《中國腦血管病防治指南》是2007年1月1日人民衛(wèi)生出版社出版的圖書，作者是饒明俐。本書適用于二、三級醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、廣大基層醫(yī)務(wù)人員和預(yù)防保健工作者，同時對于腦血管病患者和關(guān)注自己健康的人們也具有指導(dǎo)意義。
內(nèi)容簡介
腦血管病是我國中老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來呈上升和低齡化趨勢，農(nóng)村地區(qū)也日益突出。腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴(yán)重危害人民的健康和生活質(zhì)量，同時也給國家及患者家庭帶來沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，是一個重要的公共衛(wèi)生問題。
本“指南”從加強(qiáng)預(yù)防的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)腦血管病的一級預(yù)防和二級預(yù)防，并涵蓋了卒中單元、急診診斷處理、急性期內(nèi)外科治療、并發(fā)癥防治和早期康復(fù)等內(nèi)容。編寫過程始終以循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，并借鑒了國內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容。
作品目錄
第一章
第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢
目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者數(shù)（包括已痊愈者）600～700萬。目前，全國每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第二節(jié) 腦血管病的危險因素及其干預(yù)管理
一、高血壓
高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%.一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%.
建 議：
（1）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識，主動關(guān)心自己的血壓；建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測量血壓（至少每2～3個月測量1次），以調(diào)整服藥劑量（見表9）。
（2）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；
（3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。
（4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療（見附錄Ⅱ-1）。
二、心臟病
有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。非心臟瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3%～5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。
建 議：
（1）成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病；
（2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專科醫(yī)師治療；
（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡>75歲者，INR應(yīng)在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。（見表9）。
（4）心肌缺血高危患者也應(yīng)服用小劑量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。
三、糖尿病
糖尿病是腦血管病重要的危險因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。
建 議：
（1）有心血管疾病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國糖尿病防治指南一致（表3、表4）。
（2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 2～3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標(biāo)見表5.
（3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。
四、血脂異常 大量研究已經(jīng)證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。
建 議：
（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。
（2）對既往有TIA、缺血性卒中或心肌缺血史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。
五、吸煙
經(jīng)常吸煙是一個公認(rèn)的腦梗死的危險因素。其對機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。
建 議：
（1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。
（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)。
（3）促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機(jī)、火車等公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。
六、飲酒
人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，乙醇攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭議。
建 議：
（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心血管疾病；孕婦更應(yīng)忌酒。
（2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過20～30g，女性不應(yīng)超過15～20g.
七、頸動脈狹窄
國外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動脈狹窄大于50%.
建 議：
（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。
（2）對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其它合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定）。
八、肥胖
國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2.近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。
建 議：
（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。
（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在
九、其他危險因素
高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險因素
第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法
一、健康教育的內(nèi)容
三個主要方面：
（1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動預(yù)防；
（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；
（3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對。
二、健康教育的方法
醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開展健康教育
第二章
第一節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素
卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，包括不可干預(yù)的危險因素與可干預(yù)的危險因素兩方面，可干預(yù)的危險因素又分為生理學(xué)危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。
第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施
一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估
建 議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。
二、卒中后的血壓管理
患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險明顯增加。
建 議：
（1）改變不良生活方式。
（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至
（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。
三、抗血小板聚集
缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用小劑量阿司匹林（50mg/d）能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險。建 議：
（1）單獨應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，分2次服用；
（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d；
（3）對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d.
四、抗凝治療
使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，只有在診斷為房顫（特別是非心臟瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。
建 議：
（1）已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4mg/d，INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林等治療。
（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。
五、其他心臟病的干預(yù)
六、頸動脈狹窄的干預(yù)
七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)
八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
九、卒中后血脂與血糖的管理
十、健康宣教及行為危險因素的干預(yù)
第三章
一、概念
卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。
二、分類
（一）急性卒中單元；
（二）康復(fù)卒中單元；
（三）聯(lián)合卒中單元；
（四）移動卒中單元
三、建立卒中單元的意義
（一）可獲得更好的臨床效果；
（二）提高患者及家屬的滿意度；
（三）有利于繼續(xù)教育
四、卒中單元的建立和實施
（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施；
（二）卒中單元模式的選擇；
（三）改建病房結(jié)構(gòu)；
（四）組建卒中醫(yī)療小組；
（五）制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；
（六）標(biāo)準(zhǔn)工作時間表
建 議：
（1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。
（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。
（3）不同級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件選擇合適的卒中單元類型。
第四章
一、腦卒中的識別
二、腦卒中患者的運送
三、現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理和急救：
應(yīng)收集的信息；急救措施及相關(guān)處理
第五章
一、診斷
（一）病史采集和體格檢查
（二）診斷分析步驟：是卒中還是其它疾病；是哪一類型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征
二、處理
（一）基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控
（二）需緊急處理的情況
三、急診處理流程
第六章
第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
一、診斷
（一）臨床特點
（二）輔助檢查：頭顱CT和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其它檢查
二、治療
（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）
（二）藥物治療
1、抗血小板聚集藥物
建 議：
（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d.
（2）對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.
（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。
（4）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。
2、抗凝藥物
建 議：
（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。
（2）對于伴發(fā)房顫和心肌缺血的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。
（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。
3、降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。
（三）、TIA的外科治療 詳見本指南第七、八章有關(guān)部分。
第二節(jié) 腦梗死
一、診斷
（一）一般性診斷 1、臨床特點 2、輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他
（二）臨床分型（OCSP分型）
OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：
1、完全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）
二、治療
（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（參見第九章）
（二）抗腦水腫、降顱高壓（參見第九章）
（三）改善腦血循環(huán)
1、溶栓治療
建 議：
（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。
（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。
（3）對發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。
（4）基底動脈老年靜脈血栓癥的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 （5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。
2、降纖治療（1）巴曲酶；（2）降纖酶；（3）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。
建 議：
（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。
（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。
3、抗凝治療
建 議：
（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。
（2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。
（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房老年靜脈血栓癥等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外主動脈夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外頸動脈狹窄患者。
③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。
4、抗血小板制劑
建 議：
（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。
（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。
（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。
5、擴(kuò)容
（四）神經(jīng)保護(hù)劑
目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行。
（五）外科治療：參見第七章。
（六）血管內(nèi)介入治療：參見第八章。
（七）康復(fù)治療：參見第十一章。
第三節(jié) 腦出血
一、診斷
（一）一般性診斷
1、臨床特點
2、輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查：① 頭顱CT掃描。② 頭顱MRI檢查。③ 腦血管造影（DSA）。 （3）腰穿檢查
（二）各部位腦出血的臨床診斷要點 殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血
（三）腦出血的病因 高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管病；溶栓治療所致腦出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中
二、治療
（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 一般治療；調(diào)控血壓；降低顱內(nèi)壓；止血藥物；亞低溫治療；康復(fù)治療
（二）手術(shù)治療
建 議：
（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。
（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：
① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥10ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓病血腫清除術(shù)，以挽救生命。
② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。
③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。
④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。
（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理（詳見第九章）。
第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血
一、診斷
（一）臨床特點
（二）輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部腦血流測定
二、治療
一般處理及對癥治療；防治再出血；防治腦動脈肌肉痙攣及缺血性腦血管病；防治腦積水
建 議：
（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。
（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。
（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。
（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA.
（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。
（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。
第五節(jié) 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)老年靜脈血栓癥
一、診斷
（一）臨床特點
1、起病方式：有多種，其中亞急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多數(shù)（73%）。
2、臨床表現(xiàn)：復(fù)雜多樣。
（二）輔助檢查
1.影像學(xué)檢查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA
2、其它檢查
（三）常見部位血栓形成的診斷要點
海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；橫竇、乙狀竇血栓形成；大腦大靜脈血栓形成
二、治療
（一）病因治療；
（二）對癥治療；
（三）抗栓治療：抗凝；溶栓
建 議：
（1）對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時再進(jìn)行MR檢查；對臨床已擬診老年靜脈血栓癥，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI加MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢；欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查。
（2）臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療。
第七章
第一節(jié) 出血性腦血管病
一、自發(fā)性腦內(nèi)出血
（一）手術(shù)適應(yīng)證；
（二）手術(shù)禁忌證；
（三）手術(shù)方法
建 議：
（1）對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml，小腦半球出血≥10ml，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。
（2）可根據(jù)實際情況，通過小骨窗開顱或錐顱方法，實施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件，可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。
（3）術(shù)前必須向家屬（或患者）交代手術(shù)的利弊，征得其同意和理解后方可進(jìn)行。
二、顱內(nèi)動脈瘤
（一）手術(shù)適應(yīng)證；
（二）手術(shù)方法
建 議：原則上應(yīng)對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行早期血管造影，對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)治療，但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實施。
三、腦血管畸形
（一）分類
（二）不同腦血管畸形的治療
1、動靜脈畸形；2、隱匿性血管畸形；3、海綿狀血管瘤
建 議：選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，包括患者的神經(jīng)功能和臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學(xué)等。應(yīng)遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。
第二節(jié) 缺血性腦血管病
一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的適應(yīng)證
二、動脈血管成形術(shù)（PTA）的適應(yīng)證
三、開顱去骨片減壓病術(shù)的適應(yīng)證
建 議：
（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄>70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸動脈血流狀況。
（2）不推薦對急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時內(nèi)的緊急CEA治療。
（3）腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術(shù)。
第八章
第一節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤
一、適應(yīng)證；
二、禁忌證；
三、栓塞方法；
四、術(shù)后處理；
五、并發(fā)癥及處理
建 議：
（1）一般情況下，后循環(huán)的動脈瘤多采用血管內(nèi)介入治療，而后交通動脈瘤或大腦中動脈的動脈瘤多選擇外科治療。選擇血管內(nèi)介入治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對血管內(nèi)治療技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度決定。
（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)盡早安排腦血管造影，如果沒有非常嚴(yán)重的血管痙攣，應(yīng)在造影的同時進(jìn)行栓塞治療。
第二節(jié) 腦動靜脈畸形
一、適應(yīng)證；
二、禁忌證；
三、栓塞方法；
四、術(shù)后處理；
五、并發(fā)癥及處理
建 議：
（1）外科手術(shù)容易切除的AVM，一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療。
（2）單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料。
（3）對于伴有動靜脈瘺的AVM，可用彈簧圈減低血流后再注射液體栓塞材料。
第三節(jié) 動脈粥樣硬化性腦血管病
一、適應(yīng)證；
二、禁忌證；
三、治療方法；
四、術(shù)后處理；
五、并發(fā)癥及處理
建 議：
（1）頸動脈狹窄>70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。
（2）頸動脈狹窄<70%，但有明顯與之相關(guān)的臨床癥狀者，在有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。
（3）直徑小于3mm的動脈，支架放置術(shù)再狹窄率較高，建議采用特殊支架（如涂層支架）以減少再狹窄的發(fā)生率。
（4）支架治療動脈狹窄是新近問世的技術(shù)，由于目前尚缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果，故應(yīng)慎重選擇。
第九章
第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高
一、一般處理
二、脫水治療
（1）甘露醇：可用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。
（2）喃苯胺酸（速尿）。
（3）甘油果糖。
三、外科治療
建 議：
（1）確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。
（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。
（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。
第二節(jié) 血壓的調(diào)控
（1）積極控制過高的血壓。
（2）防止降血壓過低、過快。
（3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過程中。
（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致缺血性腦血管病。
（5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。
（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。
（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。
約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素。15%～25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎所致。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%～70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者。早期識別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預(yù)防吸入性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為主要手段。
第四節(jié) 血糖改變
半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各種類型的腦卒中，且其預(yù)后均較血糖正常者差。
建 議：
（1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。
（2）急性卒中患者有血糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。
（3）急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正。
第五節(jié) 吞咽困難
卒中患者入院時45%（30%~65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病6月時仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。
第六節(jié) 上消化道出血
上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30%，隨著病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。
上消化道出血的處理包括：
（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲鹽酸腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000u口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。
（2）使用制酸止血藥物：甲咪胍、洛賽克。
（3）防治休克。
（4）胃鏡下止血。
（5）手術(shù)治療。
第八節(jié) 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)
建 議：
（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識。
（2）注重患者的心理護(hù)理，在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證），針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；
（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；
（4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。
第十章
康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作 .
第一節(jié) 腦卒中康復(fù)的基本條件
第二節(jié) 主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù)
建 議：
（1）重視早期康復(fù)：早期康復(fù)對于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護(hù)，被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。
（2）強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國際上目前腦血管病康復(fù)方案相似，使患者享受到完整的康復(fù)。
（3）重視心理康復(fù)：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復(fù)非常不利，一定要高度重視，積極治療。
（4）重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭，因此家庭成員對患者恢復(fù)起非常重要的作用，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙，心理問題，以便能相互適應(yīng)，還應(yīng)掌握一定的康復(fù)手段，為患者進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。
參考資料 >