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來源：互聯網

循證醫學（Kevidence-based 藥品, EBM）是基于經驗醫學提出的，是臨床流行病學理論和方法學在臨床醫療實踐中的具體應用。

1992年JAMA發表題為"Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine"的文章，第一次正式提出循證醫學的概念。1996年BMJ發表的文章對循證醫學作了新的定義，提出："循證醫學是有意識地、明確地、慎重地利用現有最好的證據制訂關于個體患者的診療方案。中國自1996年引入EBM，循證醫學教育部網上合作研究中心，迄今建成22個循證醫學教育部網上合作研究中心分中心。

循證醫學的核心思想是：在充分考慮患者意愿的條件下，醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地把從科學研究中獲得的最佳證據運用到臨床決策。其內容概括為三個基本要素：1、臨床研究的最佳證據；2、臨床醫生的經驗與技能；3、患者的基本價值觀與愿望。循證醫學實踐的基礎包括：醫生、患者、最佳證據和醫療環境等四要素。參與循證醫學實踐分為：要么是循證醫學最佳證證據的提供者（doer），要么作為最佳證據的應用者（user）。實踐循證醫學包括：提出臨床問題、尋找證據、評價證據、應用證據、后效評價等五個步驟。

循證證據的分級包括證據水平（levelof evidence，LOE）和推薦級別（class of recommendation，COR）兩個方面。被國際上廣泛接受和使用的證據等級劃分標準主要來自牛津大學循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2001年制定的證據等級標準以及2004年"推薦分級的評估、制定與評價"工作組推出的GRADE標準。

起源與發展

誕生

20世紀70年代，隨機對照試驗已被各個臨床學科用來評估治療措施的效果，積累了大量的高質量的科學證據。然而，研究結果常在研究者之間輪轉和排回，似乎與醫學實踐無關，與醫生無關，與決策者無關，與患者無關。這些研究證據對醫學實踐影響甚微，無效的措施繼續廣泛使用，有效的措施遲遲不被采納。英國流行病學家阿奇·科克倫（ArchieCo-chrane）看到了這些研究證據對醫學實踐的重要作用意義，指出整個醫學界忽視了科學研究對醫學實踐重要的指導作用，并提出了一個大膽的具有遠見卓識的建議，即醫學界應著手系統地總結和傳播隨機對照試驗的證據，并將這些證據用于指導醫學實踐，提高醫療衛生服務的質量和效率。

英國衛生系統對此做出了積極的反應，在世界衛生組織支持下，在伊恩·查默斯（IainChalmers）的領導下，以產科學為試點，開始收集和總結產科各種方法臨床效果的研究證據。經過14年努力，該研究于1989年完成，結果發現226種措施中，50%的措施沒有隨機對照試驗的證據。在具有隨機對照試驗證據的措施中，40%是有效的，60%是無效的甚至是有害的。

臨床使用的很多治療可能是無效的，這個結果震驚了醫學界。人們開始認識到，臨床經驗不足以可靠地回答一項治療措施是否有效這個醫學最根本的問題，一個國家和地區的醫療衛生系統如果是建立在大量無效的治療措施上，它不會充分發揮治病救人促進健康的使命，也不可能提供高質量高效益的醫療衛生服務。醫學必須系統地總結來自隨機對照試驗的科學證據，淘汰無效的治療，所有新的醫學技術投入醫學實踐以前都必須經過嚴格的科學評估。至此，循證醫學的思想萌芽已經形成。

進入80年代末，更多的學者看到了科學研究對醫學實踐的意義，并開始尋找將這些研究證據轉化到醫學實踐的方法和途徑。至此，循證醫學呼之欲出。1992年，加拿大皇家科學院院士、麥克馬斯特大學醫學中心臨床流行病學和生物統計學系教授戈登·蓋亞特以第一作者在《美國醫學會雜志》發表了一篇題名為“循證醫學：醫學實踐教學新模式”的文章，第一次在重要醫學文獻里提出了循證醫學的概念。該文指出，由于醫學科學的迅猛發展，醫生應不斷地直接地從科學研究中學習新知識，要做到這一點，醫生首先必須掌握檢索、閱讀、理解和應用研究報告的能力。然而，傳統醫學教育正好缺乏對這些知識和能力的培養，此文提出循證醫學的思想，正切中了醫學教育中這一缺陷，隨后《美國醫學會雜志》又刊登了該工作組《解讀醫學文獻指南》（User Guides to the Medical Literature）等30多篇系列文章，為之后的循證醫學教育提供了重要的資源。與此同時，該文也預示一種新的醫學實踐模式正在興起。

發展和演變

循證醫學的發展和演變包括以下兩個階段。

早期循證醫學的概念

核心在4個方面的能力：1、在臨床實踐中，能夠根據實踐需要形成問題，識別需解決的問題的性質、特征和構成，并依此制訂出檢索文獻的方案。2、針對具體問題，選擇合適的文獻庫，檢索和收集現有最好的相關證據。3、評估收集到的文獻的方法學質量，判斷結果的可靠性，總結和解釋研究顯示的結果，并分析結果的外推性。4、依據現有證據的提示，兼顧現有資源的多寞和患者的價值取向，制訂出合理的處理方案。

循證醫學呼呼，在臨床重要的決策問題上，應首先從科學研究中獲取必要的知識，這個呼呼背后隱藏著一個重要的假設，即科學研究是回答醫學實踐問題最可靠的方法，而不是臨床經驗和依據病理生理基礎知識的推理大量對循證醫學的討論和批評正是集中在這個問題上。

20世紀90年中期，更多的學科更多的學者參與了有關循證醫學的討論，針對循證醫學的核心觀點提出了批評和質疑，焦點多集中在對證據的定義和詮釋：1、如果說循證醫學倡導的是基于證據的醫學實踐，那么過去醫學的實踐所遵循的是什么。2、如果說醫學實踐必須遵循研究證據，那么臨床經驗在臨床實踐中的作用將是什么。3、基礎研究的證據在臨床決策中的作用是什么。4、研究證據是平均的一般性的結論，而醫生所面對的是具體的患者，平均的研究結果如何用來有效地指導個體患者的診治。5、當研究證據不存在時，如何進行循證實踐。證據是否等于決策，證據是否解決了醫學決策的所有問題。

重新定義循證醫學

薩基特（David Sackett）教授和牛津大學衛生科學研究院院長繆爾·格雷（MuirGray）爵士于1996通過英國醫學雜志對循證醫學作了新的定義，簡意如下：“循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據制訂關于個體患者的診治方案。實施循證醫學意味著醫生需綜合參考研究證據、臨床經驗和患者意見進行實踐。”

這篇簡短的定義是迄今為止流傳最廣影響最大的對循證醫學的詮釋：

1997繆爾·格雷（MuirGray）的《循證醫療衛生決策》（Eridence-Based Healhcare）出版，指出群體和宏觀醫療衛生決策也必須遵循證據，并對循證衛生決策進行了詳盡的闡述。

中國引進循證醫學

1995年9~12月，原四川大學華西醫院（現四川大學華西醫院）神經內科劉鳴在牛津大學參加臨床流行病學和循證醫學創始人David Sackett教授主辦的英國首屆循證醫學培訓班，1996年開始在愛丁堡大學神經內科和Cochrane腦卒中組學習和實踐循證醫學。

1996年3月，劉鳴向國際Cochrane協作網和英國Cochrane中心創始人Iain Chalmers博士提出建立中國Cochrane中心（Chinese Cochrane Centre，ChiCC）的想法，得到Iain Chalmers的熱情支持。同年，中國衛生部代表團訪問Cochrane協作網，Iain Chalmers建議中國政府成立中國Cochrane中心，劉鳴任翻譯。

1996年7月，劉鳴回國，向當時醫院科研副院長李幼平匯報此情況，建議醫院創辦中國循證醫學/Cochrane中心。李請示石應康院長，得到石的支持，并撥款10萬元均分給神經內科和臨床流行病學教研室啟動建設，由李幼平總體負責領導籌建工作，劉鳴負責專業技術支持和聯絡國際技術指導，王家良提供方法學與人才支持和指導，何俐承擔秘書工作。籌備組最早啟動的工作是建立中國腦卒中和神經疾病臨床試驗數據庫，同時啟動籌建中國Cochrane中心和向Cochrane協作網申請注冊。

同年9月，李幼平就四川大學華西醫學中心籌建中國循證醫學/Cochrane中心一事赴京請示衛生部殷大奎副部長，得到明確指示和大力支持。10月，李幼平赴澳大利亞參加第4屆Cochrane年會，籌建中國Cochrane中心的想法得到Cochrane協作網第3屆主席和澳大利亞Cochrane中心主任Chris Silagy的支持。11月，Silagy致信李幼平提出創建中心的詳細要求，并與Iain Chalmers商定由澳大利亞Cochrane中心具體幫助籌建中國Cochrane中心。1997年2月，張肇達校長正式致信衛生部，申請在四川大學華西醫學中心建立中國循證醫學/Cochrane中心，2周后得到衛生部批復，張校長立即積極幫助尋求國際基金資助，啟動籌建中心。

1980年9月，在美國洛克菲勒基金會（The Rockefeller Foundation）及世界銀行（The World Bank）倡導與支持下，原華西醫科大學派羅德誠教授赴劍橋大學參加由洛克菲勒基金會舉辦的首屆“國際臨床流行病學講習班”，明確了臨床流行病學這一新興學科對醫學教育和醫學研究的重要科學和實用價值，并在David Sackett幫助下獲洛克菲勒基金會資助。

從1981年起，原四川大學華西醫學中心陸續選派15位醫生，先后赴加拿大、澳大利亞、美國、泰國、印度尼西亞和菲律賓等國的臨床流行病學資源與培訓中心（CERTC）接受理學碩士（MSc）正規培訓，返校后創建了中國臨床流行病學新興學科領域一支高質量、高水平的專業教學和研究隊伍。1983年，原華西醫科大學率先在全國高等醫學院校中成立隸屬國際臨床流行病學網（INCLEN）的臨床流行病學教研室，率先為本科生、研究生開設課程，編著出版了中國第一本臨床流行病學專著和衛生部規劃教材，為原北京大學醫學部、北京協和醫學院－清華大學醫學部、原上海交通大學醫學院、原湖南醫科大學、空軍軍醫大學等十多所院校和中華醫學會培訓了40多名授理學碩士學位的臨床流行病學骨干人才，并于1993年獲國家級優秀教學成果一等獎。因此，四川大學華西醫學中心被譽為中國臨床流行病學的發源地、學術帶頭單位和人才培養基地。

1996年，臨床流行病學教研室被認證為INCLEN的地區研究與培訓中心（R-CERTC），建成了較穩定的學術隊伍，與臨床各專業結合，長期從事臨床科研方法學研究和臨床研究，致力于加強中國衛生研究能力的策略研究。其在推動中國臨床科研和國家重大疾病攻關課題的系列研究，提高中華醫學會系列醫學雜志的質量等方面做出了突出貢獻，為循證醫學教育、研究與實踐提供高質量的原始醫療和衛生決策信息，也為中國循證醫學的引進、發展奠定了堅實的方法學和人才基礎。

概念

定義

循證醫學（Evidence-based medicine，縮寫為EBM），意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，是一種醫學診療方法，強調應用完善設計與執行的研究（證據）將決策最佳化。是指臨床醫生針對個體患者，在充分收集病史、體檢及必要的實驗室和影像檢查基礎上，結合自身的專業理論知識與臨床技能，圍繞患者的主要臨床問題（如病因、診斷、治療、預后以及康復等），檢索、查找、評價當前最新最佳的研究證據，進一步結合患者的實際意愿與臨床醫療環境，形成科學、適用的診治決策，并在患者的配合下付諸實施，最后分析與評價其效果。

循證醫學本質上為一門臨床醫學的基礎學科，是指導臨床醫療進行科學診治決策的方法學。針對患者具體的臨床問題預所作出的有關診治方案，應建立在最新、最佳的科學證據基礎之上。這是與傳統的經驗醫學模式的最大區別所在。

實踐循證醫學，既能有效地解決個體患者的臨床問題、改善預后和促進患者康復，同時也會推動臨床醫療水平的提高和進步，實現醫患"雙贏"。由此此可見，為追求最佳診治效果，循證醫學對個體患者的診治決策是建立在當前最新、最佳的證據基礎之上，故稱之為"基于證據的臨床醫學"。

核心思想

循證醫學的核心思想是：在充分考慮患者意愿的條件下，醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地把從科學研究中獲得的最佳證據運用到臨床決策。其內容可以概括為三個基本要素：1、臨床研究的最佳證據；2、臨床醫生的經驗與技能；3、患者的基本價值觀與愿望。

實踐

實踐發展

政府主管和相關部門的一致共識和支持

原衛生部

1997年2月，衛生部（MOH）陳敏章部長批復原四川大學華西醫學中心張肇達校長提出創建中國循證醫學/Cochrane中心的申請，指定彭玉副部長和科教司祁國明司長、于修成處長具體負責宏觀指導。5月，于處長率衛生部專家小組現場考察在華西醫科大學建立中國循證醫學/Cochrane中心的可行性。7月，衛生部科教司正式下文批準在華西醫科大學籌建中國循證醫學/Cochrane中心。11月，衛生部批準由陳敏章部長、彭玉和曹榮桂副部長、科教、醫政、規財、國際交流司司長和華西張肇達校長、李幼平副院長組成的首屆協調領導小組，由科教司成果處于修成處長任秘書，具體規劃循證醫學在中國的建設。1999年3月獲Cochrane協作網批準，中國Cochrane中心正式注冊為Cochrane協作網第13個國家中心，成為繼巴西、南非后第三個發展中國家中心，并申請獲準Cochrane協作網logo在中國的商標注冊，是在中國可合法使用Cochrane協作網Logo的單位。

2002年5月8日，中國循證醫學中心第二屆指導委員會成立。衛生部要求“指導委員會按照國際Cochrane中心規則，結合中國實際，制定中國循證醫學中心工作指導原則和工作程序，尋求和建立合理的運行機制，切實有效地推動循證醫學在中國的應用、普及和提高，把循證醫學的理論和方法更好地運用于衛生決策、醫療保健、科技教育和衛生技術的準入的管理實踐中去，充分有效地利用有限的衛生資源，為人民的健康和社會主義建設事業服務”。5月9日，衛生部科教司同意“中國循證醫學中心作為非盈利組織向有關部門申請登記注冊，以利于中心進一步加強國際合作與交流，多渠道籌集資金，全面推動循證醫學在中國的普及、提高和發展”。2002年11月，衛生部醫療服務管理處帶隊，與中心5人組成衛生部代表團赴英倫三島近10個政府機構、大學、醫院和出版集團，考察英國循證決策、實踐、教育及其質效，為循證醫療決策與實踐積累了寶貴的一手資料。2003年起，衛生部先后資助49萬元開展“抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎的循證研究”“我國醫療風險監測與預警機制研究”“全國高端放射治療設備和內窺鏡手術器械的衛生技術評估”“震后人群心理健康評估工具的評價”等課題。

國家自然科學基金委

1997年8月，國家自然科學基金委（NSFC）強伯勤主任、生命科學部葉鑫生主任聽取李幼平匯報，批準撥款4萬元，資助由衛生部主辦、四川大學華西醫院承辦（自籌22萬元）、Cochrane協作網主席ChrisSilagy主持在成都召開的首屆中國國際Cochrane學術研討會。彭玉副部長率隊赴會并考察四川大學華西醫學中心。來自全國17個省市的147名醫學專家、管理干部參會學習。從2005年起，NSFC先后在管理科學部和醫學科學部資助循證醫學方法學研究的重大、面上和青年項目十余項。2010年立項資助循證醫學暑期研究生學校，為26省市32所高校/醫療單位培訓112名學員（省外32人）。

國家中醫藥管理局

1998年2月，國家中醫管理局（SATCM）在廣州市為中醫系統大院大所的學術帶頭人舉辦高級培訓班，邀請王家良、李幼平赴會分別介紹臨床流行病學、循證醫學的知識和進展。會后，李振吉副局長、劉保延司長給李幼平詳細討論了中醫藥系統學習和引進循證醫學的設想和規劃。

教育部2001年，教育部（MOE）批準四川大學創辦《中國循證醫學雜志》，2002年批準四川大學華西醫院創建首批新興交叉二級學科循證醫學，2002年批準四川大學牽頭建立循證醫學教育部網上合作研究中心，2003年聘請李幼平為網合中心主任，殷大奎為網合中心學術委員會主任。2004～2007年，教育部連續4年指定中國循證醫學中心舉辦教育部循證醫學師資培訓班，為全國25個省市自治區的35所醫學院校、17所醫院，培訓413名骨干師資和后備力量。此外，教育部教技司在2002、2007、2010和2012年分4批建成18個循證醫學教育部網上合作研究中心分中心，遍布全國15個省市。

國家食品藥品監督管理總局

2002年起，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）藥品評價中心和新藥審評中心先后邀請李幼平等中心骨干赴京系列講座、培訓，立項資助4類上市后藥物循證評價示范研究，啟動循證調整國家基本藥物目錄。

國際基金的資助

1998年7月，澳大利亞政府Aus-Aid資助11.6萬澳元，啟動“中澳合作創建中國Cochrane中心”。1998年8月起，美國中華醫學基金會（CMB）先后資助中國循證醫學中心4個項目（創建中國循證醫學網絡和信息平臺及相關研究），共84萬美元，為中國循證醫學學科、平臺、梯隊建設提供了雪中送炭般的啟動和建設基金。2000年，WHO資助4.1萬美元，開展“治療評價中循證醫學概念和應用的技術轉讓”課題；2007年，Cochrane協作網資助5.3萬英鎊幫助提高中國隨機對照試驗和中醫藥系統評價方法學的發展。

實踐基礎

循證醫學實踐的基礎由四大要素組成：醫生、患者、最佳證據和醫療環境。

醫生

系循證醫學實踐的主體。作為循證醫學的實踐者，醫生首先要具備良好醫學理論基礎與過硬的臨床經驗和技能，同時還要有不斷進取和創新精神以及全心全意為患者服務的意識，這樣，才可能去發現患者的臨床問題，并充分應用自己的聰明才智去解決患者的問題(詳見本書第二章)，促進循證醫學實踐以提高自己的臨床學術水平。

患者

系循證醫學實踐服務的對象和載體。實踐循證醫學，務必要取得患者的合作，對診療方案具備良好的依從性。為此，臨床醫生應關心體貼患者，構建良好的醫患關系，否則，任何有效的方法與措施，若無患者的配合，都難以成功。在個體患者的臨床末決策過程中如何有效融合患者價值觀與意愿，是循證個體化實踐及醫學未來發展所面臨的重大挑戰。

最佳證據

最佳證據乃為實踐循證醫學的"武器"，也是解決患者臨床問題的必要手段。最佳證據當然是來源于現代臨床醫學的研究成果，而這種證據的獲取，則依賴于應用科學的方法去檢索、分析與評價，結合具體的臨床問題擇優采用。

醫療環境

循證醫學實踐都要在具體的醫療環境下推行。不同地區、不同級別的醫院，其設備、技術條件和醫務人員的水平各異，即使某一最佳措施和方法對某疾病有確切的療效，但當醫療環境或技術條件受限時，也是難以實現的。因此，實踐循證醫學不能脫離具體的醫療環境。在我國，隨著醫療制度改革的不斷深入，國家對人民衛生事業的為關注與資源投入，各級衛生醫療機構的軟硬件條件正得以不斷改善。因此，醫療環境的改進與提高為實踐循證醫學創造了很好的硬件基礎，關鍵是如何利用良好的醫療條件去全心全意地真正為患者服務。

上述四大要素既是實踐循證醫學的基礎，四者缺一不可，又是一個臨床患者科，學診治復雜的系統工程。這里還，必須強調的是:要真正地實踐循證醫學，應掌握必要的臨床流行病學的知識、理論，與方法學，否則難以真實地甄別、分析和，評價最佳證據。由于循證醫學的理論和標，準及方法學源于臨床流行病學，因此，循證醫學實為臨床流行病學在臨床實踐中的具體應用。

類別

參與循證醫學實踐可分為兩種形式：要么是循證醫學最佳證證據的提供者（doer），要么作為最佳證據的應用者（user）。角色不同，要求也不一樣。最佳證據的提供者，是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家、各專業的臨床學家、臨床統計學學家、衛生經濟學家和社會醫學家以及醫學信息工作者，共同協作，根據臨床醫學實踐中存在的某些問題，從全球年逾300余萬篇的生物醫學文獻中，去收集、分析、評價，進而綜合出最佳的研究成果（證據），為臨床醫生實踐循證醫學提供證據（最佳臨床證據資源包括BMJ編輯出版的Clinical Evidence，ACPJC，EBMJ，Cochrane Library等）。因此，證據提供者成為循證實踐的關鍵所在，沒有他（她）們的辛勤工作和無私奉獻就不可能做到循證醫學實踐。

最佳證據的應用者，即為最佳證據的用戶，既有從事臨床醫學的醫務人員，又包括醫療管理者和衛生政策決策者、患者等。為了實現患者診治決策以及衛生管理和政策決策的科學化這一共同目標，應聯系各自的實際問題，去尋找、認識、理解利應用最佳最新的科學證據，做到理論聯系實踐，方能取得最好的結果。

無論是證據的提供者還是應用者，除了都具有臨床的業務基礎之外，也要具有相關學科的知識和學術基礎，兩者只是要求的程度有所不同而已。證據的提供者本身也可以是應用者，而應用者本身也可成為證據提供者。

實踐步驟

臨床醫生可以分5個步驟來實踐循證醫學：1、提出臨床問題；2、尋找證據；3、評價證據；4、應用證據；5、后效評價，即對實施結果進行追蹤和再評估，修正錯誤，發現更好的方法。

提出臨床問題

提出一個恰當的臨床問題十分重要，是循證的第一步，也是關健所在。一個構架完好的問題，可以幫助臨床醫生縮短尋找證據的時間，快速檢索找到適合的證據，并且易于評價和應用。常見的臨床問題包括：

將在病因、預防、診斷、治療、預后各方面的臨床情況轉換為一個來自具體患者的明確問題時，可采用國際上常用的PICO格式。

證據檢索與搜集

確定檢索資源

互聯網的發展使查找和檢索一次文獻很容易，大多數人習慣于使用一個或多個不同的搜索引擎，例如谷歌、百度集團等。網絡的主要優勢是可以迅速更新信息，然而，互聯網上的醫學證據質量可能存在廣泛的問題，認識到這一點，至關重要。對中國國醫生來說，最簡單和經濟的方法是使用循證醫學網上信息資源，循證信息資源幫助臨床醫生整合所有的最好證據以解決一個特定的臨床問題，例如提供治療證據的Cochrane圖書館的系統評價、ACP Journal Club（其從100余種生物醫學刊物中，按循證醫學文獻要求選擇論著，對其進行行摘要，并對其文獻的臨床應用價值進行評論）和TRIPDatabase（其同時顯示來自默克診療手冊、治療指南、Cochrane圖書館的Meta分析、PubMed中原始研究的相關文獻，并直接與這些資料庫車進行鏈接，得到摘要或全文）等均可提供大量的循證信息。

另外，臨床實踐指南（National GuidelineClearinghouse）集中了全世界不同國家所制定的治療指南，直接將證據應用于指南中，并對證據進行了評價定級。中國中華醫學會各學科分會頒布的國人特定疾病的臨床實踐指南也是提供循證醫學證據的一類重要資源，可作為臨床醫生處理臨床問題的參考性文件。如果查到新近的、標有證據級別、高質量的相關臨床指南，可以省去文獻評價的環節。

制訂檢索策略

循證醫學資源可劃分為6個等級：1、原始研究（例如MEDLINE）；2、循證研究摘要（例如循證醫學雜志的摘要）；3、系統評價（例如Cochrane系統綜述）；4、循證證據提要（例如ACPJournalClub）；5、證據綜合（例如循證醫學教科書）；6、計算機決策支持系統。

而獲取最佳證據的快捷途徑則應從等級資源的最高層開始，避免閱讀不必要的文獻。由于等級資源的最高層證據資源的不完善性，而且同一類資源庫又有多種，逐個檢索將費時而煩瑣，可以使用跨文獻庫的檢索引擎，例如TRIPDatabase可以同時檢索多種文獻庫。事實上，并沒有單一的最佳證據來源，重要的是要了解各種可用的高質量、"最佳"的證據來源以及他們的相對優點和缺點。臨床醫生必須具備證據檢索的基本技能。

評價證據

對得到的證據進行真實性（validity）評估，理解和掌握這些研究的話證據，才能應用到臨床實踐。真實性指一項研究產生的結論的正確性及可靠度，即所得的結果是否反映了欲進行研究結果的真實情況。真實性包括內部真實性和外部真實性。內部真實性是臨床研究能正確反映研究人群中實際應該產生的研究結果，與研究設計的科學性相關關。如果具有內部的真實性的結果推廣到研究人群以外的同類人群仍有效，則該項研究結果具有外部真實性，其常與樣本的選擇有關。通過循證醫學信息資源尋找得到的證據，通常都已經進行了評價定級，可以根據不同證據水平與推薦級別直接應用到臨床實踐。

現今，每天有超過2000篇新的醫學研究論文出版，新的研究信息涌入意味著現代醫療實踐在不斷他飛速改變和發展。這就要求臨床醫生能夠熟練地瀏覽醫學的新進展，批判性地看待研究報告。客觀地、快捷地從浩瀚的醫學信息海洋中提煉出有科學性的最佳證據。根據臨床問題完成證據檢索后，可針對研究要素對尋找到的文獻進行快速評估，當評閱一項研究時，有必須回答的幾個關鍵問題，如果答案是否定的，那么它很少值得進一步閱讀。下表列出了快速評閱不同臨床問題證據真實性評估需要回答的關鍵問題。

應用最佳證據

經過嚴格評價可獲得真實可靠并有重要的臨床應用價值之最佳證據，將之用于指導臨床決策，從而服務于臨床實踐。反之，對于經過嚴格評價為無效甚至有害的治療措施則予以否定;對于那些尚難定論并有期望的治療措施，則可為進一步地研究提供信息。將最佳證據用于對自己的患者作相關決策時，務必遵循個體化的原則，同時要對具體的情況作具體分析，切忌生搬硬套。此外，還要結合患者接受相關診治決策的價值取向和具體的醫療環境及技術條件，只有三者的有機統一，才可能使最佳決策得以實施、取得預期效果。

經驗總結與后效評價

通過對患者的循證醫學臨床實踐，必然會有成功或不成功的經驗和教訓，臨床醫生應進行具體的分析和評價，認真地總結，以從中獲益，達到提高認識、促進學術水平和提高醫療質量的目的;同時也是進行自我繼續教育和提高自身臨床水平的實踐過程。對于尚未或難于解決的問題，將為進一步研究提供方向。國外通過隨機對照試驗證明了EBM自我繼續教育方式遠優于傳統的繼續教育模式，進而推薦作為培訓臨床專科醫生的重要手段。

循證證據分級

循證證據的分級包括證據水平（levelof evidence，LOE）和推薦級別（class of recommendation，COR）兩個方面。證據水平是對某項干預措施證據強度的精確估計。推薦級別除需要考慮是否獲益的證據強度外，還需要綜合考慮風險和可能造成的損害大小，以及分別從臨床醫生、患者、政策制定者角度謹慎權衡利弊，作明確實用的詮釋。高質量證據不一定意味著強推薦。

不同的臨床問題，具有不同的特性，需要特定的標準來區分證據。循證醫學對于證據強度的認識有一個漸進的過程，因此在循證醫學文獻中，常出現不同的證據質量和推薦強度分級標準。盡管不同的證據分級系統之間有差異，但它們的目的相同：按質量從高到低對證據進行分級，幫助臨床醫生認識證據是否為高質量，干預措施是否利大于弊或利弊相當，還是利弊關系不確定。

被國際上廣泛接受和使用的證據等級劃分標準主要來自牛津大學循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2001年制定的證據等級標準，以及在2004年"推薦分級的評估、制定與評價"工作組推出的將各個分級標準綜合而形成的GRADE標準（Gradingof Recommendation Assessment， Development and Evaluation， GCRADE）。

牛津循證醫學中心的證據水平與推薦級別

牛津循證醫學中心的證據水平分為5級,推薦建議分為A、B、C、D四級。

GRADE證據水平與推薦級別

GRADE系統將證據質量分為高、中、低、極低四級，見表1-1-5。GRADE系統中，就干預措施效果而言，最可靠的證據來自多個RCT的系統綜述，其次是單個RCT。雖然基于RCT得出的證據一開始被定為高質量，但RCT的證據可能會因為下面5個團因素而降低:研究的局限性、研究結果不一致、間接證據、結果不精確以及報告有偏倚。觀察性研究（如隊列研究和病例對照研究）一開始被歸為低質量，但若某干預措施療效顯著；證據顯示存在劑量量效應關系；存在各種可能導致療效顯著性降低的偏倚時，觀察性研究證據的等級將可能提高哥。

GRADE系統推薦級別只分為"強""弱"兩級。當明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利時，將其列為強推薦。當利弊不確定或無論質量高低的證據均顯顯示利弊相當時，則視為弱推薦。在推薦強度分級時，GRADE除考慮證據質量外，其他一些因素也會影響推薦意見的強弱，包括患者價值觀和意愿的不確定性或可變性，盡管該證據質量高，但不同價值觀和意愿的患者選擇會有不同，就不能確定為強推薦。另外，還考慮到資源的合理理利用，推薦措施的獲益程度與風險以及成本比。例如，預防短暫腦梗死患者中風復發，阿司匹林成本低，為強推薦；氯吡格雷聯合阿司匹林成本高，為弱推薦。

作用和價值

循證醫學實踐對臨床醫學以及預防醫學的影響可大致概括為以下幾個方面：

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