前置胎盤（placenta previa）是妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口的病變。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。
前置胎盤的的病因尚不清楚，可能與胎盤異常、子宮內(nèi)膜病變或損傷、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、輔助生殖技術(shù)等有關(guān)。其臨床典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。根據(jù)陰道流血量、孕周、產(chǎn)次、胎位、有無休克、是否臨產(chǎn)、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出判斷。臨床處理前以最后一次檢查結(jié)果來確定其分類。兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治條件的醫(yī)院治療。
據(jù)報(bào)道，中國前置胎盤的發(fā)生率為0.24%~1.57%，其他國家發(fā)生率為0.5%~0.9%。其中有剖宮產(chǎn)史者前置胎盤發(fā)生率為2.54%，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率也隨之增加。
分型
按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。
由于子宮下段的形成、宮頸管消失、宮口擴(kuò)張等因素，胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系常隨孕周的不同時(shí)期而改變。臨床上以處理前最后一次檢查結(jié)果來確定其分類。
既往有剖宮產(chǎn)史或子官肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)痕部位者。發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤。
病因
高危因素包括多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）、雙胎妊娠、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常、妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。
病因尚不清楚，可能與下述因素有關(guān)：
流行病學(xué)
據(jù)報(bào)道，中國前置胎盤的發(fā)生率為0.24%~1.57%，其他國家發(fā)生率為0.5%~0.9%。其中有剖宮產(chǎn)史者前置胎盤發(fā)生率為2.54%，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率也隨之增加，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的概率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的概率為39%。前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%~27%，大于4次剖宮產(chǎn)者則高達(dá)67%。
孕中期（16~20周）胎盤前置可達(dá)5%，其中90%在孕30周后復(fù)查超聲無異常。進(jìn)一步研究顯示，在妊娠中期胎盤接近宮頸內(nèi)口但未覆蓋內(nèi)口者，其持續(xù)性胎盤前置的發(fā)生頻率低。如果覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm，分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率為40%~100%。
臨床表現(xiàn)
?癥狀?
典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。妊娠晚期子宮峽部拉長形成子宮下段，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管逐漸縮短；臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道一部分。宮頸口擴(kuò)張時(shí)，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分伸展性能力差與其附著處發(fā)生錯(cuò)位分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前一般無明顯誘因，初次出血量較少，血液凝固出血可停止；但不排除有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克的可能性。由于子官下段不斷伸展，前置胎盤出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時(shí)間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤類型有關(guān)。
體征
一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。反復(fù)出血表現(xiàn)為貧血貌。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，大小與孕周相符。由于胎盤占據(jù)子宮下段，影響胎先露部銜接人盆。故胎先露高浮，1/3合并有胎位異常。反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，胎心有異常甚至消失，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。
檢查診斷
診斷原則
國際上公認(rèn)的前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
檢查項(xiàng)目
病史采集
典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。
既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。
體格檢查
影像學(xué)檢查
臨床懷疑前置胎盤的患者應(yīng)盡快完善產(chǎn)科超聲檢查，明確診斷。超聲檢查：可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，有助于確定前置胎盤類型。陰道超聲檢查能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，準(zhǔn)確性明顯高于腹部超聲檢查，故對(duì)懷疑胎盤位置異常的患者均推薦陰道超聲檢查。
超聲診斷前置胎盤需注意孕周，胎盤覆蓋宮腔的面積在妊娠中期約為1/2、至妊娠晚期為1/3或1/4。子宮下段的形成增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，原附著在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP。許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。
懷疑合并胎盤植入者，有條件的醫(yī)院可選擇磁共振檢查，以了解胎盤植入子宮肌層的深度，是否侵及膀胱等，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷更有幫助。
鑒別診斷
前置胎盤應(yīng)與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，?一般不難鑒別。
胎盤早剝
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝僅表現(xiàn)為少量陰道出血而沒有其他不適主訴，通常剝離面積不超過1/3，無明顯腹部體征，有宮縮間隙，胎心率正常，癥狀與臨產(chǎn)后見紅相似，一般在分娩后檢查胎盤時(shí)才作出診斷，相當(dāng)于胎盤早剝分級(jí)中的0～Ⅰ級(jí)。重型胎盤早剝可有典型的表現(xiàn)，大量陰道出血伴有持續(xù)性腹痛，胎盤剝離面積超過1/3，若為后壁胎盤早剝可表現(xiàn)為胎盤后隱性出血、持續(xù)性背痛，陰道出血量不多，但病人有明顯的貧血貌及失血性休克表現(xiàn)，常有胎心異常，此時(shí)相當(dāng)于胎盤早剝分級(jí)中的Ⅱ～Ⅲ級(jí)。
胎盤邊緣血竇破裂
臨床上可有明顯陰道出血，與前置胎盤表現(xiàn)相似。但超聲檢查宮頸內(nèi)口上方無胎盤覆蓋，胎盤位置可正常，胎膜下可見出血所致生物不均質(zhì)低回聲。
臍帶帆狀附著
臍帶附著在胎膜上，臍帶出血如船帆的纜繩通過羊膜及絨毛膜之間進(jìn)入胎盤者，稱為臍帶帆狀附著，其常伴有單臍動(dòng)脈，故胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)病率增加。
前置血管破裂
如胎膜上的血管經(jīng)宮頸內(nèi)口位于胎先露前方時(shí)稱為前置血管。若前置血管發(fā)生破裂，胎兒血液外流，出血量達(dá)200~300ml，即可致胎兒死亡。陰道檢查可觸及有搏動(dòng)的血管。若懷疑前置血管破裂，應(yīng)取流出的血液做涂片，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞并有胎兒血色素，即可確診。
宮頸病變
宮頸癌常見的臨床癥狀主要是自發(fā)或交配后陰道出血，陰道分泌物增多；進(jìn)展期腫瘤侵犯盆腔可引起腰痛，尿路刺激征、下肢水腫等。可依靠宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸活檢確診。
治療
治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。根據(jù)陰道流血量、孕周、產(chǎn)次、胎位、有無休克、是否臨產(chǎn)、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出判斷。臨床處理前以最后一次檢查結(jié)果來確定其分類。兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治條件的醫(yī)院治療。
期待療法
目的是在保障母兒安全的前提下，盡量延長妊娠時(shí)間，提高胎兒存活性。適用于妊娠<36周、胎兒存活、 一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。建議在有母兒搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，一且有陰道流血，強(qiáng)調(diào)住院治療的必要性，且加強(qiáng)對(duì)母兒狀況的監(jiān)測(cè)及治療。
終止妊娠
指征
手術(shù)管理?
手術(shù)應(yīng)當(dāng)由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師實(shí)施，做好分級(jí)手術(shù)的管理。術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后大出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。參考產(chǎn)前超聲檢查及手術(shù)探查定位胎盤，子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素，出血仍多時(shí)，可選用前列腺素類或麥角新堿藥物。局部縫合開放血窶、單用或聯(lián)合使用子宮壓迫縫合術(shù)、宮腔紗條填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮急性動(dòng)脈栓塞術(shù)等多種方法止血。若各項(xiàng)措施均無效，則與患者及家屬充分溝通病情后實(shí)施子官切除術(shù)。
在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則應(yīng)高度懷疑胎盤植入。應(yīng)做好各種搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備。同時(shí)以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，積極搶救出血與休克，預(yù)防感染，注意糾正心肺衰竭、腎衰竭等多器官功能衰竭。
?陰道分娩
僅適用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機(jī)構(gòu)，備足血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。
預(yù)防
采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)，預(yù)防感染，宣傳妊娠期保健知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，計(jì)劃妊娠婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙；加強(qiáng)妊娠期管理，按時(shí)產(chǎn)前檢查及正確的妊娠期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期反復(fù)發(fā)作無痛性陰道流血，及時(shí)到醫(yī)院就診，早期確診前置胎盤并作出正確處理。
預(yù)后
前置胎盤如果能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就診，正確處理，預(yù)后一般較好。如出血量較多，病情嚴(yán)重，可危及生命。
歷史
18世紀(jì)以前，人們相信胎盤總是正常地位于胎兒上方；1877年，巴格比（Bagby）才首先指出胎盤早期剝離所造成的出血與前置胎盤所造成的不同，并將前者稱為“意外出血”，將后者稱為“不可避免出血”。
1927年，比爾（Bill）首先提出采用前置胎盤期待療法，至1969年，對(duì)高危妊娠的監(jiān)護(hù)和護(hù)理有了明顯的進(jìn)展，如胎肺成熟度的測(cè)定，促胎肺成熟的治療等為計(jì)劃分娩創(chuàng)造了條件，使圍生兒生存率明顯提高。
關(guān)于胎盤移行的現(xiàn)象是在B超用于產(chǎn)科學(xué)才認(rèn)識(shí)到的。1970年王棋（King）報(bào)道了胎盤游走的性質(zhì)后人們才認(rèn)識(shí)到其意義。1990年，麥克盧爾（Maclure）及多里安（Dornal）發(fā)現(xiàn)在妊娠18周時(shí)做超聲檢查的1490例孕婦中有25%的胎盤種植于低下的位置，同時(shí)在分娩時(shí)，有7例仍處于低下位置。1991年，桑德森（Sanderson）及米洪（Mihon）發(fā)現(xiàn)4300例在18~20周做B超者12%的胎盤位置低下，但未覆蓋內(nèi)口，這種前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盤覆蓋于子宮頸內(nèi)口上則仍有40%會(huì)持續(xù)而成為前置胎盤，這顯示了處于位置低下的胎盤的一種移行能力。
相關(guān)人物
1927年阿蒂斯比爾（Arthus?Bill）提出以足量輸血及剖宮術(shù)治療前置胎盤后，孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，但新生兒多死于早產(chǎn)。
1980年科頓（Cotton）及1984年西爾弗（Silrer）等采用積極期待療法，3年使圍生兒死亡率下降顯著。
研究進(jìn)展
臨床治療產(chǎn)后大出血的主要方法有宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合止血等，但均存在一定局限性。宮腔填塞紗條過多或過厚會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，填塞太緊會(huì)阻礙子宮收縮，對(duì)子宮造成不利影響，且紗條本身具有吸血功效，如操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致填塞時(shí)出現(xiàn)腔隙，極有可能引發(fā)隱匿性出血、感染等不良事件。子宮動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高，操作不當(dāng)會(huì)損傷輸尿管，發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較大；B-Lynch縫合止血雖具有創(chuàng)傷小、止血效果好的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)施術(shù)者的縫合技術(shù)要求高，縫合過緊或過松都會(huì)降低止血效果，造成子宮缺血壞死，影響患者預(yù)后。宮腔球囊壓迫止血主要通過在宮腔內(nèi)置入球囊進(jìn)行物理壓迫止血，操作簡(jiǎn)單便捷，能通過注水量控制球囊膨脹度，適用于不同類型的子宮。該研究針對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血者采用宮腔球囊壓迫止血治療，結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后2、24h出血量及總輸血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。宮腔球囊壓迫止血通過置入球囊對(duì)宮腔產(chǎn)生由內(nèi)向外的的靜脈壓，從而有效壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，注水后可作用于子宮下段及動(dòng)脈入路，還能按照宮腔大小和形態(tài)調(diào)節(jié)注水量，有利于提升加壓效果，減少靜脈出血和滲血現(xiàn)象，減少產(chǎn)后出血量。此外，宮腔球囊壓迫止血操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)性強(qiáng)、注水速度快，能縮短手術(shù)時(shí)間，宮腔球囊彈性較好能適應(yīng)不同類型的子宮，防止宮腔填塞過度對(duì)子宮收縮造成影響，有效提升止血效果，減少輸血量。
參考資料 >
孕媽必看——前置胎盤：產(chǎn)科“殺手”！.唐山市婦幼保健院.2023-12-21
placenta previa.ICD-10.2023-12-14
placenta previa.ICD-11.2023-12-14