溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903)屬內阿米巴科的內阿米巴屬。過去認為，溶組織內阿米巴一般在宿主結腸內共棲，只是在一定條件下侵入腸壁或由血流帶到其他器官并引起疾病。1928年，Brumpt曾提出溶組織內阿米巴蟲有兩個種，其中一種可引起阿米巴病，而另一種雖與溶組織內阿米巴形態(tài)相似、生活史相同，但無致病性，并命名為迪斯帕內阿米巴(Entamoeba dispar)。引起阿米巴病的是溶組織內阿米巴，而迪斯帕內阿米巴無致病性。
形態(tài)
綜述
溶組織內阿米巴可分包囊和滋養(yǎng)體兩個不同時期，成熟的4核包囊為感染期。
滋養(yǎng)體
溶組織內阿米巴的滋養(yǎng)體大小在10～60μm之間，當其從有癥狀患者組織中 分離時，常含有攝入的紅細胞，有時也可見白細胞和細菌。滋養(yǎng)體借助單一定向的偽足而運動，有透明的外質和富含顆粒的內質，具一個球形的泡狀核，直徑4～7μm。纖薄的核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質粒（chromatin granules）。但在培養(yǎng)基中的滋養(yǎng)體往往有2個以上的核，核仁小，大小為0.5μm，常居中，周圍圍以纖細無色的絲狀結構。
包囊
滋養(yǎng)體在腸腔里形成包囊的過程稱為成囊（encystation）。滋養(yǎng)體在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養(yǎng)體逐漸縮小，停止活動變成近似球形的包囊前期（precyst），以后變成一核包囊并進行二分裂增殖。胞質內有一特殊的營養(yǎng)儲存結構即擬染色體（chromatoid body），呈短棒狀，對蟲株鑒別有意義。在未成熟包囊中有糖原泡（glycogen vacuole）。成熟包囊有4個核，圓形，直徑10～16μm，包囊壁厚約125～150nm，光滑。核為泡狀核，與滋養(yǎng)體的相似但稍小。
生活史
人為溶組織內阿米巴的適宜宿主，貓、狗和鼠等也可作為偶爾的宿主。溶組織內阿米巴生活史包括包囊期和滋養(yǎng)體期。其感染期為含四核的成熟包囊。被糞便污染的食品、飲水中的感染性包囊經口攝入通過胃和小腸，在回腸末端或結腸中性或堿性環(huán)境中，由于包囊中的蟲體運動和腸道內酶的作用，包囊壁在某一點變薄，囊內蟲體多次伸長，偽足伸縮，蟲體脫囊而出。4核的蟲體經三次胞質分裂和一次核分裂發(fā)展成8個滋養(yǎng)體，隨即在結腸上端攝食細菌并進行二分裂增殖。蟲體在腸腔內下移的過程中，隨著腸內容物的脫水和環(huán)境變化等因素的刺激，而形成圓形的前包囊，分泌出厚的囊壁，經二次有絲分裂形成四核包囊，隨糞便排出。包囊在外界潮濕環(huán)境中可存活并保持感染性數(shù)日至一月，但在干燥環(huán)境中易死亡。
滋養(yǎng)體可侵入腸粘膜，吞噬紅細胞，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍，也可隨血流進入其他組織或器官，引起腸外阿米巴蟲病。隨壞死組織脫落進入腸腔的滋養(yǎng)體，可通過腸蠕動隨糞便排出體外，滋養(yǎng)體在外界自然環(huán)境中只能短時間存活，即使被吞食也會在通過上消化道時被消化液所殺滅。
傳播
其活動階段只存在于宿主和新鮮松散糞便中。包囊存活在宿主體外的水、土壤和食物中，尤其在潮濕環(huán)境中的后者。包囊很容易被高溫和凍結溫度殺死，在宿主體外只能存活幾個月。當包囊被吞食后，它們在消化道脫囊，引起感染。滋養(yǎng)體階段很容易被殺死，無法活著通過酸性胃造成感染。
致病
致病機制
溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體具有侵入宿主組織或器官、適應宿主的免疫反應和表達致病因子的能力。滋養(yǎng)體表達的致病因子可破壞細胞外間質，接觸依賴性的溶解宿主組織和抵抗補體的溶解作用，其中破壞細胞外間質和溶解宿主組織是蟲體侵入的重要方式。這些致病因子的轉錄水平是調節(jié)其致病潛能的重要機制。
影響溶組織內阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平被廣泛研究和闡明：即260kDa半乳糖/乙氨基半乳糖凝集素（Gal/GalNAclectin），介導吸附于宿主細胞；阿米巴穿孔素（amoeba pores）在宿主細胞形成孔狀破壞；半胱氨酸蛋白酶（cysteine proteinases），溶解宿主組織。
滋養(yǎng)體首先通過260kDa凝集素吸附在腸粘膜上，接著分泌穿孔素和蛋白酶以破壞腸粘膜上皮屏障和穿破細胞，殺傷宿主腸上皮細胞和免疫細胞，引起潰瘍，爾后可導致腸外感染，這便是溶組織內阿米巴致病的特點。
260kDa凝集素介導滋養(yǎng)體吸附于宿主結腸上皮、中性粒細胞和紅細胞等表面。凝集素在吸附后還具有重要的溶細胞作用。此外，這種凝集素還參與細胞信號傳導。阿米巴蟲穿孔素是一組包含在滋養(yǎng)體胞質顆粒中的小分子蛋白家族。滋養(yǎng)體在與靶細胞接觸時或侵入組織時可注入穿孔素，使靶細胞形成離子通道，與宿主細胞的損害、紅細胞和細菌的溶解有關。半胱氨酸蛋白酶是蟲體最豐富的蛋白酶，屬于木瓜蛋白酶家族，具有多個同分異構體，可使靶細胞溶解或降解補體C3為C3a，從而抵抗補體介導的抗炎藥反應，并可降解血清和分泌型IgA。有人認為260kDa凝集素也與抗補體作用有關。
病理變化
腸阿米巴病多發(fā)于盲腸或闌尾，也易累及乙狀結腸和升結腸，偶及回腸。典型的病變是口小底大的燒瓶樣潰 瘍，潰瘍間的黏膜正常或稍有充血水腫，這與細菌引起的彌漫性炎性病灶不同。除重癥外，原發(fā)病灶僅局限于粘膜層。鏡下可見組織壞死伴少量的炎癥細胞，以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，由于滋養(yǎng)體可溶解中性粒細胞，故中性粒細胞極少見。急性病例滋養(yǎng)體可突破粘膜肌層，引起液化壞死灶，形成的潰瘍可深及肌層，并可與鄰近的潰瘍融合，引起大片粘膜脫落。阿米巴蟲腫（amoeboma）是結腸粘膜對阿米巴刺激的增生反應，主要是組織肉芽腫伴慢性炎癥和纖維化。雖僅1%～5%病人伴有阿米巴腫，但需與腫瘤進行鑒別診斷。
腸外阿米巴病往往呈無菌性、液化性壞死，周圍以淋巴細胞浸潤為主，極少伴有中性粒細胞，滋養(yǎng)體多在膿腫的邊緣。以肝膿腫最常見，早期病變以滋養(yǎng)體侵入肝內小血管引起栓塞開始，繼而出現(xiàn)急性炎癥反應，以后病灶擴大，中央液化，膿腫大小不一，由壞死變性的肝細胞、紅細胞、膽汁、脂肪滴、組織殘渣組成。其他組織亦可出現(xiàn)膿腫，例如肺、腹腔、心包、腦、生殖器官等，病理特征亦以無菌性、液化性壞死為主。
臨床表現(xiàn)
阿米巴蟲病的潛伏期2天至26天不等，以2周多見。起病突然或隱匿，可呈暴發(fā)性或遷延性，可分成腸阿米巴蟲病和腸外阿米巴病。
（1）腸阿米巴病（intestinal amoebiasis）：溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體侵襲腸壁引起腸阿米巴病。常見部位在盲腸和升結腸，其次為直腸、乙狀結腸和闌尾，有時可累及大腸全部和一部分回腸。臨床過程可分急性或慢性。急性期的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴腸病常有腹瀉、一日數(shù)次或數(shù)十次，糞便果醬色、伴奇臭并帶血和粘液，80%病人有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。急性暴發(fā)性痢疾則是嚴重和致命性的腸阿米巴蟲病，常為小兒科的疾病。從急性型可突然發(fā)展成急性暴發(fā)型，病人有大量的粘液血便、發(fā)燒、低血壓、廣泛性腹痛、強烈而持續(xù)的里急后重、惡心、嘔吐和出現(xiàn)腹水。60%病人可發(fā)展成腸穿孔，亦可發(fā)展成腸外阿米巴病。有些輕癥病人僅有間歇性腹瀉。慢性阿米巴病則長期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降，可持續(xù)一年以上，甚至5年之久。有些病人出現(xiàn)阿米巴腫（ameboma），亦稱阿米巴性肉芽腫（amebic granuloma），呈團塊狀損害而無癥狀。在腸餐透視時酷似腫瘤，病理活檢或血清阿米巴蟲抗體陽性可鑒別診斷。
腸阿米巴病最嚴重的并發(fā)癥是腸穿孔和繼發(fā)性細菌性腹膜炎，呈急性或亞急性過程。
（2）腸外阿米巴病（extraintestinal amoebiasis) 是腸粘膜下層或肌層的滋養(yǎng)體進入靜脈、經血行播散至其他臟器引起的阿米巴病。以阿米巴肝膿腫（amebic liver abscess）最常見。患者以青年人男性為多見，膿腫多見于右葉，且以右葉頂部為主。全部腸阿米巴病例中有10%的患者伴發(fā)肝膿腫。臨床癥狀有右上腹痛并可向右肩放射，發(fā)熱和肝腫大、伴觸痛，也可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降，少部分患者甚至可以出現(xiàn)黃疸。肝膿腫穿刺可見“巧克力醬”樣膿液，且可檢出滋養(yǎng)體。肝膿腫可破裂入胸腔（10%～20%）或腹腔（2%～7%），少數(shù)情況下肝膿腫可破入心包，若肝膿腫破入心包則往往是致死性的。
多發(fā)性肺阿米巴蟲病常發(fā)于右下葉，多因肝膿腫穿破膈肌而繼發(fā)，主要有胸痛、發(fā)熱、咳嗽和咳“巧克力醬”樣的痰。X線檢查可見滲出、實變或膿腫形成、積膿，甚至形成肺支氣管瘺管。膿腫可破入氣管引起呼吸道阻塞。若膿腫破入胸腔或氣管，引流配合藥物治療十分關鍵，但死亡率仍近15%～30%。
約1.2%～2.5%的病人可出現(xiàn)腦膿腫，而腦膿腫患者中94%合并有肝膿腫，往往是在中樞皮質的單一膿腫，臨床癥狀有頭痛、嘔吐、眩暈、精神異常等。45%的腦膿腫病人可發(fā)展成腦膜腦炎。阿米巴蟲性腦膿腫的病程進展迅速，如不及時治療，死亡率高。
皮膚阿米巴病少見，常由直腸病灶播散到會陰部引起，會陰部損害則會散布到陰莖、陰道甚至子宮；亦可因肝膿腫破潰而發(fā)生于胸腹部瘺管周圍。
實驗診斷
綜述
主要包括病原學診斷（包括核酸診斷）、血清學診斷和影像診斷。
病原診斷
（1）生理鹽水涂片法：對腸阿米巴病而言，糞檢仍為最有效的手段。這種方法可以檢出活動的滋養(yǎng)體。一般在便溏或帶有膿血的便中滋養(yǎng)體多見，滋養(yǎng)體內可見被攝入的紅細胞。但由于蟲體在受到尿液、水等作用后會迅速死亡，故應注意快速檢測、保持25～30℃以上的溫度和防止尿液等污染，但要注意某些抗菌素、致瀉藥或收澀藥、灌腸液等均可影響蟲體的生存和活動，從而影響檢出率。
對膿腫穿刺液等亦可行涂片檢查，但應注意蟲體多在膿腫壁上，故穿刺和檢查時應予注意。另外，鏡下滋養(yǎng)體需與宿主組織細胞鑒別，鑒別要點為：①溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體大于宿主細胞；②胞核與胞質大小比例小于宿主細胞；③滋養(yǎng)體為泡狀核，核仁居中，核周染色質粒清晰；④滋養(yǎng)體胞質中可含紅細胞和組織碎片。
（2）碘液涂片法：對慢性腹瀉患者以檢查包囊為主，可作碘液染色，以顯示包囊的胞核，同時進行鑒別診斷。用甲醛乙醚法沉淀包囊可以提高檢出率40%～50%。另外，對于一些慢性患者，糞檢應持續(xù)1周～3周，多次檢查，以防漏診。
（3）鐵蘇木染色法：染色后蟲體結構清晰，標本可長期保存，用于鑒別診斷。
（4）體外培養(yǎng)：培養(yǎng)法在診斷和保存蟲種方面有重要意義，且比涂片法敏感。培養(yǎng)物常為糞便或膿腫抽出物。用Robinson氏培養(yǎng)基，對亞急性或慢性病例檢出率比較高。在糞便檢查中，溶組織內阿米巴屬必須與其他腸道原蟲相區(qū)別，尤其是結腸內阿米巴(Entamoeba coli）和哈門氏內阿米巴(Entamoeba hartmani）。目前有許多方法可用于鑒別溶組織內阿米巴和迪斯帕內阿米巴，如同工酶分析、酶聯(lián)免疫吸附試驗、多聚酶鏈反應（polymerase chain reaction PCR）等。
（5）活組織檢查：用乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡直接觀察結腸粘膜潰瘍，并作活檢或拭物涂片。注意從潰瘍邊緣取材。但爆發(fā)性結腸炎和中毒性巨結腸患者應慎用內鏡檢查。膿腔穿刺應取材于壁部，并注意膿液性狀特征。
（6）核酸診斷：這是近十年來發(fā)展較快而且十分敏感和特異的診斷方法。可用膿液、穿刺液、糞便培養(yǎng)物、活檢的腸組織、皮膚潰瘍分泌物、膿血便甚至成形糞便中蟲體的脫氧核糖核酸，而后以特異性的引物進行多聚酶鏈反應。通過對擴增產物進行電泳分析，可以區(qū)別溶組織內阿米巴和其他阿米巴蟲。
血清學診斷
自從溶組織內阿米巴無菌培養(yǎng)成功后，血清學診斷發(fā)展
很快。大約有90%的患者，可用間接血凝試驗（indirect haemagglutination test,IHA）、ELISA或瓊脂擴散法（AGD）從血清檢查到相應的特異性抗體。1997年WHO專門委員會建議，顯微鏡下檢獲含四核的包囊應鑒定為溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴；糞中檢測含紅細胞的滋養(yǎng)體應高度懷疑為溶組織內阿米巴感染；血清學檢查結果，高滴度陽性應高度懷疑溶組織內阿米巴感染；阿米巴蟲病僅由溶組織內阿米巴引起。
影像學診斷
對腸外阿米巴病，例如肝膿腫可應用超聲波檢查、計算機斷層掃描（CT），肺部病變則以X線檢測為主。影像學診斷應結合血清學試驗、脫氧核糖核酸擴增分析和臨床癥狀等資料，綜合分析，以期作出早期、準確的診斷。
鑒別診斷
腸阿米巴病應與細菌性痢疾相鑒別，后者起病急，發(fā)燒，全身狀態(tài)不良，糞便中白細胞多見，抗菌素治療有效，阿米巴滋養(yǎng)體陰性。阿米巴肝膿腫則應主要與細菌性肝膿腫相鑒別，后者往往發(fā)生在50歲以上的人群，全身情況較差，伴發(fā)熱、疼痛，既往有胃腸道疾病史，阿米巴滋養(yǎng)體檢查陰性。同時阿米巴肝膿腫亦應與肝癌、肝炎或其他膿腫相鑒別。
流行與防治
流行
溶組織內阿米巴病呈世界性分布，但常見于熱帶和亞熱帶地區(qū)，如印度、印度尼西亞、撒哈拉沙漠、熱帶非洲和中南美洲。國內據(jù)1988～1992年調查，全國平均感染率為0.949%，感染人數(shù)估計為1069萬，主要在西北、西南和華北地區(qū)，其中云南省、貴州省、新疆、甘肅省等地感染率超過2%阿米巴病的發(fā)生與衛(wèi)生條件和社會經濟狀況的關系要比氣候因素更為密切。腸道阿米巴蟲病無性別差異，而阿米巴肝膿腫男性較女性多，可能與飲食、生活習慣和職業(yè)等有關。近年來，阿米巴的感染率在男性同性戀中特別高，20世紀70年代報告為40%～50%，歐美、日本為20%～30%。在歐美國家中以迪斯帕內阿米巴存在為主，而在日本同性戀者中則以溶組織內阿米巴感染為主。患阿米巴病的高危人群包括旅游者、流動人群、弱智低能人群、同性戀者，而嚴重感染往往發(fā)生在小兒尤其是新生兒、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下的病人、營養(yǎng)不良或患惡性腫瘤的病人及長期應用腎上腺皮質激素的病人。感染的高峰年齡為14歲以下的兒童和40歲以上的成人。阿米巴蟲病的傳染源為糞便中持續(xù)帶包囊者（cyst carrier or cyst passenger）。包囊的抵抗力較強，在適當溫濕度下可生存數(shù)周，并保持有感染力，但對干燥、高溫的抵抗力不強。通過蠅或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶組織內阿米巴的滋養(yǎng)體抵抗力極差，并可被胃酸殺死，無傳播作用。人體感染的主要方式是經口感染，食用含有成熟包囊的糞便污染的食品、飲水或使用污染的餐具均可導致感染。食源性暴發(fā)流行則是由于不衛(wèi)生的用餐習慣或食用由包囊攜帶者制備的食品而引起。另外，口-肛性行為的人群，糞便中的包囊可直接經口侵入，所以阿米巴蟲病在歐美日等國家被列為性傳播疾病（sexually transmitted disease，STD），中國尚未見報道，但應引起重視。
治療
甲硝唑（metronidazole）為目前治療阿米巴病的首選藥物。對于急性或慢性侵入性腸阿米巴病患者均適用，口服幾乎100%吸收。此外、替硝唑（tindazole）、奧硝唑（ornidazole）和塞克硝唑（secnidazole)似有相同作用。但有資料顯示甲硝唑或替硝唑等主要用于組織感染，無根治腸腔病原體的作用，故不應用于治療無癥狀帶包囊者。一般來說，無癥狀的包囊攜帶者，若為迪斯帕內阿米巴感染則無需治療，但由于區(qū)別溶組織內阿米巴和迪斯帕內阿米巴的方法和技術還未廣泛應用，而且10%的帶包囊者為溶組織內阿米巴感染，因此對無癥的帶包囊者仍建議予以治療。此外，由于阿米巴蟲表面凝集素可刺激HⅣ復制，因此，HⅣ感染者若并發(fā)感染阿米巴，則無論是致病或不致病的均應予以治療。
對于帶包囊者的治療應選擇腸壁不易吸收且副作用低的藥物，如巴龍霉素（paromomycin,）、碘方（Iodoquinofonum）、安特酰胺（diloxanide）等。腸外阿米巴病，例如肝、肺、腦、皮膚膿腫的治療亦以甲硝唑為主，氯喹亦為一有效藥物。肝膿腫者采用藥物治療配以外科穿刺引流，可以達到較好效果。中藥大蒜素、白頭翁等也有一定作用，但僅用中藥較難達到根治的目的。
預防
阿米巴蟲病是一個世界范圍內的公共衛(wèi)生問題，在治療該病的同時，還應采取綜合措施防止感染，具體的方法包括對糞便進行無害化處理，以殺滅包囊；保護水源、食物，免受污染；搞好環(huán)境衛(wèi)生和驅除有害昆蟲；加強健康教育，以提高自我保護能力。
參考資料 >