細菌性痢疾（bacillary 痢疾）簡稱菌痢，亦稱志賀氏菌屬病（shigellosis），是志賀菌屬引起的腸道傳染病。經消化道傳播，夏秋季高發。臨床特征為發熱、畏寒等全身中毒癥狀，伴腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。嚴重病例表現為感染性休克和中毒性腦病，病死率高。少數病例遷延成慢性。
該病主要以糞-口途徑傳播，志賀菌隨患者糞便排出后，污染食物和水經口感染。其次通過日常生活接觸傳播，即主要通過接觸病人或帶菌者的生活用具而感染。
治療主要包括一般治療和抗菌治療。一般治療包括注意生活規律，進食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性食物。輕型菌痢患者可不用抗菌藥物，嚴重病例則需應用抗生素。2019年，WHO建議將環丙沙星作為治療志賀菌感染的一線藥物，阿奇霉素、頭孢克肟和頭孢曲松鈉作為二線治療藥物。
急性菌痢大多能夠痊愈，只有少數病人轉為慢性菌痢或帶菌者。中毒型菌痢預后差，病死率高。
菌痢主要集中發生在發展中國家，尤其是醫療條件差且水源不安全的地區。全球每年志賀氏菌屬感染人次估計為1.67億，其中絕大部分在發展中國家。2015年數據表明，志賀菌感染是全世界腹瀉死亡的第二大原因，是5歲以下兒童腹瀉死亡的第三大原因。中國菌痢的發病率仍高于發達國家，但總體看發病率有逐年下降的趨勢。各地菌痢發生率差異不大，終年散發，有明顯的季節性。
病因
病原體
形態及染色
腸桿菌科志賀菌屬，革蘭氏染色陰性短桿菌屬，有菌毛，無鞭毛和莢膜，普通培養基生長良好。
分型和抗原性
志賀菌屬有菌體（O）抗原、表面（K）抗原和菌毛抗原。根據О抗原和生化反應的不同，志賀氏菌屬屬可分為A（痢疾志賀菌）、B（福氏志賀菌）、C（鮑氏志賀菌）、D（宋內志賀菌）4群及51個血清型或亞型。中國以福氏和宋內志賀菌占優勢，福氏志賀菌感染易轉為慢性，宋內志賀菌感染較輕，多呈不典型發作。某些地區仍有痢疾志賀菌流行，痢疾志賀菌毒力最強，引起嚴重癥狀。
生物學特性
志賀菌存在于患者和帶菌者糞便中，抵抗力弱。水中、蔬菜、水果上能存活10天。光照30分鐘，加熱56℃ 10分鐘或 100℃ 2分鐘即被滅活。對苯扎溴胺（苯扎溴銨）、氯化汞、過氧乙酸、苯酚等化學消毒劑敏感。宋內志賀氏菌屬抵抗力最強，福氏志賀菌次之，痢疾志賀菌最弱。
所有志賀菌均能產生內毒素，是引起全身反應如發熱、毒血癥及休克的主要因素。痢疾志賀菌還可產生細胞毒素、腸毒素和神經毒素等外毒素（志賀毒素），分別導致相應的臨床癥狀。
發病機制
志賀菌進入機體后是否發病，取決于細菌的數量、致病力和人體抵抗力這三方面的因素。通常志賀菌進入消化道后，大部分被胃酸殺死，少量進入腸道的細菌亦可因正常菌群和腸道分泌型IgA的拮抗作用阻止細菌吸附于腸黏膜上皮，而不能致病。
當機體抵抗力下降時，志賀氏菌屬通過胃酸屏障后，侵襲放射性腸炎黏膜上皮細胞和固有層并生長繁殖，釋放外毒素，引起腸黏膜的炎癥反應和小血管循環障礙，導致腸黏膜炎癥、出血、壞死及潰瘍病變，形成灰白色偽膜。偽膜脫落后與黏液、炎性細胞、血性滲出液等混合形成黏液膿血便。
志賀菌釋放的內毒素入血后，可以引起發熱和毒血癥，并可通過釋放各種血管活性物質，引起急性微循環衰竭，進而引起感染性休克、DIC及重要臟器功能衰竭，臨床表現為中毒性菌痢。外毒素是由志賀氏菌屬志賀毒素基因編碼的蛋白，它能不可逆地抑制蛋白質合成，從而導致上皮細胞損傷，可引起出血性結腸炎和溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic 綜合征， HUS）。
流行病學
菌痢主要集中發生在發展中國家，尤其是醫療條件差且水源不安全的地區。全球每年志賀菌感染人次估計為1.67億，其中絕大部分在發展中國家。2015年數據表明，志賀菌感染是全世界腹瀉死亡的第二大原因，是5歲以下兒童腹瀉死亡的第三大原因。全世界年病例數超過2億例，其中500萬例需住院治療，年死亡病例達65萬例。
中國菌痢的發病率仍高于發達國家，但總體看發病率有逐年下降的趨勢。各地菌痢發生率差異不大，終年散發，有明顯的季節性。該病夏秋季發病率高可能和降雨量多、蒼蠅密度高以及進食生冷瓜果食品的機會多有關。
病理表現
菌痢的病變部位在放射性腸炎，主要以乙狀結腸和直腸病變為顯著，嚴重者可以波及整個結腸及回腸末端。
傳播機制
傳染源
病人和帶菌者是菌痢的傳染源。急性期典型病人排菌量大，如果未及時隔離是重要的傳染源。不典型病人容易漏診，在流行病學上意義較大。慢性期病人及無癥狀帶菌者排菌時間長，作為傳染源的意義更為重大。
傳播途徑
該病主要以糞-口途徑傳播，志賀氏菌屬隨病人糞便排出后，污染食物和水經口感染。其次通過日常生活接觸傳播，即主要通過接觸病人或帶菌者的生活用具而感染。蒼蠅、螂在菌痢的傳播中也起著重要的媒介作用。食物或飲用水被污染常常引起食物型或水型暴發流行。
人群易感性
無論男女老幼對菌痢普遍易感。病后可獲得一定的免疫力，但免疫力短暫且不穩定，不同菌群及血清型之間無交叉免疫力，易發生重復感染。
臨床表現
主要癥狀
潛伏期一般為1~4天，短者數小時，長者可達7天。根據病程長短和病情輕重可以分為下列各型：
急性菌痢
根據毒血癥及腸道癥狀輕重，可以分為4型：
普通型（典型）
起病急，有畏寒、發熱，體溫可達39℃以上，伴頭痛、乏力、食欲減退，并出現腹痛、腹瀉，多先為稀水樣便，1 ~2天后轉為黏液膿血便，每天排便10余次至數十次，便量少，有時為膿血便，此時里急后重（形容便秘時一種癥狀，患者感覺急需大便而無法順利排出）明顯。常伴腸鳴音亢進，左下腹壓痛。自然病程為1 ~2周，多數可自行恢復，少數轉為慢性。
輕型（非典型）
全身毒血癥狀輕微，可無發熱或僅低燒。表現為急性腹瀉，每天排便10次以內，便溏有黏液但無膿血。有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如。1周左右可自愈，少數轉為慢性。
重型
多見于老年，體弱、營養不良患者，急起發熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯。后期可出現嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴重失水可引起外周循環衰竭。部分病例以中毒性休克綜合征為突出表現者，則體溫不升，常有酸中毒和水、電解質平衡失調，少數患者可出現心、腎功能不全。
中毒性菌痢
以2~7歲兒童為多見，成人偶有發生。起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀嚴重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發生循環和呼吸衰竭。臨床以嚴重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主，而局部腸道癥狀很輕或缺如。開始時可無腹痛及腹瀉癥狀，但發病24小時內可出現痢疾樣糞便。按臨床表現可分為以下三型：
休克型（周圍循環衰竭型）
較為常見，以感染性休克為主要表現。表現為面色蒼白、四肢厥冷，皮膚出現花斑、發、心率加快、脈細速甚至不能觸及，血壓逐漸下降甚至測不出，并可出現心、腎功能不全及意識障礙等癥狀。重型病例不易逆轉，可致多臟器功能損傷與衰竭，危及生命。
腦型（呼吸衰竭型）
中樞神經系統癥狀為主要臨床表現。由于腦血管痙攣，引起缺血性腦血管病、缺氧，導致腦水腫、顱內壓增高，甚至腦疝?；颊呖沙霈F劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失等，嚴重者可出現中樞性呼吸衰竭等臨床表現。此型較為嚴重，病死率高。
混合型
此型兼有上兩型的表現，病情最為兇險，病死率很高（90%以上）。該型實質上包括循環系統、呼吸系統及中樞神經系統等多臟器功能損害與衰竭。
慢性菌痢
菌痢反復發作或遷延不愈達2個月以上者，即為慢性菌痢。根據臨床表現可以分為3型：
慢性遷延型
急性菌痢發作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉可導致營養不良、貧血、乏力等。
急性發作型
有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現急性菌痢的表現，但發熱等全身毒血癥狀不明顯。
慢性隱匿型
有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，但糞便培養可檢出志賀氏菌屬，結腸鏡檢可發現黏膜炎癥或潰瘍等病變。
并發癥
檢查診斷
診斷原則
根據流行病學資料和臨床表現及實驗室檢查,綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷。確定診斷須依靠病原學檢查。
檢查項目
一般檢查
血常規
急性菌痢常有白細胞增多，可達（10-20）×109/L，中性粒細胞增多，慢性病例有輕度貧血。
糞便檢查
大便量少，為膿血黏液便，鏡檢可見成堆膿細胞，其中有紅細胞及巨噬細胞。膿細胞每高倍視野常在10個以上。
病原學檢查
細菌培養
糞便培養出痢疾桿菌可以確診。在抗菌藥物使用前采集新鮮標本，取膿血部分及時送檢和早期多次送檢均有助于提高細菌培養陽性率。
特異性核酸檢測
采用核酸雜交或聚合酶鏈反應（PCR）可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸。具有靈敏度高、特異性強、快速簡便、對標本要求低等優點，但臨床較少使用。
免疫學檢查
采用免疫學方法檢測抗原具有早期、快速的優點，對菌痢的早期診斷有一定幫助，但由于糞便中抗原成分復雜，易出現假陽性。
其他檢查
乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查
急性菌痢放射性腸炎黏膜彌漫性充血水腫，并有淺表潰瘍及滲出物，進行乙狀結腸鏡檢查增加患者痛苦，且有一定危險性，一般不用。慢性菌痢可見結腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，黏膜可呈顆粒狀且可見息肉等增生性改變，刮取黏液膿性分泌物送培養可以提高陽性率。
X線鋇餐檢查
適用于慢性菌痢患者，可見腸痙攣、動力改變、袋形消失、腸道狹窄、黏膜增厚等改變。
診斷標準
流行病學史
夏秋季發病，有飲生水或不潔飲食史，或與菌痢病人有密切接觸史。
臨床表現
急性期典型臨床表現為發熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便，左下腹有明顯壓痛；中毒型菌痢以兒童多見，驟然起病，嚴重中毒癥狀，迅速出現感染性休克或腦水腫、意識障礙、呼吸衰竭，腸道癥狀輕微甚至缺如；慢性菌痢是指急性菌痢病情遷延超過2個月，反復出現腹痛、腹瀉癥狀。
實驗室檢查
糞便鏡檢有大量白細胞（≥15個/高倍視野）及紅細胞即可診斷，確診有賴于糞便培養出志賀氏菌屬。中毒型菌痢常需鹽水灌腸或肛拭子行糞便鏡檢及病原學檢查以明確診斷。
疑似病例
腹瀉，有膿血便或黏夜便或水樣便或便溏，伴有里急后重癥狀，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。
臨床診斷病例
同時具備流行病學史、臨床表現、糞便常規檢查，并排除其他原因引起之腹瀉。
確診病例
臨床診斷病例并具備病原學檢查。
鑒別診斷
急性菌痢
急性阿米巴痢疾
起病相對緩慢，少有發熱等毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數次，為果醬樣血便，腥臭味，多為右下腹壓痛。糞便鏡檢白細胞少，紅細胞多，可找到溶組織內阿米巴滋養體。結腸鏡檢查可見散在深切的“燒瓶樣”潰瘍。
其他細菌性腸道感染
如侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌以及單胞菌等引起的腸道感染也可出現痢疾樣癥狀，鑒別有賴于糞便培養檢出不同的病原菌。
細菌性胃腸型食物中毒
夏秋季多發，因進食被細菌或其毒素污染的食物而發病。潛伏期短，起病急，臨床表現為腹痛、腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎的癥狀。有進食同一食物集體發病的特點。常見的病原菌為沙門菌、金黃色葡萄球菌、副溶血弧菌、大腸埃希菌等。
中毒型菌痢
休克型
需要與其他細菌引起的感染性休克相鑒別，確診依賴于特異性病原學檢查。還需要和暴發型流行性腦膜炎的休克型相鑒別，根據流腦的發病季節、皮膚點、瘀斑等特征很容易鑒別。
腦型
需要與暴發型流腦的腦膜腦炎型相鑒別，根據流腦冬春季發病、腦脊液呈化膿性改變等特征以資鑒別。還需要與流行性乙型腦炎相鑒別，該病進展相對緩慢，循環衰竭少見，意識障礙及腦膜刺激征明顯，流行性乙型腦炎病毒特異性抗體陽性有助于診斷。
慢性菌痢
需要與大腸癌或結腸癌、慢性血吸蟲病及非特異性潰瘍性結腸炎等疾病相鑒別，確診依賴于特異性病原學檢查、結腸鏡檢及病理活檢。
治療
急性菌痢
一般治療
臥床休息、消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養連續2次陰性。給予易消化、高熱量、高維生素、流質或半流質飲食。
抗菌治療
輕型菌痢患者可不用抗菌藥物，嚴重病例則需應用抗生素。志賀氏菌屬對抗生素的耐藥性逐年增長，因此，應根據當地流行菌株藥敏試驗或糞便培養的結果進行選擇?？股刂委煹寞煶桃话銥?~5天。
常用藥物包括以下幾種：
對癥治療
只要有水和電解質丟失，均應口服補液鹽，只有對嚴重脫水者，才可考慮先靜脈補液，然后盡快改為口服補液。高熱可物理降溫為主，必要時適當使用退熱藥；毒血癥狀嚴重者，可給予小劑量腎上腺糖皮質激素；腹痛劇烈者可用顛茄片或阿托品。
中毒型菌痢
該型來勢兇猛，應及時針對病情采取綜合性措施搶救。
抗菌治療
選藥原則同急性菌痢，選擇敏感抗菌藥物，靜脈給藥，待病情好轉后改口服。
對癥治療
控制高熱和驚厥
高熱者物理或藥物降溫。高熱伴驚厥者可給予亞冬眠療法。
抗休克
擴充血容量，早期快速滴注右旋糖酐-40或輸注平衡鹽液，待病情改善后可繼續滴注葡萄糖生理鹽水。糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉靜脈點滴。改善微循環，山莨蓉堿、多巴胺、間羥胺或酚妥拉明，改善重要臟器血流灌注。強心治療，心力衰竭時用毛花苷c（毛花苷丙），稀釋后緩慢靜脈注射。腎上腺皮質激素，氫化可的松每日靜脈滴注，療程3-5天。
抗腦水腫
腦水腫時20%甘露醇快速靜脈推注，亦可用腎上腺皮質激素減輕腦水腫；呼吸衰竭時，給氧及呼吸興奮劑，必要瘟疫氣管切開及應用人工呼吸機輔助呼吸。
慢性菌痢
全身和局部治療相結合。
一般治療
生活規律，進食易消化、無刺激性食物，積極治療胃腸道疾病。
抗菌治療
根據糞便培養及藥敏結果選擇有效抗生素，必要時聯用兩種不同類型的抗菌藥物，延長療程，必要時多個療程。腸道菌群失衡時，慎用抗菌藥物。腸道黏膜病變經久不愈者，用5%的大蒜液、0.5%慶大霉素、0.3%小堿等藥物保留臘腸。灌腸液內可加0.25%普魯卡因或加小劑量腎上腺皮質激素?？咕幬锸褂煤?，菌群失調引起的慢性腹瀉可給予微生態制劑，包括益生菌和益生元。
預防
管理傳染源
及時隔離并徹底治療急性期患者，糞便培養連續2次陰性者方可解除隔離。慢性患者和帶菌者應定期進行訪視管理，并給予徹底治療，直到大便培養陰性。從事飲食服務、水源管理、托幼工作的病人，應調離原工作崗位并給予徹底治療。
切斷傳播途徑
是最有效的預防措施。搞好飲食衛生、飲水衛生和環境衛生。加強個人衛生，飯前便后要洗手，不飲生水，不吃生食。消滅蒼蠅和嫜螂。在農村地區加強糞便無害化處理。
保護易感人群
中國主要采用口服痢疾“依鏈株”活菌苗。活菌苗主要通過刺激腸道產生分泌型gA，免疫期可維持6-12個月，對同型志賀氏菌屬保護率約為80%，但與其他菌型無交叉免疫。
預后
急性菌痢大多能夠痊愈，只有少數病人轉為慢性菌痢或帶菌者。中毒型菌痢預后差，病死率高。預后與全身免疫狀態、感染菌型、臨床類型及治療是否及時合理等因素密切相關。
后遺癥極為少見。主要見于中毒型菌癇的神經系統后遺癥，可產生耳聾、失語癥及肢體癱瘓等癥狀。
歷史
《黃帝內經》稱該病為“腸”或“赤沃”，指出感受外邪和飲食不節是兩個致病的重要環節。 《難經》稱之為“大泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數至而不能便”?！?a href="/hebeideji/220884120920844828.html">傷寒論》和《金匱玉函要略方》將痢疾與腹瀉統稱為“下利”，其治療痢疾的有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。 東晉葛洪《肘后備急方》有“天行毒氣，夾熱腹痛下痢”之說，以“痢”稱該病，逐步為后世醫家所接受。《千金要方》稱該病為“滯下”?！?a href="/hebeideji/7258168794261476660.html">丹溪心法》進一步闡明痢疾具有流行性、傳染性，指出“時疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并論述痢疾的病因以“濕熱為本”，提出通因通用的治痢原則。 清代有痢疾專著，如吳道瓊的《痢癥參匯》、孔毓禮的《痢疾論》。
志賀氏菌屬是1898年日本學者志賀（Kiyoshi Shiga）首次發現。1900年，美國學者S. Flexner分離到類似的細菌，在隨后的40年中相繼又有痢疾病原菌被發現，并最終被分別命名為痢疾志賀菌（S. dysenteriae）、福氏志賀菌（S. flexneri），鮑氏志賀菌（S. boydii）及宋內志賀菌（S. sonnei）。
研究進展
志賀菌對各種抗菌藥物的耐藥性不斷增加，對其耐藥基因與突變位點的研究與檢測尤為重要。
志賀菌耐藥基因
喹諾酮類耐藥基因
志賀菌耐喹諾酮類藥物的機制主要包括染色體介導的藥物作用靶位基因的改變與質粒介導的喹諾酮類耐藥基因。染色體介導的喹諾酮類抗菌藥物的耐藥主要是編碼脫氧核糖核酸回旋酶和拓撲異構酶Ⅳ的基因發生突變導致，DNA回旋酶由gyrA和gyrB基因編碼，拓撲異構酶Ⅳ由parC和parE基因編碼。
大環內酯類耐藥基因
大環內酯類藥物通過阻斷50s核糖體中肽轉移酶的活性，抑制細菌蛋白質合成發揮抑菌作用。研究認為志賀氏菌屬對大環內類藥物耐藥主要原因為藥物作用靶位的改變，如編碼L22核糖體蛋白的rplV與編碼L4核糖體蛋白的rplD和rrlH基因發生點狀突變；以及由ompA、ompW、mefA和msrA等外排泵介導的耐藥性。質粒介導的阿奇霉素耐藥基因同樣發揮重要的作用，包括mph、erm和ere基因。
β-內酰胺類耐藥基因
志賀菌耐β-內酰胺類抗菌藥物的重要機制是質粒中的含有超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）基因與AmpC酶基因。ESBLs屬于Ambler分類A類，Bush分類的2be亞群，對β-內酰胺類抗菌藥物具有廣泛水解活性。
志賀菌耐藥基因的檢測方法
基因芯片法
基因芯片法又稱脫氧核糖核酸微陣列雜交法，主要基于固體基質（載玻片或硅薄膜）上的二維陣列以高通量地定性或定量測定DNA分子，其探針由數kb或幾十個特定核苷酸構成，DNA微陣列技術現主要應用分析DNA突變及多態性、檢測基因表達差異、發現新的致病基因等多個研究領域。
全基因組測序法
全基因組測序法可以快速全面地找出個體基因組上的所有突變，在定義耐藥基因型和預測耐藥表型具有很高的靈敏度和特異性。通過全基因組測序法識別耐藥基因常采用二代測序方法，形成短讀序列片段以后，使用定制算法將片段映射到參考序列以確定是否存在耐藥基因，耐藥基因的參考序列可在CARD或NCBI等數據庫中獲得。
參考資料 >
細菌性痢疾.ICD-10 醫保版.2023-05-22
細菌性痢疾.用于死因與疾病統計的ICD-11.2023-05-22