肺結(jié)核（pulmonary 結(jié)核病，PTB）是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變，屬于國際檢疫的傳染病，也是中國的乙類傳染病之一。
結(jié)核分枝桿菌是在1882年由德國微生物學(xué)家羅伯特·科赫（德語：Robet Koch）發(fā)現(xiàn)。結(jié)核分枝桿菌屬于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中的一種，結(jié)核分枝桿菌群包括了結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。肺結(jié)核主要的傳播途徑是經(jīng)飛沫傳播，主要的傳染源是結(jié)核病病人。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性病病人等免疫力低下的人群，都是結(jié)核病的易感人群。肺結(jié)核患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核的診斷主要是通過細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)和胸部影像以及其他輔助檢查做出診斷。卡介苗的接種對預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有較好的預(yù)防作用，對預(yù)防成年人肺結(jié)核效果較差。對于高危人群，可采用預(yù)防性化學(xué)治療，常用的藥物有異煙肼和利福平。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）所公布的2022年全球結(jié)核病報告中（Global tuberculosis report 2022）表明，2020年全球新增結(jié)核病為580萬，2021年新增病例為640萬，2020和2021年全球結(jié)核病死亡人數(shù)連續(xù)增加，2020年結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬，2021年增加到160萬。
分類
根據(jù)中國實(shí)施的肺結(jié)核診斷（WS288-2017），肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管及支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等5類。
1.原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核主要常見于兒童，通常沒有癥狀或者癥狀較為輕微。患者影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，即X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，共同形成典型的原發(fā)綜合征。患者X線胸片提示肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。而兒童的原發(fā)性肺結(jié)核也可以表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。
2.血行播散性肺結(jié)核：血行播散性肺結(jié)核分為急性、亞急性和慢性。急性影像學(xué)檢查具體表現(xiàn)為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒陰影。亞急性或者慢性影像學(xué)檢查提示病灶位置多位于兩肺的中上部，密度和大小一般都不一致，會有融合的表現(xiàn)。而兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時候影像學(xué)只有磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍常有明顯滲出、邊緣模糊、易于融合。
3.繼發(fā)性肺結(jié)核根據(jù)臨床特點(diǎn)，包括浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球以及菌陰性肺結(jié)核。
（1）浸潤性肺結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核發(fā)生的位置多位于肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為陰影呈現(xiàn)的是小片或者斑塊狀，可以融合和形成空洞狀。
（2）空洞性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核空洞形態(tài)不一，多由干酪滲出病變?nèi)芙獬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲蝕樣空洞，并伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現(xiàn)空洞。
（3）干酪性肺炎：干酪性肺炎多發(fā)生在受到大量結(jié)核分枝桿菌感染或有淋巴結(jié)支氣管瘺的免疫力或體質(zhì)低下的患者。
（4）纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核病程較長且反復(fù)進(jìn)展惡化、患者肺功能受損嚴(yán)重。由于雙側(cè)或單側(cè)非出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱膈向患側(cè)移位，可見胸膜粘連和代償性肺氣腫。
4.氣管及支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要發(fā)生在氣管及支氣管，患者氣管及支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄或阻塞等表現(xiàn)。
5.結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，干性胸膜炎為胸膜早期的炎性發(fā)應(yīng)，患者影像學(xué)一般無明顯的表現(xiàn)。滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液。
6.結(jié)核球：結(jié)核球多是由于干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶。結(jié)核球的直徑一般在2~4cm，多數(shù)直徑小于3cm。
7.菌陰性肺結(jié)核：菌陰性肺結(jié)核是指三次痰涂片及一次培養(yǎng)均為陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
病因
致病原因
引起肺結(jié)核常見的病因是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的。
誘發(fā)因素
根據(jù)資料表明，肺結(jié)核的發(fā)生和艾滋病毒、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、吸毒、酗酒、藥物濫用等原因有關(guān)。
高危人群
社會經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)、嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人，HIV感染者、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用者、糖尿病和肺塵病等慢性疾病患者。
病原體
1.種類：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌等。其中結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致人類結(jié)核病最重要和最常見的病原體。
2.形態(tài)：結(jié)核分枝桿菌菌體細(xì)長略彎曲，大小約1~4μm×0.4μm，呈單個、分枝狀或團(tuán)束狀排列，無鞭毛、無芽胞，有菌毛。
3.特點(diǎn)：結(jié)核分枝桿菌易產(chǎn)生耐藥性，易對異煙肼、鏈霉素、利福平等藥物產(chǎn)生耐藥性。
發(fā)病機(jī)制
當(dāng)患者吸入結(jié)核分枝桿菌后，結(jié)核分枝桿菌通常會選擇在肺通風(fēng)良好的上層生長，特別是在肺泡巨噬細(xì)胞中生長。一般在感染后3至4周，健康或非免疫成分的機(jī)體產(chǎn)生T細(xì)胞免疫，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞內(nèi)生長減少。因此，結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞內(nèi)存活通常最初不會引起臨床表現(xiàn)。
1.原發(fā)性感染：在免疫防御機(jī)制過程中，常會出現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫，通常伴有中心干酪。特別是在兒童或免疫抑制機(jī)體中，通常會在感染后不久出現(xiàn)臨床癥狀，這種情況稱為進(jìn)行性原發(fā)性結(jié)核病。
2.繼發(fā)性感染：然而，大多數(shù)患者會出現(xiàn)潛伏性結(jié)核感染（LTBI），伴有結(jié)核肉芽腫痕形成或鈣化，這在診斷性影像學(xué)檢查中并不常見，有大約5%至10%的患者，當(dāng)細(xì)胞免疫力下降后會導(dǎo)致LTBI重新激活，導(dǎo)致繼發(fā)性結(jié)核病。
初次感染后2年內(nèi)可能會再次被激活，通常艾滋病病毒攜帶者再激活的風(fēng)險非常高，特別是如果他們的CD4+T細(xì)胞計數(shù)低，這種再次激活的風(fēng)險就會增加。因此，未經(jīng)治療的艾滋病毒感染者結(jié)核病再激活的風(fēng)險比艾滋病毒陰性者高約20倍。然而，其他免疫抑制疾病也會增加再激活的風(fēng)險，例如糖尿病，終末腎衰竭或腫瘤壞死因子-α抑制劑（TNF-α）治療的患者。
3.遲發(fā)變態(tài)性反應(yīng)：結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)制中，由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫對結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)則是宿主對結(jié)核分枝桿菌形成免疫應(yīng)答的標(biāo)志。人體感染結(jié)核分枝桿菌后，機(jī)體巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。
病理學(xué)
根據(jù)結(jié)核病病理變化的不同一般分為炎性滲出、增生和干酪性壞死，這三種病理變化可以同時存在也可以以一種變化為主，而病理過程通常是破壞和修復(fù)共同進(jìn)行。炎性滲出主要出現(xiàn)在炎癥發(fā)生的初期階段或者病變惡化復(fù)發(fā)時，具體表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤局部，隨之由巨噬及淋巴細(xì)胞取代中性粒細(xì)胞。增生的具體表現(xiàn)為典型結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，通常直徑大小為0.1mm，若數(shù)個融合后肉眼能夠看到。增生的病變通常出現(xiàn)在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)和疾病恢復(fù)的時期。干酪性壞死通常出現(xiàn)在結(jié)節(jié)的中間，肉眼觀察呈淡黃色的奶酪狀，一般干酪性壞死出現(xiàn)在細(xì)菌毒力強(qiáng)、感覺數(shù)量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的時候。
抗結(jié)核化學(xué)治療后，早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索，一些增生病變或較小的干酪樣病變在化學(xué)治療下也可縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。沒有經(jīng)過化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播撒到對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后，干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。
傳播機(jī)制
主要傳染源：開放性肺結(jié)核患者的排菌是主要的傳染源，飛沫傳播是肺結(jié)核最主要的傳播途徑，結(jié)核病病人即痰直接涂片陽性者，主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲說話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。
傳播途徑：肺結(jié)核的主要傳播途徑為患者與健康人之間的空氣傳播，其他傳播途徑包括消化道傳播、母嬰經(jīng)胎盤或產(chǎn)道傳播、經(jīng)皮膚傷口傳播及上呼吸道直接接種傳播。除空氣傳播外，其他傳播方式極為罕見。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀
1.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。當(dāng)空洞形成時，咳痰量可有增多，如果合并其他細(xì)菌感染，痰液可呈膿性。當(dāng)出現(xiàn)刺激性咳嗽時，可能合并支氣管結(jié)核。約1/3的病人有咯血，通常情況多數(shù)患者咯血量較小，少數(shù)患者咯血量大。當(dāng)結(jié)核病灶累及胸膜時可出現(xiàn)胸模型胸痛，疼痛隨著呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。干酪樣肺炎和大量胸腔積液的病人可見呼吸困難。
2.全身癥狀：部分肺結(jié)核患者可有反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染癥狀，還可以出現(xiàn)全身癥狀如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后潮熱、食欲不振、體重減輕等，女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病較急，可有中、高度發(fā)熱、不同程度的呼吸困難。
3.并發(fā)癥：肺結(jié)核常見的并發(fā)癥有咯血、自發(fā)性膿氣胸等并發(fā)癥。
咯血：肺結(jié)核咯血多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。
氣胸：氣胸多發(fā)生于病變廣泛或病變鄰近胸模者。
4.體征：當(dāng)病變范圍小時，可以沒有任何體征。當(dāng)病變范圍較大或出現(xiàn)干酪樣壞死時，可有觸覺語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音等表現(xiàn)。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。當(dāng)結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。少數(shù)病人可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。。
檢查診斷
診斷原則
肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部 影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。 兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。
癥狀診斷
患者有呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血；咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。部分患者有咯血，但多數(shù)為少量咯血。除了呼吸系統(tǒng)癥狀可伴有全身癥狀如發(fā)熱，多為長期午后潮熱。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等癥狀。
病史診斷
對肺結(jié)核患者在社會活動層面的接觸史需要了解如家庭、鄰居、同時、同宿舍是否有肺結(jié)核病人應(yīng)了解。對首次診斷的患者需要了解痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等。對于復(fù)發(fā)的患者需要通過治療史判斷耐藥情況。
檢查項(xiàng)目
1.影像學(xué)檢查：X線、CT。胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的首選方法，胸部X線不僅可以發(fā)現(xiàn)病變范圍、部位、形態(tài)、密度以及與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影響，還可以判斷病變性質(zhì)、是否有活動性、是否有空洞若有空洞可判斷空洞大小、洞壁特點(diǎn)等。
CT能夠提高分辨率，發(fā)現(xiàn)病變的細(xì)微特征。
2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：涂痰結(jié)核分枝桿菌檢查分為痰標(biāo)本收集、痰涂片檢查、培養(yǎng)法、藥物敏感性測定以及其他檢測技術(shù)。
（1）痰標(biāo)本收集：根據(jù)肺結(jié)核患者排菌特點(diǎn)，一般初診的病人至少要送3份標(biāo)本，而復(fù)診病人每次送兩份標(biāo)本。
（2）痰涂片檢查：痰涂片檢查具有簡單、快速、易行的特點(diǎn)，但是欠敏感。
（3）培養(yǎng)法：培養(yǎng)法常作為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
（4）藥物敏感性測定：藥物敏感性測定常用于初次患者治療失敗、復(fù)發(fā)以及其他復(fù)治病人。
（5）其他檢測技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測特異性脫氧核糖核酸片段、色譜技術(shù)檢測結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等檢查方法。
3.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。
4.結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)在注射結(jié)核菌純蛋白衍生物后48～72觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，≥5mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，10~14mm為中度陽性，≥15mm或局部水泡為強(qiáng)陽性，但結(jié)核菌素試驗(yàn)是用于檢測結(jié)核分枝桿菌感染，而不是用于檢查結(jié)核病。
5.γ-干擾素釋放試驗(yàn)：通過特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細(xì)胞共同孵育，然后檢測γ-干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)通過計數(shù)分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以分區(qū)結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核性分枝桿菌病。
診斷指標(biāo)
以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。除了通過患者病史、體征、臨床表現(xiàn)，還可以通過以下檢查：
1.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性。，即有滲出的片狀或斑片狀浸潤影、有增殖的結(jié)節(jié)影、條索影和鈣化影，密度不均勻，邊緣較清楚，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶。
2.直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條/mL方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，中國非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。
3.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）：是判斷是否存在結(jié)核菌感染的主要檢測方法。皮內(nèi)注射5 IU結(jié)核菌純蛋白衍生物，48～72h后觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，一般以≥5mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，≥15mm或局部水泡為強(qiáng)陽性。
4.病原學(xué)檢查：直接涂片抗酸桿菌鏡檢是簡單、快速和較可靠的方法，但欠敏感，至少檢測兩次。沒有病原學(xué)檢查條件的基層醫(yī)院，或抗酸染色陰性仍懷疑肺結(jié)核者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。
5.胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核分枝桿菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯升高，通常≥40U/L。
鑒別診斷
1.肺炎：肺炎主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別，肺炎多數(shù)起病較急，臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。胸片成像密度較淡但呈均勻的片狀或斑塊狀陰影，經(jīng)過抗菌治療后癥狀可緩解。
2.慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺疾病多數(shù)發(fā)生在冬季，有慢性咳嗽、咳痰、少有咯血的表現(xiàn)，通過胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。
3.肺癌：肺癌患者影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，結(jié)核分枝桿菌檢查、病灶活體組織檢查、多次痰脫落細(xì)胞檢查是重要的鑒別方法。
4.肺膿腫：肺膿腫患者多由高熱、咳大量膿臭痰的表現(xiàn)，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血液檢查中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。
5.支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張的患者可見慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血等臨床表現(xiàn)。癥狀較輕的患者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)張。
6.縱膈和肺門疾病：小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱膈，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。
治療
治療原則
肺結(jié)核的治療原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，主要治療方法包括化學(xué)治療、對癥治療以及手術(shù)治療等治療方法。
化學(xué)治療
化學(xué)治療具有殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生以及滅菌的作用。常用的藥物有異煙、利福平、吡胺、乙胺丁醇、鏈霉素以及糖皮質(zhì)激素等藥物。
1.常用藥物：
異煙肼（isoniazid，INH，H）：異煙肼是一線抗結(jié)核藥物中單一殺菌力最強(qiáng)的藥物，特別是早期殺菌力，對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用。偶發(fā)生藥物性肝炎、神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。
利福平（rifampicin，RFP，R）：對胞內(nèi)和胞外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌具有殺菌作用，主要不良反應(yīng)是胃腸道不適、肝功能損害和藥物熱。
吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）：吡嗪酰胺是類似于異煙肼的煙酸衍生物，能殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)，尤其是酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，成為結(jié)核病短程化療中不可缺少的主要藥物。常見的不良反應(yīng)為藥物性肝炎、高尿酸血癥，而皮疹和胃腸道反應(yīng)相對少見。
乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）：乙胺丁醇是通過抑制結(jié)核菌RNA合成發(fā)揮抗菌作用，不易通過血-腦屏障，常見不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)、藥物性皮疹、皮膚黏膜損傷等。
鏈霉素（streptomycin，SM，S）：鏈霉素對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用，不良反應(yīng)為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。
糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GC）：糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核病主要是利用其抗炎、抗毒作用，僅僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。
2.標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：初治活動性肺結(jié)核：通常選用2HRZE/4HR方案，即強(qiáng)化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/天，共2個月；鞏固期使用異煙肼、利福平1次/天，共4個月。對于初次治療失敗的患者、規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者，不規(guī)則化學(xué)治療超過1個月的患者，慢性排菌患者，復(fù)治方案通常選用2HRZE/1HRZE/5HRE方案。
手術(shù)治療
對于藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核特別是局限性病變，外科治療是可選用的重要治療方法。
對癥治療
（1）發(fā)熱：發(fā)熱是由于肺結(jié)核所致，多數(shù)患者在有效的抗結(jié)核治療后發(fā)熱癥狀多在1周內(nèi)消退，少數(shù)不退熱的患者可應(yīng)用小劑量的非類固醇退熱劑如布洛芬。若嚴(yán)重毒性癥狀或高熱不退的患者，可在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上使用類固醇糖皮質(zhì)激素。
（2）咯血：少量咯血主要是安慰、消除患者緊張情緒以及臥床休息，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血可由于窒息危及生命，需要迅速暢通氣道。
（3）氣管支氣管結(jié)核所致氣道狹窄：氣管支氣管結(jié)核影響患者呼吸功能，嚴(yán)重者有呼吸衰竭，需在全身抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上，同時給予冷凍、球囊擴(kuò)張等氣道介入治療。
耐藥治療
WHO推行的孟加拉短程療法總療程9~12個月，首先為4~6個月的強(qiáng)化治療階段。對于組成藥物不敏感的人群，仍然采用至少20個月的長程療法。4~6個月的強(qiáng)化治療：使用加替沙星，卡那霉素，丙硫異煙胺，氯法齊明，高劑量異煙肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的七聯(lián)藥物；接下來為五個月的鞏固療階段：使用加替沙星，氯法齊明，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的四聯(lián)藥物，但是該短程方案僅僅適用于對諾及二線注射藥物敏感患者。對于組成藥物不敏感的人群，仍然要采用至少20個月的長程療法。
預(yù)防
結(jié)核病是慢性感染性疾病，化學(xué)治療很難治愈而不復(fù)發(fā)，因此采用新型冠狀病毒疫苗預(yù)防是最好的。
疫苗
卡介苗是法國科學(xué)家Albert Calmette和Camille Guerin從1908年到1921年經(jīng)過13年的研究研制而出，一項(xiàng)在英國和美國開展的持續(xù)13年（1948-1961年）的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，卡介苗接種可以降低兒童死亡率。一項(xiàng)在西非進(jìn)行的研究表明，12月齡兒童有卡介苗卡痕者的死亡率是沒有卡痕者的41％，接種卡介苗可以將兒童感染性疾病的致死率降低43％。卡介苗能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生兩種免疫反應(yīng)，一種是基于抗原特異性的免疫反應(yīng)從而預(yù)防感染，另一種是依賴細(xì)胞編程的“受訓(xùn)免疫”，對肺結(jié)核以外的其他感染有一定預(yù)防作用。
分級預(yù)防
一級預(yù)防：新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的主要措施。新生兒進(jìn)行卡介苗接種后，仍需注意與肺結(jié)核患者隔離。
二級預(yù)防：預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括：HIV感染者、痰涂片陽性肺結(jié)核的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶(無活動性)、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑達(dá)≥15mm者等。常用異煙肼300mg/d，頓服6-8個月，兒童每日4-8mg/kg；或利福平和異煙肼聯(lián)用3個月，每日頓服或每周3次。
三級預(yù)防：全程督導(dǎo)化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，顯著提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率和病死率，同時降低結(jié)核病的患病率和耐藥發(fā)生率。同時在三級預(yù)防中需要對并發(fā)癥進(jìn)行防治。
咯血：咯血者應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和失血性休克發(fā)生。
氣胸：對閉合性氣胸肺壓縮<20%，臨床無明顯呼吸困難者可采用保守療法。對張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸>2周仍未愈合者常用肋間插管水封瓶閉式引流，對閉式引流持續(xù)>1周破口仍未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)負(fù)壓吸引。
肺結(jié)核空洞、胸膜廣泛肥厚粘連、肺大面積纖維病變者常并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張，易繼發(fā)其他細(xì)菌或真菌感染：激發(fā)感染時應(yīng)針對不同病原菌給與相應(yīng)抗菌藥物或抗真菌藥物治療。
預(yù)后
原發(fā)性肺結(jié)核預(yù)后大多良好。一般經(jīng)及時、合理的治療，病灶在3～6個月開始吸收，持續(xù)治療1～2年多可完全吸收痊愈。
老年繼發(fā)性肺結(jié)核的預(yù)后與病變范圍、結(jié)核分枝桿菌耐藥性及治療早晚有關(guān)。如能及早治療，合理用藥并重視并發(fā)癥（治療期間應(yīng)密切監(jiān)測肝、腎功能變化）的處理，同樣能獲得良好的效果。但老年結(jié)核病病人由于器官功能衰退，治療過程中尤其要注意副反應(yīng)的發(fā)生。
歷史
據(jù)推測，分枝桿菌屬起源于1.5億多年前。在中世紀(jì)，淋巴結(jié)病是一種影響頸部淋巴結(jié)的疾病，被描述為結(jié)核病的一種新的臨床形式。這種疾病在英國和法國被稱為“國王的邪惡”，人們普遍認(rèn)為，受影響的人可以在王室接觸后痊愈。1720年，英國醫(yī)生本杰明·馬滕首次推測了結(jié)核病的傳染源，第一種成功的結(jié)核病治療方法是療養(yǎng)院療法的引入。著名科學(xué)家羅伯特·科赫能夠分離出結(jié)核分枝桿菌，并于1882年3月24日將這一非凡的結(jié)果提交給了柏林生理學(xué)會。在這一發(fā)現(xiàn)之后的幾十年里，研制出結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、卡介苗、鏈霉素和其他抗結(jié)核藥物。
流行病學(xué)
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）所公布的2022年全球結(jié)核病報告中（Global tuberculosis report 2022）表明，2021年共有160萬人死于結(jié)核病，而在2021年全世界估計有1060萬人感染結(jié)核病，其中男性600萬名，女性340萬名以及120萬名兒童。2020年全球新增結(jié)核病為580萬，2021年新增病例為640萬，2020和2021年全球結(jié)核病死亡人數(shù)連續(xù)增加，2020年結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬，2021年增加到160萬。
中國在2010年進(jìn)行的調(diào)查顯示，結(jié)核病年死亡人數(shù)為5.4萬，死亡率4.1/10萬。
中國在2012年進(jìn)行第五次結(jié)核病流行學(xué)抽樣調(diào)查，報告顯示，在中國共檢查252940人，發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者1310例，其中涂陽患者188例，菌陽患者347例。和2000年患病率相比，中國2010年活動性肺結(jié)核患病率年遞降率0.2%，涂陽肺結(jié)核患病率年遞降9.0%，菌陽肺結(jié)核患病率年遞降率為5.8%。
公共衛(wèi)生
2015年csd（Commision on Sustainable Development，CSD）針對結(jié)核病及非傳染性慢性疾病（non-comunicablechronic disease，NCD）均制定了可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（Sustainable Developmentgoals，SDGs）。
在2015年聯(lián)合國峰會上通過的“2030年可持續(xù)發(fā)展議程”中提出，到2030年前消除結(jié)核病，艾滋病，瘧疾和被忽視的熱帶疾病等流行病，抗擊肝炎、水傳播疾病和其他傳染病。
相關(guān)文化
世界防治肺結(jié)核病日：聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織（WHO）定于每年的3月24日為世界防治結(jié)核病日，以紀(jì)念1882年德國微生物學(xué)家羅伯特·科霍向一群德國柏林醫(yī)生發(fā)表他對結(jié)核病病原菌的發(fā)現(xiàn)。
參考資料 >
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-06
中華人民共和國傳染病防治法.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.2023-05-10
結(jié)核病的診斷.中國疾病預(yù)防控制中心.2023-05-31
2030年可持續(xù)發(fā)展日程.聯(lián)合國.2023-05-31
世界防治結(jié)核病日.世界衛(wèi)生組織.2023-05-31