慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）又稱慢性缺血性腦血管病（chronic cerebral hypoperfusion，CCH），是一組由于慢性腦灌注下降導(dǎo)致腦功能障礙的臨床綜合征，是指大腦廣泛性或腦的前后循環(huán)供血區(qū)局部性血液供應(yīng)減少狀態(tài)。
日本于1991年將 “ 慢性腦缺血（chronic cerebral hypoperfusion，CCH）、慢性腦動脈硬化癥、慢性腦血管功能不全、慢性低灌注狀態(tài)、腦供血不足 ” 等這一類疾病正式命名為 “ 慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）”。2007年國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版（ICD-10）又再次增加了 “ 腦動脈供血不足 ” 這一疾病分類名稱。2017《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國腦血管病分類（2015版）》，將這類疾病命名為 “ 慢性腦缺血 ” ，但未明確和制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
慢性缺血性腦血管病按病因分為：大血管狹窄型、小血管穿支動脈病變型、循環(huán)障礙型（低灌注型）； 按缺血部位分為：后循環(huán)（椎 - 基底動脈系統(tǒng)) 缺血型、前循環(huán)( 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)) 缺血型、全腦缺血型；按缺血程度分型 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。
慢性腦缺血的病因有動脈粥樣硬化等血管因素，心源性、體位性、反射性等血液動力學(xué)障礙因素，以及小血管病變因素等。誘發(fā)慢性腦缺血的危險因素多，如年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂異常、高血壓、糖尿病、焦慮癥、抑郁癥、代謝綜合征、高半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化等?；颊叨酁橹欣夏耆?。臨床表現(xiàn)為頭重、頭暈、頭脹、頭痛、記憶力下降或注意力不集中等。
慢性缺血性腦血管病的治療原則是：首先對患者進行整體評價，用公認有效的西藥積極治療原發(fā)基礎(chǔ)病及控制危險因素；對于有明顯血管狹窄且具備介入或手術(shù)治療條件又無腦組織影像學(xué)異常的患者，在保守治療不能肯定療效時，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療或手術(shù)治療。治療慢性腦缺血的主要方法包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括：（1）干預(yù)危險因素；（2）針對病因治療：包括顱內(nèi)外頸動脈狹窄、腦小血管病變和白質(zhì)疏松等；（3）改善腦循環(huán)治療：常用藥物有倍他司汀、氟桂利嗪、尼莫地平、前列地爾注射液、丁苯酞、尿激肽原酶等；（4）改善認知藥物治療：如膽堿酯酶抑制劑類藥物及促進腦細胞代謝藥物，胞磷膽堿、復(fù)方腦肽節(jié)脂注射液、復(fù)方曲肽注射液等。預(yù)防慢性缺血性腦血管病的措施包括：（1）控制原發(fā)病：對高血壓病、高脂血癥癥和糖尿病等要予以充分重視；（2）生活：穿戴要寬松得體，生活勞逸結(jié)合，遵從日出而作，日落而息的自然規(guī)律；（3）情緒：保持樂觀，自得其樂，興趣廣泛；（4）活動：運動適度。
慢性缺血性腦血管病是中老年人的常見病、多發(fā)病，也是卒中、血管性癡呆、賓斯旺格病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。據(jù)2016年度中國流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：65 歲以上的人群中 2/3 有慢性缺血性腦血管病病史，在 50 ~ 65歲人群中約 50%有慢性腦缺血病史，45 ~ 50 歲人群中亦存在 25%的慢性腦缺血。
定義
慢性腦缺血（chronic cerebral hypoperfusion，CCH），又稱慢性腦低灌注，是指由多種原因引起的腦血管結(jié)構(gòu)性病變和（或）血液濃度及血流動力異常性低灌注，導(dǎo)致大腦整體水平或前、后循環(huán)供血區(qū)域性血供減少，而非局灶性的腦缺血，腦血流量低于腦組織生理需求量，而處于失代償狀態(tài)（失代償狀態(tài)是指腦血流量低于 25～45 mL/（100 g·min），不能維持正常腦組織代謝需要，引發(fā)一系列慢性、波動性腦功能障礙綜合征，而無明確局灶系統(tǒng)性神經(jīng)缺失體征的臨床疾病綜合征，不包括由血管危險因素等導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作( transient ischemic attack，TIA) 、腦梗死、急性血管性癡呆等，病程多在3個月以上。
命名
1990 年，日本厚生省委托 “ 腦動脈硬化性疾病的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)研究班 ” 進行研究，提出 “ 慢性腦供血不足 ( chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI) ” 這一診斷名稱。1991 年，日本第 16 次腦卒中學(xué)會提出對臨床具有腦循環(huán)障礙引起的眩暈、頭重等各種癥狀，而又無腦局灶體征、頭顱 CT 未見器質(zhì)性腦血管病變的患者，正式命名為 “ CCCI ” 。2000 年，日本再次修訂時將并發(fā)腦梗死和腔隙性腦梗死者排除，試圖使 CCCI 成為腦血管疾病中一個獨立的疾病，診斷時主要強調(diào)存在腦血管病危險因素和腦動脈硬化結(jié)構(gòu)性血管病變及血流動力學(xué)障礙，有慢性腦功能障礙癥狀，確診需要有明確的血管狹窄、腦白質(zhì)改變或腦血流量下降的其他證據(jù)。2001 年，日本提出CCCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將其做為腦血管疾病中一個獨立的疾病實體。2017《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國腦血管病分類（2015版）》，將這類疾病命名為 “ 慢性腦缺血 ” ，但未明確和制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
分型
按病因分型
（1）大血管狹窄型：有顱內(nèi)外大血管的動脈硬化性狹窄或閉塞。
（2）小血管穿支動脈病變型：可有類似腦小血管改變特點如白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴大等，包括動脈硬化性和各種遺傳性腦小血管病，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）等。
（3）循環(huán)障礙型 （低灌注型）： 包括低血壓、心力衰竭、主動脈瓣病變等心源性或其他血流動力學(xué)異常所致的腦灌注不足等。血液成分改變?nèi)?a href="/hebeideji/5211317910740198478.html">真性紅細胞增多癥、異常蛋白增多癥等所導(dǎo)致的高凝血癥亦有可能導(dǎo)致腦供血不足。
按缺血部位分型
（1）后循環(huán)（椎 － 基底動脈系統(tǒng)） 缺血型
該型最常見，一旦發(fā)展成椎-基底動脈供血區(qū)腦梗死，其病死率達 20% ～ 30%。其分型依據(jù)為： ①具有持續(xù)性椎－基底動脈供血不足癥狀： 主要以頭暈、行走不穩(wěn)感、傾斜感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感為主，一般不伴惡心；癥狀重時可有短時眩暈，伴輕度惡心、視物模糊、肢體乏力等，上述癥狀可有波動性，時輕時重，體位變動時或行走時間較長時頭暈加重，臥位時減輕或消失；②無腦部局灶性神經(jīng)體征；③磁共振成像（MRI） 無后循環(huán)供血區(qū)梗死病灶，可有輕度腦萎縮、四腦室輕度擴大等，磁共振血管成像( MR angiography，MRA) 或 X 線計算機體層血管成像( computertomography angiography，CTA) 可顯示椎 － 基底動脈粥樣硬化、不規(guī)則狹窄等。
（2）前循環(huán)( 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)) 缺血型
依據(jù)：①主要表現(xiàn)為前腦功能障礙，即以精神癥狀為主： 記憶力減退，特別是近事遺忘、名稱遺忘等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定（焦慮、易怒） ，失眠，工作能力下降，判斷力下降，隨時間推移甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、輕度癡呆，偏側(cè)肢體麻木、酸困、發(fā)涼等。②無腦部局灶性神經(jīng)體征。③影像學(xué)無前循環(huán)供血區(qū)梗死病灶，可有輕度腦萎縮及不同程度的白質(zhì)脫髓鞘，MRA 或 CTA 檢查，頸總動脈、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)可有血管狹窄或動脈粥樣硬化改變，腦動脈硬化改變。
（3）全腦缺血型
同時具有前、后循環(huán)供血不足癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。
按缺血程度分型
（1）Ⅰ型：Ⅰa 型，有腦血管病危險因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）； 有慢性缺血性腦血管病癥狀。Ⅰb 型，符合 Ⅰa 型 + 腦動脈硬化旁證［冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、眼底 和（或） 外周動脈硬化表現(xiàn)］。
（2）Ⅱ型：Ⅱa 型，Ⅰ型 + 腦白質(zhì)脫髓 鞘（占 3/6 及其以下）和（或）彩超、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）異常。Ⅱb 型，Ⅰ型 + 廣泛腦白質(zhì)脫鞘。
（3）Ⅲ型：Ⅲa 型，Ⅱ型 + 頸動脈和（或） 椎基底動脈不規(guī)則狹窄。Ⅲb型，Ⅱ型 + 頸動脈和（或） 椎基底動脈節(jié)段性或廣泛閉塞。Ⅰ型主要是臨床癥狀，Ⅱ型在臨床診斷基礎(chǔ)上合并一般影像學(xué)改變，Ⅲ型在Ⅱ型基礎(chǔ)上合并血管的結(jié)構(gòu)性改變。此分型從整體反映了隨分級增高，發(fā)生腦卒中的危險性越大。
病因
腦供血減少是慢性缺血性腦血管病的啟動因素，原因復(fù)雜繁多，主要為：
（1）血管因素：大、中動脈粥樣硬化、頸椎屈度異常壓迫血管、血管發(fā)育異常等導(dǎo)致的血管延長迂曲、管腔縮小及側(cè)支循環(huán)建立相對完好的重度狹窄、閉塞是導(dǎo)致慢性腦缺血最常見原因。
（2）血液動力學(xué)障礙：如心源性、體位性、反射性。研究發(fā)現(xiàn)30%～50%心衰患者合并認知功能減退（正常人群為8%），其發(fā)病與慢性腦缺血密切相關(guān) 。
（3）小血管病變：是指累及微動脈、毛細血管及微靜脈的一組疾病，占腦血管病的25%，病變比較廣，會對大腦造成一定影響，微血管長期病變導(dǎo)致其管腔狹窄，閉塞，臨床醫(yī)學(xué)影像可以見到腦白質(zhì)疏松及無癥狀的多發(fā)腔隙性腦梗死。要特別關(guān)注在老年人中常見的腦白質(zhì)病變程度，它特異性損害發(fā)揮大腦高級功能的白質(zhì)束，可引起多種慢性缺血性腦血管病癥狀。
（4）其他因素：如血液成分異常：紅細胞增多癥、血栓性血小板減少癥、嗜酸性粒細胞增多癥等，導(dǎo)致血液黏度改變、血液流動異常而出現(xiàn)慢性腦缺血癥狀。還有卵圓孔未閉患者血流右向左分流，臨床通過發(fā)泡實驗對微栓子的檢出，表明腦內(nèi)多發(fā)微栓塞也可能是導(dǎo)致慢性腦缺血的因素。
流行病學(xué)
慢性腦缺血是中老年人的常見病、多發(fā)病，也是卒中、血管性癡呆、賓斯旺格病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。據(jù) 2016 年度中國流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：65 歲以上的人群中 2/3 有慢性缺血性腦血管病病史，在 50 ~ 65歲人群中約 50%有慢性腦缺血病史，45 ~ 50 歲人群中亦存在 25%的慢性腦缺血。年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、代謝綜合征等是導(dǎo)致慢性腦缺血主要的危險因素。
病理生理學(xué)
慢性缺血性腦血管病從時間方面而言，是一個漫長的、進行性的過程；從程度方面而言，慢性腦缺血不同于急性缺血性腦梗死，它是腦灌注不能滿足正常腦代謝需求，但尚未造成缺血性梗死的狀態(tài)。
正常的人體腦血流量 50 ～ 60 mL/（100 g·min），當(dāng)腦血流量 < 18 mL/（100 g·min）時，會出現(xiàn)細胞電活動及膜衰竭，導(dǎo)致腦細胞死亡，即腦梗死，而當(dāng)腦血流量處于 20 ～ 40 mL/（100 g·min）時，可出現(xiàn)葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成障礙及一系列病理生理學(xué)改變。長期的低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，而腦組織無梗死。
動物模型研究發(fā)現(xiàn)，慢性缺血性腦血管病的腦組織病理學(xué)改變包括肉眼觀皮質(zhì)萎縮，鏡下觀可見皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生和毛細血管床的改變等。
慢性腦缺血的損傷機制包括神經(jīng)遞質(zhì)改變、氧化應(yīng)激、免疫炎性反應(yīng)、突觸結(jié)構(gòu)和功能異常、線粒體功能受損和神經(jīng)細胞凋亡等。健康成年人隨著年齡增長，腦組織的血流量緩慢減少。動脈粥樣硬化、高血壓和其他心臟疾病可導(dǎo)致心輸出量輕度降低和腦頸動脈狹窄的發(fā)病率增加。同時，腦組織氧攝取分數(shù)增加、靜脈氧合量降低和腦血管反應(yīng)性下降隨年齡增加而愈加明顯。因此，老年人腦血流儲備能力低下，具有血流動力學(xué)異常的高風(fēng)險，加之氧供和氧耗之間平衡狀態(tài)的改變，對缺血耐受力降低，更容易發(fā)生慢性的缺血性腦血管病性損傷。
臨床表現(xiàn)
CCH 起病隱襲，癥狀持續(xù)時間長，臨床無特異性表現(xiàn)。
一般癥狀
患者可能有一種或多種不適主訴，如頭痛、頭暈、頭昏、頭脹、頭沉、腦鳴、全身疲乏感明顯或局部的不適感等，多不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，部分患者可有肢體麻木或無力、耳鳴、聽力下降、視力下降、大小便控制能力下降等主訴。
睡眠障礙
絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的睡眠異常，常以失眠為主訴就診，如入睡困難、多夢、早醒、再入睡困難、日間思睡、夜間失眠。
情緒改變
多表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、易怒、神情淡漠、對新鮮事物不感興趣等，部分患者可能出現(xiàn)抑郁、焦慮等表現(xiàn)就診于精神或心理?？啤?/p>
認知障礙
患者可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力下降、行動遲緩，其中近記憶力障礙可能是此病的早期癥狀，此類患者以健忘為主訴就診者居多，癥狀多無特異性。
其他臨床表現(xiàn)
部分患者可出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫暗、胸悶胸痛、惡心、厭食納少、胃脹痛、脅脹脅痛、消化不良等。
檢查診斷
輔助檢查及評估
慢性缺血性腦血管病的輔助檢查及評估對疑似或擬診慢性腦缺血的患者應(yīng)進行包括危險因素、病因、神經(jīng)心理學(xué)和腦血管及腦灌注的一系列檢查及評估。
神經(jīng)心理學(xué)評估
（1）情緒評估
通常采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS） 、抑郁自評量表（Self-rating Depressive Scale，SDS）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）進行評估，對有精神病性癥狀的患者可采用神經(jīng)精神量表（Neuropsychiatric inventory，NPI） 。
（2）認知功能評估
可采用蒙特利爾認知評估量表 ( Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA) 、簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）進行篩查，發(fā)現(xiàn)異常者，進一步采用各專項功能量表包括阿爾茲海默癥評估量表 － 認知分量表（Alzlaeimer' s Disease Assessment Scale-cognitivesection，ADAS-cog），數(shù)字廣度測驗（digit span test，DST）、畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）、連線測驗、受控口頭語詞聯(lián)想試驗及 Stroop 色 － 詞關(guān)聯(lián)試驗等對認知各項功能進行全面評估。
腦血管及灌注的評估
（1）腦血管的評估
血管檢查包括 TCD、頭頸部血管超聲、CTA、MRA 或數(shù)字減影血管造影( digital subtraction angiography，DSA) 。
（2）腦灌注的評估
腦血流灌注檢查是確定慢性腦缺血的關(guān)鍵指標(biāo)，包括：計算機斷層灌注成像( computerized tomography perfusion，CTP) 、磁共振灌注造影成像( perfusion weight imaging，PWI) 、動脈質(zhì)子自旋標(biāo)記( aterial spin lableing，ASL) 、單光子發(fā)射計算機斷層成像( single-photon emission computed tomography，SPECT) 、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像( positron emission tomography，PET) ，PET 是測定局部腦血流量和代謝的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。
慢性腦缺血的腦功能評價
腦電圖、聽誘發(fā)電位、視誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位檢查對廣泛和較大區(qū)域缺血有一定參考價值。
影像學(xué)表現(xiàn)
在慢性腦缺血診斷中，臨床表現(xiàn)多無特異性，影像學(xué)檢查是重要依據(jù)，在其設(shè)備逐漸普及之時，應(yīng)盡可能實施檢查，如有下列表現(xiàn)有助于診斷：
（1）彩超檢查有腦動脈粥樣硬化、多發(fā)斑塊形成、頸動脈狹窄或閉塞等異常改變。
（2）頭CT和/或MRI檢查有無明確相應(yīng)體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質(zhì)疏松，單一或聯(lián)合異常。彌散張量成像/表現(xiàn)彌散系數(shù)（DWI/ADC） 多無異常。
（3）數(shù)字剪影血管造影（DSA）、CTA 或 MRA 檢查可有代償相對完好的腦灌注動脈發(fā)育異常、狹窄、閉塞，部分患者可見側(cè)支血管形成影。
（4）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）、計算機斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等腦功能性影像檢查確認有多個區(qū)域的腦血流降低，其中以 CTP最簡便、快捷。
（5）波譜檢測可見NAA降低和Cho增高，病變區(qū)N - 乙酰天門冬氨酸/膽堿（NAA/Cho）下降，少數(shù)患者可見DL-乳酸（Lac）峰，可作為腦組織損害程度的參考指標(biāo)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
以國際多采用的2000年日本卒中會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，并參考中國第三屆神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會修訂的關(guān)于腦動脈硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及一些臨床報道資料，提出以下參考標(biāo)準(zhǔn)，下述標(biāo)準(zhǔn)中2、3、5條為必備條件；另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能，若再具有6條中任何1項可為臨床確診。
（1）多見于中老年，年齡原則上為60歲以上，因在45歲左右該病癥狀易與軀體化障礙（神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征）等癥狀疊加，有時難明確分辨。又考慮到腦動脈硬化、腦動脈炎等有年輕化趨勢及流調(diào)資料的支持，故可放寬到45歲以上，診斷時可綜合判斷。
（2）有腦血管病危險因素和引起腦動脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血流動力學(xué)障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史（危險因素）；有慢性心衰或長期低血壓等病史（腦灌注不足）；或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、周圍動脈（眼動脈、動脈、橈動脈等）硬化表現(xiàn)；或可聞及腦灌注動脈的血管雜音（動脈硬化或血管狹窄旁證）。
（3）有慢性、持續(xù)的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退（以近記憶力明顯）、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩(wěn)、流延、吞咽障礙等癥狀，這些癥狀系患者主觀感覺，程度為輕度（不影響工作）或輕中度（自覺癥狀較重，工作效率低），癥狀具有波動性，時輕時重。
（4）起病隱匿，病程較長，≥3個月，癥狀呈波動性慢性進展。
（5）體檢無腦部局灶性神經(jīng)損害陽性體征，可有非系統(tǒng)定位的腱反射活躍，掌頜反射、吸吮反射、羅索里摩征陽性。尤其需要排除短暫性腦缺血發(fā)作( transient ischemic attack，TIA) 、腦梗死相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。
（6）存在影像學(xué)支持證據(jù)。
（7）應(yīng)用腦循環(huán)改善劑及腦代謝劑治療有改善癥狀的效果。
（8）確切排除其他可導(dǎo)致發(fā)生上述癥狀的相關(guān)疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、軀體化障礙、焦慮抑郁癥、主觀性頭暈及各種變性病的相關(guān)伴隨癥狀等。
治療
治療原則
首先根據(jù)各項現(xiàn)代技術(shù)檢測結(jié)果對患者進行整體評價，用公認有效的西藥積極治療原發(fā)基礎(chǔ)病及控制危險因素，對于慢性缺血性腦血管病患者臨床癥狀明顯者，可選用相關(guān)中、西藥注射劑靜脈滴注，用相關(guān)西藥對癥治療或根據(jù)辨證加用中藥。對于有明顯血管狹窄且具備介入或手術(shù)治療條件又無腦組織影像學(xué)異常的患者，在保守治療不能肯定療效時，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療或手術(shù)治療，但介入治療前后均可同時根據(jù)辨證加用中藥全身調(diào)理。在應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，應(yīng)注意中西藥物的不良反應(yīng)及相互不良作用，密切觀察患者癥狀改變及不適主訴。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)、凝血等相關(guān)指標(biāo)改變。
治療
對因治療
防治腦血管病危險因素，如血管方面（動脈硬化、動脈炎等）、血流動力學(xué)方面（高血壓及低血壓）、血液方面（高脂血癥、糖尿病、高半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）。其中合理的控制好高血壓是重要環(huán)節(jié)之一，對于慢性缺血性腦血管病患者血壓控制在何種水平，尚沒有確切標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)因人而異，個體化治療。
推薦方案：
（1）無降壓禁忌癥，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下。在降壓過程中遇到合并顱內(nèi)主動脈狹窄的高血壓患者可以緩慢、逐漸將血壓降至140/90 mmHg以下。建議使用長效不易引起電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓的藥物譬如氨氯地平、厄貝沙坦、纈沙坦。對于肥胖伴生活習(xí)慣不良的頑固性高血壓患者可選用新型降壓藥物轉(zhuǎn)換酶-腦啡肽抑制劑。
（2）積極糾正低通氣綜合征，可考慮使用呼吸機輔助夜間睡眠，也可以考慮咽后壁成形術(shù)糾正夜間呼吸低通氣。
（3）積極處理高同型半胱氨酸血癥，防治動脈粥樣硬化，以及癡呆，建議使用小劑量葉酸與B族維生素。
（4）有腦動脈血管粥樣硬化者及并斑塊形成者可酌情選擇他汀類藥物，積極降脂治療也有利防治動脈粥樣硬化，建議使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意監(jiān)測肝腎功能與肌酶譜變化。
（5）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒絕吸煙、大量飲酒，適當(dāng)運動，積極應(yīng)對高血糖、肥胖等。
內(nèi)科藥物治療
臨床確診CCH患者，可酌情給予抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)及腦代謝劑等治療。可選用的藥物眾多，根據(jù)臨床相應(yīng)評估與實驗室檢查，并結(jié)合藥物的有效藥理學(xué)作用機制酌情選擇。
充分評估阿司匹林獲益高于風(fēng)險的情況下，推薦給予小劑量阿司匹林 75 ~ 150 mg/d 口服，也可以選用氯吡格雷75~150 mg/d，必要時可以使用實驗室監(jiān)測，對其進行更精確選用。也可以選用新型抗血小板聚集藥物替格瑞洛150 mg/d。對于不伴有心房纖顫的慢性腦缺血患者不建議使用抗凝治療，伴有心房纖顫的患者可考慮使用新型抗凝口服藥物阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、達比加群。
臨床有研究表明依達拉奉右醇注射用濃溶液兼具抗氧化、自由基清除作用和抑制炎癥反應(yīng)、對抗谷氨酸興奮性毒性作用，可改善慢性缺血所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動能力和功能障礙，且安全性良好，可根據(jù)患者情況選擇使用。
有單中心研究顯示胞磷膽堿、尼莫地平、尼麥角林也具有腦細胞保護作用，臨床上也可酌情考慮選用這些藥物。
改善微循環(huán)，促進腦側(cè)支循環(huán)重構(gòu)
腦微循環(huán)是由直徑在200 μm 以下的微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的血管網(wǎng)，是腦小血管病研究的熱點，腦小血管在腦內(nèi)形成一個廣泛的網(wǎng)絡(luò)，起著調(diào)節(jié)腦血流量、運送營養(yǎng)物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的作用，在大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞以及低灌注導(dǎo)致的 CCH時，腦微循環(huán)為受累的 “ 重災(zāi)區(qū) ” ，是慢性缺血性腦血管病癥狀和血管源性癡呆的關(guān)鍵，既是CCH發(fā)生的起點，又是促進側(cè)支循環(huán)建立及血管新生治療效果的終點。
治療上可選用丁苯酞注射液，或者丁苯酞軟膠囊，用于治療慢性頭暈、認知障礙、脊髓小腦性共濟失調(diào)的慢性缺血性腦血管病，且臨床上具有良好的安全性和耐受性。有研究顯示丁苯酞軟膠囊治療能夠改善rCBF，可提高腦動脈粥樣硬化性狹窄所致腦低灌注。
手術(shù)或血管內(nèi)治療
對動脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過70%）的患者，若藥物治療無效，且有手術(shù)適應(yīng)證者，可行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、球囊擴張術(shù)、腦動脈支架置入術(shù)、顱內(nèi)-外動脈吻合術(shù)等，是藥物治療難以奏效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良者重要治療措施之一。
中醫(yī)藥治療
總的原則是活血化瘀藥、益氣通絡(luò)。已發(fā)現(xiàn)治療的有效藥物達幾十種，以多層性、多途徑、多靶點辯證施治。痰阻血型可給予化痰祛瘀類中成藥或湯劑；氣虛血瘀型給予益氣活血類中成藥或湯劑。氣滯血瘀型給予行氣活血類中成藥或湯劑。在西醫(yī)臨床上較常用的有銀杏葉制劑，活性成分是萜烯部分，其中包括銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯，這些銀杏葉提取物糖苷成分具有較強的抗氧化與清除自由基能力，口服或靜滴未顯示明顯副作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥有效成分的分析提取及制作細化，中藥單純化合提取物將有更廣泛的臨床應(yīng)用前景。
對癥處理
對于失眠患者可以使用失眠量表評價后給予非苯二氮類藥物右佐匹克隆，酒石酸唑吡坦。記憶力明顯下降，量表評分低的可以給予美金剛及多奈齊等治療。對于體位加重的頭暈可以給予康復(fù)指導(dǎo)，積極應(yīng)對頭暈、頭蒙。
預(yù)防
為使慢性缺血性腦血管病得到有效控制，爭取使其逆向發(fā)展，除了臨床治療，日常保健亦同等重要。
（1）控制原發(fā)病：對高血壓病、高脂血癥癥和糖尿病等要予以充分重視，有服藥指征者要堅持服藥，不能因沒有癥狀就不予重視，要定期進行血液相關(guān)指標(biāo)和腦血管超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物。
（2）生活：穿戴要寬松得體，生活勞逸結(jié)合，遵從日出而作，日落而息的自然規(guī)律。
（3）情緒：保持樂觀，自得其樂，興趣廣泛。
（4）活動：運動適度，堅持太極拳、五禽戲、八段錦傳統(tǒng)功法，從而達到 “ 形神一體 ” 、 “ 心身合一 ” 的自然健康狀態(tài)。
（5）保健小藥方： 痰濁方：用卞蘿卜 0.5 斤切成片，加水適量，煮熟前 10 min 加魚腥草 10 g，佩蘭葉 10 g，煮熟后連湯一起服，可常服。氣虛方：用黃芪 30 g，當(dāng)歸15 g加入清水適量煎服。血瘀方：用桃仁 10 g，米50 ～ 100 g，將桃仁打爛加水煮，去渣取汁，與粳米入鍋加水煮為稀粥，每日服。
預(yù)后
因慢性缺血性腦血管病是一個慢性病程，臨床癥狀常不能引起患者的重視，長期處于慢性腦缺血狀態(tài)可使腦組織產(chǎn)生慢性缺血，進而發(fā)展為腦白質(zhì)脫髓鞘、腦梗死、血管性癡呆或出血性腦血管病等，患者生活質(zhì)量會逐漸下降。對其危害明確警示非常必要，一旦臨床診斷為慢性腦缺血，就應(yīng)堅持用藥治療，首先對危險因素進行積極控制，同時采取多種手段改善癥狀，控制其發(fā)展。
歷史
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性缺血性腦血管病的認識最早來源于對腦動脈硬化的概念。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年人出現(xiàn)頭暈、頭昏及頭痛等癥狀多具有動脈硬化的證據(jù)（如眼底動脈改變等），在排除其他疾病后將其診斷為 “ 動脈粥樣硬化癥 ” 。ICD-9 和 1986 年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的《腦血管病分類草案》還有 “ 腦動脈硬化癥 ” 這一病名，但由于 “ 腦動脈硬化癥 ” 的概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)長期存在分歧，是否應(yīng)作為疾病單元爭論較大。
世界衛(wèi)生組織（1989 年） 、美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所的腦血管疾病分類（Ⅲ）（1990 年） 、中國腦血管病學(xué)組（1995年）相繼在腦血管病分類中取消了 “ 腦動脈硬化癥 ” 這一診斷類型。
1998 年，俄羅斯學(xué)者亦提出 “ CCH ” 的概念，將 CCH 分為 3 期：早期表現(xiàn)為缺血性腦血管病的早期癥狀和體征；中期表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作( transient ischemic attack，TIA) 和腦梗死；晚期為腦梗死后遺癥和復(fù)發(fā)梗死期。
2000 年，日本再次修訂時將并發(fā)腦梗死和腔隙性腦梗死者排除，試圖使 CCCI 成為腦血管疾病中一個獨立的疾病，診斷時主要強調(diào)存在腦血管病危險因素和腦動脈硬化結(jié)構(gòu)性血管病變及血流動力學(xué)障礙，有慢性腦功能障礙癥狀，確診需要有明確的血管狹窄、腦白質(zhì)改變或腦血流量下降的其他證據(jù)。
2000 年，ICD-10 再 次 增 加 了 “ CCH ” 這一診斷，但無診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2001 年，日本提出了 CCCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將其做為腦血管疾病中一個獨立的疾病實體。
2017 年，《中國腦血管病分類 2015》將 CCH 列為缺血性腦血管病分類之一，仍無診斷標(biāo)準(zhǔn)。
在社會和醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，為適應(yīng)新形勢并體現(xiàn)中國特色醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，將 CCH 客觀歸類于缺血性腦血管病中，補充中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類及治療原則與用藥，力求使其通俗易懂并對腦血管病臨床診斷用藥具有一定的指導(dǎo)意義。
中醫(yī)學(xué)認識
中醫(yī)學(xué)中并無與 “ CCH ” 相應(yīng)的病名，但結(jié)合其臨床癥狀表現(xiàn)，本病應(yīng)歸屬于 “ 眩暈 ” 范疇，也散見于 “ 不寐 ” 、“ 癡呆 ” 、“ 郁病 ” 等疾病中。其病因病機復(fù)雜，與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過度及年老內(nèi)傷虛損、臟腑功能減退等因素有關(guān)，最終導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，氣機升降失職，痰濕內(nèi)阻，濁氣上逆， 瘀血停滯，或肝腎虧虛，腦竅失養(yǎng)。其病機分虛實兩端，以氣血虧虛、肝腎虧損、髓海不足為本；以氣機升降失職、濁氣上逆瘀阻蒙蔽腦竅為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證。病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎密切相關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有類似病證的論述，《靈樞·海論》曰：“ 髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥 ”：元代朱震亨提出 “ 無痰不作眩 ” ，指出 “ 痰 ” 是本病發(fā)生發(fā)展的主要病機；明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳中首創(chuàng)了 “ 血瘀致眩 ” 之說；明代張景岳主張眩暈以 “ 虛 ” 立論，提出 “ 無虛不作眩 ” 的理論；清代張錫純對本病的癥狀及預(yù)后有了較為深刻的概括，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“ 論腦貧血治法 ” 中提出腦供血不足病情輕者表現(xiàn)為頭昏、疼痛、精力不足，病情嚴重者表現(xiàn)為昏仆、肢體偏枯廢，進而可引起中風(fēng)。概括而言，歷代中醫(yī)學(xué)家對類似 CCH 病因病機及證候的認識多集中在 “ 痰 ”“ 瘀 ”“ 虛 ”三個方面。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.ICD-10.2023-12-28