角膜炎（keratitis)，是指角膜的防御能力減弱，外界或內源性致病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。其病因主要有感染源性、內源性和局部蔓延有關。其典型臨床癥狀包括眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等，并可伴有不同程度的視力下降。
角膜炎的分類目前尚未統一，臨床主要是按照病因分類，如感染性角膜炎、免疫性角膜炎、營養不良性角膜炎、神經麻痹性角膜炎及暴露性角膜炎等。其中感染性角膜炎又可進一步分為細菌性角膜潰瘍、單純皰疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎及棘阿米巴蟲性角膜炎等。
角膜炎的治療原則是：控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合和減輕痕形成。根據角膜炎的病因不同選擇不同藥物進行治療，常用藥物包括抗生素、糖皮質激素等。中國人群中單純皰疹病毒性角膜炎的發病率為萬分之11，在2010年后的十幾年中出現爆發態勢，以青少年及成年人多見。單純皰疹病毒角膜炎、絲狀角膜炎易復發，真菌性角膜炎若侵犯眼內組織則預后不良。
分類
病因分類
（1）細菌性角膜潰瘍
（2）單純皰疹病毒性角膜炎
（3）真菌性角膜炎
（4）棘阿米巴性角膜炎
（1）免疫性角膜炎
（2）營養不良性角膜炎
（3）神經麻痹性角膜炎
（4）暴露性角膜炎
（5）淺層點狀角膜炎
病因
流行病學
中國人群中單純皰疹病毒性角膜炎的發病率為萬分之11，多為單眼發病，約1.3%~12%的病例累及雙眼。
棘阿米巴角膜炎在2010年后的十幾年中出現爆發態勢，英國2010-2011年比2004-2009年的棘阿米巴角膜炎的發病人數增加了3倍，北京市眼科研究所統計發現，該所2022年確診的棘阿米巴角膜炎患者比2002年增加了1.7倍。有研究發現，在角膜接觸鏡佩戴人群中，棘阿米巴角膜炎的發病率在百萬分之17至百萬分之70之間，該病以青少年及成年人多見。
病理生理學
各種病因引起的角膜炎有著類似的病理變化過程，可以分為浸潤期、潰瘍期、潰瘍消退期和愈合期4個階段。
致病因子侵襲角膜，引起角膜緣血管網充血，炎性滲出液及炎癥細胞隨即侵入病變區，形成局限性灰白色混濁灶，被稱為角膜浸潤。此時患眼有明顯的刺激癥狀。伴有視力下降。其程度與病灶所處的部位有關，病變位于瞳孔區者視力下降明顯。經治療后浸潤可吸收，角膜能恢復透明。
病情未得到控制，浸潤繼續加重，浸潤區角膜組織因細菌分泌的毒素或組織釋放的酶的損害及營養障礙而發生變形、壞死，壞死的組織脫落形成角膜潰瘍。潰瘍底部灰白污穢，邊緣不清，病灶區角膜水腫。隨著炎癥的發展，角膜組織壞死、脫落加重，潰瘍逐漸加深，使角膜基質逐漸變薄。當變薄區靠近后彈力層時，在眼壓作用下后者呈透明水珠狀膨出。若病變穿破后彈力層，即發生角膜穿孔，此時房水急劇涌出，虹膜被沖至孔口，部分脫出。若穿孔口位于角膜中央，則常引起房水不斷流出，導致穿孔區不能完全愈合，可形成角膜瘺。角膜穿孔或角膜瘺容易繼發眼內感染，可致眼球萎縮而失明。
經過正確的治療，抑制了致病因子對角膜的侵襲，角膜炎癥逐漸消退，潰瘍邊緣浸潤減輕，基質壞死、脫落停止。此期患者癥狀和體征明顯改善。
炎癥得到控制后，角膜浸潤逐漸吸收，潰瘍的基底及邊緣逐漸清潔平滑，周圍角膜上皮再生修復覆蓋潰瘍面，潰瘍凹面為增殖的結締組織充填，形成瘢痕。潰瘍愈合后，根據潰瘍深淺程度的不同，而遺留厚薄不等的瘢痕。淺層的瘢痕性混濁如云霧狀，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理者稱角膜薄；混濁較厚略呈白色，但仍可透見虹膜者稱角膜白斑。如果角膜瘢痕組織中嵌有虹膜組織時，便形成粘連性角膜白斑，提示角膜有穿孔史。若角膜白斑面積大，而虹膜又與之廣泛粘連，則可能堵塞房角，使房水流出受阻導致眼壓升高，引起繼發性青光眼。在高眼壓作用下，混雜有虹膜組織的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，稱為角膜葡萄腫。
內源性角膜炎常發生在角膜基質層，一般不引起角膜潰瘍，修復后瘢痕亦位于角膜深層，但在角膜炎癥消退和組織修復過程中，可能有新生血管長入角膜。任何性質的角膜炎，若炎癥持續時間長，都可引起角膜新生血管。
嚴重的角膜炎可導致虹膜睫狀體炎，多為無菌性、反應性炎癥，但也可由病原體直接感染引起。值得注意的是，真菌性角膜炎即使未發生角膜穿孔，真菌也可侵入眼內，發生真菌性眼內感染。
臨床表現
角膜炎的典型臨床癥狀為眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等，稱為眼部刺激癥狀，可持續存在直到炎癥消退。角膜炎通常伴有不同程度的視力下降，若病變位于中央光學區，則視力下降更明顯。
感染性角膜炎
細菌性角膜炎
發病急、發展迅速，常在細菌感染后24~48小時內發病，可見眼部磨痛、刺痛、畏光、流淚、視力驟降、患側頭痛等癥狀。檢查可見眼瞼及球結膜水腫，睫狀或混合性充血，病變早期表現為角膜上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大，繼而形成潰瘍，潰瘍表面和結膜囊多有膿性或黏液膿性分泌物。可伴有不同程度的前房積膿。非結核分枝桿菌和一些毒力弱的細菌引起的角膜炎則起病隱匿，癥狀較輕。
真菌性角膜炎
感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發展較細菌性角膜潰瘍緩慢，與細菌混合感染時病情可迅速加重，多有植物學（如樹葉、稻草等）角膜外傷史會長期使用激素和抗生素的病史。臨床可見菌絲苔被、偽足、免疫環、內皮斑、衛星灶和前房積液等典型體征。
單純皰疹病毒性角膜炎
（1）上皮性角膜炎：感染初期角膜上皮層可見灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣水痘，點狀或排列成行或聚集成簇。感染的上皮細胞壞死崩解，出現點狀角膜炎，后點狀病灶逐漸擴大融合，中央上皮脫落，可形成樹枝狀潰瘍。
（2）神經營養性角膜病：病灶可局限于角膜上皮表明及基質淺層，也可向基質深層發展，潰瘍一般呈圓形或橢圓形，多位于瞼裂區，浸潤輕微，邊緣呈灰色增厚。
（3）基質型角膜炎
①免疫性基質型角膜炎：可見角膜中央基質盤水腫，不伴炎癥細胞浸潤和新生血管；后彈力層可有褶皺；伴有前葡萄膜炎時，在水腫區域角膜內皮面出現沉積物。
②壞死性基質型角膜炎：表現為角膜基質內單個或多個黃白色壞死浸潤灶、基質溶解壞死及上皮廣泛缺損，嚴重者可形成灰白色膿腫病灶、角膜后沉積物、虹膜睫狀體炎和眼壓增高等。
（4）角膜內皮炎：盤狀角膜內皮炎通常表現為角膜中央或旁中央角膜基質水腫，角膜失去透明性呈毛玻璃樣外觀，在水腫區的內皮有角膜沉積物，伴有輕、中度虹膜炎；線狀角膜炎表現為從角膜緣開始的內皮沉積物，伴有周邊角膜基質和上皮水腫。
棘阿米巴角膜炎
發病早期部分患者僅表現為眼部輕微不適、異物感、灼燒感以及眼紅等癥狀，隨著病情的進展，可表現為眼部疼痛、紅腫、畏光、流淚及視力下降等癥狀，且以上癥狀會逐漸加重。在該病的進展期，部分患者可出現與角膜體征嚴重程度不符的劇烈疼痛。
非感染性角膜炎
角膜基質炎
先天性梅毒性角膜基質炎是先天性梅毒最常見的遲發表現。女性多發病多于男性。發病初期為單側，數周至數月之后可累及雙眼。早期可見典型的扇形或彌漫性角膜炎癥浸潤，可伴或不伴有角膜后沉著物。 角膜基質炎是以細胞浸潤和血管化為特點的角膜基質非化膿性炎癥 ，通常不累及角膜上皮和內皮。先天性梅毒為最常見的原因，結核病、單純皰疹、帶狀皰疹、麻風病、流行性腮腺炎等也可引起該病。
神經麻痹性角膜炎
因角膜知覺喪失，即使角膜炎癥嚴重，患者也可無明顯的自覺癥狀。該病早期可形成潰瘍，若繼發感染，則成為化膿性角膜潰瘍，且易于穿孔。患者反射性瞬目減少，可伴有充血、視力下降、分泌物增加等。神經麻痹性角膜炎為三叉神經遭受外傷、手術、炎癥或腫瘤等破壞時，失去神經支配的角膜失去知覺和反射性瞬目功能，而且營養障礙，對外界有害因素的防御能力減弱，因而角膜上皮出現干燥及易受機械性損傷。
暴露性角膜炎絲狀角膜炎
是角膜失去眼臉的保護而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落進而繼發感染的角膜炎癥。病變多發生于下1/3角膜，初期角膜、結膜上皮干燥、粗糙，暴露部位結膜充血、肥厚，角膜上皮由點狀糜爛逐漸融合成大片缺損，新生血管形成。
絲狀角膜炎
角膜表面出現由變性的上皮及黏膜組成的絲狀物稱為意思裝角膜炎。臨床表現有自覺癥狀有異物感、畏光、流淚等，瞬目時癥狀加重，閉眼時癥狀可減輕。
蠶食性角膜潰瘍
是一種原發的、慢性、 疼痛性角膜潰瘍，通常位于角膜周邊部，側灰姑娘進行性發展。患者以成年人為主。多為單眼發病，多見于老年人，癥狀相對較輕，病情進展緩慢；少數為雙眼發病，多見于年輕人，癥狀較重，進展迅速。主要癥狀包括劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降等。
淺層點狀角膜炎
是一種病因未名的上皮性角膜病變。不得呢患者有異物感、畏光、輕度視力下降，伴或不伴結膜輕度充血。
并發癥
嚴重病例多合并有虹膜睫狀體炎。炎癥滲出的白細胞使前房房水混濁，沉著于前房角下部，名叫前房積膿。前房積膿可以完全被吸收。炎性纖維滲出物形成結締組織，可產生虹膜周邊前粘連，或虹膜后粘連，甚至使瞳孔閉鎖。睫狀體受累者，角膜后壁有沉著物。
當角膜即將穿孔時，在潰瘍基底可出現一薄層透明組織，形如“黑色小泡”向前突出，其周邊為灰色潰瘍所圍繞。此凸起，是后彈力膜所形成，故名后彈力膜膨出。老年人的后彈力膜較年輕者更厚，某些老年患者的癥狀可持續數周。
當角膜穿孔時，患者會突感猛烈疼痛和熱淚（房水）流出，但原有的疼痛癥狀則消失。
潰瘍性角膜炎常伴有淺層血管新生，多呈網狀，發生在潰瘍附近的角膜緣。潰瘍愈合后血管逐漸消失，但也有永不消失者。
若穿孔較小，位于角膜中央部，虹膜可不脫出。當房水流出后，穿孔處尚未被足夠濃厚的纖維滲出物堵塞時，則晶狀體與角膜后壁持續接觸，帶前房形成，晶狀體與角膜后壁脫離接觸時，晶狀體中央部的前囊表面積囊下組織已發生永久性渾濁，形成后天性前極白內障。
較大的穿孔或穿孔發生在距離角膜中央較遠處，虹膜被后方的液體推向前面，從破孔脫出，堵塞破孔。
在角膜潰瘍穿孔和虹膜脫出后，正常的眼壓足可使脫出的虹膜凸出與角膜表明。在愈合期可被形成的瘢痕固定于原位，使在角膜表面有一半球形或圓錐形的隆起，顏色灰白，名為部分角膜葡萄腫。
有時角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘺。
檢查診斷
臨床診斷
根據典型的臨床表現（如眼部刺激癥狀）及睫狀充血、角膜浸潤和角膜潰瘍的形態特征等，角膜炎的臨床診斷通常不困難，但應強調病因診斷。對于角膜炎患者，首先要確定是感染性或非感染性。詳細詢問病史十分重要，角膜異物、角膜擦傷、角膜接觸鏡、眼部接觸病原體污染的藥物或水源等是感染性角膜炎的常見易感因素。全身疾病如自體免疫性疾病疾病、艾滋病、糖尿病、營養不良、乙醇中毒和其他慢性消耗性疾病患者也容易發生角膜炎。
實驗室檢查
潰瘍組織刮片行Gram和Giemsa染色可在早期行病因學診斷，還可同時進行細菌、真菌、棘阿米巴蟲培養，為選擇敏感的抗菌藥物提供可靠的依據。在病變發展到角膜深層或經藥物治療后，刮片鏡檢的病原體陽性率降低，需多次取材。反復刮片鏡檢或培養陰性而角膜潰瘍仍進展時，需進行角膜病區組織活檢以明確病因。
角膜共焦顯微鏡
角膜共焦顯微鏡是一種無創性的檢查手段，對感染性角膜炎如棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎的早期診斷有較高的價值，而且還可在治療過程中多次使用以判斷療效是否有效。懷疑免疫性角膜炎需要進行相應的免疫學檢查。
治療
角膜炎的治療原則是：控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合和減輕瘢痕形成。
一般治療
感染性角膜炎
細菌性角膜炎
真菌性角膜炎
單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）
棘阿米巴角膜炎
非感染性角膜炎
角膜基質炎
神經麻痹性角膜炎
使用不含防腐劑的人工淚液，以保持眼表濕潤。用抗生素眼藥水及眼膏等預防感染。羊膜遮蓋、戴用軟性接觸鏡或包扎患眼等可促進角膜缺損灶的愈合。但藥物治療效果通常較差，可行瞼緣縫合術保護角膜。
暴露性角膜炎
以治療致病原因為主，根據角膜暴露原因行眼瞼缺損修補術、瞼植皮術、眼瞼重建術等。保持角膜濕潤，選用潤滑劑并戴防護眼鏡，睡前或昏迷患者建議在結膜囊內涂抹大量眼膏，避免角膜暴露。
絲狀角膜炎
針對病因進行治療。患者若有接觸鏡戴用時間過長、用藥不當、包眼時間過長等因素，應及時矯正。因絲狀物引起異物感明顯時，可表麻后機械拭去角膜絲狀物，然后在結膜囊涂抗生素眼膏，包眼12~24小時。10%半胱氨酸可減低絲狀物黏性，有利于卷絲的去除。
蠶食性角膜潰瘍
局部可用糖皮質激素或膠原蛋白酶抑制劑（如2%半胱氨酸眼藥水）滴眼。1%~2%環孢素A油劑或他克莫司滴眼液有一定療效。局部可使用抗生素眼藥水及眼膏預防感染，適當補充維生素類藥。對于癥狀嚴重者可全身應用免疫抑制劑，如環磷酰胺、甲氨蝶呤等。除藥物外，多數患者需行手術治療，根據病情不同，一般選擇角鞏膜病灶淺層切除聯合相鄰區結膜切除術、穿透性角膜移植等。
淺層點狀角膜炎
急性期選擇局部使用低濃度的糖皮質激素進行短期治療，或使用治療性角膜接觸鏡。選用自家血清、抗衰蛋白FN、透明質酸鈉、細胞生長因子等藥物保護和促進角膜上皮修復，同時補充維生素類藥物。
預后
單純皰疹病毒角膜炎容易復發，約1/3復發患者出現在原發感染2年內；真菌性角膜炎若侵犯眼內組織，可形成頑固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜閉，甚至繼發青光眼、白內障、真菌性眼內炎等疾病，因此，真菌一旦進入前方則病情難以控制；棘阿米巴角膜炎可導致棘阿米巴角鞏膜炎，發生率約為14%~16%，此時，藥物和手術治療效果不佳，預后不良；絲狀角膜炎易于復發；淺層點狀角膜炎一般預后較好，未治療者可于1~2月后自愈，但易復發。
預防
預防棘阿米巴角膜炎建議購買舒適且質量合格的角膜接觸鏡，推薦選擇拋棄型；實現標準化和嚴格的角膜接觸鏡護理液消毒要求；佩戴者應使用正確的鏡片護理方法，提高依從性。
歷史
角膜炎在中醫中屬于“聚星癥”“花翳白陷”范疇，在《原機啟微·風熱不制之病》以及《審視瑤函·風熱不制之病》等書中有云：“翳如云霧，翳如絲縷，翳如秤星。翳如秤星者，或一點，或三四點，而至數十點”。““聚星障”一名最早出現于《證治準繩·雜病·七竅門》:“聚星障證，烏珠上有細顆，或白色，或微黃。微黃者急而變重。或聯綴，或團聚，或散漫，或一同生起，或先后逐漸一而二，二而三，三而四，四而六七八十數余，如此生起者。”由于《證治準繩》對本病的認識更為深入、豐富，對后世醫家治療本病產生了深遠有意義的影響，所以“聚星障”一名沿用至今。
中國1991年首次確診并報道了首例棘阿米巴角膜炎。
研究進展
神經肽P物質是參與神經源性炎癥的關鍵物質，介導神經對角膜的多種調控作用，與病毒感染角膜的病理過程密切相關，具有評估角膜感覺神經損傷及炎癥程度的潛在診斷價值。研究發現，神經肽P物質在病毒性角膜炎中具有調控病毒感染過程、介導神經系統與免疫系統相互作用、促進角膜創傷愈合（促進角膜上皮修復、參與角膜神經再生）等作用。
暴露性角膜炎的治療原則是祛除暴露因素、保護角膜上皮和維持眼表濕潤。其治療以角膜接觸鏡，結膜瓣遮蓋術、羊膜移植術、金種植體植入術、外側瞼板條懸吊術等手術治療、藥物治療及PROSE治療為主。
真菌性角膜炎的治療除納他霉素、特比芬等常用抗真菌藥物外，藥物/環糊精復合物、水凝膠、納米載藥系統等新型載藥系統及角膜基質內注射藥物等方式均有一定療效，角膜膠原交聯術、角膜移植術等手術方法也為該病的治療提供了更多的選擇。
參考資料 >
角膜炎.ICD-11編碼工具.2023-10-23