病毒性心肌炎（Viral Myocarditis）是由病毒感染所致的局限性或彌散性心肌炎性病變。其中，柯薩奇B組病毒、細小病毒B-19、人皰疹病毒科6型、Echo病毒等為常見病毒。
多數病人發病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，如發熱、全身倦怠感和肌肉酸痛，或惡心、嘔吐等消化道癥狀。隨后可以有心悸病、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。
根據典型的前驅感染史、相應的臨床表現及體征，心電圖、心肌酶學檢查或超聲心動圖、心臟核磁共振檢查顯示的心肌損傷證據，應考慮此診斷。確診有賴于心內膜心肌活檢。
病毒性心肌炎尚無特異性治療，應該以針對左心功能不全的支持治療為主。病人應避免勞累，適當休息。出現心力衰竭時酌情使用利尿劑、血管擴張劑、ACEI等。出現快速型心律失常者，可采用抗心律失常藥物。高度房室傳導阻滯或竇房結功能損害而出現暈厥或明顯低血壓時，可考慮使用臨時心臟起搏器。經心內膜心肌活檢明確診斷的病毒性心肌炎，心肌心內膜持續有病毒相關基因、抗原檢出，均建議給予特異性抗病毒治療。
急性病毒性心肌炎多數患者癥狀在數周內可消失，幾個月心電圖可恢復正常。3個月后未能完全恢復即為慢性病程。有心臟增大、心電圖異常、心功能減低者，易發展為擴張型心肌病。極少數患者死于嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克。
病毒性心肌炎可發生在嬰幼兒到老年人的各個年齡段，但從臨床發病情況來看，以兒童和40歲以下的成年人居多，35%的患者在10-30歲。其發病的性別無明顯差異，一般認為男性略高于女性。病毒性心肌炎發病一般以夏季最高，冬季最少。
分型
隱匿型
指無自覺癥狀，因健康檢查見心臟擴大或心電圖異常而發現，或因意外事件死亡尸檢中發現。
猝死型
多為局灶型心肌炎，癥狀隱匿，多因突然發生心室顫動、心臟停搏而死亡，本型是青少年最常見的猝死原因。
心律失常型
常以心悸病為主要癥狀，多為頻發性期前收縮，以室性期前收縮多見，可呈二、三聯律，也可出現一至三度房室傳導阻滯。
心力衰竭型
此型心肌損害多較彌漫而嚴重，心臟常明顯擴大，可表現為左、右心或全心衰竭，臨床上尤以左心衰竭多見，部分急性左心衰竭并胸痛，檢查有血清酶學改變，心電圖亦可出現病理性Q波，可酷似心肌梗死。本型常并發心包炎。
暴發型
起病急驟﹐先有(或無)短暫的非特異性臨床表現，病情迅速惡化，短時間內出現嚴重的血流動力學改變，心源性休克、重度心功能不全等心臟受累征象。心肌活檢顯示廣泛的急性炎性細胞浸潤和多發性(≥5個)心肌壞死灶。常在病毒感染后數天內出現急性心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常，病死率高(1個月內完全康復或死亡)。此型患者免疫抑制劑治療不能改變自然病程。
慢性心肌炎型
表現為病情遷延反復，時輕時重，呈慢性過程，常伴進行性心臟擴大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。但多數經數年至數十年后因心功能不全死亡。本型有時與原發性擴張型心肌病難以鑒別。
后遺癥型
患者心肌炎雖已基本痊愈，但可遺留不同程度心律失?；虬Y狀。
病因
致病因素
多種病毒都可能引起病毒性心肌炎。柯薩奇B組病毒、細小病毒B-19、人皰疹病毒科6型、Echo病毒、脊髓灰質炎病毒等為常見病毒。柯薩奇B組病毒是最為常見的致病原因，約占30%-50%。此外，人類腺病毒科、流感、風疹、單純皰疹、腦炎、肝炎（A、B、C型）病毒以及EB病毒、巨細胞病毒和人類免疫缺陷病毒等都能引起心肌炎。
發病機制
該病發病機制較復雜，可能與下列因素有關。
病毒直接作用
侵犯心肌及心肌內小血管引起細胞溶解，造成心肌直接損害。病毒的直接損傷機制主要認為是病毒受體作用的機制，即病毒通過與心肌細胞膜上的特異性受體結合是病毒感染損傷的關鍵一步。病毒一旦進入心肌細胞，柯薩奇病毒顆粒與心肌細胞膜上特異的柯薩奇-腺病毒受體(CAR)結合，在受體介導下發生構象改變，病毒核糖核酸釋放到胞質中，利用宿主細胞的蛋白質合成系統，以自身基因組作為mRNA指導合成病毒蛋白。同時，病毒感染心肌細胞后，即可產生蛋白激酶2A，它在病毒復制時起重要作用，同時具有切割心肌細胞骨架蛋白dystrophin的作用，可引起心肌細胞主要骨架蛋白復合體崩解，從而導致心肌細胞損傷。
病毒與機體的免疫反應共同作用
病毒介導的免疫損傷主要是由T淋巴細胞介導。此外還有多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷。這些變化均可損害心肌組織結構和功能。當病毒與心肌組織存在共同的抗原如病毒蛋白與腺苷酸轉移酶( adenine nucleotidetranslocator，ANT)分子或者免疫介導的心肌細胞損害，使一些自身抗原如心肌肌凝蛋白暴露或釋放時，可激活機體自身免疫反應，通過激活自身反應T細胞和誘導抗心肌自身抗體產生，致心肌組織慢性持續損傷，心肌細胞壞死﹐心肌纖維化，形成慢性心肌炎。
流行病學
病毒性心肌炎可發生在嬰幼兒到老年人的各個年齡段，但從臨床發病情況來看，以兒童和40歲以下的成年人居多，35%的患者在10-30歲。其發病的性別無明顯差異，一般認為男性略高于女性。病毒性心肌炎發病一般以夏季最高，冬季最少。中國報道的幾次病毒性心肌炎暴發流行多發生在夏季，這可能與病毒性心肌炎中柯薩奇病毒感染占多數，而柯薩奇病毒的流行多見于夏季和初秋有關。但在居住條件比較擁擠的國家和地區，病毒性心肌炎的季節性不明顯。大多數為散發，少數地區有小范圍的暴發流行。流行地區一般衛生條件較差，氣候溫濕，同時有腸道病毒感染的流行。
心肌炎在兒童時期比較常見，1997至2002年及2006至2011年日本2次全國臨床調查資料顯示，兒童心肌炎年發病率分別為0.26/100， 000及0.3/100，000。新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導致群體流行，其死亡率可高達50%以上。
病理
病毒性心肌炎的初期可見心肌細胞變性、壞死及間質內中性粒細胞浸潤。其后，代之以淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤以及肉芽組織形成。在成人，多累及心房后壁、室間隔及心尖區，有時可累及傳導系統。
病變較重者肉眼見心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴大。病變較輕者在大體檢查時無發現，僅在顯微鏡下有所發現。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結締組織中可發現細胞浸潤，以單核細胞為主。心肌細胞可有變性﹑溶解或壞死。鏡下以心肌損害為主的心肌炎表現為心肌細胞水腫，基質溶解和壞死；以間質損害為主的心肌炎表現為心肌內炎癥細胞浸潤。晚期有明顯的間質纖維化，伴代償性心肌肥大及心腔擴張。
臨床表現
分期
癥狀
體征
檢查診斷
診斷原則
病毒性心肌炎的診斷主要為臨床診斷。根據典型的前驅感染史、相應的臨床表現及體征，心電圖、心肌酶學檢查或超聲心動圖、心臟核磁共振檢查顯示的心肌損傷證據，應考慮此診斷。確診有賴于心內膜心肌活檢。
檢查項目
胸部X線檢查
心電圖
常見ST-T改變，包括ST 段輕度移位和t波倒置。合并急性特發性心包炎的病人可有aVR導聯以外ST段廣泛抬高，少數可出現病理性Q波?？沙霈F各型心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導阻滯等。
超聲心動圖
可正常，也可顯示左心室增大、室壁運動減低、左心室收縮功能減低、附壁血栓等。合并心包炎者可有心包積液。
心臟核磁共振
對心肌炎診斷有較大價值。典型表現為T1和T2信號強度增加提示水腫，心肌早期釗增強提示心肌充血，釩延遲增強掃描可見心外膜下或心肌中層片狀強化。心肌損傷標志物檢查可有心肌肌酸激酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)增高。
非特異性炎癥指標檢測
紅細胞沉降率加快，C反應蛋白等非特異性炎癥指標常升高。
病毒血清學檢測
僅對病因有提示作用，不能作為診斷依據。確診有賴于檢出心內膜、心肌或心包組織內病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。
心內膜心肌活檢
除用于確診該病外，還有助于病情及預后的判斷。因其有創，本檢查主要用于病情急重、治療反應差、原因不明的病人。對于輕癥病人，一般不常規檢查。
診斷指標
一般診斷
兒童病毒性心肌炎診斷
病毒性心肌炎病原學診斷依據
病原學確診指標
自心內膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查發現以下之一者可確診，（1）分離到病毒；（2）用病毒核酸探針查到病毒核酸。
病原學參考指標
有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎由病毒引起，（1）自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；（2）病程早期血清中特異性IgM抗體陽性；（3）用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。
病毒性心肌炎診斷標準
在符合心肌炎診斷的基礎上：（1）具備病原學確診指標之一，可確診為病毒性心肌炎；（2）具備病原學參考指標之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
鑒別診斷
治療
治療原則
病毒性心肌炎尚無特異性治療，應該以針對左心功能不全的支持治療為主。病人應避免勞累，適當休息。出現心力衰竭時酌情使用利尿劑、血管擴張劑、ACEI等。出現快速型心律失常者，可采用抗心律失常藥物。高度房室傳導阻滯或竇房結功能損害而出現暈厥或明顯低血壓時，可考慮使用臨時心臟起搏器。經心內膜心肌活檢明確診斷的病毒性心肌炎，心肌心內膜持續有病毒相關基因、抗原檢出，無論組織學是否提示炎癥活動（大量炎癥細胞浸潤），均建議給予特異性抗病毒治療。此外，臨床上還可應用促進心肌代謝的藥物如腺苷三磷酸、輔酶A、環磷酸腺苷等。暴發性心肌炎和重癥心肌炎進展快、死亡率高，在藥物治療基礎上保證心肺支持系統十分重要。
一般治療
休息
休息是減輕心臟負荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期重要的治療措施。休息可使患者心率、血壓、心肌收縮力等降低，心臟負荷減輕。根據病史、臨床表現、心電圖及實驗室檢查確診為急性病毒性心肌炎的患者，休息時間按病情需要而定，不強行規定。如同時出現心肌壞死表現如胸痛、心肌酶或心肌肌鈣蛋白及免疫細胞升高等，嚴重心律失常或病變累及心包時，提示病變嚴重或范圍廣泛，此時患者應臥床休息3個月以上，至心影恢復正常大小，心力衰竭好轉及奔馬律消失為止，然后視心功能情況逐漸增加活動量。
注意飲食營養
鼓勵患者進易消化及富含維生素和蛋白質的食物是病毒性心肌炎非藥物治療的另一重要環節。
抗病毒及調節免疫藥物
病毒性心肌炎的發病雖與免疫反應有密切關系，但引起該病的直接原因卻是病毒感染。因此，抗病毒治療是該病治療中的重要組成部分?？共《局委熤饕糜诩膊≡缙冢话憧共《舅幬锊荒苓M入細胞內。
干擾素（IFN）
干擾素的抗病毒及調節細胞免疫功能已被肯定，常用IFN-α，副作用少，偶有發熱倦怠、感冒樣癥狀，但反復使用后癥狀可消失。
免疫治療
在下述情況下應當使用激素不必考慮感染時間:①嚴重的毒血癥；②心源性休克；③嚴重心力衰竭；④高度或完全性房室傳導阻滯；⑤持續性室性心動過速及其他惡性室性心律失常。上述情況下應用激素可抑制抗原抗體反應，有利于局部炎癥和水腫的消失。此時激素雖可能使病程延長，卻能幫助患者度過危險期，患者的搶救贏得時間，應盡早應用。糖皮質激素﹑硫唑嘌呤、他克莫司及環孢素A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效還存在一定的爭議。免疫增強藥包括免疫細胞介素-2( IL-2)及抗IL-2單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對輔助性、溶細胞性或抑制性T細胞的單克隆抗體以及左旋咪唑等，在實驗性心肌炎模型中應用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應或減少淋巴細胞的浸潤，顯示有一定的應用前景，但在臨床上的應用效果還有待于進一步驗證。也有學者主張靜脈用免疫抑制藥，不僅可抑制免疫反應，也可作為抗體增加病毒的清除，中和病毒抗原，快速清除引起心肌細胞損傷的細胞因子。
心律失常的治療
大多數病毒性心肌炎患者以各種心律失常就診，其中以期前收縮（早搏）尤其是快速心律失常最為多見，絕大部分患者預后良好。通常如果期前收縮無明顯臨床不適癥狀，不一定馬上給予抗心律失常治療，可以隨訪觀察。期前收縮頻發或多源性且伴有明確期前收縮引起的臨床癥狀，影響患者的生活質量或工作能力和(或)存在潛在直接致命危險的心律失常時才是應用抗心律失常藥物治療的適應證。
心律失常的治療及抗心律失常藥物的選擇與其他心臟病引起的心律失常相同。應用抗心律失常藥物治療的原則是:
心力衰竭的治療
病毒性心肌炎患者如出現心力衰竭多數提示炎癥范圍廣泛，病情重。可用強心、利尿、擴血管等一般心力衰竭的治療措施。值得注意的是，急性病毒性心肌炎時，出現心肌炎癥或壞死等病變，對毛地黃的耐受性差，應用時須謹慎，從小劑量開始，可配合應用利尿藥。
改善心肌代謝及抗氧化治療
兒童病毒性心肌炎治療
預防
健康的生活方式
健康的生活方式包括合理的生活制度、不吸煙、多吃新鮮蔬菜和水果以及經常運動，保持低膽固醇和低血壓等。這樣的生活方式可以降低心臟血管等疾病的發病率。
預防接種
預防接種是使人體產生特異性免疫力的積極措施。腸道病毒中柯薩奇B組病毒與心肌疾病關系最為密切，因此，柯薩奇B組病毒新型冠狀病毒疫苗對預防病毒性心肌炎有重要的意義，滅活疫苗，合成多肽疫苗，基因工程疫苗，DNA疫苗的研究和應用，將對預防病毒性心肌炎的發生有重要的意義。
預防呼吸道感染
患病毒性心肌炎的病人約有一半以上在發病前1~3周曾有上呼吸道的感染史(感冒史)。為了預防病毒性心肌炎，首先在于避免感冒，充分治療感冒，可見預防和治療呼吸道感染顯得十分重要。另外，減少誘發因素如勞累、酗酒、營養不良等也是預防病毒性心肌炎的個不可忽視的方面。預防呼吸道感染要從小加強鍛煉，充分利用外界自然條件：空氣、日光和水鍛煉身體，增強小兒的戶外活動時間，以提高小兒對外界環境的適應能力。另外注意居住環境及居室的衛生，室內空氣要新鮮，遇風時要防止對流風，避免感冒。
預后
急性病毒性心肌炎多數患者癥狀在數周內可消失，幾個月心電圖可恢復正常。3個月后未能完全恢復即為慢性病程。有心臟增大、心電圖異常、心功能減低者，易發展為擴張型心肌病。極少數患者死于嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克。部分患者治療后，無心肌炎的證據，但有心律失常尤其是室性期前收縮的后遺癥。
歷史
國際上，心肌炎診斷標準最早于1966年由Smith提出，之后分別于1971、1974、1975年相繼推出Koontz標準、Lewes建議和Scholmerich標準，上述診斷標準均以病史、癥狀、心電圖等為診斷依據；直到1981年日本厚生省標準才在上述診斷依據的基礎上增加了血清心肌酶和超聲心動圖檢查。2009年美國心臟病學會雜志發表了關于心臟磁共振成像（cardiac magnetic 共振， CMR）在心肌炎診斷中的應用白皮書，提出了CMR診斷心肌炎的標準，將CMR引入心肌炎的診斷；2013年歐洲心臟病協會進一步提出了臨床擬診心肌炎的標準。
中國對兒童心肌炎的系統性研究始于20世紀70年代，首都兒科研究所李家宜教授領導成立了九省市協作組，對兒童病毒性心肌炎進行了一系列研究。此后中國兒童心肌炎診斷標準又經歷了數次修訂。1999年9月在昆明市召開了全國小兒心肌炎、心肌病學術會議，經與會代表充分討論，中華醫學會兒科學分會心血管學組和中華兒科雜志編輯委員會發布了"病毒性心肌炎的診斷標準（修訂草案）"。2009年美國心臟病學會雜志發表了關于心臟磁共振成像（cardiac magnetic 共振， CMR）在心肌炎診斷中的應用白皮書，提出了CMR診斷心肌炎的標準；2013年歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology， ESC）提出臨床擬診心肌炎的標準；2018年5月中華醫學會小兒科分會心血管學組、中華醫學會兒科學分會心血管學組心肌炎協作組、中華兒科雜志編輯委員會及中國醫師協會心血管醫師分會兒童心血管專業委員會組織全國相關專家在武漢舉行研討會，發布了"兒童心肌炎診斷建議（2018年版）"。
參考資料 >
病毒性心肌炎.ICD-10 醫保版.2023-05-19
病毒性心肌炎.用于死因與疾病統計的ICD-11.2023-05-19