子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸隔等部位，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。
19世紀(jì)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的記載，但直到20世紀(jì)，人們才真正認(rèn)識(shí)到子宮內(nèi)膜異位癥是一種重要的疾病。1921年，紐約州John Sampson（約翰·桑普森）醫(yī)生，根據(jù)臨床觀察和組織病理檢查，提出盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是由于卵巢子宮內(nèi)膜異位組織種植所致。1927年，他發(fā)表了“月經(jīng)期子宮內(nèi)膜組織彌漫進(jìn)入盆腔，引起腹腔子宮內(nèi)膜異位癥”論文，首次提出了“子宮內(nèi)膜異位癥”專業(yè)術(shù)語，指出子宮內(nèi)膜組織，通過輸卵管逆流進(jìn)入腹腔而引起子宮內(nèi)膜異位癥。
根據(jù)病理部位可將子宮內(nèi)膜異位癥分為卵巢型內(nèi)異癥、腹膜型內(nèi)異癥、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥以及其他部位的內(nèi)異癥4種。內(nèi)異癥的發(fā)生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等因素相關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。關(guān)于該疾病的病因主要有3種學(xué)說，分別為種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說和誘導(dǎo)學(xué)說，其中以桑普森（Sampson）的經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論。
內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)因人和病變部位的不同而多種多樣，癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)，有25%患者無任何癥狀；該疾病的臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)痛、不孕、交配不適及月經(jīng)失調(diào)等。內(nèi)異癥的臨床分期需在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時(shí)進(jìn)行，要求詳細(xì)觀察并對(duì)異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度等進(jìn)行記錄，最后進(jìn)行評(píng)分。
流行病學(xué)調(diào)查顯示，生育期是內(nèi)異癥的高發(fā)時(shí)段，其中76%在25~45歲，與內(nèi)異癥是激素依賴性疾病的特點(diǎn)相符合。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一，不僅對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源造成重大負(fù)擔(dān)。
子宮內(nèi)膜異位癥病因不明確、多因素起作用，并且其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，因此預(yù)防作用有限。治療內(nèi)異癥的根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”。治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。藥物治療治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展。適用于有慢性盆腔痛、月經(jīng)周期經(jīng)痛癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。對(duì)較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)未明者，宜采用手術(shù)治療。
研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差異很大，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）。患病年齡輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。
命名
最早關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的記載要追溯到公元前1600年的古埃及，然而，真正準(zhǔn)確地描述這一疾病并將其命名為“子宮內(nèi)膜異位癥”是在1921年，由一位美國醫(yī)生John Sampson描述和命名。在中國中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中無“子宮內(nèi)膜異位癥”記載，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“經(jīng)痛”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇。
分型
病因
內(nèi)異癥的病因尚未明確，其發(fā)生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等因素相關(guān)。
遺傳因素
內(nèi)異癥具有一定的家族聚集性，某些患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的7倍，人群研究發(fā)現(xiàn)單卵雙胎姐妹中一方患有內(nèi)異癥時(shí)，另一方發(fā)生率可達(dá)75%。此外，有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥與谷胱甘膚轉(zhuǎn)移酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶和雌激素受體的基因多態(tài)性有關(guān)，提示該病存在遺傳易感性；
免疫與炎癥因素
免疫調(diào)節(jié)異常在內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展各環(huán)節(jié)起重要作用，表現(xiàn)為免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用減弱而不能有效清除異位內(nèi)膜。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥與某些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)，患者的IgG及抗子宮內(nèi)膜抗體明顯增加；內(nèi)異癥也與亞臨床腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為腹腔液中巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、促血管生成物質(zhì)增加。
其他因素
中國學(xué)者提出“在位內(nèi)膜決定論”認(rèn)為在位子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性是內(nèi)異癥發(fā)生的決定因素，局部微環(huán)境是影響因素。內(nèi)異癥患者在位子宮內(nèi)膜的特性如粘附性、侵襲性、刺激形成血管的能力均強(qiáng)于非內(nèi)異癥患者的在位子宮內(nèi)膜。環(huán)境因素也與內(nèi)異癥之間存在潛在聯(lián)系，二噁英在內(nèi)異癥發(fā)病中有一定作用。血管生成因素也可能參與內(nèi)異癥的發(fā)生，患者腹腔液中VEGF等血管生長(zhǎng)因子增多，使盆腔微血管生長(zhǎng)增加，易于異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)。
引起內(nèi)異癥的其他因素可能還包括：
發(fā)病機(jī)制
內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，關(guān)于該疾病的病因主要有以下3種學(xué)說，其中以桑普森（Sampson）的經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論：
種植學(xué)說
種植學(xué)說傳播途徑主要包括：
體腔上皮化生學(xué)說
該學(xué)說認(rèn)為卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在受到持續(xù)卵巢激素或經(jīng)血及慢性炎癥的反復(fù)刺激后，能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織。但僅有動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小鼠卵巢表面上皮可經(jīng)過K-ras激活途徑直接化生為卵巢內(nèi)異癥病變。
誘導(dǎo)學(xué)說
未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下，可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織，種植的內(nèi)膜可以釋放物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織。該學(xué)說是體腔上皮化生學(xué)說的延伸，在兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)，而在人類尚無證據(jù)。
流行病學(xué)
內(nèi)異癥的真正患病率尚無確切數(shù)據(jù)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，生育期是內(nèi)異癥的高發(fā)時(shí)段，其中76%在25~45歲，與內(nèi)異癥是激素依賴性疾病的特點(diǎn)相符合。有報(bào)道絕經(jīng)后用激素補(bǔ)充治療的婦女也有發(fā)病者。生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯高于生育多、生育早者。內(nèi)異癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況呈正相關(guān)，與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與宮腹腔鏡操作增多有關(guān)，25%~35%不孕患者與內(nèi)異癥有關(guān)，婦科學(xué)手術(shù)中有5%~15%患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在。約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致經(jīng)痛、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一，不僅對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源造成重大負(fù)擔(dān)。
子宮內(nèi)膜異位癥惡變的發(fā)生率在1%左右，主要與卵巢型內(nèi)異癥相關(guān)。但由于癌組織可能破壞原發(fā)的內(nèi)異癥病灶、病理取材不充分或病理報(bào)告不完全都可能導(dǎo)致診斷遺漏，故內(nèi)異癥惡變的準(zhǔn)確發(fā)生率很可能被低估。
病理生理學(xué)
內(nèi)異癥的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。內(nèi)異癥根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為不同病理類型。
大體病理
卵巢型內(nèi)異癥（ovarian endometriosis）
卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，約80%病變累及一側(cè)，累及雙側(cè)占50%。卵巢的異位內(nèi)膜病灶分為兩種類型：
腹膜型內(nèi)異癥（peritoneal endometriosis）
腹膜型內(nèi)異癥亦分為二型：
深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（deep infltrating endometriosis，DIE）
指病灶浸潤(rùn)深度≥5mm的內(nèi)異癥，累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。
其他部位的內(nèi)異癥
包括瘢痕內(nèi)異癥（如腹壁切口、會(huì)陰切口等）以及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。
鏡下檢查
臨床表現(xiàn)
內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)因人和病變部位的不同而多種多樣，癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)，有25%患者無任何癥狀。
主要癥狀
其他癥狀
盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
疾病分期
內(nèi)異癥的分期方法很多，中國多采用美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。內(nèi)異癥分期需在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時(shí)進(jìn)行，要求詳細(xì)觀察并對(duì)異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度等進(jìn)行記錄，最后進(jìn)行評(píng)分，有利于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案、準(zhǔn)確比較和評(píng)價(jià)各種治療方法的療效并有助于判斷患者的預(yù)后。共分為4期，Ⅰ期（微小病變）：1~5分；Ⅱ期（輕度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40分；Ⅳ期（重度）：>40分。
注：①若輸卵管傘端完全粘連，評(píng)16分；如果患者只殘留1側(cè)附件，其卵巢及輸卵管的評(píng)分應(yīng)乘以2；②“-”表示無此項(xiàng)。
并發(fā)癥
真正由子宮內(nèi)膜異位癥引起的并發(fā)癥很少。位于腸道或輸尿管的病灶可導(dǎo)致梗阻和腎功能隱性損傷。重度浸潤(rùn)性病變侵蝕引起組織破壞，導(dǎo)致各種各樣的癥狀。卵巢異位囊腫可發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂，其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，造成化學(xué)性腹膜炎。月經(jīng)周期性癲痛和月經(jīng)性氣胸者，有必要手術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位病灶。
檢查診斷
生育期女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科學(xué)檢查及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。但臨床上常需借助下列輔助檢查。經(jīng)腹腔鏡檢查的盆腔可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據(jù)，但病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷。
體格檢查
通過婦科檢查（雙合診、三合診）了解盆腔情況，內(nèi)異癥的典型體征為子宮后傾固定、附件可捫及活動(dòng)度欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、陰道后穹隆紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。婦科檢查的結(jié)果受醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技巧影響極大，但對(duì)診斷內(nèi)異癥有重要意義，尤其是深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶多位于后盆腔，因此三合診顯得尤為必要，陰道后穹隆、陰道直腸隔痛性結(jié)節(jié)可考慮DIE。三合診不適用于無性生活的患者，對(duì)于早期、比較表淺的病灶也無法作出診斷。
輔助檢查
影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有差異。
超聲檢查：首選經(jīng)陰道超聲檢查。對(duì)于不適合行經(jīng)陰道超聲檢查者（如無性生活史），可考慮腹部超聲或經(jīng)直腸超聲檢查。經(jīng)陰道超聲檢查與患者的癥狀、病史和（或）婦科學(xué)檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于位于宮骶韌帶、直腸-乙狀結(jié)腸的內(nèi)異癥病灶，經(jīng)陰道和經(jīng)直腸超聲檢查同等作為一線檢查手段，兩者的敏感性和特異性相似。
對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和深部?jī)?nèi)異癥的診斷，超聲檢查敏感。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位腫位置、大小和形狀，其診斷敏感性和特異性均在96%以上。囊腫呈圓形或橢圓形，與周圍特別與子宮粘連，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。因囊腫回聲圖像無特異性，不能單純依靠超聲圖像確診。
MRI檢查：對(duì)于有臨床癥狀或體征的疑似內(nèi)異癥，不推薦首選盆腔MRI檢查進(jìn)行確診；為評(píng)估累及腸、膀胱或輸尿管的深部?jī)?nèi)異癥的病灶范圍，可考慮使用盆腔MRI檢查。MRI檢查的綜合敏感度可達(dá)到82%，特異度為87%。早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，因此即使腹部或盆腔檢查、超聲或MRI檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥，需要做進(jìn)一步評(píng)估。
實(shí)驗(yàn)室檢查
血清CA125和人附睪蛋白4（HE4）測(cè)定：血清CA125水平可能升高，重癥患者更為明顯，但變化范圍很大，多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者。但CA125在其他疾病如卵巢癌、骨盆腔發(fā)炎性疾病中也可以出現(xiàn)升高，CA125診斷內(nèi)異癥的敏感性和特異性均較低，不作為獨(dú)立的診斷依據(jù)，但有助于監(jiān)測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。HE4在內(nèi)異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷。
手術(shù)診斷
腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥通常的手術(shù)診斷方法。通過腹腔鏡可以對(duì)病變部位及范圍進(jìn)行探查，并能獲得病變組織以進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。雖然組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)，但是臨床上有一定數(shù)量病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)。手術(shù)診斷還包括內(nèi)異癥分期、分型及生育力等情況的評(píng)估（分型與分期詳見2分型和6.3疾病分期章節(jié)）。
腹腔鏡檢查：是國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法，除了陰道或其他部位可直視的病變外，腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)在腹腔鏡下見到大體病理所述的典型病灶或可疑病變進(jìn)行活組織檢查即可確診。下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查：疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者、婦科學(xué)檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及經(jīng)痛進(jìn)行性加重者、有癥狀特別是血清CA125水平升高者。只有在腹腔鏡檢查或剖腹探查直視下才能確定內(nèi)異癥臨床分期。
生育力評(píng)估：內(nèi)異癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）主要用于預(yù)測(cè)內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)分期后的自然妊娠情況，評(píng)分越高，妊娠概率越高。預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲(chǔ)備功能良好且不合并子宮腺肌病。需注意的是，對(duì)青春期及生育年齡患者需在術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行生育力評(píng)估。
注：①ASRM評(píng)分詳見表1；②LF表示最低功能評(píng)分（least function），指單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）輸卵管、輸卵管傘端、卵巢3個(gè)部位各自進(jìn)行評(píng)分，兩側(cè)均取單側(cè)評(píng)分最低者，兩者相加即為L(zhǎng)F評(píng)分，以此納入最后的統(tǒng)計(jì)；詳見表3。
注：根據(jù)輸卵管、輸卵管傘端、卵巢3個(gè)部位的情況，將評(píng)分分成0~4分，4分：功能正常，3分：輕度功能障礙，2分：中度功能障礙，1分：重度功能障礙，0分：無功能或缺失。
其他特殊檢查
可疑膀胱內(nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥，術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡或腸鏡、經(jīng)腸道超聲檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。
鑒別診斷
內(nèi)異癥易與下述疾病混淆，應(yīng)予以鑒別。
卵巢惡性腫瘤
早期無癥狀，有癥狀時(shí)多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差。超聲圖像顯示包塊為混合性或?qū)嵭浴?a href="/hebeideji/3884806108343176159.html">血清CA125和HE4的表達(dá)水平多顯著升高。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。
盆腔炎性包塊
多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時(shí)亦有下腹部隱痛，可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。
子宮腺肌病
經(jīng)痛癥狀與內(nèi)異癥相似，但多位于下腹正中且更劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬。月經(jīng)周期檢查時(shí)，子宮觸痛明顯。該病常與內(nèi)異癥并存。
治療
治療目的
減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。
治療原則
治療方法
治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。藥物治療治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展。適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期經(jīng)痛癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。對(duì)較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)未明者，宜采用手術(shù)治療。
藥物治療
內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長(zhǎng)期管理。藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。
手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的是切除病灶、恢復(fù)解剖。適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者、較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療。手術(shù)方式有：
內(nèi)異癥不同情況的處理
內(nèi)異癥相關(guān)疼痛
①未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療。一線藥物包括：非甾體類抗炎藥、口服避孕藥及高效孕激素。二線藥物包括GnRH-a左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，若依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率。
②合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療。手術(shù)指征：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm；②合并不孕；③經(jīng)痛藥物治療無效。手術(shù)以腹腔鏡為首選。但手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率較高，年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%。故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長(zhǎng)期管理。可根據(jù)病情選擇一線或二線藥物用于術(shù)后治療，以減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和疼痛復(fù)發(fā)，但停藥后癥狀常會(huì)很快再出現(xiàn)。
不建議術(shù)前藥物治療。但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-a 3個(gè)月，以減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。
內(nèi)異癥相關(guān)不孕
對(duì)于內(nèi)異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素。單純藥物治療對(duì)自然妊娠無效。腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。年輕、輕中度者，術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月，并給予生育指導(dǎo)；有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發(fā)性不孕者：重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管堵塞者），應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕。
內(nèi)異癥惡變
主要惡變部位在卵巢，其他部位少見。臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變：①絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；②卵巢囊腫直徑>10cm；③影像學(xué)檢查有惡性征象；④血清CA125水平>200U/ml。治療應(yīng)循卵巢癌的治療原則，預(yù)后一般比非內(nèi)異癥惡變的卵巢癌好。
特殊人群內(nèi)異癥
青少年內(nèi)異癥
對(duì)于青少年內(nèi)異癥患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔。青少年內(nèi)異癥主要的問題是疼痛和卵巢囊腫。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。
圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥
預(yù)防
內(nèi)異癥病因不明確、多因素起作用，并且其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，因此預(yù)防作用有限，主要注意以下幾點(diǎn)以減少其發(fā)病：
預(yù)后
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率及高危因素
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差異很大，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）。患病年齡輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、經(jīng)痛嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、DIE、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防
預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH?a和LNG?IUS等。
歷史
發(fā)現(xiàn)史
19世紀(jì)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的記載，但直到20世紀(jì)，人們才真正認(rèn)識(shí)到子宮內(nèi)膜異位癥是一種重要的疾病。1921年，紐約州John Sampson醫(yī)生，根據(jù)臨床觀察和組織病理檢查，提出盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是由于卵巢子宮內(nèi)膜異位組織種植所致。1927年，他發(fā)表了“月經(jīng)期子宮內(nèi)膜組織彌漫進(jìn)入盆腔，引起腹腔子宮內(nèi)膜異位癥”論文，首次提出了“子宮內(nèi)膜異位癥”專業(yè)術(shù)語，指出子宮內(nèi)膜組織，通過輸卵管逆流進(jìn)入腹腔而引起子宮內(nèi)膜異位癥。
研究史
1921年，Sampson首次提出了種植學(xué)說，他認(rèn)為在月經(jīng)期間脫落的子宮內(nèi)膜碎屑可隨經(jīng)血倒流入輸卵管，然后由傘端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢等組織的表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，最后發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥。
體腔上皮化生學(xué)說由19世紀(jì)著名病理學(xué)家Robert Meyer提出，他認(rèn)為人體中的某些組織，如卵巢表面的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、臍、腹股溝疝囊以及陰道直腸膈等均起源于體腔上皮，具有潛在的化生能力。在適當(dāng)條件下，可以化生為子宮內(nèi)膜或與子宮內(nèi)膜極為相似的組織。Oliker等在1971年報(bào)告一例前列腺癌患者于術(shù)后長(zhǎng)期用雌激素治療。10年后患者反復(fù)患血尿，經(jīng)數(shù)次膀胱鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有贅生物并取出組織作病理檢查均證實(shí)系子宮內(nèi)膜組織。
自1959—1977年的18年間，重慶醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院曾處理過65例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥。其中由于中期妊娠時(shí)作剖宮取胎術(shù)所引起的占59例（90.8%），于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生者5例，單純?cè)苄g(shù)后發(fā)生者1例。認(rèn)為發(fā)生的原因可能是在作剖腹手術(shù)時(shí)，不慎將少許腹膜縫入腹壁切口之內(nèi)，而該種移位的腹膜可于日后化生為子宮內(nèi)膜，形成腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥。由于大多數(shù)醫(yī)療單位已放棄采用削宮取胎術(shù)作為終止中期妊娠的方法，因而腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率已有明顯的下降。
Simpson等于1980年對(duì)123例診斷已肯定的子宮內(nèi)膜癥患者作了較詳盡的家族調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的姊妹（18歲以上）中有5.8%形患有該疾病，而有8.1%的患者母親有同樣疾病，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥很可能是一種多基因、多因素的遺傳性疾病。
Dmowski等于1981年報(bào)道了應(yīng)用可以自然發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的獼猴作免疫試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)這些患猴的細(xì)胞免疫力較對(duì)照組（正常獼猴）明顯低下，認(rèn)為患子宮內(nèi)膜異位癥的獼猴，其臨床表現(xiàn)與病灶的細(xì)胞形態(tài)和人類的情況基本相同，從而推測(cè)在人類異位的子宮內(nèi)膜僅能成功地種植于細(xì)胞免疫低下的婦女中而不被排異，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥，該實(shí)驗(yàn)為子宮內(nèi)膜異位癥的成因提出了新的理論。
治療史
1955年，含有高效孕激素外加適量雌激素的避孕藥首次應(yīng)用于該疾病，造成假孕現(xiàn)象以治療內(nèi)膜異位癥，取得了良效，即所謂的假孕療法。
丹哪唑在七十年代初首先應(yīng)用于該疾病的激素，它是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍化物，該藥問世后廣泛地應(yīng)用于治療內(nèi)膜異位癥，并取得明顯效果。
應(yīng)用雌激素治療子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史，直至1974年仍有人單用己烯雌酚治療該癥取得良好效果。1971年有人報(bào)告，在應(yīng)用小劑量己烯雌酚（1mg，每日2次）時(shí)，可使異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生水腫充血，因而加劇痛經(jīng)的程度。由于大劑量的己烯雌酚可能導(dǎo)致突破性出血，大多數(shù)人已放棄單用己烯雌酚治療子宮內(nèi)膜異位癥。
1982年Meldrum等應(yīng)用一種長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類似物（GnRH agonist），產(chǎn)生假絕經(jīng)以治療內(nèi)膜異位癥，并稱該方法為“藥物卵巢切除法”。
公共衛(wèi)生
子宮內(nèi)膜異位癥影響到全球大約10%（1.9億）的育齡婦女和女童。在許多國家，普通公眾和大多數(shù)一線衛(wèi)生保健提供者都沒有意識(shí)到不堪忍受和改變生活的骨盆疼痛是不正常的，這導(dǎo)致人們覺得這些癥狀都是正常的并帶來恥辱感，還造成了顯著的診斷延遲。由于初級(jí)衛(wèi)生保健提供者對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)有限，許多國家衛(wèi)生系統(tǒng)的能力有限，那些需要手術(shù)的患者也不都能獲得專業(yè)手術(shù)的機(jī)會(huì)，無法及時(shí)采取可用的治療方法。此外，特別是在低收入和中等收入國家，缺乏具有早期診斷和有效治療子宮內(nèi)膜異位癥所需的廣泛技能和設(shè)備的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，缺乏工具篩查和準(zhǔn)確預(yù)測(cè)最有可能罹患該病的患者和人群。
世界衛(wèi)生組織認(rèn)識(shí)到子宮內(nèi)膜異位癥的重要性及其對(duì)人們的性和生殖健康、生活質(zhì)量以及整體福祉的影響，因此促使和支持采取有效的政策和干預(yù)措施，在全球范圍內(nèi)解決子宮內(nèi)膜異位癥問題，特別是在低收入和中等收入國家。世衛(wèi)組織正與多個(gè)利益關(guān)方合作，包括學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、非國家行為者和其他積極參與研究的組織，以找到子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理的有效模式。世衛(wèi)組織認(rèn)識(shí)到倡導(dǎo)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的大力宣傳、政策和服務(wù)的重要性，并在這方面與民間社會(huì)和子宮內(nèi)膜異位癥患者支持團(tuán)體合作。世界衛(wèi)生組織還與相關(guān)利益攸關(guān)方合作，促進(jìn)和支持對(duì)具體國家和地區(qū)的子宮內(nèi)膜異位癥流行率數(shù)據(jù)的收集和分析，以供決策使用。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.WHO.2023-06-28
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.WHO.2023-06-28
子宮內(nèi)膜異位癥.默沙東診療手冊(cè)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士版.2023-06-28
子宮內(nèi)膜異位癥.WHO.2023-06-29