輸卵管妊娠（tubal pregmancy）是異位妊娠（ectopic epregnaney）的一種。異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外，臨床上也習慣稱為宮外孕；輸卵管妊娠（tubal pregnancy）以壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。另外，在偶然情況下，可見輸卵管同側或雙側多胎妊娠，或宮內與宮外同時妊娠，尤其多見于輔助生殖技術和促排卵受孕者。
引起輸卵管妊娠最常見的原因是慢性輸卵管炎，其次為輸卵管手術、輸卵管發育不良或功能異常、節育環、內分泌失調、受精卵游走、輸卵管周圍腫瘤、子宮內膜異位癥等，這些也是輸卵管妊娠發生的的主要危險因素。此外，既往有異位妊娠病史的女性復發風險增加，有過1次異位妊娠病史者， 其重復異位妊娠概率約為10%；有過2次以上異位妊娠病史者，則再發的風險增加至25%以上。次要危險因素包括：吸煙史、年齡>35歲。輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、是否流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。在輸卵管妊娠早期，若尚未發生流產或破裂，常無特殊的臨床表現，其過程與早孕或先兆流產相似。保持良好的衛生習慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩定。不吸煙、不喝酒，注意孕前檢查，積極醫治婦科疾病，正確掌握受孕時機，以降低宮外孕發病率。
2019年5月，中國編寫“輸卵管妊娠診治的中國專家共識”對輸卵管妊娠的規范診斷和治療提供循證醫學指導。
流行病學
異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床,在早期妊娠婦女中的發生率為2%~3%。盡管診斷與治療方法不斷改進,但是輸卵管妊娠破裂仍舊是妊娠相關死亡的重要原因。2011-2013年在美國因輸卵管妊娠破裂導致的死亡人數占所有妊娠相關死亡人數的2.7%。
病理
輸卵管的特點
輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，受精卵很快穿過黏膜上皮接近或進人肌層，受精卵或胚胎往往發育不良，常發生以下結局：
（1）輸卵管妊娠破裂（rupture oflubal pregnancy）：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。受精卵著床于輸卵管黏膜皺間，胚泡生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，短期內可發生大量腹腔內出血，使患者出現休克。出血量遠較輸卵管妊娠流產多，腹痛劇烈，也可反復出血，在盆腔與腹腔內形成積血和血腫，孕囊可自破裂口排人盆腔。輸卵管妊娠破裂絕大多數為自發性，也可發生于交配或盆腔雙合診后。
輸卵管間質部妊娠（ interstitial pregnancy）常與宮角妊娠（cormual pregnancy）混用，但嚴格地講，問質部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側上方。間質部妊娠雖不多見，但由于輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發生于妊娠12~16周。一旦破裂，猶如子官破裂癥狀極嚴重，往往在短時間內出現低血容量休克癥狀，后果嚴重。
（2）輸卵管妊娠流產（tubal aborion）：多見于妊娠8~12 周的輸卵管壺腹部或傘端妊娠。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由于蛻膜形成不完整，發育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血。胚泡與管壁分離，若整個胚泡剝離落人管腔，刺激輸卵管逆動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管妊娠完全流產，出血一般不多。若胚泡剝離不完整，妊娠產物部分排出到腹腔，部分尚附著于輸卵管壁，形成輸卵管妊娠不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反復出血。出血的量和持續時間與殘存在輸卵管壁上的滋養細胞多少有關。如果傘端堵塞血液不能流人盆腔，積聚在輸卵管內，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。如果血液不斷流出并積聚在直腸子官陷窩，造成盆腔積血和血腫量多時甚至流入腹腔。
（3）輸卵管妊娠胚胎停止發育并吸收：這種情況常在臨床上被忽略，要靠檢測血hCG 進行診斷但若血 hCG 水平很低，常被診斷為未知部位妊娠（pregnancy of unknown location，PUL），不容易跟宮內妊娠隱性流產相鑒別。
（4）陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連。機化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。
（5）繼發性腹腔妊娠：無論輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎從輸卵管排人腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，偶爾也有存活者。若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，形成繼發性腹腔妊娠。
子宮的變化
輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，合體滋養細胞產生hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。
若胚胎受損或死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形銳膜管型（decidual cast）；有時呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞，此時血hCG下降。子官內膜形態學改變呈多樣性，若胚胎死亡已久，內膜可呈增殖期改變，有時可見 Arias-Stella（A-S）反應，鏡檢見內膜腺體上皮細胞增生，、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突人腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大，深染，細胞質有空泡。這種子官內膜過度增生和分泌反應，可能為甾體激素過度刺激所引起；若胚胎死亡后部分深人肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩內膜仍可是分泌反應。
就診科室
婦科學或婦產科
發病機制
輸卵管管壁薄黏膜不能形成完整的蛻膜，抵制絨毛侵蝕，孕卵直接種植于輸卵管肌層，可造成局部出血，而周邊蛻膜細胞、肌纖維、結締組織形成包膜，在孕卵著床部位逐漸形成包塊。由于卵管壁薄、管腔狹窄，只能承受一定的張力，不適于胚胎的生長不育，卵管膨脹妊娠囊與卵管剝離，稱為輸卵管妊娠流產；甚至出現輸卵管破裂，稱為輸卵管妊娠破裂。
臨床表現
輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、是否流產或破裂以及出血量多少和時間長短等有關。在輸卵管妊娠早期，若尚未發生流產或破裂，常無特殊的臨床表現，其過程與早孕或先兆流產相似。
癥狀
典型癥狀為停經、腹痛與陰道流血，即異位妊娠三聯征。
停經：多有6~8周停經史，但輸卵管間質部妊娠停經時間較長。有20%~30%患者無停經史，將異位妊娠時出現的不規則陰道流血誤認為月經，或由于月經過期僅數日而不認為是停經。
腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%。輸卵管妊娠發生流產或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內逐漸增大，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生輸卵管妊娠流產或輸卵管妊娠破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴散血液刺激膈肌，可引起肩部放射性疼痛及胸部疼痛。
陰道流血：占60%~80%。胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后或絨毛滋養細胞完全壞死吸收后方能停止。
暈厥與休克：由于腹腔內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。
腹部包塊：輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等)發生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可及。
體征
一般情況：當腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高;當腹腔出血較多時，可出現面色蒼白、脈搏快而細弱、心率增快和血壓下降等休克表現。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。
腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹可觸及包塊，若反復出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。
盆腔檢查：陰道內常有來自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或輸卵管妊娠破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一，是因加重對腹膜的刺激所致。內出血多時，檢查子官有漂浮感。子宮一側或其后方可前及腫塊，其大小、形狀、質地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續較久時，腫塊機化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質部妊娠時，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似。
檢查診斷
檢查
血hCG及孕酮的測定
血或尿hCG測定對早期診斷異位妊娠至關重要。超過99%的異位妊娠患者hCG陽性。單一的血清hCG濃度測定無法判斷妊娠活性與部位，應結合患者的病史、臨床表現和超聲檢查以協助診斷異位妊娠血清hCG超聲閾值：是當血清hCG水平超過一特定界值時超聲檢查可顯示正常宮內妊娠，此界值即為血清hCG超聲閥值。如果血清hCG超聲值應用于異位妊娠的診斷，那么值提高至3500U/L以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內妊娠終止。血hCG陽性，若經陰道超聲未能在宮內或宮外見到孕囊或胚芽則為未知部位妊娠（PUL），需警惕異位妊娠的可能。血清hCG值有助于對PUL進一步明確診斷，若大于等于3500U/L，則應懷疑異位妊娠存在。若小于3500U/L，則需繼續觀察hCG的變化，如果hCG持續上升，復查陰道超聲明確妊娠部位；如果hCG沒有上升或上升緩慢，可以刮取內膜做病理檢查。連續的血清hCG測定有助于區分正常妊娠與異常妊娠。另外妊娠部位血清與靜脈血清hCG比值有助于診斷輸卵管妊娠。血清孕酮水平無法診斷異位妊娠。
超聲檢查
超聲檢查對診斷異位好娠必不可少。陰道B超檢查較腹部B超檢查準確性高。異位妊娠的聲像特點：子宮雖增大但宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，若查出胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。超聲檢查與血hCG測定相結合，對異位妊娠的診斷幫助更大。
陰道后穹窿穿刺
是一種簡單可靠的診斷方法。適用于疑有腹腔內出血的患者。已知腹腔內出血最易積聚在直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經陰道后穿窿穿刺抽出血液。抽出暗紅色不固血液，說明有血腹癥存在陰道后穹隆穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。
腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查不再是異位妊娠診斷的“金標準”。
診斷性刮宮
很少應用，適用于與不能存活的宮內妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。
診斷
資料來源：
治療
藥物治療
采用化學藥物治療，主要適用于病情穩定的輸卵管妊娠患者及保守性手術后發生持續性異位妊娠者。化療必需用于異位妊娠確診和排除了宮內妊娠的病情穩定患者，并且無甲氨蝶呤治療的絕對禁忌證。甲氨蝶呤可全身用藥，亦可局部用藥。
手術治療
1.輸卵管切除術對輸卵管妊娠，特別是出血量多并發休克的患者，一般采用輸卵管切除的方法。
2.輸卵管保留手術一般用于有生育要求的年輕女性。對于輸卵管傘部妊娠，可以將妊娠物擠壓出來；對于壺腹部妊娠，可以切開壺腹部將妊娠物取出來；峽部妊娠可以將病變部位切除，然后行輸卵管斷端吻合。
期待治療
適用于病情穩定、血清hCG水平較低（小于1000至2000U/L）且星下降趨勢、輸卵管腫塊直徑不超過30mm且沒有心管搏動，患者知情同意。
危害
任何妨礙受精卵正常進入宮腔的因素均可能造成輸卵管妊娠，常見的原因有輸卵管炎癥、輸卵管發育不良或功能異常、受精卵游走等。當輸卵管妊娠流產或破裂時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、處理，可危及生命。2011-2013年輸卵管妊娠破裂導致的死亡人數占所有妊娠相關死亡人數的2.7%，是導致失血相關性死亡的首要原因。
預后
輸卵管妊娠的預后在于防止輸卵管的損傷和感染，護士應做好健康指導工作，防止發生盆腔感染。
另外，由于輸卵管妊娠者中約有10%的再發生率和50%~60%的不孕率。因此，護士需告誡患者，下次妊娠時要及時就醫，并且不宜輕易終止妊娠。
預防
保持良好的衛生習慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩定。不吸煙、不喝酒，注意孕前檢查，積極醫治婦科疾病，正確掌握受孕時機，以降低宮外孕發病率。發生骨盆腔發炎后須立即徹底治療，以免延誤病情。
歷史
2019年5月，中國優生科學協會腫瘤生殖學分會組織國內相關領域專家在參考國外相關共識及指南，并結合國內外最新研究及我國具體情況的基礎上，編寫“輸卵管妊娠診治的中國專家共識”對輸卵管妊娠的規范診斷和治療提供循證醫學指導。
參考資料 >
ICD-10-CM/PCS MS-DRG v35.0 Definitions Manual.CMS.2024-03-06