羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE），是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的動脈性肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程，是極其嚴重的分娩并發(fā)癥，發(fā)病率1.9-7.7例/10萬次分娩，死亡率19-86%。
1941年，醫(yī)生斯坦納（Steiner）和盧斯堡（Luschbaugh）等人在死亡孕婦的血液循環(huán)中找到羊水有形成分，命名該病為“羊水栓塞”，1995年，醫(yī)生克拉克（Clark）等人研究發(fā)現(xiàn)羊水栓塞與過敏性疾病更相似，故建議將羊水栓塞更名為“妊娠過敏樣綜合征”。羊水栓塞病因未明，但可能與羊膜腔內(nèi)壓力過高、血竇開放、胎膜破裂等因素有關(guān)，高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等均可能是誘發(fā)因素。
典型羊水栓塞特征有驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙，也稱為“羊水栓塞三聯(lián)征”。具體臨床表現(xiàn)包括前驅(qū)癥狀、心肺功能衰竭和休克、凝血功能障礙、急性腎衰竭等臟器受損等。一旦出現(xiàn)羊水栓塞，處理原則是維持生命體征和保護器官功能，抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭發(fā)生等，采取支持性和對癥性方法，各種手段同時進行。預(yù)防手段包括通過正確使用縮宮素，防止宮縮過強，人工破膜在宮縮間歇期進行（減少羊水進入母體血循環(huán)的機會），產(chǎn)程中避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。
命名
1926年，醫(yī)生邁耶（Meyer）首次描述1例年輕產(chǎn)婦在分娩時突然死亡的典型癥狀，直至1941年，醫(yī)生斯坦納（Steiner）和盧斯堡（Luschbaugh）等人在死亡孕婦的血液循環(huán)中找到羊水有形成分，從而命名此病為“羊水栓塞”。
1995年，醫(yī)生克拉克（Clark）等人研究認為羊水栓塞與一般的栓塞性疾病不同，反而與過敏性疾病更相似，故建議將羊水栓塞更名為“妊娠過敏樣綜合征”。
病因
誘發(fā)因素
高齡初產(chǎn)、多次分娩史（經(jīng)產(chǎn)婦，對子宮傷害較大，特別是子宮下段和宮頸）、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當、急產(chǎn)、胎膜早破、人工破膜史、前置胎盤、胎盤早期剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)和引產(chǎn)等均可能是羊水栓塞的誘發(fā)因素。
可能致病因素
具體原因暫未明確，但可能與以下因素相關(guān)：
羊膜腔內(nèi)壓力過高
臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時羊膜腔內(nèi)壓力可高達100-175mmHg，當羊膜腔內(nèi)壓力明顯超過靜脈壓時，羊水有可能被擠入破損的微血管而進入母體血液循環(huán)。
母胎屏障破壞，血竇開放
分娩過程中各種原因引起子宮損傷，羊水可通過破損血管或胎盤后血竇進入母體血液循環(huán)。
胎膜破裂
大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進入母體血液循環(huán)中。
流行病學(xué)
羊水栓塞發(fā)病罕見，截至2011年2月，美國研究認為發(fā)病率1例/12953次分娩；歐洲研究認為發(fā)病率1例/53800次分娩；中國研究認為發(fā)病率1.9-7.7例/10萬次分娩，死亡率19-86%，好發(fā)人群為高齡初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，羊水栓塞孕產(chǎn)婦的死亡率已明顯下降。
病理生理學(xué)
羊水栓塞發(fā)生的先決條件是羊水成分進入母體循環(huán)，可能發(fā)生過敏樣反應(yīng)、動脈性肺動脈高壓、炎癥損傷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等病理生理變化。
過敏樣反應(yīng)
羊水中的抗原成分可引起I型變態(tài)反應(yīng)。在此反應(yīng)中肥大細胞脫顆粒、異常的花生四烯酸單細胞油代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，同時使支氣管黏膜分泌亢進，導(dǎo)致肺的交換功能降低，反射性地引起肺血管痙攣。
肺動脈高壓
羊水中的有形物質(zhì)形成小栓子及其刺激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性肌肉痙攣，致使動脈性肺動脈高壓，直接使右心負荷加重，導(dǎo)致急性右心擴張及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量減少，左心排出量明顯減少，引起周圍血液循環(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因重要臟器缺血而突然死亡。
炎癥損傷
羊水栓塞所致的炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，引起類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），從而導(dǎo)致多器官損傷。
彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是羊水栓塞的臨床特點之一，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，也常是最終死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC。DIC時，由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為纖溶亢進，血液不凝，,極易發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及失血性休克。
臨床表現(xiàn)
羊水栓塞發(fā)生在陰道分娩時占比達70%，發(fā)生在剖宮產(chǎn)時占比19%；大多發(fā)生在分娩前2小時至產(chǎn)后30分鐘之間，極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。
典型羊水栓塞
典型羊水栓塞特征有驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙，也稱為“羊水栓塞三聯(lián)征”。具體臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性：
前驅(qū)癥狀
約30-40%患者會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感、胎心減速、胎心基線變異消失等。
心肺功能衰竭和休克
出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）發(fā)、心動過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷、突發(fā)血氧飽和度下降、心電圖ST段改變及右心受損和肺底部濕音等。該臨床表現(xiàn)若嚴重，患者可于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。
凝血功能障礙
出現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。
急性腎衰竭等臟器受損
全身臟器均可受損，除心肺功能衰竭及凝血功能障礙外，最常見受損的器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟。因全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞、腎臟缺血缺氧導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害，表現(xiàn)為少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。
不典型羊水栓塞
部分羊水栓塞表現(xiàn)不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產(chǎn)后大出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。但當不能以其他原因解釋使，應(yīng)考慮羊水栓塞。
檢查診斷
羊水栓塞尚無國際統(tǒng)一的診斷標準和實驗室診斷指標，主要基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進行排除性診斷。
診斷依據(jù)
出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：
上述臨床表現(xiàn)符合以下誘發(fā)因素：
發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)）。
上述臨床表現(xiàn)不能以其他疾病來解釋。
輔助檢查
羊水栓塞的診斷可通過血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心肌酶譜、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、血栓彈力圖、血流動力學(xué)監(jiān)測等檢查手段輔助。
診斷注意
羊水栓塞的診斷為臨床診斷，血涂片或器官病理檢查找到羊水有形成分均不是診斷必需依據(jù)，若檢查找到羊水有形成分，但臨床表現(xiàn)不支持，不能診斷為羊水栓塞；若檢查找不到羊水有形成分，但臨床表現(xiàn)支持，應(yīng)診斷為羊水栓塞。
鑒別診斷
羊水栓塞應(yīng)特別注意與產(chǎn)后出血量未準確評估的凝血功能障礙相鑒別，鑒別時應(yīng)逐一排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病包括肺栓塞、空氣栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管病、藥物引發(fā)的過敏性反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇等。
產(chǎn)后大出血凝血功能障礙
產(chǎn)后出血凝血功能障礙主要因為失血過多引起繼發(fā)性凝血功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血液不凝；全身多部位出血、身體瘀斑。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。
子宮破裂
子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，出現(xiàn)嚴重腹痛，陰道異常出血，血尿，宮縮消失，孕婦心動過速、低血壓、暈厥或休克等癥狀，根據(jù)病史、癥狀、體征容易診斷，超聲檢查能協(xié)助診斷。
胎盤早剝
胎盤早剝指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)是陰道流血、腹痛，嚴重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率改變或消失，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象，依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查及超聲檢查等結(jié)果，不難做出臨床診斷。
治療
羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護器官功能，抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭發(fā)生等，采取支持性和對癥性方法，各種手段同時進行。
增加氧合
保持氣道通暢，盡早實施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，改善肺泡毛細血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫，緩解心、腦腎等重要臟器的缺氧狀況，維持氧供以避免呼吸和心搏驟停。
解除動脈性肺動脈高壓
前列地爾：1μg/ml，靜脈泵入，10ml/小時。
鹽酸罌粟堿：30-90mg加于10-25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈推注，日量不超過300mg。
阿托品：1mg加于10-25%葡萄糖液10ml，每15-30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮熱、癥狀緩解為止。阿托品能阻斷迷走神經(jīng)反射所致的肺血管和支氣管痙攣。
氨茶堿：250mg加于25%葡萄糖液20ml，緩慢推注，可松弛支氣管平滑肌，解除肺血管肌肉痙攣。
抗過敏
基于臨床實踐的經(jīng)驗，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值，但截至2022年10月，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭議。
氫化可的松：100-200mg加于5-10%葡萄糖注射液50-100ml，快速靜脈滴注；再用300-800mg加于5%葡萄糖注射液250-500ml，靜脈滴注，每日劑量可達500-1000mg。
地塞米松：20mg加于25%葡萄糖注射液，靜脈推注，后再加20mg于5-10%葡萄糖注射液中，靜脈滴注。
抗休克
羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)，應(yīng)考慮補充血容量、升壓藥物、糾正酸中毒、糾正心衰等方式抗休克。
多巴胺：20-40mg加于10%葡萄糖液250m，靜脈滴注；
間羥胺：20-80mg加于5%葡萄糖液，靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度。
毛花苷丙：0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液20ml，靜脈緩注；
毒毛花苷K：0.125-0.25mg同法，靜脈緩注，必要時4-6小時重復(fù)用藥。
糾正凝血功能障礙
積極處理產(chǎn)后大出血，通過輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等及時補充凝血因子，必要時可靜脈輸注氨甲環(huán)酸。
注：不推薦肝素治療，因DIC早期高凝狀態(tài)難以把握，使用肝素治療弊大于利，肝素治療羊水栓塞DIC的爭議仍很大。
預(yù)防腎衰竭
當血容量補足后，若仍少尿應(yīng)選用塞米或20%甘露醇，擴張腎小球動脈（有心衰時慎用）預(yù)防腎衰，若無效提示急性腎衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理：
呋塞米：20-40mg，靜脈注射；
20%甘露醇：250ml，快速靜脈滴注（10ml/min）。
預(yù)防感染
應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。
全面監(jiān)測
采取包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動脈血氣和凝血功能等手段全面監(jiān)測患者情況，且該監(jiān)測應(yīng)貫穿于救治過程始終。
器官功能受損的對癥支持治療
通過神經(jīng)系統(tǒng)保護、穩(wěn)定血流動力學(xué)、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血液透析的適時應(yīng)用、積極防治感染、胃腸功能維護等方式對癥支持治療。
預(yù)防
預(yù)后
孕產(chǎn)婦死亡率的估計差別很大，在很大程度上依賴于病例納入真正的羊水栓塞所規(guī)定的標準。對出現(xiàn)羊水栓塞經(jīng)典體征和癥狀的患者經(jīng)過嚴格篩選，結(jié)果表明其死亡率超過 60%。并發(fā)心臟驟停的病例其生存劣于許多系列報道的病例，因為任何原因的院內(nèi)心臟驟停的成人患者，不足10%的情況能存活出院。另外，病情不嚴重的患者許多人實際上并沒有羊水栓塞，因此報道的死亡率會更低，有時候會低于20%。盡管已明確?？浦匕Y監(jiān)護病房的治療將改善些女性存活的可能性，預(yù)后最終更多與疾病的嚴重程度和出現(xiàn)心臟驟停并發(fā)癥密切相關(guān)，這種相關(guān)性優(yōu)于任何特殊的治療方法。
歷史
1926年，醫(yī)生邁耶（Meyer）首次描述產(chǎn)婦分娩時突然死亡的癥狀，直至15年后的1941年，醫(yī)生斯坦納（Steiner）和盧斯堡（Luschbaugh）等人在死亡孕婦的血液循環(huán)中找到羊水有形成分，認為患者死于由羊水導(dǎo)致的肺栓塞，從而為該病命名“羊水栓塞”。
隨后的20余年，與斯坦納和盧斯堡報道的在患者肺部有病理發(fā)現(xiàn)相似，不管臨床癥狀如何，均診斷為羊水栓塞，然而有的患者在循環(huán)中發(fā)現(xiàn)的細胞碎片與羊水栓塞無關(guān)的報道卻被忽視。當時醫(yī)學(xué)期刊上有許多病例報道僅僅基于尸檢在肺動脈中發(fā)現(xiàn)鱗狀細胞或胎兒來源的細胞碎片即診斷為羊水栓塞，但描述的臨床表現(xiàn)有很大的不同。1948年醫(yī)生伊斯曼（Eastman）曾提及“對于分娩期不可解釋的死亡病例，應(yīng)謹慎做出羊水栓塞的診斷”，是出現(xiàn)較早的但通常被忽視的警示。
20世紀80年代，有幾篇報道記錄在妊娠婦女體內(nèi)已證實的病理發(fā)現(xiàn)，這些不同發(fā)生條件與羊水栓塞無關(guān)，這些研究發(fā)現(xiàn)引起對1941-1985年間報道病例有效性的質(zhì)疑，因為相關(guān)診斷僅僅基于病理發(fā)現(xiàn)。
通過大規(guī)模的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，將來自一個物種的大量羊水或胎兒排泄物注射到不同物種小動物的中心循環(huán)，有時候會引起不良生理效應(yīng)，但這種觀察與人類羊水栓塞綜合征的相關(guān)性是值得懷疑的。對此的客觀評價證據(jù)證明即使大量同種羊水進入人中心循環(huán)通常是無害的。隨著重癥患者肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)、母胎生理學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)研究等現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，以及羊水栓塞第一次系統(tǒng)病例注冊的建立，有幾項公布的研究宣布羊水栓塞的現(xiàn)代紀元的到來。相關(guān)研究結(jié)果引起對發(fā)病機理早期理論的重新評估和反對。
1995年，醫(yī)生克拉克（Clark）等人從許多羊水栓塞患者血液中找不到羊水成分的現(xiàn)象中，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞更類似過敏性休克的過敏反應(yīng)，故建議將羊水栓塞更名為“妊娠過敏樣綜合征”（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。
參考資料 >
ICD-10醫(yī)保2.0版 羊水栓塞.國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護.2023-08-11
羊水栓塞.ICD-11編碼工具.2023-08-11