瘧疾，英文中瘧疾被稱為“Malaria”，即意大利語“壞空氣”的意思，是由瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要通過蚊蟲叮咬傳播。瘧疾屬于傳染性疾病，主要流行于熱帶和亞熱帶，在全球致死性寄生蟲病中居第一位。傳染源為瘧疾患者和帶瘧原蟲者。傳播媒介為雌性按蚊，經叮咬人體傳播。在中國，瘧疾最重要的傳播媒介是中華按蚊，人群對瘧疾普遍易感。瘧疾在中國被歸類為乙類傳染病，需要進行嚴密的監測和控制。
瘧疾的臨床癥狀主要表現為周期性的寒戰、發熱、大汗等，可伴有肝脾大和貧血等體征。間日瘧及卵形瘧可復發，惡性瘧發熱常不規則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險發作。
目前最有效的治療方案為青蒿素衍生物聯合另一種有效的抗瘧疾藥物，可以避免瘧原蟲產生耐藥性。非重癥瘧疾或無嚴重并發癥者，只要及時抗瘧治療，預后良好，無后遺癥。但重癥瘧疾病死率較高，原蟲密度越高，救治時間越晚，預后越差。
據WHO報道，2020年全球有超過2億瘧疾病例，60多萬死亡，其中非洲撒哈拉沙漠以南地區瘧疾流行最為嚴重，每年瘧疾發病數和死亡數均占全球的90%以上，絕大多數是惡性瘧。20世紀60年代初和70年代初中國曾出現兩次大范圍的瘧疾暴發流行，最高峰出現在1970年，全國瘧疾發病人數超過2400萬。2017年，中國首次實現零本土病例報告的重大突破。2021年6月30日，WHO宣布中國通過消除瘧疾認證。
命名
英文中瘧疾被稱為“Malaria”，即意大利語“壞空氣”的意思，古羅馬人認為瘧疾是沼澤地散發出的濁氣引發的，概念大概和中國所謂的瘴氣差不多。不但南歐地中海沿岸瘧疾肆虐，就連歐洲西北部地區也有瘧疾的蹤影，甚至連大西洋上的英國也長期受到瘧疾困擾，不過當時的英國人并不是特別清楚瘧疾到底是什么，他們用來自古法語的“ague”來表示這種來得快、讓人捉摸不透的熱病。
在中國，瘧疾也是常見病。中國人對癥疾有著種種形象的描述，如“打擺子”，“發寒熱”，都是描述瘧疾來襲時寒熱不定，令人無所適從的場景。和西方類似，中國瘧疾分布范圍一度也相當廣。當時瘧疾流行之廣可以在語言上看出——罹患瘧疾在北方也被稱作“發瘧子”，此處的瘧讀音為yào，這個發音反映的正是宋元以來河北省地區的口語讀音，而nüè音則是來自南方的讀書音。
分型
瘧原蟲種類繁多，其中可感染人類的瘧原蟲共有4種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，在中國主要為間日瘧和惡性瘧。
間日瘧
潛伏期為13~15天，疾病兩次發作之間的間歇期約為48小時，故稱間日瘧。流行廣泛，是最主要的疾病類型。典型癥狀為寒戰、高熱和大量出汗，病愈后的3~6個月可有復發現象。
惡性瘧
也稱為瘧原蟲性瘧疾，感染后癥狀較重。發作時可能出現高熱、寒戰、貧血、肝脾腫大等癥狀，有時可導致嚴重并發癥和死亡。
三日瘧
潛伏期為24~30天，間歇期約為72小時，感染后癥狀較輕，每三天出現一次寒戰和高熱發作。三日瘧的感染范圍較廣，分布在全球各地。
卵形瘧
潛伏期為13~15天，間歇期約為48小時。卵形瘧相對少見，臨床癥狀相對不嚴重，病愈后可有復發現象。
病因和發病機制
病原學
瘧疾的病原體為瘧原蟲。瘧原蟲屬于真球蟲目瘧原蟲科瘧原蟲屬。瘧原蟲的生活史包括在人體內和在蚊體內兩個階段。
人體內階段
瘧原蟲在人體內的裂體增殖階段為無性繁殖期。寄生于雌性瘧蚊屬體內的感染性子孢子于按蚊叮人吸血時隨其唾液腺分泌物進入人體，經血液循環迅速進入肝臟。在肝細胞內經9~16天從裂殖子發育為成熟的裂殖體。當被寄生的肝細胞破裂時，釋放出大量裂殖子。它們很快進入血液循環，侵犯紅細胞，開始紅細胞內的無性繁殖周期。裂殖子侵入紅細胞后發育為早期滋養體，即環狀體，經滋養體發育為成熟的裂殖體。裂殖體內含數個至數十個裂殖子，當被寄生的紅細胞破裂時，釋放出裂殖子及代謝產物，引起臨床上典型的瘧疾發作。血中的裂殖子再侵犯未被感染的紅細胞，重新開始新一輪的無性繁殖，形成臨床上周期性發作。間日瘧及卵形瘧于紅細胞內的發育周期約為48小時。三日瘧約為72小時。惡性瘧的發育周期為36~48小時，且發育先后不一，故臨床發作亦不規則。
間日瘧和卵形瘧既有速發型子孢子，又有遲發型子孢子。速發型子孢子在肝細胞內的發育較快，只需經12~20天就能發育為成熟的裂殖體。遲發型子孢子則發育較緩慢，需經6~11個月才能發育為成熟的裂殖體。遲發型子孢子亦叫休眠子，是間日瘧與卵形瘧復發的根源。三日瘧和惡性瘧無遲發型子抱子，故無復發。
部分瘧原蟲裂殖子在紅細胞內經3~6代增殖后發育為雌性配子體與雄性配子體。配子體在入體內的存活時間為30~60天。
按蚊體內階段
瘧原蟲在按蚊體內的繁殖階段為有性繁殖期當雌性按蚊吸血時，配子體被吸入其體內，開始其有性繁殖期。雌、雄配子體在蚊體內分別發育為雌、雄配子，兩者結合后形成合子，發育后成為動合子，侵入按蚊的腸壁發育為囊合子。每個囊合子中含有數千個子孢子母細胞，發育后形成具感染能力的子孢子。這些子孢子可主動地移行到按蚊的唾液腺中，當按蚊再次叮人吸血時，子孢子就進入人體，并繼續其無性繁殖周期。
危險因素
流行病學
傳染源
瘧疾患者和帶瘧原蟲者。
傳播途徑
瘧疾的傳播媒介為雌性瘧蚊屬，經叮咬人體傳播。少數病例可因輸入帶有瘧原蟲的血液或經母嬰傳播。母嬰傳播的瘧疾稱為先天性瘧疾或經胎盤傳播的瘧疾。
在中國，最重要的瘧疾傳播媒介是中華按蚊，是平原地區間日瘧的主要傳播媒介。山區的瘧疾傳播以微小按蚊為主。在丘陵地區則以嗜人按蚊為重要媒介。在海南省的山林地區，主要的傳播媒介是大劣按蚊。此外，中國傳播瘧疾的媒介尚有多斑按蚊、巴拉巴按蚊和嵌斑按蚊等。
人群易感性
人對癥疾普遍易感。感染后雖可獲得一定程度的免疫力，但不持久。再次感染同種瘧原蟲，臨床癥狀較輕，甚至可無癥狀。當來自非瘧疾流行區的人員感染瘧原蟲時，臨床表現常較嚴重。各型瘧疾之間無交叉免疫性。
流行特征
中國流行特征
瘧疾主要流行于熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。與瘧蚊屬的生活及繁殖環境密切相關。間日瘧的流行區最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，三日瘧和卵形瘧相對較少見。云南省和海南省兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行區，其余地區主要以間日瘧流行為主。熱帶地區全年均可發病，其他地區發病以夏秋季較多。根據疾控中心公布的2021年全國法定報告傳染病發病死亡統計表，2021年中國瘧疾發病數為783例，死亡3例。
全球流行特征
瘧疾在全球致死性寄生蟲病中居第一位。目前全球約有93個國家27億人居住在瘧疾流行區，每年新發的瘧疾為1.4億-2.9億例，病死21萬-63萬例，死亡病例中約2/3為5歲以下的幼兒。超過85%的死亡病例發生在撒哈拉以南的非洲地區。隨著中國出境旅游和對外人員交流的迅速發展，出現不少在境外瘧疾流行區感染的輸入性病例。目前，瘧原蟲對各種抗瘧藥的耐藥性在增多、增強，其中包括對青蒿琥的耐藥性。
根據WHO《世界瘧疾報告》，2021年發生2.47億例瘧疾病例，2020年則為2.45億例。2021年的瘧疾死亡人數估計為619,000人，而2020年為625,000人。
在COVID-19大流行高峰的兩年(2020-2021年)，疫情相關服務中斷導致瘧疾病例增加了約1300萬例，瘧疾死亡增加了63,000例。世界衛生組織非洲區域在全球瘧疾負擔中所占比例仍然過高。2021年，該區域占瘧疾病例總數的95%和瘧疾死亡人數的96%。五歲以下兒童占該區域瘧疾總死亡人數的大約80%。
四個非洲國家占全球瘧疾總死亡數的一半以上：尼日利亞(31.3%)、剛果(12.6%)、坦桑尼亞(4.1%)和尼日爾(3.9%)。
據世界衛生組織發布的《世界瘧疾報告2024》顯示，自2020年以來，全球瘧疾病例的數量持續增加。2023年全球范圍的瘧疾病例約為2.63億例，比2022年增加約1100萬例。同時，自2020年以來，全球瘧疾病例死亡數持續下降，2023年為59.7萬例，比2022年的60.8萬例減少1.1萬例。大多數瘧疾病例仍發生在世界衛生組織非洲區域。2023年，全非洲地區瘧疾病例高達2.46億例，占2023年全球瘧疾病例數的94%，死亡病例為56.9萬人，占全球瘧疾死亡人數的95%，其中，76%的死亡人數為5歲以下兒童。2000年至2023年，非洲地區瘧疾死亡率下降63%，從每10萬高危人群中140人下降到52人。博茨瓦納、科摩羅、厄立特里亞等國家的瘧疾報告死亡人數均少于10例。
病理生理學
瘧原蟲在紅細胞內發育時一般無癥狀。當成批被寄生的紅細胞破裂、釋放出裂殖子及代謝產物時，它們作為致熱原，可刺激機體產生強烈的保護性免疫反應，引起寒戰、高熱、繼之大汗的典型發作癥狀。釋放出來的裂殖子部分被單核-吞噬細胞系統吞噬而消滅，部分則侵入新的紅細胞，并繼續發育、繁殖，不斷循環，因而導致周期性臨床發作?；颊呖色@得一定的免疫力，此時雖仍有少量瘧原蟲增殖，但可無瘧疾發作的臨床表現，成為帶瘧原蟲者。
瘧疾患者臨床表現的嚴重程度與感染瘧原蟲的種類密切相關。惡性瘧原蟲在紅細胞內的繁殖周期較短，只有36~48小時，并且能侵犯任何年齡的紅細胞，可使20%以上的外周血紅細胞受感染，血液中瘧原蟲密度很高。因此，貧血和其他臨床表現都較嚴重。間日瘧和卵形瘧原蟲常僅侵犯較年幼的紅細胞，紅細胞受感染率較低，每立方毫米血液中受感染的紅細胞常低于25000個。三日瘧僅感染較衰老的紅細胞，每立方毫米血液中受感染的紅細胞常低于10000個，故貧血和其他臨床表現都較輕。
惡性瘧原蟲在紅細胞內繁殖時，可使受感染的紅細胞體積增大成球形，胞膜出現微孔，彼此較易黏附成團，并較易黏附于微血管內皮細胞上，引起微血管局部管腔變窄或堵塞，使相應部位的組織細胞缺血性缺氧而變性、壞死。若此種病理改變發生于腦、肺、腎等重要器官，則可引起相應的嚴重臨床表現，如腦型瘧疾。進食較少和寒戰、高熱消耗較多能獄引起的低血糖，以及細胞因子亦可能在腦荊瘧疾的發生過程中起一定作用。
大批被瘧原蟲寄生的紅細胞在血管內裂解，可引起高血紅蛋白血瘧，出現腰痛、醬油色尿，嚴重者可出現中度以上貧血、黃，甚至發生急性腎衰竭，稱為溶血-尿毒綜合征亦稱為黑尿熱。此種情況也可由抗瘧藥物如伯氨喹所誘發。
在單核吞噬細胞系統的吞噬細胞中可有明顯的瘧色素沉著。細胞因子在瘧疾發病機制中的作用尚未完全明確，但已發現α腫瘤壞死因子在惡性瘧患者的血清中含量明顯升高，并與腦型瘧的發生和死亡相關。γ干擾素對肝細胞內瘧原蟲的繁殖有抑制作用，但對紅細胞內瘧原蟲的繁殖則沒有抑制作用。
瘧疾的病理改變隨瘧原蟲的種類，感染時間而異，主要有：脾大、肝大，軟腦膜充血、腦組織水腫由于脾臟有充血性改變及網狀內皮細胞的增生，瘧疾患者常有脾大，反復感染者可導致脾臟纖維化其他器官如腎和胃腸道黏膜也有充血、出血和變性。
貧血及肝脾腫大
瘧原蟲寄生在紅細胞并大量破壞紅細胞，使患者迅速出現貧血。貧血的輕重程度與瘧原蟲種類和原蟲密度有關。間日瘧原蟲和卵型瘧原蟲常侵犯年幼的紅細胞，受染紅細胞一般不超過2%，故貧血較輕；三日瘧原蟲侵犯衰老紅細胞，受染紅細胞一般不超過1%，故貧血較不明顯。惡性瘧原蟲能侵犯不同年齡的紅細胞，且感染密度較高，故貧血出現較早且顯著。諾氏瘧原蟲在紅細胞內的裂體增殖周期為24h，在短時間內可生成大量的裂殖子，且裂殖子對寄生紅細胞的要求不嚴格，不同發育階段的紅細胞都可受到侵襲，與感染惡性瘧原蟲相似。為清除瘧原蟲、代謝排泄物和紅細胞碎片，單核吞噬細胞系統細胞增生活躍，故患者常出現脾腫大和脾功能亢進。
腦水腫
惡性瘧原蟲主要寄生在腦毛細血管內的紅細胞中，其感染紅細胞的表面有黏性凸起，可粘附于毛細血管的內皮細胞，并通過互相凝集與吸附導致局部毛細血管阻塞及細胞缺氧，可引起嚴重的腦水腫及腦細胞損害，可伴發彌散性血管內凝血(DIC)。
溶血性尿毒綜合征
溶血性尿毒綜合征又稱黑尿熱，主要由血色素和抗原/抗體配位化合物等大分子物質堵塞腎小球基底膜并引起急性免疫變態反應所致，患者常出現醬油樣黑尿、少尿/無尿及肌酸酐和尿素氮急劇升高等急性腎衰竭表現。
臨床表現
潛伏期依瘧原蟲株的類別而不同。一般而言，惡性瘧7~9d，間日瘧11~13d，三日瘧18~35d，卵形瘧11~16d。但間日瘧原蟲溫帶株的潛伏期可長達數月。若系輸血感染，各種瘧原蟲的潛伏期一般在一周左右。
普通型臨床表現
典型臨床表現
典型臨床表現可分為4期。初發者可有低燒、乏力、頭痛、納差等前驅癥狀。首次發作時，發熱多為不規則，逐漸轉為有規律的周期性發作。
潛伏期
因感染方式以及人體免疫的差異呈現不同的表現形式。初次感染者常感乏力、頭痛、四肢酸痛、食欲下降、不規則低熱等。間日瘧、卵形瘧潛伏期為13~15天，三日瘧潛伏期為24~30天，惡性瘧潛伏期為7~12天，感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。
寒戰期
表現為畏寒，首先為四肢末端發涼，而后背部、全身發冷?？捎锌诖?、指甲發，顏面蒼白，全身肌肉關節酸痛，進而全身發抖，牙齒打顫，持續約10分鐘~1小時，寒戰自然停止，體溫上升，此期患者常有重病感。
發熱期
冷感消失以后，面色轉紅，發紺消失，體溫迅速上升，通常發冷越顯著，體溫越高，可達40℃以上。發熱以間歇熱為主，高熱患者可表現為輾轉不安、妄、抽搐、劇烈頭痛、惡心嘔吐等。此外可有心悸病、口渴等癥狀。持續2~6小時，個別達10余小時，發作數次后唇鼻處常見皰疹。
出汗期
高熱后期，患者面部和手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，2~3小時后體溫降低，常至35.5°C?；颊呖捎欣Ь敫?，自覺明顯緩解，而后進入間歇期。
整個典型發作歷時6～10小時，而間歇期一般無癥狀。間日瘧和卵形瘧的發作周期為隔天1次，常見典型的隔天發作現象。發作多始于中午前后至晚上9點以前，偶見于深夜。三日瘧隔兩天發作1次，且較規律。惡性瘧發熱較不規律，發熱常達39℃以上，且無明顯的間歇發作現象。
不典型臨床表現
不典型臨床表現包括熱型不典型（發冷-發熱-出汗癥狀不明顯），且發作周期不規律。部分從非洲返回的患者以發熱加呼吸系統癥狀、或發熱加消化系統癥狀、或發熱加神經系統癥狀等為主要表現，易出現誤診。妊娠期瘧疾發作可致流產、早產、死產。胎盤屏障受損或分娩過程中母體血污染胎兒傷口可表現先天性瘧疾，嬰兒出生后不久即可有瘧疾發作。年齡越小的患兒癥狀越不典型，另外可出現發育遲緩、營養不良、貧血、巨脾等表現。
重癥瘧疾臨床表現
多見于無免疫力人群感染者，雖然4種瘧原蟲均可引起重癥瘧疾，但多數由惡性瘧原蟲所致。以腦型瘧較多見。
WHO將瘧原蟲檢測陽性，且出現下列之一臨床表現者，判定為重癥瘧疾：
復發與再燃患者的臨床表現
復發
與肝內瘧原蟲休眠子或遲發型子孢子有關。間日瘧和卵形瘧患者如僅采用抗紅內期瘧原蟲藥物進行治療，當血液內瘧原蟲被清除后患者表現為臨床治愈，但肝內瘧原蟲的休眠子或遲發型子孢子經一段時間休眠后可再次發育，進入血液并再次出現臨床癥狀，因此間日瘧和卵形瘧患者的臨床抗瘧治療除用抗紅內期瘧原蟲藥物外還需要加服抗肝內期瘧原蟲的藥物。惡性瘧及三日瘧沒有復發。輸血后瘧疾及母嬰傳播的瘧疾因無肝細胞內繁殖階段，缺乏遲發型子孢子，不會復發。
再燃
與血液內殘存的瘧原蟲有關。患者抗紅內期瘧原蟲藥物治療不徹底，血液內殘存的瘧原蟲可重新繁殖而再次發作。再燃常出現在臨床治愈后1個月內，4種瘧原蟲均可出現。
檢查診斷
流行病學資料
患者發病前有瘧疾流行區生活史，蚊子叮咬史，近期有輸血史等。
臨床表現
瘧疾的典型臨床發作對診斷有很高的特異性。典型瘧疾的臨床表現是間歇發作性寒戰、高熱、大量出汗，貧血和脾大。間歇發作的周期有一定規律性，如間日瘧為隔天發作一次，三日瘧為隔2天發作一次。每次發作都經過寒戰、高熱，繼之大汗熱退的過程。一般較易與其他疾病相鑒別。但應注意在各型瘧疾的發病初期以及惡性瘧發作常不規則，使臨床診斷有一定困難。腦型瘧多在瘧疾發作時出現神志不清、抽揣和昏迷。
實驗室檢查
血液的厚、薄涂片
經吉姆薩染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲，是目前最常用的方法，具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義。薄血涂片中瘧原蟲形態完整、典型，容易識別和鑒別蟲種，但原蟲密度低時，易漏檢。厚血涂片由于原蟲比較集中，易檢獲，但染色過程中紅細胞溶解，原蟲形態有所改變，蟲種鑒別較困難。因此，最好同時制作厚、薄兩種血涂片。評價是否為惡性瘧疾或同時伴惡性瘧疾，對治療方案的選擇具有重要意義。惡性瘧疾患者的瘧原蟲密度常較高，在一個紅細胞內常同時有一個以上的惡性瘧原蟲寄生。于寒戰早期患者的血液涂片中，較常發現環狀體。發作數次后可發現配子體。間日瘧原蟲的環狀體、大滋養體和裂殖體都較惡性瘧原蟲大，而且紅細胞脹大、瘧色素較明顯。骨髓涂片的陽性率稍高于外周血液涂片。
吖啶橙熒光染色法
具有檢出速度較快、檢出率較高的優點，但需用熒光顯微鏡檢查。檢測特異性脫氧核糖核酸的聚合酶鏈反應靈敏度高，每毫升血液中含10個以上瘧原蟲即可檢出。
免疫學方法
如酶聯免疫吸附試驗、放射免疫測定等，檢測血液中瘧原蟲的特異性抗原與特異性抗體，具有方便快速、敏感的特點。鑒于患者常于感染后3～4周才有特異性抗體出現，因而特異性抗體的檢測臨床應用價值較小，僅用于流行病學調查。
鑒別診斷
瘧疾應與多種發熱性疾病相鑒別，如敗血癥，傷寒，鉤端螺旋體病，腎綜合征出血熱，恙蟲病，膽道感染和尿路感染等。腦型瘧應與流行性乙型腦炎、中毒型細菌性痢疾、散發病毒性腦膜炎等相鑒別。發病季節、地區等流行病學資料對鑒別診斷有一定幫助。上述疾病的特殊臨床表現以及有關的實驗室檢查亦有較大幫助。然而，最重要的鑒別診斷依據是確定其病原體。大多數臨床上誤診的瘧疾病例都是由于醫生對本病缺乏警惕所造成的。惡性瘧臨床表現為不規則發熱，如果忽視流行病學資料，則常致延誤診斷。凡是不明原因發熱，尤其是發作性，間歇性發熱，都應及時做血液或骨髓涂片的瘧原蟲檢查，絕大多數瘧疾可獲得明確的診斷。
治療
基礎治療
發作期及退熱后24小時應臥床休息。注意補足水分，對食欲不佳者給予流質或半流質飲食，至恢復期予高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；貧血者可輔以鐵劑。寒戰時注意保暖；大汗應及時用毛巾擦干，并隨時更換汗濕的衣被，以免受涼。高熱時采用物理降溫，過高熱患者可藥物降溫。兇險發作者應嚴密觀察生命征，記錄出入量，做好基礎護理。按蟲媒傳染病做好隔離，在瘧疾的治療中，最重要的是殺滅紅細胞內的瘧原蟲。
抗瘧原蟲治療
選藥原則
根據診斷是否為惡性瘧疾，血中原蟲密度大小，病情輕重，是否來自耐藥流行區當地瘧原蟲的耐藥類型，當地藥物的可及性來選擇藥物。在全球大多數地區，惡性瘧原蟲已對氯、周效磺胺-乙胺嘧啶單獨使用的其他抗瘧疾藥物等傳統治療產生耐藥性。世界衛生組織建議使用黃花蒿素衍生物與另一種有效抗瘧疾藥物的聯合方案，這是目前最有效，并且可以避免瘧原蟲產生耐藥性的方法。
常用藥物
常用殺滅紅細胞內的瘧原蟲藥物(控制臨床癥狀)
磷酸氯喹
4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內期無性期均有較強殺滅作用。該藥口服吸收迅速而完全(2~3h達血漿有效濃度)，在紅細胞內濃度比血漿內高10~20倍。在瘧原蟲寄生紅細胞濃度比正常紅細胞高20~25倍。氯喹代謝緩慢，半衰期約為74h。主要不良反應包括頭痛、惡心、嘔吐及視力模糊等(停藥后可恢復)，偶見抑制心肌興奮性和房室傳導(心臟病患者慎用)，大劑量使用可對視神經造成不可逆損害。成人治療總劑量為磷酸氯喹(基質)1.2g，分3d服用。由于大部分瘧疾流行區的惡性瘧原蟲對氯喹已出現抗性，因此已不推薦用于惡性瘧治療。
磷酸哌喹
也為4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內期無性期均有較強殺滅作用，但與氯喹有交叉抗藥性。該藥口服吸收良好，先儲積于肝臟，后逐漸釋放入血，血漿半衰期可長達28d。主要的不良反應包括頭昏、頭痛、惡心及嘔吐等(停藥后可恢復)，該藥有肝內蓄積作用，可致血清β-氨基酸轉氨酶短期升高，不建議1個月內重復使用，肝病患者及孕婦慎用。成人治療總劑量為磷酸哌喹(基質)1.2g，分3d服用。
磷酸咯萘啶
為苯并[a]芘類新型抗瘧藥物，對各種瘧原蟲的紅內期無性期均有較強殺滅作用，與氯喹無交叉抗藥性，可用于抗氯喹惡性瘧的治療。該藥可口服、肌內注射和靜脈滴注，吸收迅速(肌注0.75h，口服1.4h血漿濃度達高峰)，半衰期較短(3d)。不良反應一般較輕，對心臟無不良反應。目前，該藥主要包括注射劑和與青蒿素類藥物組成的復方口服片劑。
青蒿素類藥物
由中國傳統中草藥-黃花蒿提取的一種倍半萜內酯類新型抗瘧藥物，能殺滅各種瘧原蟲的紅內期無性體，并可阻礙惡性瘧原蟲配子體的發育，廣泛用于抗氯喹惡性瘧的治療。該類藥物口服1.3h濃度達高峰，靜脈注射2~3min后達有效濃度，較易通過血腦屏障；且代謝迅速，血漿半衰期僅2h左右。目前主要包括青蒿琥酯與蒿甲醚注射劑和以青蒿素為基礎的復方口服藥物二大類。
青蒿琥酯注射劑：青蒿素的水溶性衍生物，經靜脈注射后在肝臟迅速代謝為雙氫青蒿素并發揮殺蟲作用。該藥已被WHO推薦為重癥瘧疾的首選治療藥物。
蒿甲醚注射劑：青蒿素的脂溶性衍生物，肌肉注射吸收后也經肝臟代謝為雙氫青蒿素并發揮殺蟲作用。該藥已被WHO推薦為無青蒿琥酯注射劑地區重癥瘧疾的替代治療藥物之一。
為縮短青蒿素類藥物治療療程并延緩抗藥性產生，WHO強烈要求青蒿素類藥物的口服制劑應采用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯合用藥(Artemisinin-based combination therapy，ACT)。
WHO推薦的ACT復方制劑包括蒿甲醚/本芴醇片、青蒿琥酯/阿莫地喹片、雙氫青蒿素/磷酸喹片和青蒿琥酯/咯萘啶片。
WHO推薦的ACT聯合用藥包括青蒿琥酯-甲喹和青蒿琥酯-磺胺多辛-乙胺啶。
由于蒿甲醚本芴醇、青蒿琥酯-甲氟喹和青蒿琥酯-磺胺多辛乙胺嘧啶未在中國注冊，中國《抗瘧藥物使用規范》推薦雙氫青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片和青蒿素/哌喹片。基于青蒿素的聯合療法(WHO推薦劑量)見表1。
表1 基于青蒿素的聯合療法(世界衛生組織推薦劑量)
殺滅肝內期瘧原蟲的藥物(控制復發、中止傳播)
目前，在國家藥監局注冊唯一能殺滅肝內期瘧原蟲的藥物為磷酸伯氨喹。磷酸伯氨喹能殺滅肝內期瘧原蟲防止復發，且能抑制成熟配子體在蚊體內發育，減少瘧疾傳播，但對紅內期瘧原蟲幾乎無作用。該藥口服吸收迅速而完全，血漿半衰期僅5~6h。伯氨喹最嚴重的不良反應是可致6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G6PD)缺陷，出現嚴重急性血管內溶血，其他不良反應包括厭食、嘔吐、腹痛等胃腸道反應，偶有頭暈、嗜中性粒細胞減少等。因此，臨床上伯氨喹常聯合殺紅內期瘧原蟲藥物用于根治間日瘧和卵型瘧，但G6PD缺乏人群使用時應在醫護人員的監護下進行，孕婦禁用。在惡性瘧流行區，單劑低劑量伯氨喹也被推薦與青蒿素復方聯合用于治療惡性瘧，以減少瘧疾傳播，且不受G6PD缺陷影響。
特殊情況的抗瘧治療
耐藥的瘧原蟲感染者抗瘧治療
因青蒿琥酯和甲氟喹殺滅耐氟喹瘧原蟲效果好，不良反應輕且價格便宜，用于妊娠婦女及兒童安全性高，前者為中國首選，后者為歐美無青蒿琥酯國家治療耐氯喹瘧疾的首選藥物。應采用聯合用藥，如甲氟喹加周效磺胺、蒿甲醚加苯藥醇、青蒿琥酯加苯芴醇、乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等。
對耐氯喹惡性瘧疾：可選用不同類型的青蒿素類聯合，甲氟喹聯合青蒿琥酯，喹寧聯合多西環素或克林霉素。
妊娠婦女瘧疾的治療
與非妊娠婦女比較，妊娠婦女對瘧疾易感，并易發展為重癥?？蓪е铝鳟a或胎兒先天性感染。
妊娠早期：氯喹敏感者選用氯喹。耐氯喹或惡性瘧感染者可選用奎寧聯合克林霉素；
妊娠中晚期：青蒿琥酯聯合克林霉素，或奎寧聯合克林霉素。
腦型瘧疾的治療
可選用以下四種殺滅紅細胞內裂體增殖瘧原蟲的藥物，但中國最常應用的是青蒿琥酯的靜脈注射劑型。
青蒿琥酯
成人用60mg加人5%碳酸氧鈉0.6ml，搖勻2分鐘至完全溶解，再加5%葡萄糖注射液5.4ml，使最終為10mg/ml青高琥酯溶液，作緩慢靜脈注射?；虬?.2mg/kg計算每次用量。首劑注射后4、24、48小時分別再注射1次。若患者的神志恢復正常，可改為口服，每天服100mg，連服2~3天。
氯喹
可用于敏感瘧原蟲株感染的治療。用量為16mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中，于4小時內靜脈滴注，繼以8mg/kg，于2小時內滴完。每天總用量不宜超過35mg/kg。
奎寧
用于耐氯喹瘧原蟲株感染患者。二鹽酸奎寧500mg加人5%葡萄糖注射液中，于4小時內靜脈滴注。12小時后可重復使用。清醒后可改為口服。靜脈滴注過快可導致心律失常、低血壓甚至死亡。
磷酸咯萘啶
按3~6mg/kg計算，用生理鹽水或等滲葡萄糖注射液250-500ml稀釋后作靜脈滴注，12小時后可重復應用。神志清醒后可改為口服。
對癥及支持治療
腦型瘧常出現腦水腫與昏迷，應及時給予脫水治療。監測血糖，以及時發現和糾正低血糖。應用低分子右旋糖，有利于改善微血管堵塞或加用血管擴張劑己酮可可堿治療，可提高腦型瘧疾患者的療效。高熱者可加醋氨酚布洛芬等解熱鎮痛藥治療可加快退熱速度。對超高熱患者可短期應用腎上腺皮質激素。
預防
管理傳染源
健全疫情報告制度，根治瘧疾現瘧患者及帶瘧原蟲者。
切斷傳播途徑
主要是消滅瘧蚊屬，防止被按蚊叮咬。清除按蚊幼蟲孽生場所及廣泛使用殺蟲藥物。個人防護可應用驅避劑或蚊帳等，避免被蚊叮咬。
保護易感人群
瘧疾新型冠狀病毒疫苗接種與藥物干預相結合將有望大大降低瘧疾的發病率和病死率，但由于瘧原蟲抗原的多樣性，給疫苗研制帶來很大困難。
目前研制的RTS，S瘧疾疫苗是一種針對惡性瘧原蟲的重組抗原，在非洲進行皿期臨床試驗顯示該疫苗對兒童和嬰幼兒有部分保護作用。世界衛生組織計劃將于2018年開始在撒哈拉以南非洲進行全球首個瘧疾疫苗試點項目。
化學藥物預防是目前較常應用的措施。間斷預防性服藥，每周1次，有助于減少高危人群的感染，對高瘧區的健康人群及外來人群可酌情選用。成人常用氯喹，口服0.5g。在耐氯哇瘧疾流行區，可用甲氟喹0.25g。亦可選用乙胺嘧啶25mg，或多西環素0.2g。孕婦、兒童宜服用氯喹、甲氟喹或聯合使用這兩種藥物作預防。
預后
瘧疾的病死率因感染的蟲種不同而差異較大，間日瘧、三日瘧和卵形瘧病死率很低，而惡性瘧的病死率較高。嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染的病死率較高。腦型瘧病死率達9%~31%，而且可出現偏癱、失語癥斜視、失明、小腦脊髓小腦性共濟失調和精神異常等多種后遺癥。
歷史
發現史
治療史
大流行
公共衛生
2017年以來，世界衛生組織通過一項名為“E-2020”的特別倡議，對包括中國在內的21個正在消除瘧疾的國家進行支持。2021年4月發表的一份最新報告闡述了這些國家在實現一個共同目標（到2020年消除瘧疾）方面取得的進展。
為了指導各國消除瘧疾的進程，世衛組織制定了《消除瘧疾框架》（2017年），提出了實現消除瘧疾和保持無瘧疾狀態的關鍵要求，如國家病例監測系統、高質量的數據管理以及強大的人力和財力資源。
該《框架》首次提出了對次國家一級消除瘧疾情況進行核實的概念，這對巴西、中國和墨西哥等大國尤為重要。《框架》還提供了關于設定目標和建立體系的指導，以核實一國邊界內的無瘧疾地區，這可以幫助各國為國家認證做準備。
為準備認證，中國于2017年啟動了一個次國家級的程序，由政府核實各省為無瘧疾省。到2020年，以前存在瘧疾流行的24個省和自治區均獲得了消除瘧疾的國家認可。
重要國家和地區的措施
非洲國家
作為全球瘧疾負擔最重的地區，非洲國家采取了一系列措施來預防和治療瘧疾。這包括宣傳教育、新型冠狀病毒疫苗推廣、藥物供應和分發、妊娠期瘧疾管理等。
印度
作為全球瘧疾病例第二多的國家，印度也采取了一系列措施來控制瘧疾。這包括宣傳教育、疫情監測、化學防治、疫苗研發和推廣等。
中國
瘧疾監測與報告，中國實施了瘧疾監測體系，通過病例報告和監測數據，及時發現和報告瘧疾病例，以便采取相應的控制措施。
在中國屬于乙類傳染病，按照乙類傳染病管理辦法進行管理。2021年6月30日，世界衛生組織宣布中國通過消除瘧疾認證。
相關人物
拉韋朗
夏爾·路易·阿方斯·拉韋朗在阿爾及利亞的軍醫院工作時，發現瘧疾是由一種原生動物（瘧原蟲）造成的，這是人類第一次發現原生動物具有造成疾病的能力，同時也揭開了千年來人類歷史上致死人數最多的疾病——瘧疾的病因。
因為對原生動物的研究與發現，諾獎評選委員會將1907年的諾貝爾生理學或醫學獎授予拉韋朗。拉韋朗一生主要從事瘧疾及原生動物的研究，先后獲得法國科學院布雷安獎及被授予雷瓊·特努爾勛爵士，并被聘為英美等十幾個國家醫學會的會員、名譽會員。
羅納德·羅斯
羅納德·羅斯于1895年3月20日在印度開始了他對瘧疾的研究。在他的行李在海關清關之前，他就直奔孟買民用醫院，尋找瘧疾患者并開始制作血片。1895年5月，羅斯觀察到蚊子胃內瘧原蟲的早期階段，這是發現蚊子傳播瘧疾的重要一步。1897年7月，羅斯設法從收集的幼蟲中培養出20只成年“棕色”蚊子，并且讓這些蚊子成功地吸取瘧疾患者的血液，隨后他解剖了蚊子。1897年8月20日，他證實了蚊子腸道內存在瘧原蟲，他最初將其鑒定為“斑翅”（后來證明是瘧蚊屬的一種）。8月21日，他證實了瘧原蟲在蚊子體內的生長。這一發現于1897年8月27日在印度醫學公報上發表，12月在英國醫學雜志上發表。
1902年第二屆諾貝爾生理學或醫學獎授予了英國醫生羅納德·羅斯，表彰其發現蚊子傳播瘧疾的途徑。
帕特里克.曼森
帕特里克·曼森是熱帶醫學的奠基人，一位絲蟲病的專家，是他第一個報道說蚊子可能是絲蟲病的中間宿主，但是當時只有少數幾位科學家熱情接受曼森的理論，到了1894年，他在倫敦碰到羅斯時，就把自己所知道的有關瘧疾的一切都告訴這個比他年輕12歲的英國人，鼓勵他在印度這個條件較好的地區查明蚊子傳播瘧疾的途徑。
曾經與羅斯共同研究瘧疾的曼森只獲得了諾貝爾獎的提名。曼森離開印度之后回到了羅馬的瘧疾高發地區繼續深入研究瘧疾。曼森發現，最多的蚊蟲叮咬總是發生在人們熟睡的時候，他在最容易患上瘧疾的季節讓受試者使用蚊帳睡覺，然后記錄和統計受試者感染瘧疾的概率。實驗證明，夜晚睡在蚊帳中果然可以大幅度降低患上瘧疾的概率，蚊帳的確是一種簡單而且有效的預防瘧疾的方法。
佩爾蒂埃和卡文圖
1820年，法國化學家佩爾蒂埃和卡文圖，從金雞納屬樹皮中提純出奎寧。這是一種帶有濃烈苦味的白色粉末，俗稱“金雞納霜”。后來證明，奎寧正是金雞納樹皮中抗瘧的有效成分。
保羅·穆勒
1939年，瑞士化學家保羅·穆勒發現，一種名為滴滴涕的有機氯類殺蟲劑幾乎對所有的昆蟲都有超強的殺滅效果。
為了表彰穆勒在DDT殺蟲效果方面的研究，諾獎委員會把1948年的生理學和醫學獎頒給了保羅·穆勒。這是抗擊瘧疾的戰役中，產生的第三個諾貝爾獎。
羅伯特·伯恩斯·伍德沃德
1944年，27歲的美國化學家伍德沃德終于第一次實現了奎寧的人工合成，開始大規模廣泛的應用。
1965年的諾貝爾化學獎，頒給了伍德沃德，表彰他在有機合成方面的重大貢獻。
屠呦呦
1955年大學畢業后，屠呦呦便被分配到衛生部直屬的中國中醫科學院（現中國中醫研究院）工作。1967年，越南戰爭陷入拉鋸。當時，一種可怕的瘟疫席卷戰區，造成的非戰斗性減員是戰斗性減員的4至5倍，這種瘟疫正是瘧疾。越南方面向中國求助，而此時，瘧疾疫情同樣也困擾著中國。
在這樣的歷史背景下，全國60多家科研單位、500多名科研人員組成的科研集體，悄悄開始了一項代號為“523”的特殊使命，研究指向防治瘧疾新藥。
兩年后，屠呦呦所在的中醫研究院中藥研究所接受“523”研究任務。憑借著扎實的中西醫知識功底與廣受認可的出色科研能力，當時在研究所擔任研究員的屠呦呦被任命為組長。機緣巧合之下，39歲的屠呦呦被命運推到了她一生中最重要的一項研究面前。
由于實驗室沒有配套的通風設備，加上長期和各種化學溶劑打交道，屠呦呦很快就患上了結核、肝病等多種慢性疾病。然而創之愈烈，斗志彌堅——通過翻閱歷代本草醫籍，四處走訪老中醫，甚至連群眾來信也不放過，終于在《抗瘧單驗方集》與《肘后備急方》發現青蒿的秘密：“青蒿一握，水二升?！?/p>
1971年，191號青蒿乙醚中性提取物樣品抗瘧實驗成功；1972年，青蒿素的真容終于展露。1973年，雙氫青蒿素橫空出世；1978年，“523”項目科研成果鑒定會最終認定青蒿素研制成功；1985年，雙氫青蒿素開發研究開始；1992年，雙氫青蒿素從實驗室走到制藥廠，科泰新出現，造福眾生。
21世紀初，青蒿素廣受青睞，屢次獲獎。2004年，青蒿素獲得泰國最高醫學獎——“瑪希頓醫學獎”。2011年9月，屠呦呦本人獲得被譽為諾貝爾獎“風向標”的拉斯克獎——中國生物醫學界迄今為止獲得的世界級最高大獎。此時，作為第一位在中國獨立完成研究的獲獎者，2015年，瑞典卡羅林斯卡學院宣布將諾貝爾生理學或醫學獎授予屠呦呦以及另外兩名科學家，以表彰他們在寄生蟲疾病治療研究方面取得的成就。
研究進展
病媒控制
在病媒控制領域，正在研發28種新產品。正在評價的工具包括，例如，新型藥浸蚊帳、吸引蚊子的有針對性的誘餌、空間驅蟲劑、致命室內誘餌（屋檐管）和針對蚊子的基因工程。如果這些工具在控制疾病方面顯示出效力，世界衛生組織將制定新的政策建議或修訂現有建議，以支持在受瘧疾影響的國家部署這些建議。
預防性治療
季節性瘧疾化學預防是在瘧疾季節性流行的地區預防瘧疾的一個相對較新的干預措施，指在每年的瘧疾高峰期每月服用1個完整療程的抗瘧藥物磺多-乙胺嘧啶（SP）和阿莫地喹（AQ）。一系列臨床試驗顯示，SMC可為易感人群提供高水平的保護力。最近的一項病例對照研究顯示，28d內和29～42d的SMC總保護效果分別為88%和61%，提示SMC短期內可提供非常高水平的個人防護。而一項成本效益模型研究分析了在7個非洲國家使用SP和AQ進行SMC的成本效益和成本節約，結果發現實施SMC干預可以為這7個非洲國家的衛生系統每年節約超過6000萬美元。因此，SMC作為高有效性、低成本的瘧疾預防干預措施，在控制瘧疾方面具有很大作用。但近年來瘧原蟲對SP的耐藥性使得IPTp療效降低，需要新的替代品。研究表明，孕婦對SP聯合雙氫青蒿素哌喹耐受性良好，且預防瘧疾有效性較高，此外聯合IPTp與驅蟲蚊帳亦可有效預防妊娠期瘧疾感染。
疫苗研發
瘧疾疫苗是預防瘧疾的重要手段之一。當前最先進的瘧疾疫苗是RTS，S/AS01（商業名稱為“莫斯特瓦疫苗”），由世界衛生組織（WHO）和藥物生物技術公司葛蘭素史克聯合研發。該疫苗已經通過大規模試驗，并在幾個瘧疾高負擔國家進行了實地試驗。
目前正在開發幾種瘧疾疫苗。與目前推薦的瘧疾疫苗RTS，S一樣，其中許多疫苗以進入人體肝臟之前的瘧疾寄生蟲為靶標（瘧原蟲在人體肝臟內可以迅速繁殖）。這些候選疫苗中進展最快的是R21，它最近完成了3期臨床試驗。其他候選疫苗尋求阻止瘧疾寄生蟲的傳播，還有一些候選疫苗尋求保護孕婦。
WHO于2021年10月推薦了在撒哈拉以南非洲地區和其他惡性瘧原蟲中度至高度流行地區的兒童廣泛使用瘧疾疫苗，這項建議是基于對兒童接種疫苗的初步研究，這些研究表明瘧疾疫苗使惡性瘧疾發病率降低了30%，且具有良好的安全性和成本效益。
提高檢測技術
寄生蟲學檢測是準確診斷發熱患者瘧疾的唯一方法，有多種檢測手段可以輔助判斷患者是否患有瘧疾，多聚酶鏈式反應是瘧疾檢測中靈敏度最高的一種，其次為顯微鏡檢查，然后是快速抗原檢測。
圍繞HRP2/3基因缺失的問題會影響檢測惡性瘧原蟲瘧疾的快速診斷檢測試劑盒的性能。為解決該問題，研究人員正在尋求開發使用替代生物標志物的診斷方法。使用唾液和尿液進行非侵入性診斷是另一個不斷增長的研究領域，有可能在傳統醫療環境之外進行快速篩查。
抗瘧藥研發
面對青蒿素部分耐藥性的出現和蔓延，開發青蒿素聯合療法以外的治療方案是研究人員的優先事項。正在開發下一代藥物，例如依靠青蒿素和兩種伙伴藥物的組合來降低耐藥風險的“以青蒿素為基礎的三重聯合療法”。正在評估的其他藥物使用不同的化合物實體作為青蒿素及其衍生物的替代品；四種此類藥物目前正在進行臨床試驗。
機構與組織
世界衛生組織（WHO）
WHO是聯合國系統中負責公共衛生領域的領導機構，其瘧疾控制計劃旨在減少瘧疾的發病率和死亡率。
瘧疾聯盟（Malaria Consortium）
Malaria Consortium是一個國際性非政府組織，致力于通過創新的解決方案和合作伙伴關系，改善全球瘧疾控制和治療。
瘧疾無國界組織（Médecins Sans Frontières）
瘧疾無國界組織是一個獨立的國際性醫療組織，致力于提供緊急醫療援助和支持，包括瘧疾控制和治療。
瘧疾研究所（Malaria Research Institute）
瘧疾研究所是約翰霍普金斯大學的一個研究機構，致力于研究和開發新的瘧疾控制和治療方法。
瘧疾基金會（Malaria Foundation International）
瘧疾基金會是一個非營利組織，致力于支持瘧疾研究和控制項目，以減少瘧疾的影響。
社會經濟
據資料報道，通過經濟發展水平的縱向比較表明，在宿疾流行沒有得到控制的國家，國民生產總值（GNP）最低，原來為低集區和防治水平較高的國家，GNP持續增長，瘧疾流行未控制的國家，GNP的年均增長率最低，消滅瘧疾的國家，GNP年平均增長率最瘧疾嚴重流行地區，其對經濟發展的影響甚大。它破壞生產力，浩成社會經濟發展的修潛，導致個體健康不良，部分或完全喪失勞動力；沖擊社會經濟，造成嚴重經濟損失，加重了貧困。
根據世界衛生組織《2022年世界瘧疾報告》，全球瘧疾應對供資總額（35億美元）與所需資源（73億美元）之間的缺口擴大，特別是在過去三年間。資金缺口從2019年的26億美元增加到2020年的35億美元和2021年的38億美元。
盡管各國和伙伴提供了大量捐款，但第七次全球基金增資僅籌集到157億美元，而預期目標至少為180億美元。隨著經濟環境的變化，瘧疾應對工作的資金空間變得越來越具有挑戰性。
相關文化
世界防治瘧疾日
4月25日是世界防治瘧疾日，由世界衛生組織會員國在2007年世界衛生大會上設立。
中國全國防治瘧疾日
2007年中國結合自己的實際情況，將4月26日定為“全國防治瘧疾日。
參考資料 >
ICD-10醫保版.國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護.2023-06-16
瘧疾如何改變人類歷史的走向.澎湃新聞.2023-06-16
中華人民共和國傳染病防治法.中國人大網.2023-06-16
世界防治瘧疾日丨中國向瘧疾說“不”!.新華網.2023-06-16
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2021年全國法定傳染病疫情概況.衛健委網站.2023-06-16
世衛組織最新報告：2023年全球瘧疾病例約為2.63億例.澎湃新聞.2024-12-18
1902年諾貝爾醫學獎——羅納德·羅斯——發現蚊子傳播瘧疾的途徑.網易.2023-06-16
從金雞納到青蒿素——瘧疾治療史.中國知網.2023-06-16
中國瘧疾控制和消除歷程.中國疾病預防控制中心.2023-06-16
關于中國消除瘧疾的問答.who.2023-06-16
抗擊瘧疾:不只有屠呦呦，這是五個諾獎都沒打完的艱難戰役.澎湃新聞.2023-06-16
今天，致敬屠呦呦!.中青在線.2023-06-16
2023年世界防治瘧疾日：關鍵信息 投資.who.2023-06-16
Global Malaria Programme.who.2023-06-16
Malaria Consortium - Disease control， better health.malariaconsortium.2023-06-16
Malaria | MSF medical response.msf.2023-06-16
Welcome malaria.org - BlueHost.com.malaria.2023-06-16
世界防治瘧疾日：4月25日.who.2023-06-16
世界(全國)防治瘧疾日.中國疾病預防控制中心.2023-06-16