非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）是一類組織學(xué)特點(diǎn)和發(fā)病部位均具有高度異質(zhì)性的腫瘤性疾病，是淋巴瘤兩大類型之一，臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)外受累、發(fā)熱等。
非霍奇金淋巴瘤最早的分類由Gall和Mallory于1942年提出。該病病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與感染、免疫功能低下、環(huán)境因素及職業(yè)暴露等有關(guān)。2020年全球新發(fā)NHL544352例，居全部惡性腫瘤新發(fā)病例的第13位；2020年全球NHL死亡259793例，居全部惡性腫瘤死亡排名的第12位。?NHL位于美國(guó)癌癥發(fā)病率的第6位。世界衛(wèi)生組織（2008）分型方案中較常見(jiàn)的NFL亞型包括邊緣帶淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤等10種。
非霍奇金淋巴瘤根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果作出診斷，輔助檢查包括血液和骨髓檢查、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等。治療方法有化學(xué)治療、生物治療、造血干細(xì)胞移植和手術(shù)治療，常用藥物有苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等。預(yù)防措施有飲食調(diào)整、適度運(yùn)動(dòng)、避免感染等。多數(shù)兒童和年輕人可治愈，年長(zhǎng)成人預(yù)后較差。
病因
與霍奇金淋巴瘤一樣，非霍奇金淋巴瘤的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下多種因素有關(guān)。
感染
EB病毒
Burkitt淋巴瘤有明顯地方流行性。這類患者80%以上的血清中EB病毒抗體滴定度明顯增高，而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者僅14%。普通人群中滴定度高者發(fā)生Burkitt淋巴瘤的機(jī)會(huì)也明顯增多。均提示EB病毒是Burkitt淋巴瘤的病因。EB病毒與t細(xì)胞淋巴瘤和免疫缺陷病相關(guān)淋巴瘤也有密切的關(guān)系。
反轉(zhuǎn)錄病毒
日本的成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病有明顯的家族集中趨勢(shì)，且呈地區(qū)性流行。20世紀(jì)70年代后期一種反轉(zhuǎn)錄病毒人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒（HTLV）被證明是成人t細(xì)胞白血病/淋巴瘤的病因。另一反轉(zhuǎn)錄病毒HTLVⅡ近來(lái)被認(rèn)為與T細(xì)胞皮膚淋巴細(xì)胞瘤（蕈樣肉芽腫）的發(fā)病有關(guān)。非霍奇金淋巴瘤為艾滋病相關(guān)性腫瘤之一，艾滋病患者患非霍奇金淋巴瘤的危險(xiǎn)性是普通人群的60~100倍。
人類皰疹病毒-8
人類皰疹病毒科-8（HHV-8）也稱Kaposi肉瘤相關(guān)皰疹病毒，是一種親淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸病毒，與較少見(jiàn)的NHL類型即特征性體腔淋巴瘤/原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL）有關(guān)。
幽門螺桿菌
胃黏膜淋巴瘤是一種B細(xì)胞黏膜相關(guān)的淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤，幽門螺桿菌抗原的存在與其發(fā)病有密切的關(guān)系，抗幽門螺桿菌治療可改善其病情。
免疫功能低下
患者的免疫功能低下也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)遺傳性或獲得性免疫缺陷病患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常人為多，器官移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者，其中1/3為淋巴瘤。干燥綜合征患者中淋巴瘤發(fā)病率比一般人群高。
環(huán)境因素及職業(yè)暴露
如使用殺蟲劑、除草劑、殺真菌劑等，以及長(zhǎng)期接觸溶劑、皮革、染料及放射線等都與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。
流行病學(xué)
在美國(guó)，NHL位于癌癥發(fā)病率的第6位。在新診斷的癌癥患者（男性和女性）中，4%為NHL。NHL同樣是癌癥死亡的主要原因（男性第5位，女性第1位）。在中國(guó)NHL的發(fā)病率相應(yīng)較低，占惡性腫瘤的第9位（男性）和第11位（女性）。上世紀(jì)70年代以來(lái)，NHL發(fā)病率增加了一倍，每年以3%的速度增長(zhǎng)。男性NHL較女性NHL更多見(jiàn)，白人較其他種族也更多見(jiàn)。NHL的發(fā)病與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)關(guān)系密切，有先天性或獲得性免疫缺損者，如器官移植、艾滋病等，其罹患NHL的危險(xiǎn)性增加。在環(huán)境和職業(yè)因素中，農(nóng)業(yè)工作者接觸殺蟲劑可增加NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。NHL的發(fā)病率還與感染有關(guān)，如EB病毒、HIV病毒、HTLV-1（人類t細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒）、HHV-8病毒（人類皰疹病毒8）、螺旋菌等。
2020年全球新發(fā)非霍奇金淋巴瘤544352例，居全部惡性腫瘤新發(fā)病例的第13位；其中男性304151例，居第10位；女性240201例，居第12位。2020年全球NHL死亡259793例，居全部惡性腫瘤死亡排名的第12位；其中男性147217例，居第10位；女性112576例，居第13位。
病理生理學(xué)
非霍奇金淋巴瘤病變淋巴結(jié)切面外觀呈魚肉樣。鏡下正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可以消失。增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞成分單一排列緊密，大部分為B細(xì)胞性。非霍奇金淋巴瘤常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍性播散，越過(guò)鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大部分非霍奇金淋巴瘤為侵襲性，發(fā)展迅速，易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散。有多中心起源傾向，有的病例在臨床確診時(shí)已播散至全身。
1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定了非霍奇金淋巴瘤國(guó)際工作分型（IWF），依據(jù)HE染色形態(tài)學(xué)特征將非霍奇金淋巴瘤分為10個(gè)類型。在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，被各國(guó)學(xué)者認(rèn)同與采納。但I(xiàn)WF未能反映淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型（B細(xì)胞或T細(xì)胞來(lái)源），也未能將近年來(lái)運(yùn)用免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)而發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。
WHO分類對(duì)認(rèn)識(shí)不同類型淋巴瘤的疾病特征和制訂合理的個(gè)體化的治療方案具有重要意義。按腫瘤的細(xì)胞來(lái)源確定類型，淋巴組織腫瘤包括淋巴瘤和其他淋巴組織來(lái)源的腫瘤，該分類已為病理與臨床所沿用。
WHO（2008）分型方案中較常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤亞型包括以下幾種：
邊緣帶淋巴瘤
邊緣帶淋巴瘤（MZL）為發(fā)生部位在邊緣帶，即淋巴濾泡及濾泡外套之間結(jié)構(gòu)的淋巴瘤。邊緣帶淋巴瘤系B細(xì)胞來(lái)源，CD5+，表達(dá)BCL-2，在IWF往往被列入小淋巴細(xì)胞型或小裂細(xì)胞型，臨床經(jīng)過(guò)較緩，屬于“惰性淋巴瘤”的范疇。
1.淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MZL）：系發(fā)生在淋巴結(jié)邊緣帶的淋巴瘤，由于其細(xì)胞形態(tài)類似單核細(xì)胞，亦稱為“單核細(xì)胞樣B細(xì)胞淋巴瘤”。
2.脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤（SMZL）：可伴隨絨毛狀淋巴細(xì)胞。
3.結(jié)外黏膜相關(guān)性邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT）：系發(fā)生在結(jié)外淋巴組織邊緣帶的淋巴瘤，可有t（11；18），包括甲狀腺的橋本甲狀腺炎、涎腺的干燥綜合征以及螺旋菌相關(guān)的胃淋巴瘤。
濾泡性淋巴瘤
濾泡性淋巴瘤（FL）指發(fā)生在生發(fā)中心的淋巴瘤，為B細(xì)胞來(lái)源，CD5+，BCL-2+，伴t（14；18）。為“惰性淋巴瘤”，化療反應(yīng)好，但不能治愈，病程長(zhǎng)，反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲性。
套細(xì)胞淋巴瘤
套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）曾稱為外套帶淋巴瘤或中介淋巴細(xì)胞淋巴瘤。在IWF常被列入彌漫性小裂細(xì)胞型。來(lái)源于濾泡外套的B細(xì)胞，CD5+，BCL-2+，常有t（11；14）。臨床上老年男性多見(jiàn)，占非霍奇金淋巴瘤的8%。該型發(fā)展迅速，中位存活期2~3年，屬侵襲性淋巴瘤，化療完全緩解率較低。
彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤
彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見(jiàn)的侵襲性NHL，常有t（3；14），與BCL-2表達(dá)有關(guān)，其BCL-2表達(dá)者治療較困難，5年生存率在25%左右，而低危者可達(dá)70%左右。
伯基特淋巴瘤
伯基特淋巴瘤（BL）由形態(tài)一致的小無(wú)裂細(xì)胞組成。細(xì)胞大小介于大淋巴細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞之間，胞漿有空泡，核仁圓，侵犯血液和骨髓時(shí)即為急性淋巴性白血病L?型。CD20?，CD22?，CD5?，伴t（8；14），與MYC基因表達(dá)有關(guān)，增生極快，是嚴(yán)重的侵襲性非霍奇金淋巴瘤。流行區(qū)兒童多見(jiàn)，頜骨累及是特點(diǎn)。非流行區(qū)，病變主要累及回腸末端和腹部臟器。
血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤
血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）過(guò)去認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾患，稱作血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病（AILD），近年來(lái)研究確定為侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤的一種，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和免疫學(xué)譜異常。病理特征為淋巴結(jié)多形性浸潤(rùn)，伴高內(nèi)皮小靜脈和濾泡的樹(shù)突狀細(xì)胞常顯著增生。CD4表達(dá)比CD8更常見(jiàn)。
間變性大細(xì)胞淋巴瘤
間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）細(xì)胞形態(tài)特殊，類似Reed-Sternberg細(xì)胞，有時(shí)可與霍奇金淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病混淆。細(xì)胞呈CD30?，常有t（2；5）染色體異常。位于5q35的核磷蛋白（NPM）基因融合到位于2p23的編碼酪氨酸激酶受體的ALK基因，形成NPM-ALK融合蛋白。臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變。免疫表型可為T細(xì)胞型或NK細(xì)胞型。臨床發(fā)展迅速，ALK陽(yáng)性者預(yù)后較好。
周圍T細(xì)胞淋巴瘤
周圍T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）所謂“周圍性”，指T細(xì)胞已向輔助T或抑制T分化，可表現(xiàn)為CD4?或CD8?，而未分化的胸腺T細(xì)胞CD4，CD8均呈陽(yáng)性。該型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比大B細(xì)胞淋巴瘤差。該型通常表現(xiàn)為大、小混合的不典型淋巴細(xì)胞，在工作分型中可能被列入彌漫性混合細(xì)胞型或大細(xì)胞型。該型日本多見(jiàn)，在歐美約占淋巴瘤中的15%，中國(guó)也較多見(jiàn)。
成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤
成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤是周圍t細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)特殊類型，與HTLV-1病毒感染有關(guān)，主要見(jiàn)于日本及加勒比海地區(qū)。腫瘤或白血病細(xì)胞具有特殊形態(tài)。常表達(dá)CD3、CD4、CD25和CD52.臨床常有皮膚、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷病。預(yù)后惡劣，化療后往往死于感染。中位存活期不足一年，該型中國(guó)很少見(jiàn)。
蕈樣肉芽腫
蕈樣肉芽腫（MF）侵及末梢血液為賽塞里綜合征。臨床屬惰性淋巴瘤類型。增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞，呈CD3?、CD4?、CD8?.MF系皮膚淋巴細(xì)胞瘤，發(fā)展緩慢，臨床分三期：紅斑期——皮損無(wú)特異性；斑塊期；最后進(jìn)入腫瘤期。皮膚病變的病理特點(diǎn)為表皮性浸潤(rùn)，具有Pautrier微膿腫.賽塞里綜合征罕見(jiàn)，見(jiàn)于成人，是MF的白血病期，可有全身紅皮病、瘙癢、外周血有大量腦回狀核的賽塞里細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。后期可侵犯淋巴結(jié)及內(nèi)臟，為侵襲性皮膚t細(xì)胞淋巴瘤。
臨床表現(xiàn)
相對(duì)霍奇金淋巴瘤而言，非霍奇金淋巴瘤隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多，男性較女性為多。非霍奇金淋巴瘤有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向，對(duì)各器官的侵犯較霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)。除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。兩者的臨床表現(xiàn)比較見(jiàn)下表：
全身癥狀
發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀多見(jiàn)于晚期，全身瘙癢很少見(jiàn)。
淋巴結(jié)腫大
為最常見(jiàn)的首發(fā)臨床表現(xiàn)，無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，其次為腋窩、腹股溝淋巴結(jié)。其他以高熱或各系統(tǒng)癥狀發(fā)病也很多見(jiàn)。與霍奇金淋巴瘤不同，其腫大的淋巴結(jié)一般不沿相鄰區(qū)域發(fā)展，且較易累及滑車上淋巴結(jié)、口咽環(huán)病變、腹腔和腹膜后淋巴結(jié)（尤其是腸系膜和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），但縱隔病變較霍奇金淋巴瘤少見(jiàn)。低度淋巴肉瘤時(shí)，淋巴結(jié)腫大多為分散、無(wú)粘連，易活動(dòng)的多個(gè)淋巴結(jié)，而侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤，進(jìn)展迅速者，淋巴結(jié)往往融合成團(tuán)，有時(shí)與基底及皮膚粘連，并可能有局部軟組織浸潤(rùn)、壓迫、水腫的表現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大亦可壓迫鄰近器官，引起相應(yīng)癥狀。縱隔、肺門淋巴結(jié)腫塊可致胸悶、胸痛、呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。腹腔內(nèi)腫塊可致腹痛、腹塊、腸梗阻、輸尿管梗阻、腎盂積液等。
淋巴結(jié)外受累
非霍奇金淋巴瘤的病變范圍很少呈局限性，多見(jiàn)累及結(jié)外器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，咽淋巴環(huán)病變占非霍奇金淋巴瘤的10%~15%，發(fā)生部位最多在軟腭、扁桃體，其次為鼻腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。胸部以肺門及縱隔受累最多，半數(shù)有肺部浸潤(rùn)或（和）胸腔積液。尸解中近1/3可有心包及心臟受侵。非霍奇金淋巴瘤累及胃腸道部位以小腸為多，其中半數(shù)以上為回腸，其次為胃，放射性腸炎很少受累。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉和腹塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結(jié)核或吸收不良綜合征等，常因腸梗阻或大量出血施行手術(shù)而確診。活檢證實(shí)1/4~1/2患者有肝臟受累，脾大僅見(jiàn)于較后期病例。原發(fā)于脾的非霍奇金淋巴瘤較少見(jiàn)。尸解33.5%有腎臟損害，但有臨床表現(xiàn)者僅23%，主要為腎腫大、高血壓、腎功能不全及腎病綜合征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多在疾病進(jìn)展期，以累及腦膜及脊髓為主。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見(jiàn)，股骨、肋骨、骨盆及頭顱骨次之。骨髓累及者約1/3~2/3，約20%非霍奇金淋巴瘤患者在晚期發(fā)展成急性淋巴瘤細(xì)胞白血病。皮膚受累表現(xiàn)為腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍等。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
凡無(wú)明顯感染灶的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮到該病，如腫大的淋巴結(jié)具有飽滿、質(zhì)韌等特點(diǎn)，就更應(yīng)該考慮到該病，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。懷疑皮膚淋巴細(xì)胞瘤時(shí)可作皮膚活檢及印片。伴有血細(xì)胞數(shù)量異常，血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可作骨髓活檢和涂片尋找淋巴瘤細(xì)胞了解骨髓受累的情況。根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果作出淋巴瘤的診斷和分類分型診斷。應(yīng)盡量采用免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查，按WHO（2008）的造血和淋巴組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。
同霍奇金淋巴瘤一樣，診斷后按Ann Arbor方案進(jìn)行臨床分期和分組。
輔助檢查
血液和骨髓檢查
非霍奇金淋巴瘤白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。晚期并發(fā)急性淋巴瘤細(xì)胞白血病時(shí)可呈現(xiàn)白血病樣血常規(guī)和骨髓象。
化驗(yàn)檢查
血清乳酸脫氫酶常見(jiàn)升高并提示預(yù)后不良。當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgA或IgM.非霍奇金淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，腦脊液可有改變。
影像學(xué)檢查
1.淺表淋巴結(jié)的檢查
B超檢查和核素顯像可更好顯示腫大的淺表淋巴結(jié)。
2.縱隔與肺的檢查
2/3的患者在初治時(shí)伴有胸腔內(nèi)病變。胸部攝片了解縱隔增寬、肺門增大、胸腔積液及肺部病灶情況，胸部CT可確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)，特別是結(jié)節(jié)硬化型的女性患者。其他包括肺間質(zhì)累及、胸腔積液、心包積液、胸壁腫塊等，均可在胸部CT中體現(xiàn)。
3.腹腔、盆腔的檢查
CT是腹部檢查首選的方法。30%~60%具有橫膈上方臨床癥狀體征的患者CT發(fā)現(xiàn)有腹部和盆腔淋巴結(jié)累及。CT不僅能顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，而且還能顯示淋巴結(jié)造影所不能檢查到的脾門，肝門和腸系膜淋巴結(jié)等受累情況，同時(shí)還顯示肝、脾、腎受累的情況。CT陰性而臨床上懷疑時(shí)，可考慮做下肢淋巴造影。B超檢查準(zhǔn)確性不及CT，重復(fù)性差，受腸氣干擾較嚴(yán)重，但在無(wú)CT設(shè)備時(shí)仍不失是一種較好的檢查方法。
4.肝脾的檢查
CT、B超、核素顯像及MRI只能查出單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，對(duì)彌漫浸潤(rùn)或粟粒樣小病灶難以發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為有兩種以上影像診斷同時(shí)顯示實(shí)質(zhì)性占位病變時(shí)才能確定肝脾受累。
5.胃腸道的檢查
淋巴瘤的結(jié)外病變中，以小腸和胃較常見(jiàn)，其他還有食管、放射性腸炎、直腸，還可侵犯胰腺。原發(fā)于胃腸道的霍奇金淋巴瘤較非霍奇金淋巴瘤少見(jiàn)。胃鏡和腸鏡有助于診斷。
6.PET-MR（PET）
PET可以顯示淋巴瘤或淋巴瘤殘留病灶，可作為淋巴瘤診斷、療效評(píng)估和隨訪的重要手段。淋巴瘤治療結(jié)束后的PET檢查，應(yīng)至少在化療或免疫治療結(jié)束3周以上，最好為6~8周進(jìn)行；放療或同時(shí)放化療的則為8~12周。
病理學(xué)檢查
1.淋巴結(jié)活檢、印片
病理診斷是確診非霍奇金淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)，選取較大的淋巴結(jié)，完整地取出，避免擠壓，切開(kāi)后在玻片上作淋巴結(jié)印片，然后置固定液中。淋巴結(jié)印片Wright's染色后作細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查，固定的淋巴結(jié)經(jīng)切片和HE染色后作組織病理學(xué)檢查。深部淋巴結(jié)可依靠B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺涂片作細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查。病理檢查見(jiàn)典型的RS細(xì)胞。約85%的結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤表達(dá)CD30（Ki-1）。大部分的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞表達(dá)CD15和白介素受體（CD25）。35%~40%的結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型RS細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原CD19和CD20.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（LPHD）是一種特殊亞型，其RS細(xì)胞如“爆米花樣”，表達(dá)B細(xì)胞抗原CD20和CD45。
2.淋巴細(xì)胞分化抗原檢測(cè)
測(cè)定淋巴瘤細(xì)胞免疫表型可以區(qū)分B細(xì)胞或T細(xì)胞免疫表型，非霍奇金淋巴瘤大部分為B細(xì)胞性。還可根據(jù)細(xì)胞表面的分化抗原了解淋巴瘤細(xì)胞的成熟程度。
3.染色體易位檢查
有助非霍奇金淋巴瘤分型診斷。t（14；18）是濾泡細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記，t（11；18）是邊緣區(qū)淋巴瘤的標(biāo)記，t（8；14）是Burkitt淋巴瘤的標(biāo)記，t（11；14）是套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記，t（2；5）是CD30?間變性大細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記，3q27異常是彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤的染色體標(biāo)志。
4.基因重排
確診淋巴瘤有疑難者可應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)T細(xì)胞受體（TCR）基因重排和B細(xì)胞H鏈的基因重排。還可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)BCL-2基因等為分型提供依據(jù)。
剖腹探查
患者一般不易接受。但必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時(shí)可考慮剖腹探查，如發(fā)熱待查病例，臨床高度懷疑淋巴瘤，B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大，但無(wú)淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，為明確分期診斷，有時(shí)需要剖腹探查。
鑒別診斷
1.淋巴瘤須與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別
局部淋巴結(jié)腫大要排除慢性淋巴結(jié)炎和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。
2.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤
須和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病、壞死性淋巴結(jié)炎和惡性組織細(xì)胞病等鑒別。結(jié)外淋巴瘤須和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。
治療
非霍奇金淋巴瘤不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散且有較多結(jié)外侵犯，這種多中心發(fā)生的傾向使非霍奇金淋巴瘤的臨床分期的價(jià)值和擴(kuò)野照射的治療作用不如霍奇金淋巴瘤，決定其治療策略應(yīng)以聯(lián)合化療為主。
化學(xué)治療
惰性淋巴瘤
B細(xì)胞惰性淋巴瘤主要包括小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，邊緣帶淋巴瘤和濾泡細(xì)胞淋巴瘤等。T細(xì)胞惰性淋巴瘤指蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征。惰性淋巴瘤發(fā)展較慢，化放療有效，但不易緩解。該組Ⅰ~Ⅱ期放療或化療后存活可達(dá)10年，部分患者有自發(fā)性腫瘤消退。Ⅲ~Ⅳ期患者化療后，雖會(huì)多次復(fù)發(fā)，但中數(shù)生存時(shí)間也可達(dá)10年。故主張姑息性治療原則，盡可能推遲化療，如病情有所發(fā)展，可單獨(dú)給以苯丁酸氮芥4~12mg，每天1次，口服或環(huán)磷酰胺100mg，每天1次口服。聯(lián)合化療可用COP方案。臨床試驗(yàn)表明無(wú)論單藥或聯(lián)合化療，強(qiáng)烈化療效果差，不能改善生存。
嘌呤類似物是一種新的化療藥物，如氟達(dá)拉濱、克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷，2-CdA），對(duì)惰性淋巴瘤的治療效果較好。兩者單藥治療的反應(yīng)率為40%~70%.
侵襲性淋巴瘤
B細(xì)胞侵襲性淋巴瘤主要包括套細(xì)胞淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤等，T細(xì)胞侵襲性淋巴瘤包括血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和周圍t細(xì)胞淋巴瘤等。侵襲性淋巴瘤不論分期均應(yīng)以化療為主，對(duì)化療殘留腫塊，局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及可行局部放療擴(kuò)野照射（25 Gy）作為化療的補(bǔ)充。
CHOP方案的療效與其他治療非霍奇金淋巴瘤的化療方案類似而毒性較低。因此，該方案為侵襲性非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。使用粒細(xì)胞集落刺激因子5μg/kg，5~8天，可減少白細(xì)胞下降。CHOP方案每3周一療程，4個(gè)療程不能緩解，應(yīng)該改變化療方案。完全緩解后鞏固2個(gè)療程，可結(jié)束治療，但化療不應(yīng)<6個(gè)療程。長(zhǎng)期維持治療并無(wú)好處。該方案5年無(wú)病生存率達(dá)41%~80%。
CHOP方案可治愈30%的DLBCL。單中心研究提示，三代方案如m-BACOD、MACOPB緩解率較高，使長(zhǎng)期無(wú)病生存率增加到55%~65%。但隨機(jī)臨床研究比較CHOP方案與第三代方案治療初治DLBCL的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組的完全緩解率和部分緩解率無(wú)明顯差異。隨訪3年時(shí)，患者的無(wú)病生存率沒(méi)有因使用第三代方案而提高。相反，致命性毒性反應(yīng)發(fā)生率上升。
血管免疫母細(xì)胞性t細(xì)胞淋巴瘤及伯基特淋巴瘤進(jìn)展較快，如不積極治療，幾周或幾個(gè)月內(nèi)即會(huì)死亡，應(yīng)采用強(qiáng)烈的化療方案予以治療。大劑量環(huán)磷酰胺組成的化療方案對(duì)伯基特淋巴瘤有治愈作用，應(yīng)考慮使用。
全身廣泛播散的淋巴瘤或有向白血病發(fā)展傾向者或已轉(zhuǎn)化成白血病的患者，可試用治療淋巴細(xì)胞白血病的化療方案，如VDLP方案。ESHAP方案對(duì)復(fù)發(fā)淋巴瘤有一定的完全緩解率。
生物治療
單克隆抗體
非霍奇金淋巴瘤大部分為B細(xì)胞性，后者90%表達(dá)CD20。霍奇金淋巴瘤的淋巴細(xì)胞為主型也高密度表達(dá)CD20。凡CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤均可應(yīng)用抗CD20單抗（利妥昔單抗，375mg/平方米）治療。后者是一種針對(duì)CD20抗原的人鼠嵌合型單抗，它的主要作用機(jī)制是通過(guò)介導(dǎo)抗體依賴的細(xì)胞毒性（ADCC）和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）作用殺死淋巴瘤細(xì)胞，并可誘導(dǎo)淋巴瘤細(xì)胞凋亡，增加淋巴瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性。抗CD20單抗與CHOP等聯(lián)合化療方案合用治療惰性或侵襲性淋巴瘤可顯著提高CR率和延長(zhǎng)無(wú)病生存時(shí)間。關(guān)于利妥昔單抗單藥維持治療的問(wèn)題，在濾泡淋巴瘤中已經(jīng)證明利妥昔單抗維持治療可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，甚至總生存期，但在DLBCL中的地位尚未確定。此外，B細(xì)胞淋巴瘤在造血干細(xì)胞移植前用CD20單抗作體內(nèi)凈化可以提高移植治療的療效。
干擾素
干擾素是一種能抑制多種血液腫瘤增殖的生物制劑，其抗腫瘤作用機(jī)制主要有：與腫瘤細(xì)胞直接結(jié)合而抑制腫瘤增殖，間接免疫調(diào)節(jié)作用。對(duì)蕈樣肉芽腫和濾泡性淋巴瘤有部分緩解作用。
胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤可使用抗幽門螺桿菌的藥物殺滅幽門螺桿菌，經(jīng)抗菌治療后部分患者淋巴瘤癥狀改善，甚至臨床治愈。
造血干細(xì)胞移植
大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）已經(jīng)成為治療失敗患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。也可作為預(yù)后差的高危淋巴瘤的初次CR期鞏固強(qiáng)化的治療選擇，亦是復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。
異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）的移植相關(guān)毒副反應(yīng)較大，較少用于淋巴肉瘤。但如屬緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，如T細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，或伴骨髓累及，55歲以下，重要臟器功能正常，可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植，以期取得較長(zhǎng)期緩解和無(wú)病存活。異基因移植一方面可最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，另一方面可誘導(dǎo)移植物抗淋巴瘤作用，此種過(guò)繼免疫的形成有利于清除微小殘留病灶（MRD），使治愈的機(jī)會(huì)有所增加。
手術(shù)治療
合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血常規(guī)，為后繼化療創(chuàng)造有利條件。
預(yù)防
1.飲食調(diào)整
建議增加蛋白質(zhì)和熱量的攝入，以支持身體恢復(fù)，并避免體重的過(guò)度下降。此外，盡量減少加工食品和高糖食品的攝入，增加新鮮蔬菜和水果的比例，例如富含α-胡蘿卜素、β-胡蘿卜素和葉黃素/玉米黃質(zhì)的食物，包括胡蘿卜、番茄、綠葉蔬菜和柑橘屬水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，促進(jìn)健康。
2.運(yùn)動(dòng)與休息
適度的運(yùn)動(dòng)能夠幫助提高患者的整體健康狀況，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，緩解治療中的不適和焦慮。然而，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間需要根據(jù)個(gè)人的體力和健康狀況進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，充足的休息也同樣重要，保證充足的睡眠有助于身體恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。
3.避免感染
由于非霍奇金淋巴瘤及其治療可能導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)功能下降，因此避免感染是非常重要的。患者應(yīng)盡量減少前往人群密集的公共場(chǎng)所，尤其是在流感季節(jié)。日常生活中，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，如勤洗手，避免接觸生病的人。若有任何感染跡象，如發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛等，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。
4.定期隨訪和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)
定期的隨訪和長(zhǎng)期的健康監(jiān)測(cè)是必不可少的。這包括定期的體檢、血液檢查和影像學(xué)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)或長(zhǎng)期的治療副作用。遵循醫(yī)生的建議，完成定期檢查和隨訪，對(duì)于維持患者健康狀態(tài)和提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題至關(guān)重要。
預(yù)后
臨床上最常用而且已被證明有預(yù)后價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分。該系統(tǒng)基于年齡（≤60歲/>60歲）、Ann Arbor分期（Ⅰ~Ⅱ期/Ⅲ~Ⅳ期）、血清乳酸脫氫酶水平（小于正常/大于等于正常）、體力狀態(tài)（PS評(píng)分<2分/≥2分）和結(jié)外累及部位的數(shù)量（≤1個(gè)/>1個(gè)）五個(gè)因素，根據(jù)具有的預(yù)后因子數(shù)量將患者分為低危、低中危、高中危及高危四類。
歷史
自從霍奇金淋巴瘤被描述后，對(duì)非霍奇金淋巴瘤的研究經(jīng)歷了四個(gè)歷史時(shí)期：①1832~1900年臨床特征期；②1900~1972年組織病理學(xué)期；③1972年~2004年免疫病理學(xué)；④1982年~2004年分子遺傳學(xué)。這四個(gè)時(shí)期實(shí)際上就是人們對(duì)NHL不斷認(rèn)識(shí)的過(guò)程。NHL準(zhǔn)確的分型對(duì)判斷病情發(fā)展和治療反應(yīng)很有幫助，但至今仍是尚未完全解決的難題。20世紀(jì)70年代以前分類的基礎(chǔ)是HE染色下細(xì)胞形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)。以1966年Rappaport提出的分類為典型代表，將NHL分為結(jié)節(jié)性、彌漫性、復(fù)合型和不能分類，分類比較簡(jiǎn)明，易掌握，一定程度上反映了病理類型與預(yù)后之間的關(guān)系。進(jìn)入70年代，基礎(chǔ)免疫學(xué)取得了重大進(jìn)展，1974年出現(xiàn)了Lukes和Collins分類，將NHL分為B細(xì)胞、T細(xì)胞、組織細(xì)胞型和未定型細(xì)胞，此分類過(guò)于簡(jiǎn)單，很多類型無(wú)法歸納。經(jīng)幾次修訂的Keil分類使Lukes和Collins分類更為完善。
1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）組織全世界最著名的淋巴瘤病理學(xué)家，回顧分析了1175例NHL病例資料，提出了工作分型（working formulation，WF），這仍然是一個(gè)形態(tài)學(xué)分類。WF分類一定程度上為臨床醫(yī)生判斷NHL的預(yù)后和選擇治療方案提供了較以往更易掌握的病理指標(biāo)。但WF也存在一些缺點(diǎn)，如未能反映腫瘤細(xì)胞的免疫表型（B或T細(xì)胞來(lái)源）等。1994年由19位歐美的血液病理專家組成的國(guó)際淋巴瘤研究組，在Keil分類的基礎(chǔ)上，提出了修訂的歐美淋巴瘤分類（revised European-American 淋巴瘤 classification，REAL），此分類補(bǔ)充了WF沒(méi)有涉及到的新的病理亞型，并將組織學(xué)上不同、臨床經(jīng)過(guò)和預(yù)后相似的亞型合并，對(duì)各型的描述，除形態(tài)學(xué)特征外，還包括了免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)或突變位點(diǎn)，建議根據(jù)不同的亞型的生物學(xué)特征，選擇不同的治療策略，該分類較好地反映了NHL研究進(jìn)展。
參考資料 >
淋巴瘤，我們應(yīng)該了解什么？.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.2025-05-20
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中國(guó)淋巴瘤治療指南(2021年版).中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng).2025-05-20
非霍奇金淋巴瘤（NHL）.自貢市第一人民醫(yī)院.2025-05-20