盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID)指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎（endometritis)、輸卵管炎salpingitis )、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess, TOA)、盆腔腹膜炎（peritonitis)。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。
PID多發生在性活躍期婦女，發病率受性傳播疾病影響較大，發病與性傳播性疾病（sexually transmitted diseases，STD）密切相關，占女性性成熟人口的1%~2%,屬女性常見疾病。PID可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現，下腹痛是最常見的癥狀，腹痛為持續性，活動或交配后加重。其他的常見癥狀為發熱、陰道分泌物增多。PID的臨床表現輕重不一，體征差異較大，故臨床診斷的敏感性及特異性較低，其診斷通常依據臨床癥狀包括宮頸舉痛、子宮壓痛或者附件壓痛來決定，而延遲治療或治療不徹底又會導致后遺癥如不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等疾病的發生。因此，需重視PID診斷和治療，以保護婦女的生殖健康。PID的治療以抗生素為主，治療時強調早期、個體化和經驗性使用廣譜抗生素。經恰當的抗生素治療，絕大多數盆腔炎可以徹底治愈。
病因
致病原因
女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫學特點具有比較完善的自然防御功能，以抵御感染的發生；健康婦女陰道內雖有某些微生物存在，但通常保持生態平衡狀態，并不引起炎癥。當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能降低、內分泌發生變化或外源性病原體侵入，均可導致炎癥發生。
病原體
盆腔炎性疾病的病原體有外源性及內源性兩個來源兩種病原體可單獨存在，但通常為混合感染，可能是外源性的衣原體或奈瑟氏球菌感染造成輸卵管損傷后，容易繼發內源性的需氧菌及厭氧菌感染。
外源性病原體
主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌。其他有支原體，包括人型支原體、生殖支原體以及解支原體，其中以生殖支原體為主。
內源性病原體
來自原寄居于陰道內的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌，可以僅為需氧菌或僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌；厭氧菌有脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌。厭氧菌感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。70%~80％盆腔膿腫可培養出厭氧菌。
高危因素
年齡
盆腔炎性疾病的高發年齡為15~25歲。年輕婦女容易發生盆腔炎性疾病可能與頻繁性活動、子宮頸柱狀上皮異位、子宮頸黏液機械防御功能較差有關。
性活動
盆腔炎性疾病多發生在性活躍期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻以及性伴侶有性傳播疾病者。
下生殖道感染
下生殖道感染如淋病奈瑟菌性子宮頸炎、沙眼衣原體性子宮頸炎以及細菌性陰道病與盆腔炎性疾病的發生密切相關。
子宮腔內手術操作后感染
如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術、宮腔鏡檢查等，由于手術所致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導致下生殖道內源性病原體上行感染。
性衛生不良
月經周期交配，使用不潔月經墊等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，低收入群體不注意性衛生保健，陰道沖洗者盆腔炎性疾病的發生率高。
鄰近器官炎癥直接蔓延
盆腔炎性疾病再次急性發作
盆腔炎性疾病所致的盆腔廣泛粘連、輸卵管損傷、輸卵管防御能力下降，容易造成再次感染，導致急性發作。
病理與發病機制
急性子宮內膜炎及子宮肌炎
子宮內膜充血、水腫，有炎性滲出物，嚴重者內膜壞死、脫落形成潰瘍。鏡下見大量免疫細胞浸潤，炎癥向深部侵入形成子宮肌炎。
急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎癥因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點。
急性盆腔腹膜炎
盆腔內生殖器發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，表現為腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內，可形成散在膿腫；積聚于直腸子宮陷凹處形成盆腔膿腫，較多見。膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。
急性盆腔結締組織炎
病原體經淋巴管進入盆腔結締組織而引起結締組織充血、水腫中性粒細胞浸潤。以官旁結締組織炎最常見，開始局部增厚，質地較軟，邊界不清，以后向兩側盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿形成盆腔腹膜外膿腫，可自發破入直腸或陰道。
敗血癥及膿毒敗血癥
當病原體毒性強、數量多、患者抵抗力降低時，常發生敗血癥。發生盆腔炎性疾病后，若身體其他部位發現多處炎癥病灶或膿腫者，應考慮有膿毒敗血癥存在，但需經血培養證實。
肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）
指肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及披衣菌感染均可引起。由于肝包膜水腫，吸氣時右上腹疼痛。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連，晚期形成琴弦樣粘連。5%~10％輸卵管炎可出現肝周圍炎，臨床表現為繼下腹痛后出現右上腹痛，或下腹疼痛與右上腹疼痛同時出現。
臨床表現
癥狀
常見癥狀：
PID可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現，下腹痛是最常見的癥狀，腹痛為持續性，活動或性交后加重。其他的常見癥狀為發熱、陰道分泌物增多。若病情嚴重可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。
其他癥狀：
若合并腹膜炎，則可出現消化系統癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。月經期發病可出現經量增多、經期延長。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀；若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。若合并有輸卵管炎的癥狀及體征并同時有右上腹疼痛者，應懷疑有肝周圍炎。由于感染的病原體不同，臨床表現也有差異。奈瑟氏球菌感染以年輕婦女多見，多于月經期或經后7d內發病，起病急，可有高熱，體溫在38°C以上，常引起輸卵管積膿，出現腹膜刺激征及膿性陰道分泌物、非淋病奈瑟菌性PID起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多次復發，常伴有膿腫形成。披衣菌感染病程較長，高熱不明顯，可長期持續低燒，主要表現為輕微下腹痛，并久治不愈。
體征
患者的體征差異較大，輕者無明顯異常發現。典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，若病情嚴重可出現腹脹、腸鳴音減弱或消失。
盆腔檢查
陰道內可有膿性分泌物。子宮頸充血丁水腫，將子宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從子宮頸口流出，說明子宮頸管黏膜或宮腔有急性炎癥。彎隆觸痛明顯，須注意是否飽滿。子宮頸舉痛。宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；官旁結締組織炎時，可及宮旁一側或兩側片狀增厚，或兩側宮韌帶增粗，壓痛明顯。若有盆腔膿腫形成且位置較低時，可捫及后彎隆或側彎隆有包塊且有波動感，三合診常能協助進一步了解盆腔情況。
診斷
PID的臨床表現各異，因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查綜合決定。
PID診斷的最低標準
在性活躍期女性及其它存在STI風險者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應診診斷PID并給予PID經驗性治療：(1）子宮壓痛；(2）附件壓痛；(3）宮頸舉痛。下腹痛痛同時伴有下生殖道感染征象時，診斷PID的可能性增加。
PID診斷的附加標準
(1）口腔溫度≥38.3℃;(2）子宮頸或陰道膿性分泌物；(3）陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多；(4）紅細胞沉降率升高；(5) c反應蛋白水平升高；(6）實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數PID患者都有子官頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常，并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件，應積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關的病原菌。
PID的特異性診斷標準
(1）子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據；(2）經陰道超聲檢查或MRI檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；(3）腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。
輔助診斷
必要的輔助檢查
其他輔助檢查
還可以行以下輔助檢查：尿常規、尿或血hCG檢測、降鈣素原、盆腔CT或MRI檢查、子宮內膜活檢、盆腔感染部位和（或）子宮內膜培養、性伴尿液沙眼衣原體及奈瑟氏球菌檢測。
鑒別診斷
與常見婦科急腹癥相鑒別
異位妊娠
主要表現為停經（不典型者可無停經史）、下腹痛和不規則陰道出血。婦科檢查：可有宮頸變軟，舉痛陽性，內出血多時后穹窿飽滿，子宮飄浮感；子宮小于停經天數，一側附件區可有壓痛，可觸及包塊。輔助檢查：尿妊娠試驗（+），超聲檢查提示宮內無妊娠囊，一側附件區可見包塊或妊娠囊樣結構，甚至可見胎心。
卵巢黃體破裂
好發于14~30歲的年輕女性。黃體破裂常在月經中期或月經前發病，起病急驟，下腹突然劇痛，短時間后成為持續性墜痛，偶可有惡心、嘔吐癥狀。一般無陰道流血，內出血嚴重者可有休克癥狀。體檢：輕型者下腹部僅有輕度觸痛，發生于右側者壓痛點在麥氏點的內下方，位置較低，重癥則下腹部觸痛明顯，有反跳痛，雙合診：子宮正常大，宮頸舉痛，穹窿部有觸痛。
卵巢囊腫蒂扭轉
常有卵巢囊腫的病史，好發于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤（如囊性畸胎瘤、黏液性及漿液性囊腺瘤最易發生蒂扭轉），多發生在體位急驟變動時、妊娠早期或產后。
與常見的外科急腹癥-急性闌尾炎相鑒別
典型癥狀為轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛。多數患者有惡心、嘔吐等消化道癥狀，免疫細胞和嗜中性粒細胞計數增高。CT檢查有助于鑒別。
與其他可能引起下腹痛、發熱的情況鑒別
治療
主要為抗生素藥物治療，必要時手術治療。抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥。經恰當的抗生素積極治療，絕大多數盆腔炎性疾病能徹底治愈。抗生素的治療原則：經驗性、廣譜及時和個體化。初始治療往往根據病史、臨床表現以及當地的流行病學推斷病原體，給予經驗性抗生素治療。由于盆腔炎性疾病的病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體以及需氧菌、厭氧菌的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，故抗生素的選擇應涵蓋以上病原體，選擇廣譜抗生素或聯合用藥。根據藥敏試驗選用抗生素較合理，但通常需在獲得實驗室結果后才能給予。在盆腔炎性疾病診斷48小時內及時用藥將明顯降低后遺癥的發生。具體選用的方案根據醫院的條件、患者的病情及接受程度、藥物有效性及性價比等綜合考慮選擇個體化治療方案。
門診治療
若患者一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈應用（口服或肌內注射）抗生素，常用給藥方案如下。
住院治療
若患者一般情況差，病情嚴重，伴有發熱、惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門診治療無效；或不能耐受口服抗生素；或診斷不清，均應住院給予抗生素藥物治療為主的綜合治療。
支持療法
臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科學檢查以免引起炎癥擴散，有腹脹者應行胃腸減壓。
抗生素治療
給藥途徑以靜脈滴注收效快，常用的配伍方案見下。
目前由于耐氟喹諾酮類藥物淋病奈瑟菌株的出現，氟諾類藥物不作為盆腔炎性疾病的首選藥物。若存在以下因素：奈瑟氏球菌地區流行和個人危險因素低、有良好的隨訪條件、頭孢菌素不能應用（對頭孢菌素類藥物過敏）等，可考慮應用氟喹諾酮類藥物，但在開始治療前，必須進行淋病奈瑟菌的檢測。
手術治療
主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術指征有：
手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術，也可行超聲或CT引導下的穿刺引流。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主；年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，可行全子官及雙附件切除術；對極度衰弱危重患者的手術范圍須按具體情況決定，可在超聲或CT引導下采用經皮引流技術。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素。
中藥治療
主要為活血化瘀、清熱解毒藥物，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸或紫血丹等。
妊娠期PID的治療
由于妊娠期PID可增加孕產婦死亡、死胎、早產的風險，可疑PID的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環素類及喹諾酮類藥物。
性伴侶的治療
PID患者出現癥狀前60d內接觸過的性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，應進行檢查及相應治療。在女性PID患者治療期間，必須避免無保護交配。
特殊PID的診治建議
輸卵管卵巢膿腫
合并輸卵管卵巢膿腫的PID不應僅僅局限于抗生素治療，需考慮膿腫引流或腹腔鏡探查。可疑膿腫破裂、腹膜炎及感染中毒性休克綜合征時，首選腹腔鏡探查。穿刺引流可以作為病情復雜、手術難度高等不宜手術的PID膿腫患者首選的治療方法。
宮內節育器相關的PID
宮內節育器(intrauterine device，IUD)相關的PID風險主要發生在放置后3周內。輕中度PID患者的治療結局與是否取出IUD關系不密切。反復PID者，PID治療的平穩期可再考慮是否取出IUD。
妊娠期或哺乳期PID
妊娠期PID可能增加孕產婦死亡及早產等的風險，建議住院靜脈抗生素治療，禁用喹諾酮類及四環素類藥物。產褥期PID多為子宮內膜炎，常表現為高熱、腹痛及異常惡露，易診斷。如無需哺乳，首選克林霉素及慶大霉素靜脈給藥方案;如需要哺乳，可考慮三代頭孢菌素聯合甲硝唑，但應用甲硝唑后3d內禁止哺乳。如發熱超過5d，需行盆腔增強CT或MRI檢查以除外靜脈炎及深部膿腫。
Fitz‐Hugh‐Curtis綜合征
指與PID相關的肝臟包膜的炎癥，在PID患者中發生率約為4%，常以急性或慢性右上腹疼痛或不適就診，確診需依靠腹腔鏡探查。
盆腔放線菌病
盆腔放線菌病(pelvic 肺放線菌病)指由放線菌屬感染引發的慢性膿性肉芽腫性PID，可發生于任何年齡，發病率較低。細菌性陰道病、口交、腫瘤及IUD可能增加放線菌感染風險。確診盆腔放線菌病較困難，一旦診斷需應用大劑量長療程抗菌藥物治療，目前推薦的治療包括芐青霉素G 2000萬 U/d 或阿莫西林4~6周，隨后青霉素V 4g/d 口服6~12個月。克林霉素、四環素及紅霉素可作為備選，此外，放線菌還可能對三代頭孢菌素、環丙沙星、磺胺類及利福平敏感。必要時輔助手術治療，術后輔助抗菌藥物治療可縮短至3個月。
盆腔結核
近年來盆腔結核的發生率有所上升，若考慮盆腔結核建議轉入專門的結核病診治醫療機構。
預防
預后
治愈情況
主要為抗生素藥物治療，必要時手術治療。抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥。經恰當的抗生素積極治療，絕大多數盆腔炎性疾病能徹底治愈。若盆腔炎未得到及時治療，可能會發生以下后遺癥。
后遺癥
復發性盆腔炎
約25％的急性盆腔炎可于以后重復發作。年輕患者的重復感染率是一般年齡組的2倍。由于輸卵管在上次感染時的損害，對細菌侵犯的敏感性增加。
異位妊娠和不孕
輸卵管由于炎癥的損傷，其攫取卵子及轉送受精卵的功能受到影響，易致胚胎種植部位異常。急性盆腔炎是造成輸卵管堵塞及不孕的重要原因，占不孕的30%~40%。增加不孕的機會與 PID 發作的次數和嚴重性有關。
慢性盆腔痛
急性盆腔炎后遺留慢性腹痛（超過6個月）可達18%。主要與輸卵管、卵巢及其周圍組織粘連有關。
輸卵管-卵巢膿腫
TOA 是 PID 常見并潛在危及生命的嚴重并發癥。導致患者死亡的原因是由于膿腫破裂造成彌漫性腹膜炎或敗血癥。通過急性 PID 病史， PID 后形成盆腔包塊，行 B 型超聲及后穹隆穿刺檢查，可以作出診斷。
輸卵管卵巢囊腫
包括慢性輸卵管炎性粘連與輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫及慢性盆腔結締組織炎等。
肝周圍炎
肝周圍炎原報告為淋病奈瑟菌感染所致，病原體從輸卵管擴散，沿結腸側溝上升，達到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之發生，但肝表面不一定能發現淋病奈瑟菌或沙眼衣原體。癥狀主要為上腹部疼痛、右季肋部觸痛， Murph 征陽性，疼痛常向肩部、臂內側放射，故可誤診為膽囊炎。
低骼關節炎
PID 后可有68％發生低骼關節炎，雖然以低骼關節炎形式出現的脊椎慢性關節炎在女性比在男性少，但有 PID 史卻是一個重要的易患因素。
流行病學
PID主要在年輕性成熟女性中流行，發病率受性傳播疾病影響較大，占女性性成熟人口的1%~2%,屬女性常見疾病。PID在世界各地的發病率存在很大的地區差異。美國一項研究對1988--2010年華盛頓州綜合醫院文摘數據庫報告系統中年齡為15~44歲女性患者進行統計分析，發現PID患者就診于門診的平均百分比為71%。在另一項美國NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey）中調查了美國2013-2014年間1171名育齡期女性，發現有4.4%的女性患有盆腔炎性疾病，且在先前有性傳播感染的女性中發病率會增加。此外，社會經濟水平、家庭婚姻觀念、性文化和性行為均是PID發生的影響因素。據報告，澳大利亞北領地一個偏遠社區的土著婦女患病率高達32%；英國一項基于147名PID女性的病因學研究中表明39%的PID病例是由沙眼衣原體引起，14%由淋病引起；歐洲一項隨機對照試驗建議早期篩查沙眼衣原體以預防PID發生。
盆腔炎性疾病未及時治療，病情遷延還易引起輸卵管妊娠、繼發性不孕、慢性盆腔疼痛等一系列PID后遺癥，給患者增加精神和生活上的負擔。據報道，4%的美國女性一生中會患有PID，而在有PID病史的女性中，1/8的女性有懷孕困難的經歷；英國一項針對PID女性復發率的研究中提到患有PID的婦女在未來2年內均有不同程度的反復發作。
中國中華醫學會婦產科分會感染協作組于2004年7月15日對全國14家醫院當日所有于婦科學、計劃生育科門診就診的患者進行調研分析，共收回問卷3590份，數據顯示門診患者中，PID的發病率為10.1%。有研究表明，PID患者中，年齡為30~40歲患者居多。在1960-1984年間進行的一項斯堪的納維亞半島隊列研究中，2500名婦女中患有臨床懷疑PID,16％經腹腔鏡證實輸卵管炎，對照組為2.7%。此外，20％和25％的輸卵管炎分別發生了復發性PID和慢性骨盆疼痛。
研究進展
盆腔炎性疾病（PID）是一種導致全球女性大量并發癥的綜合征，包括慢性盆腔疼痛等。最近對PID女性的研究表明，接受PID診斷的女性中不到一半患有淋球菌或披衣菌感染，而生殖支原體、呼吸道病原體和與細菌性陰道病相關的細菌群占PID病例的很大一部分。PID的臨床診斷是非特異性的，因此迫切需要開發無創檢查來診斷PID。沙眼衣原體和奈瑟氏球菌血清學檢測的進展可以推進流行病學研究，而針對這些性傳播病原體的疫苗的開發會減少PID和相關疾病的發病率。
參考資料 >
盆腔炎.ICD-10 Version:2019.2023-05-21
盆腔炎.ICD-11 編碼工具.2023-05-25