子宮破裂(rupture of uterus)，指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮破裂的發(fā)病率在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的國家和地區(qū)報道中差別很大，其中美國0.04%~0.1%，中國0.1%~0.55%，非洲部分國家地區(qū)高達(dá)1%~12%。中國子宮破裂導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)90%，孕產(chǎn)婦死亡率為12%。
子宮破裂的病因主要有子宮手術(shù)史、先露部下降受阻、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、產(chǎn)科學(xué)手術(shù)損傷等因素。子宮破裂多發(fā)生于分娩期，部分發(fā)生于妊娠晚期。患者先表現(xiàn)為先兆子宮破裂，出現(xiàn)腹痛、病理性縮復(fù)環(huán)、胎心改變、血尿癥狀，隨后發(fā)生子宮破裂，表現(xiàn)為下腹部“撕裂樣”劇烈疼痛，宮縮短暫停止，呼吸急促且淺快，繼而出現(xiàn)血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。子宮破裂可結(jié)合癥狀、體征、超聲檢查診斷，必要瘟疫腹腔穿刺協(xié)助確診。一旦確診，需立即在抗休克、抗感染治療的同時進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式視術(shù)中具體情況而定。
子宮破裂并非不可預(yù)防，結(jié)合子宮破裂的高危因素，做好全面的病情評估，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并采取及時、有效的措施，可減少子宮破裂的發(fā)生。
定義及分類
定義
子宮破裂(rupture of uterus)，指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。
分類
根據(jù)發(fā)生原因分為：自發(fā)性破裂和損傷性破裂；
根據(jù)發(fā)生部位分為：子宮體部破裂和子宮下段破裂；
根據(jù)破裂程度分為：完全性破裂和不完全性破裂。
病因
子宮破裂的病因主要有瘢痕子宮（包括剖宮產(chǎn)術(shù)后和其他子宮手術(shù)后）、梗阻性難產(chǎn)、宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)和助產(chǎn)手術(shù)損傷。
瘢痕子宮
狹義的痕子宮主要是指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史或子宮黏膜下肌瘤剔除病史的病例，特別是古典式的子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)和剝除時穿透子宮內(nèi)膜達(dá)宮腔的子宮肌瘤手術(shù)，對子宮肌壁的損傷較大，形成的瘢痕范圍寬，不能承受妊娠子宮脹大和宮縮時的張力，更容易在妊娠晚期和分娩時發(fā)生子宮破裂。
廣義的瘢痕子宮包括子宮畸形矯形術(shù)、子宮角部切除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)、子宮穿孔等所有手術(shù)操作對子宮造成的損傷。高頻電刀、超聲刀等能量器械在手術(shù)中的應(yīng)用給子宮帶來了一系列熱損傷的問題，甚至常見的腹腔鏡下輸卵管峽部或間質(zhì)部妊娠手術(shù)時，能量器械操作不當(dāng)造成子宮角部過度的灼傷，引起中晚孕子宮自發(fā)性破裂也時有發(fā)生。
前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時間過短而再次妊娠者，臨產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險更高。
梗阻性難產(chǎn)
梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂常見的原因之一，該類型子宮破裂好發(fā)于伴隨有子宮肌壁原發(fā)和繼發(fā)病理性改變者，如多產(chǎn)、畸形子宮肌層發(fā)育不良、胎盤植入病史等導(dǎo)致子宮肌壁延展性和抗張能力下降的因素。這此病人如果同時伴有明顯的骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道畸形、盆腔腫瘤、胎位異常和胎兒畸形等因素阻礙胎先露下降時，子宮為克服阻力，體部肌肉強(qiáng)烈收縮，子宮下段被迫拉長、變薄，最終破裂。這也是子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。嚴(yán)重的可以延伸到宮體、宮頸、陰道甚至撕裂膀胱。
宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)
使用前列腺素藥物以及催產(chǎn)素等宮縮劑引產(chǎn)、催產(chǎn)，時機(jī)把握不當(dāng)，或超劑量用藥都可能會造成子宮平滑肌強(qiáng)烈的痙攣性收縮。值得注意的是在胎膜自然破裂和人工破膜等存在內(nèi)源性前列腺素釋放的情況下，一定要嚴(yán)格控制宮縮劑使用的指征和時機(jī)，避免造成子宮收縮效應(yīng)疊加，導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、子宮破裂。
助產(chǎn)手術(shù)損傷
分娩時實施助產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的子宮破裂損傷，多是由不適當(dāng)或粗暴的手術(shù)操作所導(dǎo)致。宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段；臀牽引手法粗暴，未按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)引起胎兒手臂上舉，出頭困難，后出頭暴力牽拉；忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)以及部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。第二產(chǎn)程中暴力按壓宮底，增加腹壓，促使胎兒娩出也是導(dǎo)致子宮破裂的高危因素之一。
其他
子宮發(fā)育異常等，局部肌層菲薄導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。
流行病學(xué)
根據(jù)《實用婦科學(xué)》(2017年)顯示，子宮破裂的發(fā)病率和病因構(gòu)成比在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的國家和地區(qū)報道中差別很大，發(fā)達(dá)國家、經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)子宮破裂發(fā)生率，比發(fā)展中國家、經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)低。其中，美國0.04%~0.1%，中國0.1%~0.55%，非洲部分國家地區(qū)高達(dá)1%~12%。中國子宮破裂導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)90%，孕產(chǎn)婦死亡率為12%。發(fā)達(dá)國家導(dǎo)致子宮破裂的主要原因是既往剖宮產(chǎn)瘢痕，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和落后地區(qū)的主要原因是梗阻性難產(chǎn)和不當(dāng)助產(chǎn)。隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠病例的增多和前列腺素類藥物在催引產(chǎn)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，子宮破裂的發(fā)病有上升的趨勢。
臨床表現(xiàn)
子宮破裂多發(fā)牛于分娩期，部分發(fā)生于妊娠晚期。子宮破裂發(fā)生通常是漸進(jìn)的，多數(shù)由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂。胎兒窘迫是最常見的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)子宮破裂有胎心異常，子宮破裂常見的臨床表現(xiàn)還包括：電子胎心監(jiān)護(hù)(EFM)異常、宮縮間歇仍有嚴(yán)重腹痛、陰道異常出血、血尿、宮縮消失、孕婦心動過速、低血壓、暈厥或休克、胎先露異常、腹部輪廓改變等。
非瘢痕子宮
非瘢痕子宮破裂即傳統(tǒng)意義上的子宮破裂，幾乎均發(fā)生于分娩過程中，根據(jù)其病程進(jìn)展可以分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
先兆子宮破裂
常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。。典型的表現(xiàn)為腹痛、病理性縮復(fù)環(huán)、胎心改變和血尿的“四聯(lián)征”。
子宮破裂
了宮破裂往往在先兆子宮破裂的進(jìn)展過程中驟然發(fā)生，表現(xiàn)如下：
子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全性子宮破裂。多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂口累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，多有胎心率異常。
子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通，稱為完全性子宮破裂。常發(fā)生于瞬間，產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。腹痛稍緩和后，因羊水、血液進(jìn)入腹腔刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，并伴有低血容量休克的征象。全腹壓痛明顯，有反跳痛，腹壁下可清楚及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動消失。陰道檢查可有鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小，若破口位置較低，部分產(chǎn)婦可捫及子宮下段裂口。上述表現(xiàn)可能繼發(fā)于先兆子宮破裂的癥狀之后，但子宮體部瘢痕破裂多為完全性子宮破裂，常無先兆破裂的典型癥狀。穿透性胎盤植入者發(fā)生子宮破裂時，可表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，多伴有胎心率異常，易誤診為其他急腹癥或先兆臨產(chǎn)。
瘢痕子宮
發(fā)生于既往有子宮手術(shù)史或子宮損傷病史的病人，和非瘢痕子宮破裂相比，瘢痕子宮破裂可以發(fā)生在妊娠晚期和分娩期。甚至部分嚴(yán)重的病例，如能量器械造成的子宮角部、子宮體部燒灼傷，會發(fā)生中孕期自發(fā)性子宮破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、急腹癥。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮破裂往往缺乏先兆子宮破裂的表現(xiàn)，部分病人僅有下腹部針刺樣疼痛或壓痛，伴或不伴血尿，臨床上還有部分病例無任何陽性表現(xiàn)，只是剖宮產(chǎn)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。
檢查診斷
檢查
診斷
根據(jù)典型的病史、癥狀、體征，典型的子宮破裂診斷并不困難，關(guān)鍵在于根據(jù)病史及時篩查和識別子宮破裂的高危因素，并對其重點監(jiān)測。在臨產(chǎn)時能夠及時識別先兆子宮破裂的表現(xiàn)，分辨子宮強(qiáng)直性收縮、腹痛和正常產(chǎn)程中的宮縮痛。當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮突然消失、胎心消失、產(chǎn)婦心率增快、血壓下降等表現(xiàn)時一定要警惕子宮破裂的發(fā)生。
對可疑的高危孕產(chǎn)婦建議產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒心動過速、心動過緩、嚴(yán)重變異減速或晚期減速、延長減速等異常。
腹腔穿刺可以明確診斷腹腔內(nèi)出血，急診床旁B型超聲檢查可以協(xié)助診斷腹腔內(nèi)出血、死胎等。
鑒別診斷
胎盤早剝
胎盤早剝常伴有妊娠期高血壓疾病史或外傷史。Ⅱ級以上的胎盤早剝會出現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮、宮體壓痛、陰道出血、胎兒窘迫或死亡、孕婦失血性休克等表現(xiàn)，同子宮破裂的臨床表現(xiàn)有諸多類似。但是嚴(yán)重的胎盤早剝一般都存在子癇前期、子癇、嚴(yán)重腹部外傷等病史，腹部檢查無病理性縮復(fù)環(huán)。超聲檢查見子宮完整，胎兒在子宮內(nèi)，部分病例可見到胎盤后血腫等典型的胎盤剝離影像。
難產(chǎn)伴發(fā)絨毛膜羊膜炎
部分病例特別是合并胎膜早破者，由于產(chǎn)程長、多次行陰道檢查、胎頭旋轉(zhuǎn)等操作可以導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，出現(xiàn)子宮體壓痛、激惹等類似先兆子宮破裂的表現(xiàn)。因為感染的存在，絨毛膜羊膜炎病人可伴有羊水異味、白細(xì)胞計數(shù)和分類升高，CRP（C反應(yīng)蛋白）及PCT（降鈣素原）增高等表現(xiàn)。結(jié)合病理縮復(fù)環(huán)、血尿等癥狀的有無以及B型超聲檢查可以鑒別。
妊娠臨產(chǎn)合并急性胰腺炎
因胰腺位置相對較深以及增大子宮的覆蓋，診斷較困難。妊娠早期因消化道癥狀容易被誤診為妊娠劇吐；妊娠晚期因炎癥刺激導(dǎo)致宮縮易被誤診為臨產(chǎn)。
治療
子宮破裂的一般治療為：開放靜脈通道，吸氧、輸液，做好輸血的準(zhǔn)備，大劑量廣譜抗生素預(yù)防感染。
先兆子宮破裂
一旦診斷先兆子宮破裂，立即予以抑制宮縮藥物輸注，肌內(nèi)注射或靜脈輸注鎮(zhèn)靜劑，如鹽酸替100mg肌注，吸入麻醉或靜脈全身麻醉，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，搶救胎兒生命。
子宮破裂
確診子宮破裂，無論胎兒存活與否，都應(yīng)當(dāng)在積極抗休克治療的同時，急診剖腹探查，盡量快找到出血位置，止血。 在搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。
預(yù)防
妊娠期子宮破裂并非不可預(yù)防，結(jié)合子宮破裂的高危因素，做好全面的病情評估，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并采取及時、有效的措施，可減少子宮破裂的發(fā)生。
預(yù)后
隨著子宮破裂，胎兒排出至宮腔外，存活率很小，據(jù)報道病死率為50%~70%。如果胎兒在破裂時仍存活，即刻行開腹手術(shù)。孕婦易出現(xiàn)低血容量性休克，如未及時治療，大多數(shù)死于出血和繼發(fā)感染。隨著醫(yī)療水平的提高，子宮破裂的預(yù)后已明顯改善。
歷史
1625年，H.Van Roonhyze（羅恩海澤）著有《現(xiàn)代婦科和產(chǎn)科學(xué)》，記錄了為子宮破裂和外孕者實施的剖宮產(chǎn)術(shù)和剖腹探查術(shù)。
1984～2003年Wang等報道21例子宮破裂病例，其中瘢痕子宮破裂占48%。1994～2006年Latika（拉卡）等報道發(fā)生子宮破裂201例，其中瘢痕子宮破裂102例(50.74%），結(jié)果提示剖宮產(chǎn)史是子宮破裂的最主要的高危因素。
2004年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會 (ACOG)建議：有過2次剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時，只有前次生產(chǎn)為陰道分娩或既往有過經(jīng)陰道分娩史的患者才考慮進(jìn)行試產(chǎn)。
研究進(jìn)展
該研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂部位、臨床表現(xiàn)及母嬰結(jié)局均無顯著性差異。但也有文獻(xiàn)顯示，與瘢痕子宮相比，非瘢痕子宮破裂母嬰結(jié)局更差。可能的原因為：一方面非瘢痕子宮破裂口常不規(guī)則，子宮肌層的血管較瘢痕組織的豐富，容易撕裂較大血管；另一方面臨床醫(yī)生對非瘢痕子宮破裂的警覺度不高而延誤其診斷。由于分娩過程中發(fā)生梗阻性難產(chǎn)是非瘢痕子宮破裂的重要因素，而該研究機(jī)構(gòu)為華中地區(qū)孕產(chǎn)婦急危重癥救治中心，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及救治經(jīng)驗相對豐富，這可能是該研究非瘢痕子宮組母嬰結(jié)局較好的一個原因。綜上所述，完全性子宮破裂對妊娠結(jié)局影響巨大，瘢痕子宮仍然是其主要危險因素，但也應(yīng)重視胎盤植入、輸卵管妊娠等引起非瘢痕子宮破裂的少見因素。
該研究顯示，子宮破裂由多種因素共同導(dǎo)致，其中最常見的高危因素是由剖宮產(chǎn)及子宮相關(guān)手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮。此外，非瘢痕子宮破裂的危險因素包括子宮畸形、難產(chǎn)、孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次以及藥物等，因其受孕婦個人，家庭支持及社會背景等因素影響，故不容忽視。相比分娩期的子宮破裂，妊娠期子宮破裂并發(fā)癥更為嚴(yán)重，需高度重視。子宮破裂是由多種因素共同導(dǎo)致的。妊娠期子宮破裂的癥狀與體征不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致妊娠期子宮破裂的診斷時間延長，容易漏診、誤診，不利于及時的治療，建議加強(qiáng)預(yù)防妊娠期子宮破裂。
參考資料 >
子宮破裂(一).微信公眾平臺.2024-02-02
子宮破裂.國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫.2024-02-02
ICD-11編碼工具.WHO.2024-04-13