上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是內科常見急癥，指屈氏韌帶以近的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。60%-70%的消化道出血源于上消化道出血。在高齡、有嚴重伴隨病、復發性出血患者中病死率高達25%-30%。
上消化道出血常見的病因有胃消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、糜爛性胃炎和上消化道腫瘤。其中以胃消化性潰瘍引起的出血最為常見，占28%～61%(十二指腸潰瘍17%～37%，胃潰瘍11%～24%)。
上消化道出血占的臨床表現為嘔血、黑糞或血便等，輕者可無癥狀，重者伴有貧血及血容量減少，甚至休克，危及生命。胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，治療應積極補充血容量，進行止血。
分型
上消化道出血根據有無靜脈曲張可以分為急性非靜脈曲張性上消化道出血和靜脈曲張性上消化道出血。
病因
上消化道出血常見的病因胃消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、糜爛性胃炎和上消化道腫瘤。
其他的病因有：
流行病學
急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發病率為(100~180)/10萬，病死率為2%~15%。在高齡、有嚴重伴隨病、復發性出血患者中病死率高達25%~30%。
急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）的發病率近20年來逐漸下降，趨于穩定。如美國ANVUGIB的發病率已從2001年的78.4/10萬降至2009年的60.6/10萬，其中消化性潰瘍所致ANVUGIB的發病率也從48.7/10萬降至32.1/10萬；歐洲地區ANVUGIB的發病率從1990年的55/10萬～60/10萬下降至2000年的25/10萬～35/10萬。中國一項回顧性大宗病例分析顯示，與1997年至1998年相比，2012年至2013年消化性潰瘍出血仍然是上消化道出血的最主要原因(52.7%)；高危潰瘍(Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb)的檢出率增加(28.2%比15.7%)；總體病死率無明顯下降(1.7%比1.1%)。
病理生理學
上消化道出血多起因于消化性潰瘍侵蝕胃基底血管導致其破裂而引發出血。出血后逐漸影響周圍血液循環量，如因出血量多引起有效循環血量減少，進而引發血液循環系統代償，以致血壓降低、心悸病、出汗。這急需即刻處理。出血處可能因血塊形成而自動止血，但也可能再次出血。
臨床表現
主要表現
上消化道出血的臨床表現主要取決于出血量及出血速度。
是上消化道出血的特征性表現。上消化道大量出血后，均有黑便。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現為嘔血。如出血后血液在胃內經胃酸作用變成酸化血色素則呈咖啡色；如出血速度速度快、出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致，當出血量大，血液在腸道內停留時間短，糞便可呈栗色。
急性大量失血由于循環血容量迅速減少而導致周圍循環衰竭，多見于短時間內出血量＞1000ml患者，一般表現為頭昏、心悸、乏力，平臥突然起立時發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等，嚴重者呈休克狀態。
急性大量出血后均有失血性貧血，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容下降，但在出血早期在出血早期因有周圍血管收縮和紅細胞重新分布等生理調節，可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內以補充失去的血容量，使血液稀釋，一般須經3~4小時以上才出現貧血，出血后24~72小時血液稀釋到最大限度。
上消化道大量出血后可出現低燒，持續3~5天將至正常。引起發熱的原因尚不清楚，可能與血容量減少、貧血、周圍循環衰竭，導致體溫調節中樞的功能障礙等因素有關。
在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時升高，稱為腸源性氮質血癥。一般于出血后數小時血尿素氮開始上升，約24~48小時達到高峰，大多不超出14。3mmol/L，出血停止后3~4日后降至正常。
危險程度分層
參考資料
檢查診斷
診斷
確定消化道出血
根據嘔血、便血和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：
出血嚴重程度和周圍循環狀態的判斷
急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導致周圍循環衰竭的臨床表現，而周圍循環衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對于急性消化道大出血患者，應將對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，并據此作出相應的緊急處理。休克指數（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標，需進行動態觀察，綜合其他相關指標加以判斷。
嘔血與便血的頻度與量對出血量的估計有一定幫助，但不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規檢查包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容也只能作為估計出血量的參考。
出血是否停止的判斷
腸道內積血需經數日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便作為繼續出血的指標。臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：①反復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環衰竭的表現經充分補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；⑤胃管抽出物有較多鮮血。
檢查
臨床檢查
提供的線索慢性、周期性、節律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助與消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥（NASIDs）或應激狀態者，可能為NASIDs潰瘍或應激性潰瘍或糜爛性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實系來自消化性潰瘍、門脈高壓性胃病或其他原因。對中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌的可能性。肝功能檢驗結果異常、血免疫細胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。
實驗室檢查
特殊檢查
參考資料
鑒別診斷
治療
治療原則
上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應放在一切醫療措施的首位。
治療措施
一般急救措施
患者應臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入氣道引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期期間應禁食。嚴密監測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑便情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容。必要時行中心靜脈壓測定。對老年病人應根據情況進行心電監護。
積極補充血容量
盡快建立有效的靜脈輸液通道和補充血容量，補充血容量。在配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。如遇血源缺乏，可用葡聚糖或其他血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環衰竭的關鍵是要輸血。下列情況為緊急輸血指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；②血色素<70g/L或血細胞比容<25%；③心率增快（>120次/分鐘）。輸血量視患者周圍循環動力學及貧血改善二定。應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者可根據中心靜脈壓調節輸入量和輸入速度。
止血措施
（1）重癥監護：臥床、禁食、保持氣道通暢、補充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環血容量穩定，密切監測生命體征及出血情況。必要時輸血，但應避免過量。短期應應用抗生素。
（2）控制急性出血
①血管活性藥物治療：一旦懷疑食管胃靜脈破裂出血，應立即靜脈給予縮血管藥物，收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，達到止血效果。診斷明確后繼續用3~5天。常用藥物有14肽生長抑素、三甘氨賴氨酸加壓素、垂體后葉素等。
②氣囊壓迫術：使用三腔管對胃底和食管下段作氣囊填塞。常用于藥物止血失敗者。壓迫總時間不宜＞24小時，否則易導致黏膜糜爛。
③內鏡治療：經過抗休克和藥物治療血流動力學穩定者應立即送去作急癥內鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。如僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血者，應予以鏡下注射硬化劑止血，止血成功率90%。
④急診手術：上述急癥治療后仍出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-Pugh A級者可行斷流術。
⑤介入治療：對胃靜脈曲張活動性出血，藥物和內鏡治療無效時可緊急做經皮穿肝曲張靜脈栓塞術。
（3）預防再出血：
①內鏡治療：首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射。
②藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑，常用藥物為普洛爾。
（1）抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6.0時，才能有效發揮，相反，新形成的凝血塊在pH<4.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃液分泌，提高胃內pH具有止血作用。對消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷所引起的出血，常用質子泵抑制劑，急性出血期予靜脈途徑給藥。
（2）內鏡下止血治療：內鏡檢查如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內鏡止血。常用的內鏡止血的方法包括藥物局部注射、熱凝止血（包括高頻電凝、離子凝固術、熱探頭、微波等）和鈦夾止血3種。熱凝止血與鈦夾止血可單獨使用，但不主張使用局部注射，可與其他方法聯合使用。
（3）介入治療：患者嚴重消化道大出血在少數特殊情況下，既無法進行內鏡治療或內鏡治療失敗，又不能耐受手術，可考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。
（4）手術治療：內科積極治療仍大量出血不止危及患者生命時，需不失時機行手術治療。
預防
一級預防
主要針對已有，但尚未出血者，包括：①對因治療。②非選擇性β受體阻滯劑通過收縮內臟血管，減少內臟高動力循環。常用普萘洛爾或卡地洛爾，治療劑量應使心率不低于55次/分，當病人有乏力、氣短等不良反應時，應停藥。對頑固性腹腔積液病人，該類藥不宜應用。③內鏡下靜脈曲張套扎術（EVL）可用于中度食管靜脈曲張者。
預防再出血
指對已發生過靜脈曲張性出血病人，預防其再出血。首次出血后的再出血率可達60%，死亡率33%。因此應重視靜脈曲張性出血的二級預防，開始的時間應早至出血后的第6天。①病人在急性出血期間已行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），止血后可不給予預防靜脈曲張出血的藥物，但應采用多普勒超聲每3-6個月了解分流道是否通暢。②病人在急性出血期間未行TIPS，預防再出血的方法有：以TIPS為代表的部分門體分流術；包括EVL、經內鏡或血管介入途徑向食管胃底靜脈注射液態栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術；以部分脾動脈栓塞為代表的限流術；與一級預防相同的藥物。如何應用這些方法，理論上應根據門靜脈高壓的病理生理提出治療策略，具體治療措施應在腹部增強CT門靜脈成像術的基礎上，了解病人門腔側支循環開放狀態、食管胃底靜脈曲張程度、有無門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變或動靜脈瘺等征象，視其肝功能分級、有無禁忌證及病人的意愿，選擇某項治療方法。
預防肝性腦病
除積極止血外，主要采取清除腸道積血措施（如口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇）。
預后
參考資料
根據Rockall再出血和死亡率危險性評分系統將急性上消化道出血分為高危、中危或低危人群，積分≥5分者為高危，3-4分為中危，0-2分為低危。
歷史
古代及現代中醫對消化道出血早有認識，其中《景岳全書·血證》對血證的內容作了比較系統的闡述，將引起出血的病機概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面，現代中醫認為上消化道出血是由外感六淫、內傷七情、飲食不節、體虛血、藥物或外物損傷等各種原因導致熱盛傷絡，瘀血阻絡，氣不攝血及瘀血凝滯而導致絡傷血溢而發為本病。
參考資料 >
急診上消化道出血急診診治流程專家共識.中國急救醫院雜質微信公眾平臺.2023-11-24
【共識與指南】急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年，杭州).消化科空間微信公眾平臺.2023-11-24