洞型肺結(jié)核
慢性纖維空洞型肺結(jié)核又稱開(kāi)放性肺結(jié)核，因其空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源。
干酪性肺炎
干酪性肺炎病情危重，其發(fā)生可源于浸潤(rùn)型肺結(jié)核的惡化進(jìn)展，也可由急、慢性空洞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)支氣管播散而引發(fā)，臨床上可分為小葉性干酪樣肺炎和大葉性干酪樣肺炎兩種類型。
結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎分為濕性和干性兩種類型，濕性結(jié)核性胸膜炎又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，其病理表現(xiàn)為漿液纖維素性炎，經(jīng)適當(dāng)治療后滲出液可被吸收；若滲出的纖維素較多，則可能發(fā)生機(jī)化，導(dǎo)致胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎又稱增生性結(jié)核性胸膜炎，常見(jiàn)于肺尖部，多由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜引起，病變多局限，病理改變以增生性為主，通常經(jīng)纖維化后愈合。
結(jié)核球（結(jié)核瘤）
結(jié)核球（結(jié)核瘤）可由多種情況形成，如浸潤(rùn)型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶被纖維包裹，或因結(jié)核空洞引流的支氣管阻塞而使干酪樣壞死物填充空洞，也可由多個(gè)結(jié)核病灶融合而來(lái)。
病因
內(nèi)源性復(fù)發(fā)
繼發(fā)性肺結(jié)核的主要發(fā)病原因被認(rèn)為是內(nèi)源性復(fù)發(fā)。兒童期的原發(fā)復(fù)合征常表現(xiàn)良性，多能自行痊愈，部分患者可出現(xiàn)病灶殘留，或沿血行淋巴及支氣管播散形成處于靜止?fàn)顟B(tài)潛伏病灶。殘留病灶與潛伏病灶中仍可存在活結(jié)核分枝桿菌，其繁殖停止，處于”休眠狀態(tài)”或”持存狀態(tài)”長(zhǎng)期潛伏，甚至數(shù)十年后仍保持存活。當(dāng)機(jī)體抵抗力發(fā)生降低，病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌便重新繁殖活躍，引起已靜止的病灶發(fā)展惡化。此類源于機(jī)體內(nèi)部病灶復(fù)燃的稱為內(nèi)源性復(fù)發(fā)。內(nèi)源性復(fù)發(fā)病灶常位于同側(cè)原發(fā)灶的肺葉上方，可能原因?yàn)槿颂幱谥绷Ⅲw位時(shí)的肺尖供血量較少，肺尖組織內(nèi)血流和氧供應(yīng)不足，局部淋巴血流緩慢致免疫力低下，淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能發(fā)揮不良，這些因素都給結(jié)核菌的大量繁殖創(chuàng)造了條件。
外源性再次感染
外源性再次感染分兩種可能，一為曾感染結(jié)核分枝桿菌的患者吸入活動(dòng)性肺結(jié)核患者所排結(jié)核菌而在肺內(nèi)二次產(chǎn)生病灶；二為初次感染中或感染后病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌已死亡，病灶處于暫時(shí)靜止?fàn)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)消失，結(jié)核菌素反應(yīng)呈陰性，但當(dāng)遇到結(jié)核分枝桿菌再次感染時(shí)，機(jī)體又出現(xiàn)陽(yáng)性變態(tài)反應(yīng)，并出現(xiàn)新的活動(dòng)性結(jié)核病灶。
流行病學(xué)
傳染源
開(kāi)放性肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的主要傳染源。某些地區(qū)，靈長(zhǎng)目、牛、獾、豬等其他哺乳類動(dòng)物也可為傳染源。巴氏消毒法發(fā)明和推廣前，被結(jié)核分枝桿菌污染的牛乳也是肺結(jié)核的重要傳染源。
傳染期
理論上，只要結(jié)核患者痰中排出活的結(jié)核桿菌，就有傳染性。一些未治療或治療不當(dāng)?shù)幕颊呖稍诙嗄陜?nèi)呈現(xiàn)間歇性痰菌陽(yáng)性。傳染性的大小取決于排菌量的多少，細(xì)菌的毒力，有無(wú)適當(dāng)通風(fēng)，結(jié)核桿菌是否受到陽(yáng)光、紫外線照射，有無(wú)咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話、唱歌等形成氣溶膠的可能性。有效的抗結(jié)核治療可在2-4周內(nèi)使患者居室內(nèi)的傳染性消失。自感染至出現(xiàn)原發(fā)病變或呈現(xiàn)明顯的結(jié)核菌素反應(yīng)，需2-10周。原發(fā)感染后的1-2年，發(fā)生繼發(fā)性、進(jìn)行性肺結(jié)核或肺外結(jié)核的危險(xiǎn)性最大，潛隱性感染可持續(xù)終生。無(wú)論是否治療，結(jié)核菌素反應(yīng)都可持續(xù)存在。HIV感染可使感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)生結(jié)核的危險(xiǎn)性增加、間隔時(shí)間縮短。
傳播途徑
結(jié)核桿菌主要通過(guò)空氣傳播。易感人群吸入在空氣中的、肺結(jié)核患者在咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話時(shí)排出的飛沫核（直徑1-5μm）中的結(jié)核桿菌后，病菌進(jìn)入肺泡，被巨噬細(xì)胞吞噬，引起感染。結(jié)核病患者排菌量愈多，與結(jié)核病患者接觸時(shí)間愈長(zhǎng)，危害愈大。含結(jié)核桿菌的痰液干燥后隨塵埃飛揚(yáng)亦可造成吸入感染，但非主要傳播方式。也可通過(guò)攝入被結(jié)核桿菌浸染的牛奶或奶制品，或者結(jié)核桿菌直接侵入呼吸道黏膜、皮膚傷口而感染。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行支氣管鏡檢查、氣管插管或在解剖結(jié)核病患者的尸體時(shí)，亦可導(dǎo)致感染。長(zhǎng)期、反復(fù)接觸傳染性結(jié)核病患者（無(wú)防護(hù)的情況下）可導(dǎo)致接觸感染。患結(jié)核病的孕婦經(jīng)胎盤感染胎兒罕見(jiàn)，經(jīng)結(jié)核病患者的污染物傳播概率甚少。
易感性
人對(duì)結(jié)核分枝桿菌普遍易感，感染后嬰幼兒、青少年及老年人發(fā)病率較高。感染結(jié)核桿菌的危險(xiǎn)性與暴露程度直接相關(guān)，與遺傳或其他宿主因素?zé)o關(guān)。感染后的前12-24個(gè)月是發(fā)生臨床結(jié)核病的最危險(xiǎn)時(shí)期，3歲以下的兒童危險(xiǎn)性最高。既往從未接觸過(guò)結(jié)核桿菌的人群對(duì)結(jié)核桿菌感染和發(fā)生結(jié)核病的易感性較大。老年人群中的結(jié)核病多為長(zhǎng)期隱性感染。生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等都是結(jié)核病的易感因素。患有消耗性疾病、低體重或營(yíng)養(yǎng)不良者（如慢性腎臟病、癌癥、糖尿病、矽肺、胃大部切除患者）或藥物濫用者，對(duì)結(jié)核病的易感性也明顯增加。麻疹、百日咳和免疫抑制性疾病常易合并結(jié)核分枝桿菌感染，接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療者尤其好發(fā)結(jié)核病。合并HⅣ感染者，其結(jié)核病的易感性明顯增加。如果得不到很好的控制與治療，產(chǎn)生多重耐藥結(jié)核菌的危險(xiǎn)性大大增加。
流行特點(diǎn)
結(jié)核病發(fā)病無(wú)季節(jié)性。隨著結(jié)核病學(xué)科的逐漸建立和完善，尤其在20世紀(jì)中葉，結(jié)核病細(xì)胞免疫概念的明確，卡介苗免疫接種的廣泛應(yīng)用和現(xiàn)代化療學(xué)的建立，對(duì)結(jié)核病的控制已取得了巨大成就。但隨著HIV感染蔓延，耐藥性結(jié)核菌普遍出現(xiàn)，耐多藥結(jié)核病的流行、流動(dòng)人口劇增等問(wèn)題逐漸顯露。目前結(jié)核病仍然是威脅人類健康的主要?dú)⑹种?。為?a href="/hebeideji/7234538824579219488.html">世界衛(wèi)生組織再次向全世界發(fā)出“世界仍處于結(jié)核病嚴(yán)重威脅之中”的緊急呼吁，緊急開(kāi)展結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)防工作，對(duì)結(jié)核病基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)行全面、深入的研究。
病理生理學(xué)
結(jié)核分枝桿菌可在機(jī)體內(nèi)引起具有特異性的病變類型，機(jī)體的免疫情況、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱、局部組織特性與細(xì)菌毒力大小為其決定因素，病變組織病理表現(xiàn)有滲出性病變、增生性病變和干酪樣壞死，此三種病理表現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行獨(dú)立分割，而是在某一階段以其中一種改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。
滲出性病變
滲出性病變以結(jié)核病變的早期多見(jiàn)，當(dāng)病變組織中的菌量大且毒力強(qiáng)時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)，則可發(fā)現(xiàn)組織充血和水腫。病灶內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并很快被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、少量類上皮細(xì)胞和纖維蛋白等取代。滲出性病變多見(jiàn)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等。機(jī)體免疫力與變態(tài)反應(yīng)二者發(fā)生的平衡結(jié)果決定病變組織隨后的病理改變是吸收完全，還是發(fā)展為增生性病變，或轉(zhuǎn)變?yōu)楦衫覙訅乃馈?/p>
增生性病變
增生性病變?yōu)榻Y(jié)核感染時(shí)組織內(nèi)菌量少但致敏T淋巴細(xì)胞增多時(shí)形成的特征性肉芽組織，又稱結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為朗漢斯巨細(xì)胞（由巨噬細(xì)胞衍生而來(lái)），周圍成層排列包繞著類上皮細(xì)胞，其細(xì)胞胞質(zhì)可見(jiàn)嗜酸性染色顆粒，核質(zhì)蒼白，卵圓形或紡錘形。在類上皮細(xì)胞外圍可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞與成纖維細(xì)胞。單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)的直徑約為0.1毫米，內(nèi)含極少的結(jié)核分枝桿菌，伴有纖維化。增生性病變顯示機(jī)體免疫力占優(yōu)勢(shì)，結(jié)核性炎癥受到限制。
干酪樣壞死
干酪樣壞死發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的條件下，可由滲出性及增生性病變轉(zhuǎn)變而來(lái)。其表現(xiàn)的凝固性乳酪樣的黃色壞死組織為結(jié)核病病理表現(xiàn)特征。鏡檢可觀察到組織混濁腫脹，胞質(zhì)脂肪樣變，細(xì)胞核破碎溶解，呈嗜酸性染色。在未完全壞死的外圍區(qū)菌量可較壞死組織中含有的大量結(jié)核分枝桿菌更多，同時(shí)由于壞死區(qū)內(nèi)的缺氧條件及組織自溶釋放出脂肪酸、DL-乳酸等，不利于細(xì)菌繁殖，故完全壞死區(qū)里的細(xì)菌則較少甚至消失。若發(fā)生軟化或液化，干酪壞死組織可通過(guò)支氣管、氣管排出，形成腔內(nèi)空洞，引起結(jié)核病播散；若形成結(jié)核球，則可能長(zhǎng)時(shí)間不被吸收且不發(fā)生液化。
病理改變可由滲出逐漸轉(zhuǎn)變進(jìn)展至混合炎癥浸潤(rùn)及纖維結(jié)節(jié)的病灶，若機(jī)體的抵抗力強(qiáng)，結(jié)核分枝桿菌菌量少、毒力弱，病變就會(huì)好轉(zhuǎn)而發(fā)生滲出性病灶被吸收、炎癥消退、纖維化或鈣化等。反之，若患者抵抗力低而菌量大、毒力強(qiáng)，病變則轉(zhuǎn)為干酪壞死、液化，空洞形成；有時(shí)病變好轉(zhuǎn)與進(jìn)展可同時(shí)存在，在吸收滲出時(shí)也出現(xiàn)新的炎癥滲出。
臨床表現(xiàn)
繼發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)隨病灶的大小、性質(zhì)、活動(dòng)程度及機(jī)體的反應(yīng)性等因素而改變。早期可無(wú)癥狀及明顯體征，部分也可出現(xiàn)輕微癥狀。疾病中期和晚期，病變進(jìn)展使癥狀明顯化，包括疲倦，乏力，午后低燒、食欲缺乏、咳嗽氣急、咳痰咯血、胸痛胸悶、盜汗、偶見(jiàn)失眠；女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)；小兒可表現(xiàn)為性格改變，煩躁易怒，逐漸消瘦。若合并感染或患胸膜炎時(shí)癥狀更為明顯。
臨床癥狀
發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)不明顯，進(jìn)展期可有結(jié)核中毒癥狀，如乏力、精神萎靡、食欲缺乏、形體消瘦、失眠、盜汗、心悸病等，大部分患者因癥狀不典型而不易覺(jué)察。如病變進(jìn)展惡化，就會(huì)表現(xiàn)為常見(jiàn)的全身癥狀，并伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等。
大葉性干酪性肺炎起病急，類似大葉性肺炎，可出現(xiàn)高熱、惡寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等癥狀，并伴39-40℃的稽留熱。病情可快速進(jìn)展惡化，出現(xiàn)發(fā)紺。
繼發(fā)性肺結(jié)核的慢性表現(xiàn)多可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病容，結(jié)核中毒癥狀及咳嗽反復(fù)出現(xiàn)，亦可有氣短或發(fā)紺等，病情遷延，交替出現(xiàn)惡化、好轉(zhuǎn)或靜止態(tài)。而肺部于疾病早期還擁有的代償功能，可在病情持續(xù)的演變過(guò)程中慢慢喪失，導(dǎo)致患者呼吸功能進(jìn)一步受損，活動(dòng)耐力下降等。
結(jié)核變態(tài)反應(yīng)還可引起臨床上的超敏表現(xiàn)，常見(jiàn)的有結(jié)核性紅斑、皰性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet?。?。結(jié)核病還可成為引起白塞病和大動(dòng)脈炎等的部分原因。
臨床體征
檢查胸部陽(yáng)性體征可發(fā)現(xiàn)胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或有支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的濕啰音等。慢性病患者的體征可發(fā)現(xiàn)胸廓不對(duì)稱，氣管因纖維性變的范圍廣泛而偏向患側(cè)，患側(cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸肌萎縮，病變部位叩診呈濁音，而其他部位叩診過(guò)清音，為肺氣腫引起。局部呼吸音降低，可聞及支氣管呼吸音或空甕性呼吸音，可伴干濕啰音，肺下界降低，心濁音界變小。肺動(dòng)脈第二音可亢進(jìn)，為肺循環(huán)壓力增高引起。部分患者可發(fā)現(xiàn)杵狀指。
浸潤(rùn)性肺結(jié)核患者臨床特點(diǎn)有：病變非原發(fā)而是繼發(fā)性的，即非初次感染結(jié)核病所致。青年人多見(jiàn)，中、老年人也可見(jiàn)。病變部位多位于兩肺上部，特別是肺尖、后段。癥狀表現(xiàn)輕重差異大，輕者可毫無(wú)感覺(jué)，或只有一般癥狀。重者可有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性痰、咯血等嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或水痘音。
檢查診斷
診斷依據(jù)
輔助檢查
影像學(xué)檢查
浸潤(rùn)型肺結(jié)核
浸潤(rùn)型肺結(jié)核在兒童中少見(jiàn)，為成人中最常見(jiàn)的類型。其發(fā)病多為已靜止的病灶重新活動(dòng)，或是外源性再感染所致。病變通常局限于肺的一側(cè)，多見(jiàn)于肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段，目前下葉基底段結(jié)核也較為多見(jiàn)。病變范圍或呈局限性，或侵犯多個(gè)肺段，多種形態(tài)表現(xiàn)可同時(shí)存在，病灶密度不均，邊緣模糊，還可見(jiàn)纖維化、鈣化及空洞。
通過(guò)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)空洞形狀和大小各異，有圓形、卵圓形、不規(guī)則形和多房形等。根據(jù)空洞性質(zhì)和洞壁情況，通?？煞譃楸”诳斩?、纖維厚壁空洞、干酪厚壁空洞、無(wú)壁空洞、張力空洞及凈化空洞。CT肺窗可見(jiàn)云霧狀、片狀、斑片狀、斑點(diǎn)狀陰影及空洞，縱隔窗可見(jiàn)部分較高密度病灶。該型病變重要的影像學(xué)特征是，CT增強(qiáng)掃描時(shí)病灶不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，可據(jù)此與肺癌相鑒別。有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)支氣管播散灶、胸腔積液、胸膜增厚或粘連。此型病變的進(jìn)展與吸收均較為緩慢。
慢性纖維空洞型肺結(jié)核
此型病變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的特征，因?yàn)榭赏瑫r(shí)存在滲出、干酪、纖維、空洞、胸膜增厚、鈣化等處于不同病期的病變?？斩闯Ｎ挥谝粋?cè)或兩側(cè)的上中肺葉，可單發(fā)或多發(fā)，洞壁被較厚的纖維組織包圍。而且，支氣管播散灶及纖維增生可同時(shí)存在于周圍肺組織，其中以纖維增生為主。
患側(cè)會(huì)出現(xiàn)肋間隙變窄的情況，縱隔、氣管陰影移向患側(cè)，患側(cè)肺門上提，肺紋理呈垂柳狀，膈肌上升。對(duì)側(cè)肺呈代償性肺氣腫，心影縮小呈水滴狀，膈肌下降。還可出現(xiàn)支氣管播散灶以及增厚的胸膜粘連，膈肌呈現(xiàn)幕狀改變。通過(guò)CT檢查，容易發(fā)現(xiàn)明顯的支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺氣腫、肺不張等情況。
干酪性肺炎
此類型病變?cè)赬線檢查中的表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，呈現(xiàn)出大片致密的實(shí)變影，可累及一個(gè)肺段、一葉肺甚至一側(cè)全肺，其輪廓模糊不清，密度比大葉性肺炎更高，且顯示不均勻。在大片炎性陰影中，隱約可見(jiàn)密度更高的干酪性病灶。干酪樣病變可迅速溶解，進(jìn)而形成無(wú)壁的空洞（即蟲蝕樣空洞）。X線檢查可顯示密度減低的半透光區(qū)域，混雜于大片致密且較模糊的陰影之中，其形狀不規(guī)則且邊緣模糊。采用濾線器與深曝光或體層攝影技術(shù)，能夠清楚顯示此類空洞，其特點(diǎn)為多發(fā)且呈多房樣。此外，支氣管播散病灶也常出現(xiàn)在其他肺葉。
小葉性干酪性肺炎表現(xiàn)為兩肺上中部出現(xiàn)大量散在的小葉性炎性病灶，部分病灶可融合成片狀陰影，偶見(jiàn)干酪溶解區(qū)。CT片（CT值50-60 Hu）顯示，密度較高且均勻的大片陰影中含有數(shù)個(gè)溶解區(qū)，可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，典型的支氣管充氣征清晰可見(jiàn)。同時(shí)，CT還能清晰顯示空洞壁的厚薄程度、周圍情況、內(nèi)容物以及與引流支氣管的關(guān)系。
結(jié)核球
核球影像學(xué)檢查顯示，其好發(fā)部位為上葉尖段、后段及下葉背段，右肺發(fā)生率高于左肺。結(jié)核球通常呈圓形或橢圓形，直徑常為2-4厘米，超過(guò)5厘米的占比小于5%，也可能出現(xiàn)長(zhǎng)圓形、多邊形或分葉形的表現(xiàn)。其密度中等，大部分密度不均勻，伴有點(diǎn)狀、塊狀、星狀、環(huán)狀、分層狀或同心層狀排列的鈣化灶，這對(duì)結(jié)核球的診斷具有重要意義。
結(jié)核球多為單個(gè)，但也可能出現(xiàn)2-4個(gè)多發(fā)的情況，偶可達(dá)10個(gè)。有的結(jié)核球發(fā)生液化后可形成半月?tīng)?、鐮刀狀、圓形、長(zhǎng)圓形的空洞，常呈偏心性，靠近引流支氣管側(cè)，中心性及離心性少見(jiàn)。若周圍發(fā)現(xiàn)散在的結(jié)節(jié)狀、片狀或條狀衛(wèi)星灶，有助于診斷結(jié)核球。一般結(jié)核球外圍邊界整齊，邊緣光滑，部分有不明顯分葉，或可見(jiàn)粗長(zhǎng)毛刺，可與肺癌的短細(xì)毛刺相鑒別。附近胸膜也可出現(xiàn)粘連增厚，表現(xiàn)為條狀、線狀或幕狀陰影，無(wú)胸膜凹陷征。
病原學(xué)檢查
結(jié)核分枝桿菌的檢出是結(jié)核病病原學(xué)診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、療效判定、病程進(jìn)展和流行病學(xué)監(jiān)控的重要依據(jù)。
涂片檢查方法有萋尼抗酸染色與熒光染色法。集菌法陽(yáng)性率較直接涂片法高。涂片染色陽(yáng)性只提示分枝桿菌的存在，無(wú)法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌。但因中國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病發(fā)病較少，故檢出抗酸桿菌仍對(duì)診斷結(jié)核病有著非常重要的意義。直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，敏感性不太高，僅作為常規(guī)檢查方法。涂片結(jié)果陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次有助于提高樣本檢出率。
作為結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的分離培養(yǎng)法可直接獲得菌落，易和非結(jié)核分枝桿菌鑒別，靈敏度高于涂片鏡檢法。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48-72h的肺結(jié)核患者可獲較高分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏制藥培養(yǎng)和BACTEC法，BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右，并能對(duì)非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鑒別，檢測(cè)需時(shí)較短。培養(yǎng)陽(yáng)性樣本直接進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。BACTEC960系統(tǒng)等結(jié)核分枝桿菌快速分離培養(yǎng)技術(shù)能明顯提高結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性率，縮短結(jié)果報(bào)告時(shí)間，可作為肺結(jié)核補(bǔ)充診斷方式。
纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變、咯血和肺不張的診斷和治療，也有助于鑒別中心型肺癌、支氣管腺瘤。需注意的是，對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性者不應(yīng)行支氣管肺泡灌洗，以免引起結(jié)核桿菌向支氣管擴(kuò)散。
活檢
根據(jù)不同病變部位，可行淺表淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)經(jīng)皮或經(jīng)纖維支氣管鏡的肺活檢，可為疑難病例的診斷提供可靠的組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。近年來(lái)關(guān)于經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)或胸膜肺活檢的報(bào)道增多，證明其對(duì)診斷及鑒別診斷的價(jià)值。
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性常作為結(jié)核感染的指標(biāo)，也常用于卡介苗接種后效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，對(duì)兒童結(jié)核的診斷有一定的輔助意義。但中國(guó)城市人口結(jié)核病感染率高達(dá)80%，又是普種卡介苗的國(guó)家，因此，單純結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)成人結(jié)核診斷意義不大。
10%-20%的活動(dòng)性結(jié)核病患者，包括感染早期（4-8周）變態(tài)反應(yīng)尚未形成的患者，其皮膚試驗(yàn)陰性反應(yīng)；老年結(jié)核病患者或粟粒性肺結(jié)核，HIV感染，尿毒癥，結(jié)節(jié)病，惡性腫瘤患者接受放、化療，以及應(yīng)用免疫抑制劑者的皮膚試驗(yàn)也可呈陰性。中國(guó)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)采用國(guó)際通用的皮內(nèi)注射法，將5個(gè)國(guó)際單位的PPD（0.1ml）于左前臂內(nèi)側(cè)上、中三分之一交界處皮內(nèi)注射，使局部形成皮丘。48-96小時(shí)（一般72小時(shí)）后觀察反應(yīng)，以局部硬結(jié)作為診斷依據(jù)。
分子生物學(xué)檢查
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）是由一對(duì)特定寡聚核苷酸引物介導(dǎo)的檢測(cè)結(jié)核桿菌核酸中特異的序列片段的體外酶促擴(kuò)增技術(shù)，結(jié)核分枝桿菌特異的靶序列在體外，通過(guò)20-30次在三個(gè)不同溫度中循環(huán)，進(jìn)行變性、復(fù)性、延伸，可使待檢拷貝數(shù)達(dá)數(shù)百萬(wàn)倍擴(kuò)增而便于檢出。但PCR要求嚴(yán)格的技術(shù)質(zhì)量和試劑，多年臨床觀察證明PCR對(duì)臨床診斷仍存在著假陽(yáng)性率較高的問(wèn)題，其臨床意義尚需進(jìn)一步研究。
血清學(xué)檢查
血清學(xué)檢查可對(duì)難以獲取檢測(cè)標(biāo)本的肺外結(jié)核、兒童結(jié)核提供有意義的參考信息，即在保證90%-95%的特異性基礎(chǔ)上達(dá)到臨床上可接受的敏感性。
鑒別診斷
大葉性肺炎
大葉性肺炎為按肺葉或肺段分布的大片狀致密影，密度均勻，可見(jiàn)空氣支氣管征，無(wú)肺野其他播散病灶，臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、胸痛和咳鐵銹色痰。而干酪性肺炎實(shí)變影中可見(jiàn)蟲蝕樣空洞，在肺野其他部位可見(jiàn)播散病灶。
周圍型肺癌
周圍型肺癌病灶周圍可見(jiàn)分葉、毛刺及胸膜凹陷征；內(nèi)可見(jiàn)空泡征，直徑一般不超過(guò)5毫米，薄層掃描或HRCT顯示更清晰。而結(jié)核球形態(tài)多規(guī)則，呈圓形或橢圓形內(nèi)可見(jiàn)片狀鈣化，周圍可有衛(wèi)星病灶。
肺膿腫
肺膿腫常急性起病，臨床見(jiàn)高熱、寒戰(zhàn)、咳大量膿臭痰，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)目明顯增加；X線或CT見(jiàn)空洞多為厚壁，內(nèi)見(jiàn)氣液平面，外緣模糊，無(wú)支氣管播散病灶。而以空洞為主型肺結(jié)核，常為多發(fā)空洞，周圍見(jiàn)廣泛纖維條索狀影，以及其他肺野可見(jiàn)支氣管播散灶，結(jié)合臨床肺結(jié)核午后低燒、盜汗、乏力、咳、咳等癥狀即可鑒別。
治療
一般治療
注意休息，重癥患者需臥床休息。加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。適當(dāng)鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。
化學(xué)療法
結(jié)核病化療原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量。在世界衛(wèi)生組織提倡的全程督導(dǎo)管理（DOT）下完成化療。嚴(yán)格遵循化療原則治療，否則易造成治療效果不好或無(wú)效，甚至導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并產(chǎn)生耐藥性。
常用抗結(jié)核藥：國(guó)際上通用藥物有10余種，可分為基本抗結(jié)核藥物（一線抗結(jié)核藥物）和次要抗結(jié)核藥物（二線抗結(jié)核藥物）兩大類。世界衛(wèi)生組織提倡常用的6種抗結(jié)核藥，在藥源充足、經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)可視為主要抗結(jié)核藥，即一線抗結(jié)核藥，主要包括：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、氨硫脲（T），其中，氨硫脲副作用較多，目前已很少應(yīng)用。二線抗結(jié)核藥包括：卡那霉素（KM）、阿米卡星（AK）、卷曲霉素（CPM）、對(duì)氨柳酸（PAS）、乙硫異煙胺（ETH）、丙硫異煙胺（PTH）、環(huán)絲氨酸（CS）。
化療方案：制訂化療方案，應(yīng)在保證化療療效的同時(shí)，考慮患者的安全性、耐受性和依從性。
外科治療
因各種原因延誤診斷和治療，早期可以治愈的患者轉(zhuǎn)為復(fù)治、難治甚至更為嚴(yán)重的肺結(jié)核，內(nèi)科化療效果差，久治不愈，成為嚴(yán)重的結(jié)核病傳染源，以至于產(chǎn)生更多的原發(fā)耐藥患者。隨著普胸外科技術(shù)的發(fā)展，肺切除手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，在確保肺斷面內(nèi)無(wú)活動(dòng)病灶存在的情況下，小范圍切除病灶或肺葉已成為外科治療肺結(jié)核的首選方法，基本取代了肺萎陷療法。
耐藥、耐多藥結(jié)核病治療
合理化療必須貫徹執(zhí)行DOTS-Plus治療策略，即化療在完全督導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者可采用提高療效的綜合性治療措施，對(duì)具備手術(shù)條件或介入條件的患者，在充分化療的基礎(chǔ)上予以實(shí)施手術(shù)或介入治療，亦可開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥量以獲得更好的療效，最大限度減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。
在保證質(zhì)量的條件下進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。以此耐藥檢測(cè)作為基礎(chǔ)，執(zhí)行正確管理，選擇二線抗結(jié)核藥物以及制訂治療方案的策略。對(duì)于肺結(jié)核的并發(fā)癥須積極治療。
預(yù)防
繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制有以下兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為是外源性再感染，即由外來(lái)的結(jié)核分枝桿菌重新感染而發(fā)??；另一種認(rèn)為是內(nèi)源性發(fā)病，是由原發(fā)感染遺留下的潛在性病灶重新活動(dòng)而引起發(fā)病。目前，內(nèi)源性發(fā)病為主的觀點(diǎn)已被世界所公認(rèn)。所以，預(yù)防繼發(fā)性肺結(jié)核的關(guān)鍵在于徹底治療原發(fā)性肺結(jié)核。肺核預(yù)防措施分為三級(jí)：
預(yù)后
如及早治療，滲出性病變可吸收好轉(zhuǎn)（吸收好轉(zhuǎn)期）；增生、壞死性病變可通過(guò)纖維化、鈣化而愈合（硬結(jié)鈣化期）。如病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴(kuò)大（浸潤(rùn)進(jìn)展期），壞死物液化后經(jīng)支氣管排出，局部形成急性空洞，洞壁壞死層內(nèi)含大量結(jié)核桿菌，經(jīng)支氣管播散，可引起干酪性肺炎（溶解播散期）。急性空洞一般易愈合，但如果空洞靠近胸膜可穿破胸膜，造成氣胸；大量液化壞死物進(jìn)入胸腔，可發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。如果急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
疾病護(hù)理
隔離
按呼吸道傳染病隔離。病區(qū)相對(duì)獨(dú)立，環(huán)境布局合理，收治患者數(shù)量與建筑面積相匹配。進(jìn)入患者環(huán)境的醫(yī)務(wù)人員、家屬等需戴防護(hù)口罩。
休息
指導(dǎo)患者注意合理休息。肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血時(shí)應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期患者可以參加戶外活動(dòng)和適當(dāng)鍛煉。保證充足睡眠和休息的時(shí)間，做到勞逸結(jié)合。
病室環(huán)境
保持病室安靜、舒適，經(jīng)常通風(fēng)，維持病房適宜的溫度、濕度，室溫為18-20℃，濕度55%-60%。
飲食
維持足夠營(yíng)養(yǎng)，肺結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、豆腐、水果、蔬菜等，能增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。向患者解釋加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，每周測(cè)體重1次并記錄，觀察患者進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)狀況。
發(fā)熱護(hù)理
密切監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)可物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫；做好患者的口腔護(hù)理?；颊邞?yīng)以休息為主，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等；患者出汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦汗、換衣，注意保暖，避免其受涼。
參考資料 >
肺結(jié)核.肺結(jié)核.2025-09-30
肺結(jié)核基層診療指南(專家共識(shí)).肺結(jié)核基層診療指南(專家共識(shí)).2025-10-18
肺結(jié)核基層診療指南(2018年).肺結(jié)核基層診療指南(2018年).2025-10-18