慢性乙型肝炎（chronic 肝炎 B，CHB），簡稱慢性乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，輕度患者常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退等，病情嚴重者可有黃疸加重、腹水、出血傾向及肝性腦病等。
人類對慢性乙型肝炎的認識是從1965年發現乙肝表面抗原開始的。乙型肝炎病毒屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒科，其基因組為部分雙鏈環狀DNA。根據肝組織細胞的病變情況將慢性乙型肝炎可分為輕、中、重三度。慢性HBV感染的發病機制較為復雜，尚未完全闡明。HBV感染呈世界性流行。據WHO（世界衛生組織）報道，2019年全球一般人群HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）流行率為3.8%，約有150萬新發HBV感染者，2.96億慢性感染者，82萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌等相關疾病。該病的主要感染源是慢性乙型肝炎患者、病毒攜帶者；HBV經母嬰、血液和性接觸傳播；新生兒及1歲以下嬰幼兒的HBV感染慢性化風險為90%，而成人HBV感染慢性化風險<5%。
慢性乙型肝炎的輔助檢查有實驗室檢查、肝纖維化無創檢查技術、影像學檢查等。治療方法有核苷（酸）類似物治療；抗炎藥、抗氧化、保肝治療；抗纖維化治療等，其中常用藥物有恩替卡韋片、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等。預防措施包括保護易感人群、管理傳染源、切斷傳播途徑。輕度患者一般預后良好。重度患者預后較差，約80%的患者在5年內發展成肝硬化，少部分可轉為肝細胞癌。中度患者的預后居于輕度和重度之間。
分型
根據肝組織細胞的病變情況將慢性乙型肝炎可分為輕、中、重三度。
輕度慢性肝炎
輕度慢性乙型肝炎病變穩定為A亞型，輕微活動時為B亞型。輕度慢性肝炎癥狀輕微、病情比較穩定。在乙型肝炎病毒的感染過程中可以是病毒高復制的感染初期，處于相對的免疫耐受性而病變輕微，也可以是復制病毒被清除的感染后期，病變已趨向消散。
中度慢性肝炎
中度慢性乙型肝炎病變必定活動，但是變化卻又有一個很大的范圍。病情發展，典型的有明顯的肝病癥狀：乏力、食欲差、腹脹、便溏等；肝大而質韌，脾也常大，可有肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等；ALT和AST反復或持續升高，一般在50~300U/L范圍內，很少超過500U/L，ALT/AST比值也較急性肝炎低。中度慢性乙型肝炎病變也可以隱匿進展，可以沒有肝病的癥狀和體征；也可以反復或持續加重。有不同的表現，可以是無黃疸型、黃疸型，甚至膽汁淤積型。
中度慢性乙型肝炎組織學改變以橋樣壞死為特征，伴有血清ALT異常。這類患者起病隱匿，病程進展緩慢，也可以反復發作，病變持續活動，部分患者最終發展為肝硬化。
重度慢性肝炎
重度慢性乙型肝炎病情持續或反復發作，癥狀明顯，羸弱消瘦、倦怠不適、食欲不振、惡心、腹脹、右上腹悶痛、體重下降，可有輕微黃疸，頸部和胸背部常有典型的蜘蛛痣，肝大、壓痛、質軟，脾常可捫及，可有少量腹水。肝組織有亞小葉融合性壞死，壞死區附近肝細胞花結形成。少數患者癥狀較重，消化道癥狀明顯，性欲缺失。血清ALT持續升高，或升高幅度不大，而與同時升高的AST有相近的比值，白蛋白輕微降低而球蛋白中度增高，肝活體組織檢查可有早期肝硬化，對休息治療的反應較差，較難完全控制，易于復發加重，5年病死率30%~50%.這類患者在臨床上與肝硬化不易區別。
病因
病原學
乙型肝炎病毒（肝炎 B 病毒，HBV）屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒科，其基因組為部分雙鏈環狀DNA，編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力較強，但65℃中10h、煮沸10min或高壓蒸汽均可滅活HBV。環氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。
形態與結構
大球形顆粒
又稱為Dane顆粒，是具有感染性的完整的HBV顆粒，電鏡下呈球形，具有雙層結構，直徑約42nm，外層相當于病毒的包膜，由脂質雙層和病毒編碼的包膜蛋白組成。包膜蛋白有3種，分別為小蛋白（small protein，S蛋白）、中蛋白（middle protein，M蛋白）和大蛋白（large protein，L蛋白），三者的比例約為4:1:1。S蛋白為HBV表面抗原（肝炎 B surface 抗原，HBsAg）。M蛋白含HBsAg及前S2蛋白（PreS2），L蛋白含HBsAg、PreS2和前S1蛋白（PreS1）。內層為病毒的核心，相當于病毒的核衣殼，呈20面體立體對稱，直徑約27nm，核心表面的衣殼蛋白也稱為HBV核心抗原（hepatitis B core 抗原，HBcAg）。病毒核心內部含病毒的雙鏈DNA和DNA多聚酶等（見下圖）。
小球形顆粒
為一種中空顆粒，直徑為22nm，大量存在于感染者的血液中，主要成分為HBsAg，是由HBV在肝細胞內復制時產生過剩的HBsAg裝配而成，不含病毒DNA及DNA多聚酶，因此無感染性。
管形顆粒
由小球形顆粒聚合而成，直徑與小球形顆粒相同，長度約為100-500nm，亦存在于血液中。
發病機制
慢性HBV感染的發病機制較為復雜，迄今尚未完全闡明。HBV不直接破壞肝細胞，病毒引起的免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要機制，而炎癥壞死持續存在或反復出現是慢性HBV感染者進展為肝硬化甚至HCC的重要因素。
非特異性（固有）免疫應答在HBV感染初期發揮重要作用，并啟動后續特異性（適應性）免疫應答。HBV可依托自身HBeAg、HBx等多種蛋白質成分，干擾多種信號轉導途徑，從而抑制非特異性免疫應答的強度。CHB患者常表現為外周血中髓樣樹突狀細胞（myeloid dendritic?細胞，mDC）和漿樣樹突狀細胞（plasmacytoid dendritic?cell，pDC）頻數降低，且mDC成熟障礙，pDC產生干擾素α能力明顯降低，從而導致機體直接清除病毒和誘生HBV特異性T淋巴細胞的能力下降，不利于病毒清除。
HBV特異性免疫應答在清除HBV中起主要作用。CD8+細胞毒性T淋巴細胞可誘導受HBV感染的肝細胞凋亡，也可通過分泌干擾素γ抑制肝細胞內的HBV基因表達和復制。慢性感染時，HBV特異性T淋巴細胞易凋亡，增殖能力和產生細胞因子能力均顯著降低，從而形成功能耗竭，這可能是導致HBV持續感染的機制之一。HBsAg特異性細胞毒性T淋巴細胞數量缺乏和/或功能不足，是導致慢性HBV感染者發生免疫耐受或免疫應答不充分的重要原因。
流行病學
HBV感染呈世界性流行。據WHO報道，2019年全球一般人群HBsAg流行率為3.8%，約有150萬新發HBV感染者，2.96億慢性感染者，82萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）等相關疾病。受到HBV感染發生年齡等因素的影響，不同地區HBV感染的流行強度差異較大。西太平洋地區為中流行區，2019年一般人群HBsAg流行率為5.9%，約有14萬新發HBV感染者，1.16億慢性感染者，47萬人死于HBV感染相關并發癥。
2014年中國疾病預防控制中心（Center for Disease?Control，CDC）調查結果顯示，中國1～29歲人群的HBsAg陽性率為2.94%，5歲以下兒童為0.32%。根據Polaris國際流行病學合作組織推算，2016年中國一般人群HBsAg流行率為6.1%，慢性HBV感染者為8600萬例。
傳播機制
傳染源
慢性乙型肝炎的主要感染源是慢性乙型肝炎患者、病毒攜帶者。慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源的意義最大，其傳染性與體液中HBV 脫氧核糖核酸含量成正比關系。在感染者的血液、尿液、唾液、乳汁、陰道分泌物、精液等多種體液中均檢測到HBV，不論在潛伏期、急性期或慢性活動期，病人的血液和體液都有傳染性。HBV攜帶者因無癥狀，不易被發現，因此是慢性乙型肝炎的重要傳染源。
傳播途徑
HBV經母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創傷）和性接觸傳播。在中國以母嬰傳播為主，占新發感染的40%～50%，多發生在圍生期，通過HBV陽性母親的血液和/或體液傳播。母親的HBV 脫氧核糖核酸水平與新生兒感染HBV風險密切相關，母親HBeAg陽性、HBV DNA水平高者更易發生母嬰傳播。
成人主要經血液和性接觸傳播，包括輸注未經嚴格篩查和檢測的血液和血制品、不規范的血液凈化、不規范的有創操作（如注射、手術及口腔科診療操作等）和無防護的性行為等。HBV也可經破損的皮膚或黏膜傳播，如職業暴露、修足、文身、扎耳環孔、共用剃須刀和牙具等。
HBV不經呼吸道和消化道傳播。因此，日常學習、工作或生活接觸，如在同一辦公室工作（包括共用計算機等）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會傳染HBV。流行病學和實驗研究未發現HBV能經吸血昆蟲（蚊和臭蟲等）傳播。
易感人群
新生兒及1歲以下嬰幼兒的HBV感染慢性化風險為90%，而成人HBV感染慢性化風險<5%。
臨床表現
輕度患者可以沒有明顯癥狀，僅在體檢時發現肝腫大或肝功能異常，常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區不適或疼痛，以及腹脹、失眠、低燒等。體檢往往發現面部晦暗、鞏膜黃染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝腫大，質中或充實感，有壓痛及叩擊痛；多有脾腫大。病情嚴重者可有黃疸加重、腹水、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病等。
檢查診斷
診斷
1.慢性HBV攜帶狀態：患者多處于免疫耐受期，年齡較輕，HBV 脫氧核糖核酸定量水平（通常>2×107IU/ml）較高，血清HBsAg水平（通常>1×104IU/ml）較高、HBeAg陽性，但血清ALT和AST持續正常（1年內連續隨訪3次，每次至少間隔3個月），肝臟組織病理學檢查無明顯炎癥壞死或纖維化。在未行組織病理學檢查的情況下，應結合年齡、病毒水平、HBsAg水平、肝纖維化無創檢查和影像學檢查等綜合判定。
2.HBeAg陽性CHB：患者血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBV 脫氧核糖核酸陽性，伴有ALT持續或反復異常或肝組織學檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學/無創指標提示有明顯纖維化（≥F2）。
3.非活動性HBsAg攜帶狀態：患者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA陰性（未檢出），HBsAg<1000IU/ml，ALT和AST持續正常（1年內連續隨訪3次以上，每次至少間隔3個月）；影像學檢查無肝硬化征象，肝組織學檢查顯示組織活動指數（histological?activity index，HAI）評分<4或根據其他半定量計分系統判定病變輕微。
4.HBeAg陰性CHB：患者血清HBsAg陽性、HBeAg持續陰性，多同時伴有抗-HBe陽性，HBV 脫氧核糖核酸陽性，伴有ALT持續或反復異常或肝組織學檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學/無創指標提示有明顯纖維化（≥F2）。
5.隱匿性HBV感染（occult 肝炎 B 病毒?infection，OBI）：患者血清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBV DNA陽性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc陽性，稱為血清陽性OBI；但有1%～20%的OBI患者所有HBV血清學標志物均為陰性，故稱為血清陰性OBI。
6.乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化的診斷應符合下列（1）和（2）（病理學診斷），或（1）和（3）（臨床診斷）。
（1）目前HBsAg陽性，或HBsAg陰性、抗-HBc陽性且有明確的慢性HBV感染史（既往HBsAg陽性>6個月），并除外其他病因者。
（2）肝臟活組織檢查病理學符合肝硬化表現者。
（3）符合以下5項中的2項及以上，并除外非肝硬化性門靜脈高壓者：
1）影像學檢查顯示肝硬化和/或門靜脈高壓征象；
2）內鏡檢查顯示食管胃靜脈曲張；
3）LSM符合肝硬化（ALT<1×ULN時，LSM≥12.0kPa；1×ULN 4）血液生物化學檢查顯示白蛋白水平降低（<35g/L）和/或PT延長（較對照延長>3s）； 5）血常規檢查顯示血小板計數<100×109/L等。 臨床上常根據是否曾出現腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等嚴重并發癥，將肝硬化分為代償期及失代償期。 （1）代償期肝硬化：病理學或臨床診斷為肝硬化，但從未出現腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等嚴重并發癥者，可診斷為代償期肝硬化；其肝功能多為Child-Pugh A級。 （2）失代償期肝硬化：肝硬化患者一旦出現腹水、食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝性腦病等嚴重并發癥，即診斷為失代償期肝硬化；其肝功能多屬于Child-Pugh B級或C級。 為更準確地預測肝硬化患者的疾病進展、死亡風險或治療效果，有學者建議將肝硬化分為5期，其中1～2期為代償期肝硬化，3～5期為失代償期肝硬化。1期：無靜脈曲張、無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血或腹水；3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：出現膿毒癥。 7.再代償（re-compensation）：部分失代償期乙型肝炎肝硬化患者經過抗病毒治療可以逆轉為代償期肝硬化，即肝硬化的再代償，其定義為在病因消除或控制的基礎上，至少1年內不再出現腹水（不用利尿劑）、肝性腦病（不用乳果糖或利福昔明）、食管胃靜脈曲張出血等嚴重并發癥，伴穩定的肝功能改善。中國學者近期對乙型肝炎失代償期肝硬化進行了為期120周的隨訪，提出終末期肝病模型評分<10和/或Child-Pugh A級（白蛋白>35g/L、INR<1.5及總膽紅素<34μmol/L）可作為判斷再代償時肝功能穩定改善的標準。 1.HBV血清學檢測：傳統HBV血清學標志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM。血清HBsAg可由cccDNA轉錄的mRNA翻譯產生，也可由整合入宿主基因組的HBV DNA序列轉錄翻譯而來。HBsAg陽性表示HBV感染。抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示具備HBV免疫力，見于乙型肝炎康復期及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc IgM陽性多見于急性乙型病毒性肝炎，而慢性HBV感染急性發作也可呈低水平陽性；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc IgG，只要感染過HBV，不論病毒是否被清除，此抗體通常為陽性。 HBsAg定量檢測已在臨床中被廣泛應用，其水平可反映疾病分期與疾病進展風險，也可用于指導重組人干擾素和聚乙二醇干擾素α（peginterferon-α，Peg-IFN-α）治療。 2.HBV病毒學檢測 （1）HBV 脫氧核糖核酸定量：主要用于評估HBV感染者病毒復制水平，是抗病毒治療適應證選擇及療效判斷的重要指標。HBV DNA 定量采用實時定量聚合酶鏈反應法（polymerase chain reaction，PCR），隨著檢測試劑靈敏度的提高，目前定量下限可達10～20IU/ml甚至更低。對篩查出的HBsAg陽性者，以及已經開始抗病毒治療的CHB患者，采用高靈敏的實時定量PCR方法檢測HBV DNA，有助于檢出低病毒載量的患者，以便盡早開始抗病毒治療或及時調整治療方案。 （2）HBV基因分型：可鑒定出至少9種基因型和1種未定型，一些基因型可分數種基因亞型。檢測HBV基因型有助于預測干擾素療效，判斷疾病預后。 （3）耐藥突變株檢測：HBV可以在慢性持續性感染過程中發生自然變異，也可因抗病毒藥物治療誘導而產生病毒變異，均可導致對抗病毒藥物敏感性下降。 3.HBV新型標志物檢測 （1）HBV 核糖核酸定量：被認為與肝細胞內ccc脫氧核糖核酸轉錄活性有關。有研究探討了其與HBV DNA或乙型肝炎核心相關抗原（肝炎 B core-related 抗原，HBcrAg）聯合在預測NAs停藥后復發風險的應用；是否可以作為替代指標反映NAs治療中（病毒學抑制）或HBsAg消失后肝內病毒的轉錄活性仍有待探索。 （2）HBcrAg：是一種包含HBcAg、HBeAg、p22蛋白質的復合標志物，與肝細胞內cccDNA轉錄活性有關。有研究探討了其在區分疾病分期及預測Peg-IFN-α抗病毒療效、NAs停藥后復發和HBsAg消失、HCC發生風險等方面的應用。 （3）抗-HBc定量：有研究顯示，在未經治療慢性HBV感染的患者中，ALT正常或<80IU/L者肝組織炎癥程度和抗-HBc定量水平呈顯著正相關；治療后抗-HBc定量水平的下降與肝組織炎癥程度減輕同步變化。抗-HBc定量水平和肝組織纖維化程度正相關。此外，有研究討論了其在區分疾病分期、預測聚乙二醇IFN-α和NAs抗病毒療效、停藥后復發、預測慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic?liver failure，ACLF）臨床預后等方面的應用。 4.血清生物化學檢測 （1）ALT和AST：可在一定程度上反映肝細胞損傷程度。對于長期病毒抑制但仍有ALT升高者，應進一步分析其原因。 （2）總膽紅素：與膽紅素生成、攝取、代謝和排泄有關，升高的主要原因包括肝細胞損傷、肝內外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血性貧血。肝衰竭患者總膽紅素可>171μmol/L，或每日上升>17.1μmol/L。應注意鑒別其他原因所致膽紅素異常，特別是Gilbert綜合征引起的非結合膽紅素升高和Dubin-Johnson綜合征引起的結合膽紅素升高。 （3）血清白蛋白：反映肝臟合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同時也受到營養狀況等因素的影響。此外，還應注意鑒別蛋白丟失所致的白蛋白水平降低，如腎病綜合征和蛋白丟失性腸病。 （4）凝血酶原時間（凝血素 時間，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）：反映肝臟凝血因子合成功能，對判斷疾病進展及預后有重要價值。 （5）血清γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）：正常人血清中GGT主要來自肝臟，酒精性肝病、藥物性肝病、膽管炎并肝內外膽汁淤積時可顯著升高。 （6）血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：缺乏肝臟特異性，膽汁淤積刺激ALP合成，其升高是否為肝源性需參考GGT或ALP同工酶水平升高加以確認。 （7）甲胎蛋白及其異質體L3：是診斷HCC的重要指標。應注意甲胎蛋白升高的幅度、動態變化，以及其與ALT和AST的消長關系，并結合臨床表現和肝臟影像學檢查結果進行綜合分析。 （8）維生素k缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導蛋白（protein?induced by vitamin K absence or antagonist- Ⅱ ，PIVKA- Ⅱ ）：又名脫γ羧基凝血酶原（des- γcarboxy?凝血素，DCP），是診斷HCC的另一個重要指標，可與甲胎蛋白互為補充。 1.血清學標志物 （1）AST和血小板比率指數（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）評分：APRI是基于慢性HCV感染者數據研發的用于評估HCV相關肝纖維化程度的指標。計算公式：APRI=［AST水平/AST正常值上限（upper limit of normal，ULN）×100］/血小板計數（×109/L），成人APRI≥2提示存在肝硬化，APRI<1則排除肝硬化。APRI臨床較易獲取，具有簡單、實用等優點，但研究提示，該指數用于評估HBV相關肝纖維化程度的準確性較低。APRI結果的動態變化尚不能準確反應CHB患者抗病毒治療后的肝纖維化逆轉以及臨床結局。 （2）肝纖維化4因子指數（fibrosis 4 score，FIB-4）：FIB-4是基于慢性HCV感染者數據研發的，用于評估HCV相關肝纖維化程度的指標。計算公式：FIB-4=年齡（歲）×AST（U/L）/［血小板計數（×109/L）×ALT（U/L）1/2］，FIB-4≥3.25可診斷肝纖維化和Metavir評分≥F3，FIB-4<1.45排除Metavir評分≥F3。FIB-4同樣具有簡單、實用等優點，但其動態變化不能準確反應CHB患者抗病毒治療后的肝纖維化逆轉情況以及臨床結局。 （3）其他指標：細胞外基質成分如透明質酸、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白等均可反映肝纖維化發生情況；GGT-血小板比值、紅細胞體積分布寬度-血小板比值均由常規檢測指標組成；血清高爾基體蛋白73（golgi glycoprotein，GP73）聯合AST及GGT可反映中、重度肝臟炎癥。血清殼多糖酶3樣蛋白1（chitinase 3-like 1，CHI3L1 或 YKL-40）可預測ALT正常或輕度升高患者的中、重度肝臟纖維化，但以上指標均缺乏可供臨床應用的統一診斷界值。 2.肝臟硬度值測定（liver stiffness measurements，LSM）：LSM主要包括基于超聲技術的瞬時彈性成像（transient elastography，TE）、點剪切波彈性成像（小數點 shear wave elastography，p-SWE）和二維剪切波彈性成像（2D shear wave elastography，2D-SWE），以及磁共振彈性成像（magnetic 共振 elastography，MRE）。MRE可更全面地評估肝纖維化程度，但由于其需要特殊人員、設備，價格較高，臨床未常規開展。 TE應用最為廣泛，能夠比較準確地識別進展期肝纖維化和早期肝硬化，但測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積和重度脂肪變等多種因素影響，TE結果判讀需結合患者ALT及膽紅素水平等指標。TE用于CHB肝纖維化分期診斷可參考《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》。 中國多項臨床研究表明，CHB患者抗病毒治療26周TE顯著下降，可能是由纖維化逆轉和炎癥消退的共同作用，TE結果的動態變化能否反映CHB患者抗病毒治療后的纖維化逆轉和臨床結局仍需更多研究證實。此外，抗病毒治療后TE的診斷界值與治療前有所不同，目前尚缺乏統一標準。 TE測定的脾臟硬度值（spleen stiffness measurements，SSM）被認為可以用來除外（<21kPa）或診斷（>50kPa）臨床顯著門靜脈高壓，還可作為輔助手段進一步識別有高風險食管靜脈曲張的患者。有研究發現，在達到病毒學抑制的乙型肝炎肝硬化患者中，LSM<20kPa、血小板計數>150×109/L且SSM≤46kPa可除外高風險食管靜脈曲張，免去胃鏡篩查。 影像學檢查的主要目的是監測慢性HBV感染的臨床疾病進展，包括了解有無肝硬化及門靜脈高壓征象，發現占位性病變并鑒別其性質，通過動態監測及時發現和診斷?HCC。 1.腹部超聲檢查：腹部超聲檢查的特點是無創、價廉、實時顯像，便于反復進行，為最常用的肝臟影像學檢查方法。可以觀察肝臟和脾臟的大小、外形、實質回聲，并能測定門靜脈、脾靜脈和肝靜脈內徑及血流情況，以及有無腹水及其嚴重程度，從而判斷有無肝硬化及門靜脈高壓；能有效發現肝內占位性病變，對于監測和發現早期HCC至關重要。超聲造影能更好地鑒別占位病變的性質。其局限性是圖像質量和檢查結果易受設備性能、患者胃腸道內氣體和操作者技術水平等因素影響。 2.電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）：CT主要用于觀察肝臟形態，了解有無肝硬化，發現占位性病變并鑒別其性質；動態增強多期CT掃描對HCC的診斷具有較高的靈敏度和特異度。 3.磁共振成像（magnetic 共振 image，MRI）：MRI無放射性輻射，組織分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝臟影像學檢查。一般認為，動態增強多期MRI掃描及肝臟細胞特異性增強劑顯像對鑒別良、惡性肝內占位性病變的能力優于增強CT。 慢性HBV感染者肝組織檢查的主要目的是評價肝臟炎癥壞死及纖維化程度，明確有無肝硬化并排除其他肝臟疾病，從而為確定診斷、判斷預后、啟動治療和監測療效提供客觀依據。CHB的主要病理學特點是肝臟匯管區及其周圍不同程度的炎癥壞死和纖維化。 匯管區浸潤的炎癥細胞以淋巴細胞為主，也可有少數漿細胞和巨噬細胞等；炎癥細胞聚集常引起界板破壞而形成界面炎（舊稱碎屑樣壞死）。小葉內有肝細胞變性、壞死（點灶狀、橋接、融合性壞死）和凋亡，可見磨玻璃樣肝細胞及凋亡小體，且隨炎癥病變活動而愈加顯著。 慢性肝臟炎癥壞死可引起彌漫性細胞外基質的過度沉積即纖維化，表現為不同程度的匯管區纖維性擴大、纖維間隔形成，Masson染色及網狀纖維染色有助于判斷肝纖維化程度及肝小葉結構紊亂。在肝纖維化的基礎上，出現肝細胞結節性再生（假小葉結構），伴不同程度血管改建，即肝硬化形成。免疫組織化學染色可檢測肝組織內HBsAg和HBcAg的表達；核酸原位雜交法或PCR法可檢測組織內HBV 脫氧核糖核酸或cccDNA。 對于慢性HBV感染者的肝組織炎癥壞死分級和纖維化分期，國際上常采用基于Knodell、Scheuer評分系統基礎上細化的Metavir或Ishak評分系統。其中≥F2為顯著（significant）肝纖維化，≥F3為進展期（advanced）肝纖維化；中國沿用的評分系統為慢性肝炎分級（G0～4）、分期（S0～4）系統。Laennec肝硬化分期根據再生結節大小和纖維間隔寬度及疏密情況，將肝硬化（Metavir F4）細分為4A、4B和4C三期。 慢性乙型肝炎應與急性病毒性肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化等鑒別。 最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發癥的發生，改善患者生活質量，延長其生存時間。對于部分適合條件的患者，應追求臨床治愈（又稱功能性治愈）。 1.恩替卡韋片（entecavir，ETV）：ETV可強效抑制病毒復制、改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學病變，顯著降低肝硬化并發癥和HCC的發生率，降低肝臟相關和全因病死率。在初治CHB患者中，ETV 5年累積耐藥發生率為1.2%。ETV安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應用ETV的患者出現嚴重不良反應。 2.富馬酸替諾福韋酯（替諾福韋 disoproxil fumarate，TDF）：TDF可強效抑制病毒復制，長期治療顯著改善肝臟組織學，降低HCC發生率。TDF耐藥率極低，在臨床研究中8年累積耐藥發生率為0。TDF安全性較好，在臨床試驗中不良反應低。但觀察性研究提示，使用TDF的患者，尤其對高齡或絕經期患者，有新發或加重腎功能損傷及骨質疏松癥的風險。在拉米夫定耐藥、阿德福韋酯（adefovir dipivoxil，ADV）耐藥、ETV耐藥或多藥耐藥患者中，TDF的病毒學應答率仍高達70%～98%，且隨著治療時間的延長，病毒學應答率逐漸升高。 來自韓國和中國香港地區的兩項隊列研究顯示，長期應用TDF治療CHB在降低HCC風險方面優于ETV。但國內外其他大型隊列研究卻顯示，TDF與ETV降低HCC發生風險的效果相似。基于以上研究的多個薈萃分析也未能得出一致的明確結論，而研究間地域、既往NAs用藥史、基線時疾病分期的差異，以及不同用藥組間隊列建立年代和隨訪時間長短的差異，可能都是影響薈萃分析結果和結論的混雜因素。 3.富馬酸丙酚替諾福韋（替諾福韋 alafenamide fumarate，TAF）：TAF可強效抑制病毒復制，長期應用TAF治療的療效與TDF相比：病毒學應答率相似，生物化學應答率更優。TAF安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優于TDF，但可能有影響脂質代謝的風險。TAF可在ETV部分病毒學應答的患者中應用，中國一項前瞻性研究顯示，換用TAF治療24周后完全病毒學應答率和ALT復常率較繼續ETV治療顯著升高。 4.艾米替諾福韋（替諾福韋 amibufenamide，TMF）：TMF肝細胞靶向性較高，Ⅲ期臨床試驗顯示，經96周治療后，TMF的病毒學應答率與TDF相似，ALT復常率略優于TDF（分別為74.4%與64.9%，P=0.002）。TMF安全性較好，治療96周后脊柱、髖關節和股骨頸密度下降值明顯低于TDF，腎小球濾過率下降幅度明顯小于TDF。TMF治療48周后血脂異常發生率高于TDF（分別為11.4%與3.0%，P<0.001），但96周持續治療顯示血脂在48周已趨于穩定。 1.Peg-IFN-α單藥治療：對于初治CHB患者，Peg-IFN-α治療可使部分患者獲得病毒學應答（HBeAg陽性、陰性患者均<50%）和HBsAg清除（治療3年后HBsAg清除率達8.7%～11.0%）。治療前HBV 脫氧核糖核酸<2×108IU/ml、ALT高水平（2～10×ULN）或肝組織炎癥壞死G2及以上、A或B基因型、基線低HBsAg水平（<25000IU/ml）、基線抗-HBc定量高水平，提示干擾素療效較好。 2.Peg-IFN-α與NAs聯合治療：對NAs經治CHB患者中符合條件的優勢人群，聯合Peg-IFN-α可使部分患者獲得臨床治愈。多項研究顯示，干擾素治療前HBsAg低水平（<1500IU/ml）且HBeAg陰性的優勢患者接受序貫聚乙二醇IFN-α治療更有可能實現臨床治愈。治療早期病毒學應答情況（治療24周時HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml）可以幫助預測聯合治療48～96周后可能獲益的患者。治療結束時低水平HBcrAg和高水平抗-HBs可預測Peg-IFN-α停藥后能獲得持久的臨床治愈。 3.Peg-IFN-α可能降低HBV相關HCC發生率：有研究顯示，應用Peg-IFN-α治療可降低CHB患者長期隨訪中HCC的發生率，但仍需進一步證實。 抗HBV治療可降低CHB相關并發癥的發生率，降低HBV相關HCC的發生率，提高患者生存率，是慢性HBV感染者最重要的治療措施。此外，還有抗炎藥、抗氧化、保肝、抗纖維化、調節免疫等治療。 1.抗炎、抗氧化、保肝治療：HBV感染后導致肝細胞炎癥壞死是疾病進展的重要病理生理過程。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環醇等具有抗炎、抗氧化和保護肝細胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷。對肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者，可以酌情使用，但不宜多種聯合。 2.抗纖維化治療：多個抗纖維化中藥方劑如安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片，在動物實驗和臨床研究中均顯示一定的抗纖維化作用，對明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選用。 1.保護易感人群：接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的方法。 乙型肝炎新型冠狀病毒疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和成年高危人群。乙型肝炎疫苗全程需接種 3劑，按照0、1、6個月的程序，即接種第1劑疫苗后，在第1個月和第6個月時注射第2劑和第3劑。接種乙型肝炎疫苗越早越好。新生兒接種部位為上臂外側三角肌或大腿前外側中部肌內注射；兒童和成人為上臂三角肌中部肌內注射。新生兒乙型肝炎疫苗的接種劑量：重組酵母乙型肝炎疫苗每劑次10μg，不論母親HBsAg陽性與否。 HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后12h內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白（肝炎 B immunoglobulin，HBIG），并在不同部位接種乙型肝炎疫苗。即使進行主動和被動免疫，仍有約5%～10%HBeAg陽性且HBV?DNA高水平母親所生嬰兒發生HBV感染，其危險因素包括母親HBeAg陽性、HBV DNA高載量、準種特征和HBx基因特征。HBeAg陽性母親或7月齡時低抗-HBs水平的兒童，應在2歲前及時加強免疫注射，而不要等到其抗-HBs陰轉再加強免疫注射。 成人乙型肝炎疫苗的接種劑量：對成人建議接種3劑20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg重組中國倉鼠卵巢（Chinese hamster ovary，CHO）細胞乙型肝炎新型冠狀病毒疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）或劑次；對0、1、6個月程序無應答者可再接種1劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1～2個月時檢測血清抗-HBs。如仍無應答，可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。未感染過HBV的婦女在妊娠期間接種乙型肝炎疫苗是安全的。除按常規程序接種外，加速疫苗接種程序（0、1、2個月程序）已被證明是可行和有效的。 2.管理傳染源：對首次確定的HBsAg陽性者，如符合傳染病報告標準的，應按規定向當地CDC報告，并建議對其家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBs和抗-HBc檢測，對易感者接種乙型肝炎疫苗。 HBV感染者的傳染性高低主要取決于血液中HBV?DNA水平，與血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和膽紅素水平無關。 應該在不涉及入托、入學、入職的健康體格檢查和醫療活動中，積極檢測HBV感染標志物，以達到早期診斷、早期治療、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者應避免與他人共用牙具、剃須刀、注射器及取血針等，禁止獻血、捐獻器官和捐獻精子等，并定期接受醫學隨訪；其家庭成員或性伴侶應盡早接種乙型肝炎疫苗。 3.切斷傳播途徑：大力推廣安全注射（包括取血針和針灸針等針具），并嚴格遵循醫院感染管理中的標準預防原則。服務行業所用的理發、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具應嚴格消毒。若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侶的健康狀況不明時，應使用安全套，以預防HBV和其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應盡量避免羊膜腔穿刺，以保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。 輕度慢性乙型肝炎患者一般預后良好。重度慢性乙型肝炎預后較差，約80%的患者在5年內發展成肝硬化，少部分可轉為肝細胞癌。中度慢性乙型肝炎的預后居于輕度和重度之間。 人類對慢性乙型肝炎的認識是從1965年發現乙肝表面抗原開始的。中醫學古籍中有大量類似的論述，但由于既往多從臨床癥狀及發布特點進行分析，故從中醫學角度，相關病名有黃疸、鼓脹等。 2016年，世界衛生組織制定了《2016年—2021年全球衛生部門艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染戰略》，這一戰略有助于實現《2030年可持續發展議程》，提出了2016年—2021年WHO的具體目標。該戰略報告提出的愿景是：實現一個無病毒性肝炎傳播的世界，所有病毒性肝炎患者都能獲得安全、負擔得起和有效的預防、護理和治療服務。目標是到2030年消除病毒性肝炎的公共衛生威脅，即以2015年為基礎，到2030年，病毒性肝炎新發感染率下降90%，死亡率降低65%。 參考資料 > 科普-慢性乙型肝炎（一）.北京大學肝病研究所.2025-03-31 全文首發 | 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）.中華肝臟病雜志.2025-03-31 【科普】慢性乙型病毒性肝炎，從肝炎到肝癌的警鐘與希望.廣東省人民醫院河源醫院.2025-03-31 全球在診斷和治療病毒性肝炎方面的主要進展.臨床肝膽病雜志.2025-04-10輔助檢查
實驗室檢查
肝纖維化無創檢查技術
影像學檢查
病理學檢查
鑒別診斷
治療
治療目標
核苷（酸）類似物（NAs）治療
Peg-IFN-α治療
其他治療
預防
預后
歷史
公共衛生