脂肪性肝病（fatty liver disease，F(xiàn)LD），簡稱脂肪肝，是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。
根據(jù)組織學(xué)特征，將FLD分為脂肪肝和脂肪性肝炎；根據(jù)有無長期過量飲酒的病因，又為分非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病（ALD）。ALD在歐美和日本等發(fā)達(dá)國家，因過量飲酒引起的ALD患病率居高不下，已成為酒精（乙醇）相關(guān)死亡的主要原因之一。NAFLD是全球最常見的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%~45%，其中，中東地區(qū)和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低。
脂肪性肝病病因的危險(xiǎn)因素與肥胖、飲酒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。不同類型的脂肪肝癥，其臨床表現(xiàn)及體征略有不同，如酒精性脂肪肝常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適，肝臟有不同程度的腫大。脂肪性肝病一般結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查、影像檢查等進(jìn)行綜合分析，如NAFLD的診斷需要有彌漫性肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，并且要排除乙醇（ 酒精）濫用等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。通常，ALD需與非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎等進(jìn)行鑒別診斷，NAFLD需與肝豆?fàn)詈俗冃缘纫鹬靖蔚奶囟ǜ尾∠噼b別。
脂肪性肝病的主要治療手段包括戒酒、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、肝移植等。同時(shí)，可以通過改變不良生活方式、避免久坐少動(dòng)等方法來預(yù)防脂肪性肝病的發(fā)生。其中，酒精性脂肪肝一般預(yù)后良好，戒酒后可部分恢復(fù)，部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。
分類
脂肪性肝病（fatty liver disease，F(xiàn)LD），簡稱脂肪肝，是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積有脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。根據(jù)組織學(xué)特征，將FLD分為脂肪肝和脂肪性肝炎；根據(jù)有無長期過量飲酒的病因，又為分非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。
酒精性脂肪性肝病
酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于大量飲酒所致的肝臟疾病。其疾病譜包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纖維化和肝硬化，可發(fā)展至肝癌。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以肝臟脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征。包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fattyliver，NAFL）也稱單純性脂肪肝，以及由其演變的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，脂肪性肝炎NASH）、脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。
病因
酒精性肝病
酒精性肝病的病因危險(xiǎn)因素有：
1、飲酒量及時(shí)間，一般認(rèn)為，短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎；平均每日乙醇攝入40g，>5年可發(fā)展為慢性酒精性肝癥。
2、遺傳易感因素：被認(rèn)為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，如美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的發(fā)病率更高，新疆的維吾爾族人比新疆的華人有更高的ALD發(fā)病率，但具體的遺傳標(biāo)記尙未確定。
3、性別：同樣的酒攝入量女性比男性易患酒精性肝病，女性對(duì)酒精肝毒性的敏感性是男性的2倍，女性超過20g/d持續(xù)10年以上，5%~41%的患者肝硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；比男性飲酒量少且飲酒年限短的女性卻有可能出現(xiàn)比男性更嚴(yán)重的ALD，與女性體內(nèi)乙醇脫氫酶（ADH）含量較低有關(guān)。
4、其他肝病：如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病發(fā)生的危險(xiǎn)性，并可使酒精性肝損害加重，HCV感染可使大量酗酒者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)提高30倍。
5、肥胖：是酒精性肝病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者中ALD的發(fā)病率較高。有很多證據(jù)表明肥胖可能會(huì)協(xié)同加強(qiáng)酒精對(duì)肝臟的毒害作用，增加了ALD各階段發(fā)病的危險(xiǎn)性。有報(bào)道，超重20%的人群中，ADL和肝纖維化的發(fā)生危險(xiǎn)度比正常體重者高2倍。
6、營養(yǎng)不良：酒精本身直接引起的肝毒性而不需有營養(yǎng)不良作為前提。在飽和脂肪攝入較高的國家肝硬化的發(fā)生率似乎較預(yù)期的低，豬油、牛油等飽和脂肪可減輕酒精性肝損傷，而魚油、玉米油則增加酒精性肝損傷。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病的病因較多，與肥胖癥密切相關(guān)的富含飽和脂肪酸和果糖的高熱量膳食結(jié)構(gòu)，以及久坐少動(dòng)的生活方式同樣都是NAFLD的危險(xiǎn)因素，腰圍增粗與IR和NAFLD的關(guān)聯(lián)高于皮下脂肪增多及體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）增加。即使應(yīng)用2000年世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)診斷超重和肥胖癥，BMI正常成人（瘦人）NAFLD患病率亦高達(dá)10%以上。瘦人NAFLD通常有近期體質(zhì)量和腰圍增加的病史，高達(dá)33.3%BMI正常的NAFLD患者存在代謝綜合征（MetS），NAFLD比BMI所反映的總體肥胖和腰圍的提示的腹型肥胖更能預(yù)測MetS。肌肉衰減綜合征（肌少癥）與瘦人和肥胖癥患者脂肪肝的發(fā)生都獨(dú)立相關(guān)。
中國漢族居民NAFLD的遺傳易感基因與國外報(bào)道基本相似 ，PNPLA3I 148M和TM6 SF2 E167K變異與AFLD及其嚴(yán)重程度相關(guān)，這類患者IR的特征不明顯。此外，高尿酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺功能減退、垂體功能減退、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、多囊卵巢綜合癥也是NAFLD發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
流行病學(xué)
酒精性肝病
在歐美和日本等發(fā)達(dá)國家，因過量飲酒引起的ALD的患病率居高不下，已成為酒精（乙醇）相關(guān)死亡的主要原因之一。中國至今尚缺乏全國范圍、大規(guī)模的ALD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。中國酒類生產(chǎn)和消費(fèi)逐年增加，來自全國多個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性嗜酒率和ALD患病率均顯著高于女性，某些少數(shù)民族ALD的患病率高于漢族居民。來自醫(yī)院的臨床病例分析顯示，在酗酒超過5年者中，酒精性脂肪肝患病率為50%、酒精性肝炎和酒精性肝硬化的患病率都為10%。在中國的一項(xiàng)大樣本、多中心住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ALD在肝病住院患者中所占比例逐年增高，且肝臟損傷的嚴(yán)重程度與飲酒量和飲酒持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，因肝癌、肝衰竭等并發(fā)癥而接受肝移植的嗜酒者數(shù)量不斷增多。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病是全球最常見的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%~45%，其中10%~30%為脂肪性肝炎（NASH）。中東地區(qū)和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中國在內(nèi)的亞洲多數(shù)國家NAFLD 患病率處于中上水平（＞25% )。來自上海市、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，普通成人B型超聲診斷的NAFLD患病率10年期間從15%增加到31%以上，50~55 歲以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增長迅速甚至高于男性。1996年至2002年期間上海某企業(yè)職工健康查體血清 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）增高者NAFLD檢出率從26%增至50%以上，NAFLD已成為健康體檢血清 ALT和GGT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）增高的主要原因。中國香港成年人在 3~5年內(nèi)NAFLD累計(jì)發(fā)生率為13.5% ，但是重度肝脂肪變和進(jìn)展性肝纖維化相對(duì)少見。浙江省寧波市非肥胖成 NAFLD患病率和年發(fā)病率分別為7.3%和1.8%。在152例肝活組織檢查證實(shí)的NAFLD患者中NASH占41.4%，肝硬化占2%；另一項(xiàng)101例肝活組織檢查證實(shí)的NAFLD患者中，NASH和肝硬化分別占54%和3% 。合并MetS、2型糖尿病（type 2 diabetes，2型糖尿病）的NAFLD患者通常肝組織學(xué)損傷嚴(yán)重，NASH和進(jìn)展性肝纖維化檢出率高。
病理生理學(xué)
酒精性肝病
酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。
酒精性脂肪肝：乙醇所致肝損害首先表現(xiàn)為肝細(xì)胞脂肪變性，輕者散在單個(gè)肝細(xì)胞或小片狀肝細(xì)胞受累，主要分布在小葉中央?yún)^(qū),進(jìn)一步發(fā)展呈彌漫分布。根據(jù)脂肪變性范圍可分為輕、中和重度。肝細(xì)胞無炎癥、壞死，小葉結(jié)構(gòu)完整。
酒精性肝炎、肝纖維化：肝細(xì)胞壞死、中性粒細(xì)胞浸潤、小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)酒精性透明小體（Mallory小體）為酒精性肝炎的特征，嚴(yán)重的出現(xiàn)融合性壞死和（或）橋接壞死。竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化，可擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化，嚴(yán)重的出現(xiàn)局灶性或廣泛的橋接纖維化。
酒精性肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體形態(tài)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔是否有界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。
非酒精性脂肪性肝病
NAFLD的病理改變以大泡性或大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，后者可進(jìn)展為病變程度更為嚴(yán)重的脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。
單純性脂肪性肝病：肝小葉內(nèi)>30%的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍，可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。不伴有肝細(xì)胞的炎癥、壞死及纖維化。
脂肪性肝炎（NASH）：腺泡3區(qū)出現(xiàn)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡點(diǎn)灶狀壞死，門管區(qū)炎癥伴（或）門管區(qū)周圍炎癥。腺泡3區(qū)出現(xiàn)竇周/細(xì)胞周纖維化，可擴(kuò)展到門管區(qū)及其周圍，出現(xiàn)局灶性或廣泛的橋接纖維化。
臨床表現(xiàn)
酒精性肝病
酒精性肝病臨床表現(xiàn)一般與飲酒的量和嗜酒的時(shí)間長短有關(guān)，病人可在長時(shí)間內(nèi)沒有任何肝臟的癥狀和體征。酒精性肝炎臨床表現(xiàn)與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲缺乏、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀。可有低燒，黃疸，肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭。酒精性脂肪肝常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適，肝臟有不同程度的腫大。酒精性肝硬化臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，可伴有慢性酒精中毒的表現(xiàn)，如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。部分嗜酒者停止飲酒后可出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為四肢發(fā)抖、出汗、失眠、興奮、躁動(dòng)、亂語；戒斷癥狀嚴(yán)重者如果不及時(shí)搶救，也可能會(huì)導(dǎo)致死亡。
非酒精性脂肪性肝病
NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。少數(shù)病人可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴(yán)重NASH可出現(xiàn)黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀，部分病人可有肝大。 NAFLD發(fā)展至肝硬化，患者可出現(xiàn)類似病毒性肝炎等其他原因引起的肝硬化的體征，包括肝掌、蜘蛛痣、黃疸、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水及下肢水腫等。
檢查診斷
酒精性肝病
診斷標(biāo)準(zhǔn)
飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問病人飲酒的種類、每日攝入量、持續(xù)飲酒時(shí)間和飲酒方式等。酒精攝入的安全閾值尚有爭議。中國現(xiàn)有的酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：長期飲酒史(>5年)，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史,折合酒精量>80g/d。酒精量換算公式為：酒精量（g）=飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8。酒精性肝病的診斷思路為：一是是否存在肝病；二是肝病是否與飲酒有關(guān)；三是是否合并其他肝病；四是如確定為酒精性肝病，則其臨床病理屬哪一階段；可根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查進(jìn)行分析，必要時(shí)可肝穿刺活檢組織學(xué)檢查。
檢查項(xiàng)目
1、實(shí)驗(yàn)室檢查：酒精性脂肪肝可有血清AST（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、ALT輕度升高。酒精性肝炎AST升高比 ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L，否則，應(yīng)考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。y-GT常升高，TB（結(jié)核桿菌）、凝血酶原時(shí)間（PT）和平均紅細(xì)胞容積（MCV）等指標(biāo)也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測有助于診斷酒精性肝病。
2、影像學(xué)檢查：超聲診斷脂肪性肝病的準(zhǔn)確率高達(dá)70%~80%左右；利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，也可定量肝脂肪變程度。CT平掃肝臟密度普遍降低，肝/脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝/脾CT密度比值還可判斷脂肪性肝病的程度。質(zhì)子磁共振波譜是無創(chuàng)定量肝臟脂肪的最優(yōu)方法。
3、病理學(xué)檢查肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級(jí)的可靠方法，是判斷其嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。但很難與其他病因引起的肝損害鑒別。
4、肝臟瞬時(shí)彈性超聲（FibroScan）是一種肝纖維化無創(chuàng)檢測方法，其基本原理是振動(dòng)器產(chǎn)生機(jī)械波，測量通過肝實(shí)質(zhì)的波速，評(píng)估肝纖維化程度。因肝硬度值（LSM）與肝纖維化程度密切相關(guān)，但肝臟炎癥、淤血和淤膽等均可干擾LSM的檢測結(jié)果。受控衰減參數(shù)（CAP）同樣基于FibroScan平臺(tái)，與肝脂肪變程度顯著相關(guān)，可作為一種無創(chuàng)定量評(píng)價(jià)肝脂肪變的工具。
非酒精性脂肪性肝病
診斷標(biāo)準(zhǔn)
NAFLD的診斷需要有彌漫性肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，并且要排除乙醇（ 酒精)）濫用等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。因無特異性癥狀和體征，大部分患者因偶然發(fā)現(xiàn)血清 ALT和GGT增高或者影像學(xué)檢查結(jié)果顯示彌漫性脂肪肝而疑診為NAFLD。NAFLD的評(píng)估包括定量肝脂肪變和纖維化程度，判斷有無代謝和心血管危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥、有無肝臟炎癥損傷以及是否合并其他原因的肝病。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：凡具備下列第1~5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等。②無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周<70g。③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃院?a href="/hebeideji/2509108549350143484.html">自身免疫性肝炎等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。④除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征。⑤血清轉(zhuǎn)氨酶或γ-GT、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高。⑥符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑦肝組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
檢查項(xiàng)目
1、 實(shí)驗(yàn)室檢查單純性脂肪性肝病時(shí)，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）輕度升高；NASH時(shí)，多見血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-GT水平升高，通常以ALT升高為主。部分病人血脂、尿酸、轉(zhuǎn)鐵蛋白和空腹血糖升高或糖耐量異常。
2、影像學(xué)檢查：超聲診斷脂肪性肝病的準(zhǔn)確率高達(dá)70%~80%左右；利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，也可定量肝脂肪變程度。CT平掃肝臟密度普遍降低，肝/脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝/脾CT密度比值還可判斷脂肪性肝病的程度。質(zhì)子磁共振波譜是無創(chuàng)定量肝臟脂肪的最優(yōu)方法。
3、病理學(xué)檢查肝穿刺活組織檢查是確診NAFLD的主要方法，對(duì)鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預(yù)后的最敏感和特異的方法。
4、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（FibroSean）是通過檢查肝臟硬度從而反映肝纖維化的程度，尤其是對(duì)嚴(yán)重肝纖維化具有重要診斷價(jià)值。該技術(shù)利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征增加了受控衰減參數(shù)，它對(duì)于肝臟脂肪含量>10%的輕度脂肪肝具有較高的敏感性，甚至能診斷肝臟脂肪變性≥5%的脂肪肝。
鑒別診斷
酒精性肝病
酒精性肝病應(yīng)與非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化進(jìn)行鑒別。酒精性肝病和慢性病毒性肝炎關(guān)系密切，慢性乙型、丙型肝炎病人對(duì)酒敏感度增高，容易發(fā)生酒精性肝病；反之，酒精性肝病病人對(duì)病毒性肝炎易感性也增加。
非酒精性脂肪肝
NAFLD和ALD在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和肝組織學(xué)特征方面類似，其臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤的程度成正比，多無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適，肝臟有不同程度的腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,輕度肝細(xì)胞脂肪浸潤影像學(xué)表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者肝脂肪變和肝細(xì)胞核空泡化（糖原核）通常較多且嚴(yán)重，而酒精性肝炎（alcoholic 肝炎，AH）的病理改變更多表現(xiàn)為膽汁淤積、膽管炎、淋巴管炎、靜脈閉塞性纖維化、硬化性玻璃樣壞死、肝臟炎癥壞死嚴(yán)重、Mallory小體和門靜脈纖維化等。
鑒別診斷要點(diǎn)為：NAFLD無過量飲酒史，臨床無明顯癥狀，伴有肥胖、糖尿病或高脂血40癥，肝功能生化指標(biāo)正常或AST/ALT 比值<1.0，組織學(xué)上肝脂肪變性較重，糖原核較多見。 ALD有過量飲酒史，往往有肝區(qū)脹痛、肝腫大，AST/ALT 比值>2.0，組織學(xué)多見Mallory小體、膽管增生、中央靜脈周圍纖維化和肝硬化。臨床應(yīng)結(jié)合飲酒史（如飲酒種類、飲酒量、飲酒年限等)、臨床表現(xiàn)、生命體征和生化檢查來區(qū)分兩者。ALD以飲酒造成肝脂肪變?yōu)榛A(chǔ)； NAFLD以胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂為基礎(chǔ)。對(duì)于肥胖患者出現(xiàn)肝炎，在無法區(qū)分是AH和NASH時(shí)，酒精-非酒精指數(shù)（ANI）可能有助于鑒別診斷,其變量包括BMI、MCV(平均紅細(xì)胞體積）、AST/ALT比值和性別，低BMI、高M(jìn)CV、AST/ALT 比值>1和男性更傾向于診斷AH。
病毒性肝炎由五種嗜肝病毒引起，酒精性肝炎的臨床表現(xiàn)可與各型病毒性肝炎，尤其慢性乙型和丙型肝炎相似。病毒性肝炎和酒精性肝炎臨床表現(xiàn)均可有黃疸、乏力、食欲缺乏、惡心、肝區(qū)脹痛等，查體肝臟腫大，肝功能檢查為血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高,肝組織活檢可有肝臟炎癥壞死和纖維化。
病毒性肝炎可見于各個(gè)年齡段，多無長期大量飲酒史，臨床上可伴有原發(fā)性慢性腎小球腎炎、慢性關(guān)節(jié)炎，血清轉(zhuǎn)氨酶AST/ALT比值≤2，免疫球蛋白以IgC升高為主，血脂異常和血糖異常少見，相關(guān)嗜肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志物陽性，肝組織活檢可見病變肝細(xì)胞多呈彌漫混濁腫脹，匯管區(qū)及匯管周圍炎癥較重，可有碎屑狀壞死或橋接壞死，壞死灶內(nèi)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維化以星狀痕和匯管區(qū)纖維化為主，且呈混雜灶狀分布。
酒精性肝炎多見于中青年男性，有長期大量飲酒史，臨床表現(xiàn)多伴有高脂血癥、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，血清轉(zhuǎn)氨酶以AST升高為主，AST/ALT>2，免疫球蛋白以IgA升高為主，血脂、血糖多異常，血清病毒標(biāo)志物陰性，肝大明顯，肝組織活檢主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞大泡性脂肪變，Mallory小體多見，小葉內(nèi)炎癥且以中性粒細(xì)胞浸潤為主，匯管區(qū)及匯管周圍炎癥較輕，纖維化多從小葉中央靜脈開始，竇周或細(xì)胞周圍的纖維化呈星芒狀向外延伸。酒精性肝炎合并病毒性肝炎者，肝組織活檢可有兩者并存或以某種為主的病理學(xué)改變。
非酒精性脂肪肝
NAFLD主要與引起脂肪肝的特定肝病相鑒別，如酒精性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋b別診斷情況如下：
酒精性肝病
飲酒史是鑒別NAFLD和ALD的主要依據(jù)，NAFLD無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140g/周（女性<70g/周），ALD一般飲酒超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/d。ALD較NAFLD更容易出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、飲酒后腹瀉、乏力消瘦、肝區(qū)疼痛、黃疸、脾大、腹腔積液貧血等。NAFLD轉(zhuǎn)氨酶升高以ALT升高為主，AST/ALT比值<1；ALD 患者轉(zhuǎn)氨酶升高以AST為主，AST/ALT>2。GGT升高幅度較NAFLD患者更大。ALD患者平均紅細(xì)胞體積增大，且ALD患者戒酒后損傷血清學(xué)指標(biāo)可顯著改善，而NAFLD常有血糖升高和血脂異常。
肝豆?fàn)詈俗冃?/p>
肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病率非常低，但它具有NASH很多組織學(xué)特征，因此，應(yīng)當(dāng)注意與NAFLD鑒別。肝豆?fàn)詈俗冃圆《喟l(fā)生于兒童和青年，常以肝病為首發(fā)癥狀，成人患者常有不明原因的肝炎病史，患者肝肌莊腫大，質(zhì)硬而有觸痛，裂隙燈下i可見角膜K-F環(huán)，血清銅及銅藍(lán)蛋白降低，正常人血清銅藍(lán)蛋蛋白為200~500mg/L，當(dāng)<80mg/ L時(shí)應(yīng)高度懷疑肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>
治療
酒精性肝病
酒精性肝病治療包括：
1、病人教育：戒酒是治療酒精性肝病病人最重要的措施。戒酒能顯著改善各個(gè)階段病人的組織學(xué)改變和生存率,并可減輕門靜脈壓力及減緩向肝硬化發(fā)展的進(jìn)程。因此，對(duì)酒精性肝病病人，應(yīng)勸其及早戒酒。
2、營養(yǎng)支持：長期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的熱量，故蛋白質(zhì)和維生素攝入不足而引起營養(yǎng)不良。所以酒精性肝病病人需要良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素(如維生素B、C、K及葉酸)。
3、藥物治療：多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。美他多辛可加快乙醇代謝。N-乙酰半胱氨酸能補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽，具有抗氧化作用。糖皮質(zhì)激素用于治療酒精性肝病尚有爭論，但對(duì)重癥酒精性肝炎可緩解癥狀,改善生化指標(biāo)。其他藥物，如腺苷甲硫氨酸、甘草酸制劑也有一定療效。乙醇戒斷癥狀嚴(yán)重者，除對(duì)癥處理外，可考慮應(yīng)用納洛酮、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)護(hù)人員和家人要給予鼓勵(lì)和關(guān)心，幫助病人戒酒。
4、肝移植：嚴(yán)重酒精性肝硬化病人可考慮肝移植，但要求病人肝移植前戒酒3~6個(gè)月，并且無嚴(yán)重的其他臟器的酒精性損害。
非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝治療包括：
1、病因治療：針對(duì)病因的治療，如治療糖尿病、高脂血癥，對(duì)多數(shù)單純性脂肪性肝病和NASH有效。生活方式的改變，如健康飲食、體育運(yùn)動(dòng)，在NAFLD的治療中至關(guān)重要。對(duì)于肥胖的NAFLD病人，減重3%~5%可改善肝脂肪變，減重7%~10%能夠改善肝臟酶學(xué)和組織學(xué)的異常。
2、藥物治療：單純性脂肪性肝病一般無需藥物治療，通過改變生活方式即可。對(duì)于NASH特別是合并進(jìn)展性肝纖維化病人，使用維生素e、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿等，可減輕脂質(zhì)過氧化。胰島素受體增敏劑如二甲雙胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD病人；伴有血脂高的NAFLD可在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用降血脂藥物，但需要檢測肝功能，必要時(shí)聯(lián)合用保肝藥；腸道益生菌，可減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和能量的過度吸收。
3、其他治療：對(duì)改變生活方式和藥物治療無反應(yīng)者，可通過減重手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)NASH伴有嚴(yán)重代謝綜合征病人，也可行糞菌移植。
4、病人教育：一是控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)，是治療肥胖相關(guān)NAFLD的最佳措施。減肥過程中應(yīng)使體重平穩(wěn)下降，注意監(jiān)測體重及肝功能；二是注意糾正營養(yǎng)失衡，禁酒，不宜亂服藥，在服降血脂藥物期間應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能。
預(yù)防
酒精性脂肪肝
酒精性肝病的預(yù)防包括：一是耐心向患者說明長期飲酒對(duì)身體、家庭和社會(huì)的危害，得到患者的認(rèn)可；穩(wěn)定和諧的家庭環(huán)境，家人、親戚、朋友的支持和積極配合，真心地對(duì)患者傾注愛心，營造無酒生活的樂趣，才是患者戒酒和防止復(fù)飲的關(guān)鍵。二是加強(qiáng)心理健康教育，正確認(rèn)識(shí)和處理復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境及人際關(guān)系，鼓勵(lì)患者正視理實(shí)、樹立信心，找出解決問題的對(duì)策，建立戒酒的程序，讓患者快速建立積極的生活態(tài)度，健康的心理素質(zhì)。三是鼓勵(lì)患者提高克制能力，注意均衡飲食，堅(jiān)持體育鍛煉，修正不良生活習(xí)慣等，并且貫徹終生。四是掌握院外治療或人院治療的指征，防止病情進(jìn)展或惡化。五是酒精依賴患者還會(huì)發(fā)生肝臟以外的疾病，例如誘發(fā)或加重高血壓、痛風(fēng)、心肌病、胰腺炎、骨髓抑制、骨軟化癥、B族維生素缺乏性神經(jīng)病變等。應(yīng)該堅(jiān)持每3個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理這些并發(fā)癥，并監(jiān)督患者戒酒的依從性。
非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝的預(yù)防方式有：一是改變不良生活方式，減少體質(zhì)量和腰圍是預(yù)防和治療NAFLD及其并發(fā)癥最為重要的治療措施。對(duì)于超重、肥胖，以及近期體質(zhì)量增加和“隱性肥胖”的NAFLD患者，建議通過健康飲食和加強(qiáng)鍛煉的生活方式教育糾正不良行為。適當(dāng)控制膳食熱量攝入，建議每日減少2092~4184kJ( 500~1000 kcal) 熱量。二是調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，建議適量脂肪和糖類的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點(diǎn)和深加工精致食品，增加全谷類食物、ω-3脂肪酸以及膳食纖維攝入; 一日三餐定時(shí)適量，嚴(yán)格控制晚餐的熱量和晚餐后進(jìn)食行為。三是避免久坐少動(dòng)，建議根據(jù)患者興趣并以能夠堅(jiān)持為原則選擇體育鍛煉方式，以增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥。例如：每天堅(jiān)持中等量有氧運(yùn)動(dòng) 30min，每周5次，或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20min，每周 3次，同時(shí)做8~10組阻抗訓(xùn)練，每周2次。1年內(nèi)減重3% ~5%可以改善MetS組分和逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝病，體質(zhì)量下降7%~10%能顯著降低血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平并改善NASH，但是體質(zhì)量下降10%以上并維持1年才能逆轉(zhuǎn)肝纖維化。
預(yù)后
酒精性肝病
酒精性脂肪肝一般預(yù)后良好，戒酒后可部分恢復(fù)。酒精性肝炎如能及時(shí)治療和戒酒，大多可恢復(fù)。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或經(jīng)酒精性肝炎階段發(fā)展為酒精性肝硬化。主要死亡原因?yàn)楦嗡ソ呒案斡不嚓P(guān)并發(fā)癥。對(duì)肝組織活檢證實(shí)的ALD患者隨訪發(fā)現(xiàn)，酒精性脂肪肝患者預(yù)后最好，4-5年生存率是70%~80%，酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者4-5年生存率僅30%~50%，酒精性肝炎或肝硬化患者預(yù)后介于兩者之間，4-5年生存率是50%~75%。總體ALD患者1年和5年的生存率分別是80%和50%。
非酒精性脂肪肝
單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復(fù)。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療，多數(shù)能逆轉(zhuǎn)。部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，有10%~25%的NAFL患者會(huì)進(jìn)展成為NASH，30%~40%的NASH合并進(jìn)展性肝纖維化，10%~15%NASH患者可進(jìn)展為肝硬化，9%~26%的NASH相關(guān)肝硬化患者在隨訪的4-10年內(nèi)死亡。
歷史
1980年，Ludwing等對(duì)一組無飲酒史患者進(jìn)行肝活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了脂肪性肝炎，并將其定義為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。
1986年，由Schaffner和Thaler提出了非酒精性肪脂性肝病（NAFLD）的概念。
1988年，Day提出的二次打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊因素為胰島素抵抗，胰島素抵抗促進(jìn)脂肪組織脂肪分解產(chǎn)生游離脂肪酸，游離脂肪酸隨血流進(jìn)入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)合成脂肪，導(dǎo)致肝臟脂肪積聚，從而引起肝細(xì)胞脂肪變性，形成非酒精性脂肪性肝病；二次打擊因素是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化物，在初次打擊的基礎(chǔ)上，脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)敏感，氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化物可引起肝臟炎癥，從而導(dǎo)致NASH的發(fā)生。
2010年，Dowman提出的三次打擊學(xué)說認(rèn)為，脂肪組織分解產(chǎn)生的脂肪酸、飲食來源的脂肪酸及由肝細(xì)胞從頭合成的脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)合成脂肪，引起單純性脂肪肝即第一次打擊；脂肪酸具有脂毒性，可直接引起肝臟氧應(yīng)激、線粒體功能異常及炎癥因子產(chǎn)生，它們與腸道來源的內(nèi)毒素、脂肪組織來源的細(xì)胞因子及肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激共同作用導(dǎo)致NASH及肝纖維化即第二次打擊；正常情況下，肝細(xì)胞凋亡可刺激殘存成熟肝細(xì)胞分裂增殖以替代凋亡肝細(xì)胞從而恢復(fù)肝組織結(jié)構(gòu)和功能，而NAFLD肝臟氧化應(yīng)激能抑制成熟肝細(xì)胞分裂增殖，繼發(fā)引起肝臟祖細(xì)胞向肝細(xì)胞分化，但NASH肝臟肝細(xì)胞死亡阻止肝臟祖細(xì)胞向肝細(xì)胞分化，這種肝細(xì)胞死亡引起的肝臟祖細(xì)胞向肝細(xì)胞分化異常即第三次打擊。
研究進(jìn)展
2型糖尿病藥物治療脂肪性肝病的研究
2015年，《柳葉刀》醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表報(bào)道：英國伯明翰大學(xué)進(jìn)行了降糖藥利拉魯肽（利拉魯肽）能否用于治療非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的首次研究，研究報(bào)告稱，治療2型糖尿病的藥物或許可以用來治療脂肪性肝病。
瞬時(shí)彈性成像技術(shù)
2019年，在第四屆中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專委會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專委會(huì)第二屆青年肝病醫(yī)師論壇上，中國制造FibroScan PRO（瞬時(shí)彈性成像技術(shù)）發(fā)布，F(xiàn)ibroScan在診斷各種慢性肝炎（病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎及自身免疫性肝炎）所導(dǎo)致的肝纖維化和肝硬化有著良好的診斷效果。
線粒體穩(wěn)態(tài)失衡新分子機(jī)制
2021年，中國科學(xué)院上海藥物研究所研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病的線粒體穩(wěn)態(tài)失衡新分子機(jī)制，為NASH的創(chuàng)新藥物研發(fā)提供了原始創(chuàng)新藥物靶標(biāo)以及可能的干預(yù)手段。
放血療法
有研究對(duì)經(jīng)過超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性、高鐵蛋白血癥（鐵蛋白≥250ng/ml），NAFLD活動(dòng)度評(píng)分＞1的NAFLD患者，根據(jù)血色素的基礎(chǔ)含量和對(duì)靜脈切開放血的耐受程度，每10~15天放出350ml的血液，直到鐵蛋白＜30ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜25%為止。主要研究結(jié)果是，治療2年后NAFLD活動(dòng)度評(píng)分減輕，肝酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）下降，且無不良反應(yīng)。適用于高黏度如高血紅蛋白（HB＞180g/L）和高鐵蛋白血癥患者，但需大樣本的研究。
規(guī)范NAFLD的藥物治療療程
由于用藥療程與藥物療效關(guān)系密切，因此極易影響藥物的療效評(píng)價(jià)。因臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，服藥時(shí)間長短聯(lián)一，從而導(dǎo)致不同研究其藥物療效缺乏可比性。因此，應(yīng)統(tǒng)一藥物療程 ，以增加客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化；并可對(duì)同一藥物不同療程進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，進(jìn)一步明確該藥物的臨床療效。
參考資料 >
脂肪性肝病.ICD-11編碼工具.2023-10-29
利格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM合并NAFLD的效果觀察.中華醫(yī)學(xué)期刊.2023-11-20
降糖藥或可治療脂肪性肝炎.中國食品藥品網(wǎng).2023-11-13
中國制造FibroScan PRO全新上市.中國食品藥品網(wǎng).2023-11-13
上海藥物所等解析非酒精性脂肪肝病線粒體穩(wěn)態(tài)失衡新分子機(jī)制并提出原始創(chuàng)新藥物靶標(biāo).中國食品藥品網(wǎng).2023-11-13