子癇前期（Preeclampsia）是妊娠期特有的疾病，常在妊娠20周之后發(fā)生。該病是一種動(dòng)態(tài)性疾病，病情可呈持續(xù)性進(jìn)展，子癇前期的發(fā)生率約占所有妊娠的3%~5%，大多數(shù)病例表現(xiàn)為晚發(fā)型。在所有與妊娠有關(guān)的死亡中，大約1/3是由于子癇前期的并發(fā)癥所致，比率為1.5/100000活產(chǎn)。
子癇前期的病因至今尚不清楚，但可能與子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足、炎癥免疫過(guò)度激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)缺乏等有關(guān)。臨床表現(xiàn)有尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酸酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；無(wú)蛋白尿但伴有心、肺、肝、腎等任何1種重要器官受累等。子癇前期可通過(guò)高血壓、尿蛋白、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)進(jìn)行診斷，主要檢查手段有尿液檢查、血液檢查、肝功能測(cè)定等；該病治療原則主要為降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、必要時(shí)擴(kuò)容、利尿等；最有效的處理措施是適時(shí)終止妊娠。治療子癇前期的主要藥物有降壓藥例如拉貝洛爾、硝苯地平等；解痙藥物主要有硫酸鎂。輕度子癇前期只代表診斷時(shí)的狀態(tài)，任何程度的子癇前期都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，
適度鍛煉、合理飲食、補(bǔ)鈣、阿司匹林抗凝等可有效預(yù)防子癇前期。前次妊娠子癇前期發(fā)病的時(shí)間越早，再次妊娠復(fù)發(fā)的可能性越大；子癇前期患者遠(yuǎn)期罹患心血管疾病的發(fā)病率上升；遠(yuǎn)期發(fā)生腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較正常人高出4倍。1939年Bernhart（伯恩哈特）關(guān)于子癇的歷史描述中提到古埃及、中國(guó)、印度及希臘人的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中都有關(guān)于子癇前期的記載。
病因
至今病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。子癇前期是一種多因素、多機(jī)制及多通路致病的疾病，無(wú)法以“一元論”來(lái)解釋?zhuān)@就是子癇前期病因的異質(zhì)性，有學(xué)者提出子癇前期發(fā)病機(jī)制“兩階段”學(xué)說(shuō)。
第一階段為臨床前期，即子宮螺旋動(dòng)脈滋養(yǎng)細(xì)胞重鑄障礙，導(dǎo)致胎盤(pán)缺血、缺氧，釋放多種胎盤(pán)因子；第二階段胎盤(pán)因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，促進(jìn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的激活及血管內(nèi)皮損傷，引起子癇前期多樣化的臨床表現(xiàn)。
子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足
正常妊娠時(shí)，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞分化為絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞（EVT）。EVT包括間質(zhì)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞（iEVT）和血管內(nèi)絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞（enEVT）。iEVT負(fù)責(zé)浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)直至子宮肌層的內(nèi)1/3處，enEVT則進(jìn)入子宮螺旋小動(dòng)脈管腔并逐漸替代血管壁平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，使動(dòng)脈由高阻力低容量血管轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥枇Ω呷萘垦芤蕴岣?a href="/hebeideji/2791924059763807527.html">胎盤(pán)的血流量、確保母胎之間物質(zhì)交換正常進(jìn)行和胎兒發(fā)育。但子癇前期絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損，造成“胎盤(pán)淺著床”和子宮螺旋動(dòng)脈重鑄極其不足，僅蛻膜層血管重鑄，子宮螺旋動(dòng)脈的管腔徑為正常妊娠的1/2，血管阻力增大，胎盤(pán)灌注減少，從而引發(fā)子癇前期的一系列癥狀。但造成子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足的機(jī)制尚待研究。
炎癥免疫過(guò)度激活
子癇前期患者無(wú)論是母胎界面局部還是全身均存在炎癥免疫反應(yīng)過(guò)度激活現(xiàn)象。現(xiàn)有證據(jù)顯示，母胎界面局部處于主導(dǎo)地位的天然免疫系統(tǒng)在子癇前期發(fā)病中起重要作用，Toll樣受體家族、蛻膜自然殺傷細(xì)胞（dNK）、巨噬細(xì)胞等的數(shù)量、表型和功能異常均可影響子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄，造成胎盤(pán)淺著床。特異性免疫研究集中在T細(xì)胞，正常妊娠時(shí)母體Th1/Th2免疫狀態(tài)向Th2漂移，但子癇前期患者蛻膜局部T淋巴細(xì)胞向Th1型漂移。
血管內(nèi)皮細(xì)胞受損
血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期的基本病理變化之一，它使擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素I2合成減少，而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，從而促進(jìn)血管痙攣。此外血管內(nèi)皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期的高凝狀態(tài)。
遺傳因素
子癇前期具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)，但遺傳方式尚不明確。由于子癇前期的異質(zhì)性，尤其是遺傳和環(huán)境因素的交互作用產(chǎn)生了復(fù)雜的表型。在子癇前期遺傳易感性研究中，盡管目前已定位了十幾個(gè)子癇前期染色體易感區(qū)域，但在該區(qū)域內(nèi)進(jìn)一步尋找易感基因面臨很大的挑戰(zhàn)。
營(yíng)養(yǎng)缺乏
已發(fā)現(xiàn)多種營(yíng)養(yǎng)因素如低白蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、等缺乏與子癇前期發(fā)生發(fā)展可能有關(guān)，但是這些證據(jù)需要更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。
流行病學(xué)
子癇前期的發(fā)生率約占所有妊娠的3%~5%，大多數(shù)病例表現(xiàn)為晚發(fā)型。在所有與妊娠有關(guān)的死亡中，大約1/3是由于子癇前期的并發(fā)癥所致，比率為1.5/100000活產(chǎn)。這些死亡中約有40%可歸因于腦血管事件。早發(fā)型子癇前期會(huì)增加胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)（比值比=5.8）。此外，早發(fā)型子癇前期與圍產(chǎn)期死亡和嚴(yán)重新生兒病死率的顯著增加有關(guān)（比值比=16.4）。雖然在晚發(fā)型子癇前期中，胎兒的預(yù)后仍然高于基線(xiàn)值，但是圍產(chǎn)期死亡和嚴(yán)重新生兒病死率的比值比僅為2.0。
病理生理學(xué)
基本病理生理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷。全身各臟器各系統(tǒng)灌注減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。
腦
腦血管痙攣，通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。CT檢查腦皮質(zhì)呈現(xiàn)低密度區(qū)，并有相應(yīng)的局部缺血和點(diǎn)狀出血，提示腦梗死，并與昏迷及視力下降、失明相關(guān)。大范圍腦水腫主要表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍和思維混亂，個(gè)別患者可出現(xiàn)昏迷，甚至腦疝。子癇前期腦血管阻力和腦灌注壓均增加，高灌注壓可致明顯頭痛。而子癇的發(fā)生與腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失相關(guān)。
腎臟
腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿。腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)量下降，導(dǎo)致血尿酸和肌酸酐水平升高。腎臟功能?chē)?yán)重?fù)p害可致少尿及腎衰竭。
肝臟
肝臟損害常表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高。肝臟的特征性損傷是門(mén)靜脈周?chē)鲅瑖?yán)重時(shí)門(mén)靜脈周?chē)鷫乃篮透伟は卵[形成，甚至發(fā)生肝破裂危及母兒生命。
心血管
血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力受損和射血阻力（即心臟后負(fù)荷）增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，加之內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入心肌細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭。
血液
由于全身小動(dòng)脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮，血細(xì)胞比容上升。當(dāng)血細(xì)胞比容下降時(shí)，多合并貧血或紅細(xì)胞受損或溶血。
內(nèi)分泌及代謝
由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加，妊娠晚期鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高可致鈉留，血漿膠體滲透壓降低，細(xì)胞外液可超過(guò)正常妊娠，但水腫與子癇前期的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系不大。通常其電解質(zhì)水平與正常妊娠無(wú)明顯差異。子癇抽搐后，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒及呼吸代償性的二氧化碳丟失，可致血中碳酸鹽濃度降低。
子宮胎盤(pán)血流灌注
子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足導(dǎo)致胎盤(pán)灌注下降，螺旋動(dòng)脈平均直徑僅為正常孕婦螺旋動(dòng)脈直徑的1/2，加之伴有內(nèi)皮損害及胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，使胎盤(pán)功能下降，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫。若胎盤(pán)床血管破裂可致胎盤(pán)早剝，嚴(yán)重時(shí)母兒死亡。
臨床表現(xiàn)
妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意1項(xiàng)：
子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤(pán)-胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情進(jìn)展的表現(xiàn)。
子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)為重度子癇前期（Severe Pre-eclampsia）：
疾病特點(diǎn)與臨床監(jiān)控
子癇前期的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜、交相呼應(yīng)，各種器官、系統(tǒng)損害一觸即發(fā)。到目前為止，尚無(wú)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)手段可以預(yù)測(cè)某個(gè)個(gè)體是否會(huì)發(fā)病，也無(wú)有效的預(yù)防方法，且對(duì)于患病個(gè)體而言，病情發(fā)展的輕重緩急以及個(gè)體器官受累差異性的機(jī)制也不清楚。不同的病因和發(fā)病機(jī)制、遺傳素質(zhì)，很有可能決定了個(gè)體發(fā)病時(shí)間、類(lèi)型等臨床表現(xiàn)的差異。臨床方面表現(xiàn)出的個(gè)體差異顯現(xiàn)了個(gè)體的遺傳異質(zhì)性。
疾病進(jìn)展緩急不同
妊娠惡阻前期的病理基礎(chǔ)改變?cè)谂R床癥狀出現(xiàn)之前早已發(fā)生，理論上應(yīng)有疾病由輕到重的臨床發(fā)展過(guò)程。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，某些患者的病情發(fā)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展到重度，且出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至子癇，呈現(xiàn)突發(fā)型，早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期中都有突發(fā)型病例的存在。早在1986年就有學(xué)者報(bào)道，18％的子癇可以突然發(fā)病。因此，產(chǎn)科學(xué)醫(yī)師須對(duì)突發(fā)型病例具有高度的警覺(jué)性。
靶器官累及的不平行性
在重度子癇前期的發(fā)病過(guò)程中，不同個(gè)體所累及的器官是不同的，而且每個(gè)個(gè)體也并非各種器官同時(shí)均等受累。楊孜等研究提出個(gè)體疾病的發(fā)展不平行性，重度子癇前期有71.70％為單器官受累，明顯高于兩器官和多器官受累；在器官受累患者中，早發(fā)型重度子癇前期終末器官損害以胎盤(pán)損害（18.42%）、心肺損害（10.53%）和腦損害（10.53%）為主。胎盤(pán)損害發(fā)生率在早發(fā)型組比晚發(fā)型組有顯著增高。兩器官和多器官受累的胎兒及新生兒死亡率較單器官受累明顯增高。
臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性
（1）子癇前期的血管肌肉痙攣病理改變存在階段性和時(shí)段性變化，臨床表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)，可以在疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段、不同時(shí)段，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。臨床上實(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)每日3次或4次血壓測(cè)量所不能發(fā)現(xiàn)的血壓增高時(shí)段。24小時(shí)蛋白尿定量手段可以發(fā)現(xiàn)隨意尿常規(guī)檢測(cè)多不能發(fā)現(xiàn)的蛋白尿的總體變化。
（2）子癇前期發(fā)病時(shí)間不同，有38%~53%子癇發(fā)生在產(chǎn)前，18%~36％發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，還有11%~44％發(fā)生在產(chǎn)后，更有發(fā)生在分娩48小時(shí)后，更甚者于產(chǎn)后10天。雖有71％伴有嚴(yán)重高血壓者的子癇發(fā)生在孕32周前，但也有10％發(fā)生在孕32周或之前的子癇并無(wú)高血壓表現(xiàn)。孕20周前的子癇發(fā)作盡管很少見(jiàn)，但仍可見(jiàn)于葡萄胎、胎盤(pán)水腫或不伴胎兒存在。
（3）臨床表現(xiàn)不典型性：子癇前期的臨床表現(xiàn)可以非常不典型，妊娠期出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿或抽搐在子癇前期的分類(lèi)診斷中已有清楚明確的定義。妊娠期間出現(xiàn)高血壓不伴有蛋白尿，或持續(xù)的蛋白尿沒(méi)有高血壓出現(xiàn)，但是合并有持續(xù)的腦部癥狀、上腹部疼痛伴有惡心嘔吐、胎兒生長(zhǎng)受限或出現(xiàn)血小板減少和肝酶異常時(shí)，仍應(yīng)考慮子癇前期，注意臨床監(jiān)控。子癇可以發(fā)生在患嚴(yán)重高血壓者（20%~54%），也可發(fā)生在輕度血壓升高者（30%~60%），且有16％并未發(fā)現(xiàn)臨床上的高血壓存在；有48％的子癇患者存在嚴(yán)重蛋白尿，還有14％并無(wú)蛋白尿。有報(bào)道，10%~15％的HELLP綜合征患者可以沒(méi)有高血壓和蛋白尿。
疾病首發(fā)癥狀多樣性
子癇前期患者首發(fā)癥狀多樣，可僅表現(xiàn)為單純的高血壓或單純的蛋白尿，還有部分患者發(fā)病時(shí)并無(wú)高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進(jìn)表現(xiàn)者，還有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。另有部分患者僅存在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，如出現(xiàn)血細(xì)胞比容異常（<30％或≥40%）、血小板＜100x109/L、肝酶異常（ALT≥70IU）、血肌酐≥1.2mg/dL等。近年來(lái)，亞臨床階段的低蛋白血癥越來(lái)越受到臨床重視。
檢查診斷
檢查
應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：
子癇前期病人視病情發(fā)展和診治需要，應(yīng)酌情增加以下檢查項(xiàng)目：
診斷
病史
注意排查各種風(fēng)險(xiǎn)因素，詢(xún)問(wèn)孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無(wú)高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自體免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無(wú)妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對(duì)于過(guò)低體重者要加以重視。
高血壓
蛋白尿
所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酸酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。注意留取清潔中段尿，及排除尿少導(dǎo)致的尿比重增高時(shí)的混淆問(wèn)題。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展變化，注意排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自體免疫性疾病的關(guān)系。
預(yù)測(cè)
高危因素
流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦年齡≥40歲、子癇前期病史、抗磷脂抗體綜合征陽(yáng)性、高血壓、原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病或遺傳性血栓形成傾向、初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年以及早孕期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg等均與子癇前期密切相關(guān)。
生化指標(biāo)
包括可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）、胎盤(pán)蛋白13（PP13）、可溶性?xún)?nèi)皮因子（sEng）等。生化指標(biāo)聯(lián)合高危因素，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。
子宮動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)
妊娠20~24周時(shí)進(jìn)行，如子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)持續(xù)升高或出現(xiàn)子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E等病理波形，有助于預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生。
鑒別診斷
子癇前期主要與原發(fā)性慢性腎小球腎炎相鑒別，妊娠期發(fā)生急性腎炎綜合征者較少見(jiàn)。妊娠前已存在慢性腎炎病變者，妊娠期常可發(fā)現(xiàn)蛋白尿，重者可發(fā)現(xiàn)管型及腎功能損害，伴有持續(xù)性血壓升高，眼底可有腎炎性視網(wǎng)膜病變。隱匿型腎炎較難鑒別，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史，應(yīng)進(jìn)一步做腎小球及腎小管功能檢查。該病還應(yīng)與妊娠合并慢性高血壓相鑒別，后者在妊娠前已存在高血壓疾病。
治療
治療目的是控制病情、延長(zhǎng)孕周、盡可能保障母兒安全。治療原則主要為降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等；密切監(jiān)測(cè)母兒情況；適時(shí)終止妊娠是最有效的處理措施。
評(píng)估和監(jiān)測(cè)
子癇前期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情變化。因此，對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評(píng)估和監(jiān)測(cè)十分重要，以便了解病情進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及頻率需根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定。
評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：①癥狀：血壓、有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、腹部疼痛、胎動(dòng)、陰道流血、尿量、孕婦體重變化等；②輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、凝血功能、電子胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科超聲檢查、臍動(dòng)脈血流、孕婦超聲心動(dòng)圖檢查等。
一般處理
（1）子癇前期患者可門(mén)診治療，重度子癇前期患者應(yīng)住院治療。
（2）應(yīng)注意適當(dāng)休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入。
（3）保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5~5mg。
降壓
降壓目的
預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療；收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療；收縮壓140~150mmHg和（或）舒張壓90~100mmHg不建議治療，但對(duì)并發(fā)臟器功能損傷者可考慮降壓治療。
目標(biāo)血壓
未并發(fā)臟器功能損傷者，收縮壓應(yīng)控制在130~155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~105mmHg；并發(fā)臟器功能損傷者，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大。為保證子宮胎盤(pán)血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg。
降壓藥物
（1）拉貝洛爾
為腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。用法：50~150mg口服，3~4次/日。靜脈注射：初始劑量20mg，10分鐘后若無(wú)有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓控制，每日最大總劑量220mg。靜脈滴注：50~100mg加入5％葡萄糖250~500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。
（2）硝苯地平
為鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化。用法：口服10mg，3~4次/日，必要時(shí)可以加量，一般一日30~90mg，24小時(shí)總量不超過(guò)120mg。其副作用為心悸病、頭痛，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓變化，警惕血壓太低而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。因其與硫酸鎂有協(xié)同作用，故不建議聯(lián)合使用。
（3）尼莫地平
為鈣離子通道阻滯劑，其優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。用法：20~60mg口服，2~3次/日；靜脈滴注：20~40mg加入5％葡萄糖溶液250ml，每日總量不超過(guò)360mg，該藥副作用為頭痛、惡心、心悸及顏面潮熱。
（4）尼卡地平
二氫吡類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20~40mg，3次/日。靜脈滴注1mg/小時(shí)起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。
（5）酚妥拉明
α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10~20mg溶入5％葡萄糖100~200ml，以10μg/min靜脈滴注。
（6）甲基多巴
可興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的α受體，抑制外周交感神經(jīng)而降低血壓，妊娠期使用效果較好。用法：250mg口服，3~4次/日。根據(jù)病情酌情增減，最高不超過(guò)2g/日。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩。
（7）硝化甘油
作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5~10μg/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50μg/min。
（8）硝普鈉
強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆怠Ｓ捎谒幬锬苎杆偻ㄟ^(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時(shí)，方考慮使用。用法：50mg加入5％葡萄糖溶液500ml，以0.5~0.8μg/(千克min)靜脈緩滴。妊娠期應(yīng)用僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。
解痙
硫酸鎂是子癇治療的一線(xiàn)藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的關(guān)鍵藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英等用于子癇的預(yù)防或治療。
鎮(zhèn)靜
鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無(wú)效或有禁忌時(shí)，可使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)預(yù)防并控制子癇。
利尿
不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。甘油果糖適用于腎功能損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者，可補(bǔ)充白蛋白后再予以利尿劑。
促胎肺成熟
孕周<35周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟治療。
分娩時(shí)機(jī)和方式
子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠是唯一有效的治療措施。
產(chǎn)后處理
當(dāng)血壓持續(xù)≥150/100mmHg時(shí)建議降壓治療，當(dāng)出現(xiàn)重度子癇前期和子癇時(shí)，降壓的同時(shí)應(yīng)使用硫酸鎂。
預(yù)防
1．適度鍛煉：妊娠期應(yīng)適度鍛煉，合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。
2．合理飲食：妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。
3．補(bǔ)鈣：低鈣攝入（攝入量＜600mg/d）的孕婦建議補(bǔ)鈣，每日口服1.5~2.0g。
4．阿司匹林抗凝治療：主要針對(duì)有特定子癇前期高危因素者。用法：可從妊娠11~13+6周，最晚不超過(guò)妊娠20周開(kāi)始使用，每晚睡前口服低劑量阿司匹林100~150mg至36周，或者至終止妊娠前5~10日停用。
對(duì)于子癇前期產(chǎn)婦需再次妊娠者，孕前咨詢(xún)時(shí)應(yīng)告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)預(yù)防；孕期加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，積極處理并發(fā)癥。
預(yù)后
再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)
一般而言，前次妊娠子癇前期發(fā)病時(shí)間越早，再次妊娠復(fù)發(fā)的可能性越大。有研究表明，孕30周前確診為子癇前期的患者，再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率近40%。而2006年Hjartardottir等報(bào)道的類(lèi)似復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，盡管其中大部分患者為妊娠期高血壓，5%為子癇前期，16%合并慢性高血壓。對(duì)于晚孕期確診子癇前期患者，再次妊娠復(fù)發(fā)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)同樣上升。荷蘭一項(xiàng)針對(duì)535,000名晚孕期診斷為子癇前期的初產(chǎn)婦隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，相較正常產(chǎn)婦，其再次妊娠發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍（25% vs.14%）。初次妊娠合并HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）者，再次妊娠時(shí)，依舊面臨5%~26％的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。即使再次妊娠時(shí)未復(fù)發(fā)，但是子癇前期，早產(chǎn)、FGR、胎盤(pán)早剝等風(fēng)險(xiǎn)仍增加。此外，早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦存在潛在的血栓形成傾向，這一異常往往會(huì)影響再次妊娠結(jié)局，首次妊娠同時(shí)合并子癇前期和血栓形成傾向，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。
遠(yuǎn)期預(yù)后
心腦血管、代謝系統(tǒng)并發(fā)癥
無(wú)論孕婦合并何種類(lèi)型的妊娠期高血壓疾病，遠(yuǎn)期罹患心血管疾病的發(fā)病率均上升。2007年，Bellamy（貝拉米）等通過(guò)Meta分析，證實(shí)孕期并發(fā)子癇前期者，遠(yuǎn)期高血壓、糖尿病、靜脈血栓栓塞、卒中等疾病發(fā)病率增加。一項(xiàng)基于780,000名產(chǎn)婦15年的隨訪(fǎng)研究結(jié)果顯示，孕期合并妊娠期高血壓者，遠(yuǎn)期慢性高血壓發(fā)病率增加5.2倍；合并輕度子癇前期，其發(fā)病率增加3.5倍；合并重度子癇前期者，發(fā)病率增加6.4倍。值得一提的是，遠(yuǎn)期罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加3.5倍。
腎臟并發(fā)癥
有研究顯示，子癇前期患者遠(yuǎn)期發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高出4倍，該值在再次妊娠復(fù)發(fā)子癇前期人群中更高。15%~20％子癇前期婦女腎穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
以往的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為子癇抽搐并不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期后遺癥。但研究表明，子癇抽搐婦女似乎更易發(fā)生白質(zhì)病變，并且可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙，但兩者的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。
歷史
子癇前期是妊娠期高血壓疾病（HDCP）的一種，而當(dāng)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的鼻祖、被尊為希波克拉底的希波克拉底撰寫(xiě)的《希波克拉底全集》中已有關(guān)于這種癥狀的記載，例如妊娠婦女抽搐和妊娠期間癲癇發(fā)作致死的記載。1939年Bernhart（伯恩哈特）在關(guān)于子癇的歷史描述中提到了在古埃及、中國(guó)、印度及希臘人的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中都有關(guān)于妊娠婦女的水腫和子癇現(xiàn)象的記載。中國(guó)古代對(duì)妊娠水腫和妊娠抽搐也早有認(rèn)識(shí)。中國(guó)天寶著名醫(yī)家王燾（公元670一755年）撰寫(xiě)的《外臺(tái)秘要》一書(shū)中，就有“妊娠臨月，忽閉眼不識(shí)人，須臾醒，醒復(fù)發(fā)，也有仍不醒者”的描述。吳謙等撰于清代的《醫(yī)宗金鑒》（1739一1742年）也有關(guān)于子癇的描述：“孕婦忽然顛撲抽搐，不省人事，須臾自醒，少頃復(fù)如，為之子癇”。中國(guó)中醫(yī)婦科學(xué)中所稱(chēng)的“子腫”“子滿(mǎn)”“子暈”“子癇”等諸癥都是對(duì)妊娠水腫和妊娠抽搐病癥的描述。
Bernhart在1939年所提到的關(guān)于公元前2200年的最早子癇記載可能來(lái)源于Menaschazai（梅納斯查扎伊）在1927年轉(zhuǎn)引于1893年Griffithzai（格里菲扎伊）的記載。1831年Lee（李）提到早在公元1世紀(jì)Celsus（塞爾蘇斯）就注意到嚴(yán)重的妊娠抽搐與分娩死胎的關(guān)系。1668年Mauriceau（莫里索）在他著作的第一版書(shū)中評(píng)述了抽搐，在法國(guó)出現(xiàn)了以實(shí)踐為目的的子癇文獻(xiàn)。隨后，Mauriceau在他以后的版本中更多注重了我們現(xiàn)在稱(chēng)謂的子癇，指出發(fā)生在妊娠期間的抽搐比發(fā)生在分娩后的抽搐更危險(xiǎn)。1739年，De Sauvages（戴·索瓦熱）將急性抽搐命名為子癇以區(qū)分于癲癇。
1843年，Lever（勒韋）發(fā)現(xiàn)子癇患者有蛋白尿，并認(rèn)為子癇是不同于腎炎的另一種病，因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)蛋白尿在產(chǎn)后很快消失。1940年前，有許多針對(duì)此病的分類(lèi)方法。但經(jīng)多年的研究并未發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的毒素，所以妊娠中毒癥的名詞對(duì)妊娠和子癇前期已不適用。因?yàn)榇瞬∪焉锴盁o(wú)高血壓，與高血壓病不相同，是以高血壓、水腫和蛋白尿?yàn)樘卣鞯摹Ｔ?952年，美國(guó)孕產(chǎn)婦福利委員會(huì)（American Committee on Maternal Welfare）進(jìn)一步修訂了分類(lèi)，以高血壓、水腫、蛋白尿綜合征命名較為適宜。直至1970年，世界國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)改變了妊娠中毒癥的病名，擺脫了毒血癥的假說(shuō)。
公共衛(wèi)生
子癇前期作為妊娠期特有的高血壓疾病，造成全球2%至8%的發(fā)病率，也是構(gòu)成圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病與死亡的主要原因。在中國(guó)，子癇前期人群發(fā)病率約為5.6％～9.4％，人群發(fā)病率較為相似，但不同地區(qū)因氣候、飲食習(xí)慣及診療水平等，不同地區(qū)的發(fā)病率水平存在較大差異。經(jīng)過(guò)國(guó)際妊娠高血壓協(xié)會(huì)（ISSHP）的重新修訂，目前將其定義為常發(fā)于孕20周后的以（1）新發(fā)高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）、（2）至少一種新發(fā)疾病（蛋白尿、胎盤(pán)功能障礙及其他母體器官功能障礙）為主要臨床特征的妊娠期特發(fā)性疾病。由于發(fā)病機(jī)制尚未明確、新的危險(xiǎn)因素納入標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，目前對(duì)于其篩查、預(yù)測(cè)及預(yù)防的手段都非常有限，在消耗大量醫(yī)療資源的同時(shí)對(duì)患者家庭及社會(huì)構(gòu)成沉重的負(fù)擔(dān)。
研究進(jìn)展
普伐他汀的防治研究
子癇前期是造成母胎預(yù)后不良的主要原因。一系列的細(xì)胞、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及少量臨床研究發(fā)現(xiàn)，普伐他汀可通過(guò)調(diào)節(jié)血管生成、上調(diào)血紅素氧合酶的表達(dá)以及刺激一氧化氮的生成來(lái)防治子癇前期，且未觀(guān)察到妊娠中晚期應(yīng)用的不良影響。
母體外周血胎兒游離RNA在子癇前期預(yù)測(cè)
母體外周血胎兒游離核糖核酸（cff RNA）具有不受胎兒性別限制、易于檢測(cè)、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是潛在的生物標(biāo)記物，在產(chǎn)科學(xué)臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。研究表明，胎盤(pán)是母體外周血cff RNA的主要來(lái)源，而子癇前期和胎兒生長(zhǎng)受限的孕婦外周血中cff RNA水平異常。因此母體外周血cff RNA有望成為預(yù)測(cè)或者診斷這些疾病的工具。
腸道菌群及其代謝產(chǎn)物對(duì)PE的臨床意義
因此，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物SCFAs可作為預(yù)測(cè)和診治PE的一種新型手段，未來(lái)PE的臨床試驗(yàn)應(yīng)從腸道菌群及SCFAs的濃度、各種受體的表達(dá)模式、細(xì)胞類(lèi)型和組織背景出發(fā)，從而制定出更精確的診療方案。
參考資料 >
子癇前期的篩查、預(yù)測(cè)與預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).2024-06-21
ICD-10 Version:2019.ICD-10.2024-04-20
子癇前期.用于死因與疾病統(tǒng)計(jì)的ICD-11.2024-03-06