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來源：互聯網

急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），簡稱“急淋”，是一種起源于淋巴細胞的B系或T系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。異常增生的原始細胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同時也可侵及骨髓外的組織，如腦膜、淋巴結、性腺、肝等。

急性淋巴細胞白血病的病因多與遺傳易感性、輻射、化學制劑、病毒等因素有關，主要臨床表現為貧血、出血、感染及發熱等，以兒童患病多見，成年人急性淋巴細胞白血病僅占所有急性淋巴細胞白血病病例數的25%。北歐、西歐、北美洲、大洋洲人群中發病率較高，而亞洲及非洲人群發病率則較低。中國人急性淋巴細胞白血病的年發病率約為0.69/100000。

急性淋巴細胞白血病的治療方式主要有誘導緩解治療、緩解后治療、Ph染色體陽性ALL的治療等。成年人急性淋巴細胞白血病的完全緩解率（CR率）可達75%~89%，3~5年總生存率（OS率）為28%~39%，多數預后不佳。

病因

一般認為以下因素與急性淋巴細胞白血病致病有關。

遺傳易感性

先天性染色體異常患者發生包括急性淋巴細胞白血病在內的白血病風險增加。Down綜合征患者患急性白血病(多為急性髓系白血病，少數為前體B細胞ALL)的危險較預期值高20倍左右。某些遺傳性疾病如毛細血管擴張性共濟失調綜合征、Klinefelter綜合征、Fanconi貧血、Bloom綜合征、多發性神經纖維瘤等發生急性淋巴細胞白血病的風險增加。在脊髓小腦性共濟失調一毛細血管擴張癥患者的淋巴細胞和白血病細胞中常常發現染色體重組，包括7p13-p14，7q32-q35，14q11和14q32等，這些區帶分別是編碼T細胞受體（TCR）及免疫球蛋白重鏈（IgH）的基因位點。這些突變使得V（D)J重排時染色體易位的產生大大增加，從而易患急性淋巴細胞白血病。其他先天性或獲得性免疫缺陷病病患者，如先天性X連鎖丙種球蛋白缺陷癥，免疫球蛋白A缺陷和易變性免疫缺陷患者也是急性淋巴細胞白血病易患人群。同卵雙生者可同時或先后發生急性淋巴細胞白血病，提示遺傳易感性在急性淋巴細胞白血病致病中的作用，同時也提示子宮內發生的某種可能同時影響到孿生胎兒的事件或許與這種現象有關。

輻射

核輻射與白血病致病有關。日本原子彈爆炸后幸存者中受到輻射劑量大于1Gy者發生白血病的風險增加近20倍，發病高峰期為受到輻射后6~7年，主要為AML，也包括急性淋巴細胞白血病。核電站輻射也可能是致病危險因素。

化學制劑

苯及其他能引起骨髓抑制的化學制劑，包括化療藥物可以導致急性淋巴細胞白血病的發生。繼發性急性淋巴細胞白血病可見于少數接受化療或放療的患者。

病毒

沒有直接證據表明病毒能造成人類急性淋巴細胞白血病，但有證據提示某些病毒在淋巴系統腫瘤的病理過程中起作用。日本與加勒比海地區人類T細胞白血病病毒I(HTLV-I)的流行感染被認為是成人t細胞白血病/淋巴瘤的病因，EB病毒是一種非洲地方性Burkitt淋巴瘤的強致病因素。

腫瘤的發生是多重因素共同作用的結果。在對急性淋巴細胞白血病的發病機制的研究中，學者發現多種體細胞獲得性遺傳學改變與白血病細胞的生長、分化異常以及惡性轉化密切相關。這些改變所累及基因多為轉錄因子或轉錄調節因子的編碼基因，這些基因的改變可能導致基因轉錄紊亂，從而使淋巴系祖細胞發生分化阻滯及生長異常，最終發生白血病。

流行病學

急性淋巴細胞白血病以兒童患病多見，成年人急性淋巴細胞白血病僅占25%。成年人急性淋巴細胞白血病的CR率可達75%~89%，3~5年OS率為28%~39%，多數預后不佳。

據美國國家腫瘤研究所資料顯示，美國白種人中急性淋巴細胞白血病的年齡調整總發病率為1.5/100000，而黑種人中為0.8/100000，男女比例為1.4/1.0。此病約占全部白血病的12%，多見于兒童，發病率在2~5歲達到高峰（5.3/100000），隨后逐漸下降，35歲左右再次升高，80~84歲達到發病小高峰（2.3/100000）。研究發現，急性淋巴細胞白血病的發病率存在地區差異。北歐、西歐、北美洲、大洋洲人群中發病率較高，而亞洲及非洲人群發病率則較低。有學者進行的調查顯示，中國人中急性淋巴細胞白血病的年發病率為0.69/100000，占所有白血病的25%。

臨床表現

成人急性淋巴細胞白血病多起病急驟，白血病細胞在骨髓中累積導致骨髓造血衰竭而致紅細胞、粒細胞及血小板減少而出現貧血、感染及出血等非特異性表現，白血病細胞在淋巴器官及髓外浸潤，因累及不同組織而出現相應癥狀及體征，如縱隔、肝、脾及淋巴結腫大，神經精神癥狀等，體重減輕者偶見。T、B細胞急淋患者臨床表現既有共性，又各有特點。

貧血

患者多在就診前數天至1~2個月內出現進行性加重的面色蒼白、乏力、活動后頭暈、心悸病等癥狀，顏面、口唇、甲床及結膜蒼白，心率增快等體征。德國的一個多中心臨床觀察顯示，近半數患者就診時表現為中到重度貧血，約1/5患者可無貧血癥狀，可能與患者就診及時與否、疾病進展程度有關。但絕大多數患者有不明原因的疲乏的主訴。

感染

由于粒細胞減少癥甚至缺乏，約1/3急淋患者就診時出現感染及發熱等癥狀。感染部位主要為呼吸道、口腔及腸道。發熱多為中到高熱，部分為低燒，雖然白血病本身因代謝等原因可出現發熱，但一般溫度不超過38℃。較高的發熱幾乎均為感染所致。化療后骨髓抑制期患者大多出現感染，常見部位為呼吸道及胃腸道，部分出現皮膚、皮膚和軟組織感染。

出血

骨髓正常造血功能衰竭所致的血小板減少是急淋患者出血的主要原因，DIC所致出血在初診患者中很少見。約1/3患者就診時有出血表現，多數表現為皮膚出血點及紫癜，個別見牙齦出血，口腔黏膜血泡，個別患者出現深部臟器出血如顱腦出血等。

髓外浸潤

成人急性淋巴細胞白血病中CNS（Central Nervous System，中樞神經系統）受累較為多見。初診時有CNS浸潤者在兒童急淋患者中不到5%，而成人患者中達到15%以上。如果不進行有效的CNS預防，大多數急淋患者在病程中會出現CNSL。有人推測是由循環中白血病細胞“種植”在腦膜，或是顱骨骨髓中的白血病細胞直接浸潤而致。腦膜是最常見的受累部位，但隨著疾病的進展，白血病細胞也會累及腦實質和脊髓。臨床上常出現顱內壓增高的表現如頭痛、惡心、嘔吐、淡漠或易怒；查體可見頸項強直、視神經盤水腫。腦神經受累后可出現上眼瞼下垂、面癱等表現，常受累及的腦神經包括第Ⅲ、Ⅳ、V、M對腦神經。有時腦神經受累可為CNS復發的唯一表現。成熟B細胞急淋患者常見中樞神經及腦神經受累，T細胞急淋患者CNSL也較為常見。少數CNSL患者由于下丘腦受累而出現下丘腦-肥胖綜合征，出現食欲旺盛及體重增加。個別患者出現外周神經麻痹的癥狀。淋巴結腫大是急性淋巴細胞白血病特征性表現之一。半數以上患者發病時可以檢查到淋巴結腫大，典型臨床表現為無觸痛性、與周圍組織無粘連性淋巴結腫大。病理活檢示淋巴結的正常結構消失。淋巴結腫大可間接反映腫瘤負荷，與疾病預后有關。廣泛淋巴結腫大和縱隔腫大常是T細胞急淋的特征性改變，與不良預后相關。

成年患者中50%初診時有肝脾大。顯著肝脾腫大多提示不良預后。白血病細胞浸潤所致肝脾腫大多為彌漫性大，病理活檢示脾的紅髓與白髓界線消失，其間見原始淋巴細胞浸潤。受累的肝中，原始淋巴細胞浸潤多見于門脈區。盡管肝明顯大，肝功能多數正常活僅有輕度異常。其他器官浸潤如睪丸浸潤在成人急淋中很少見，發生率約為0.3%，表現為無痛性單側睪丸腫大。

輔助檢查

血常規及外周血細胞分類

患者多表現為紅細胞、血色素減少及白細胞增高，外周血涂片分類可見原始淋巴細胞。據統計，成人急淋中外周血白細胞增高患者約占59%，14%患者白細胞計數在正常范圍，27%患者出現白細胞減少癥。16%左右患者白細胞計數>100000×109/L，通常高白細胞更多見于T細胞急淋。92%患者外周血涂片中可以見到不同程度的白血病細胞。23%患者表現為中性粒細胞缺乏，30%患者血小板明顯減少（<5×109/L)絕大多數患者就診時有血紅蛋白減少。部分患者就診時外周血白細胞不增高甚至減少，因此對懷疑急性白血病患者應行光鏡下白細胞分類檢查以免誤診。

骨髓細胞形態學

骨髓增生程度多為明顯活躍至極度活躍，少數患者增生減低，骨髓小粒及油滴少見，細胞有成簇分布的趨勢。骨髓中原始淋巴細胞比例明顯增高，紅系、粒系及巨核細胞減少。白血病細胞形態各異，美英法（FAB）協作組根據細胞形態不同將其分為三型，即L1、L2和L3型。其中L1型細胞以小細胞為主，核型規則，核染色質均一，核仁小或不可見，胞質輕、中度嗜堿，量少，空泡少見。L2型細胞大小不一，大細胞為主，核染色質不均一，核型不規則，常見核裂，可見一個或多個大核仁，胞質量不等，常較豐富，嗜堿性程度不一，空泡少見。L3型細胞胞體大而均一，染色質細致均一，核規則，呈圓形或卵圓形，核仁明顯，為一個或多個，胞質豐富，深度嗜堿，空泡明顯。WHO對于造血系統及淋巴組織腫瘤的診斷標準建議不做形態學區分，因為L1、L2型細胞的免疫表型、細胞遺傳學改變以及臨床特征無明顯差異，而L3型多為成熟B細胞表型，預后以及治療策略與前兩者不同。

細胞組織化學染色

染色細胞組化檢查有助于區分白血病細胞是淋系抑或髓系起源。50%以上急性淋巴細胞白血病細胞的過碘酸-雪夫染色(PAS)，即PAS呈陽性反應，胞漿內組化染色陽性物質呈顆粒狀、珠狀或塊狀分布，提示糖原代謝紊亂。AML細胞中除M6的原紅細胞外，多數為PAS染色陰性或弱陽性，陽性物質多呈彌漫性細顆粒狀分布。末端脫氧核苷轉移酶(TdT)常見于T細胞或B系前體細胞，成熟B細胞急淋或急性髓系白血病細胞中少見。過氧化物酶（POX）、蘇丹黑B（SBB）等在淋巴系-白血病細胞多為陰性。a-醋酸萘酚酯酶（ANAE)、a-丁酸萘酚酯酶、萘酚-AS-D氯代醋酸酯酶等多表達于粒系及單核系，淋巴系少見。由于細胞組織化學染色在白血病細胞中表達差異較大，因此組化檢查對疾病的診斷僅為輔助診斷，仍需要結合免疫表型等其他手段來明確診斷。

免疫表型

免疫表型檢查在目前的白血病診斷中占有重要地位。根據正常細胞發育過程中所表達的表面標志，臨床醫生可以判斷白血病細胞的起源，因此能對白血病進行更為精確的分類，以便采取更適合的治療方案，同時也有利于監測微小殘留病，判斷治療的效果。急性淋巴細胞白血病的免疫學分型是根據細胞發育不同階段的分子表面特異性受體或抗原特征為標準進行的。

細胞遺傳學

成年人急性淋巴細胞白血病中有60%~70%出現染色體異常，包括染色體的倍體和結構異常。其中最常見的是t（9；22）（q22；q11），即Ph染色體，約占所有成年人急淋的25%。其次為9q21染色體異常，見于約15%患者；11q23異常見于8%～11%患者，其中最常見的是t（4；11）（q21；q23）。t（1；19）（q23；p13）與前B表型密切相關，占成年人急淋的5%~7%。兒童急淋中多見的染色體改變如高二倍體及t（12；21）（p11；q22）在成年人急淋中很少見到，發生率均在5%以下。成年人急淋中還可見到8g24、7g35、14g11等異常。

分子生物學

聚合酶鏈反應（PCR)、基因特異探針的熒光原位雜交（FISH)等分子生物學技術的應用使臨床醫生能對急淋進行更為精確的分類，將其用于微小殘留病檢測能更為精確地判斷療效。成年人急淋中的分子生物學標記有BCR-ABL、MLL-AF4融合基因以及TCR、IgH重排等。此外，有學者認為免疫球蛋白r輕鏈的重排較重鏈重排更為穩定，更適用于微小殘留病的檢測。

腦脊液檢查

對于確診為急性淋巴細胞白血病的患者，行腦脊液常規及生化檢查以明確患者有否CNSL。急淋患者CNSL常見的腦脊液改變包括腦脊液壓力升高，白細胞計數增高，涂片中見白血病細胞。腦脊液生化檢查顯示蛋白升高，葡萄糖水平降低。

血液生化檢查

血尿酸水平增高見于近半數成年人急淋患者，其升高水平與腫瘤負荷呈正相關，高白細胞以及顯著肝脾淋巴結腫大患者易見尿酸水平增高。血清乳酸脫氫酶水平也與白血病負荷相關，明顯增高見于B細胞急淋。少數患者就診時出現纖維蛋白原減低，但初診時DIC極其罕見。患者在接受左旋門冬酰胺酶治療后容易出現出凝血功能異常及低蛋白血癥，應密切監視，及時處理。部分患者在接受誘導緩解治療時因白血病細胞短期內被大量破壞溶解而出現“腫瘤溶解綜合征”血液生化檢查顯示血清鉀、磷顯著升高，血氣檢查顯示以代謝性酸中毒為主的酸堿平衡紊亂。

診斷與鑒別診斷

診斷標準

患者短期內出現貧血、感染、出血、肝脾及淋巴結腫大等臨床表現，外周血及骨髓中原始淋巴細胞>20%即可診斷為急性淋巴細胞白血病。急性淋巴細胞白血病亞型的區分有助于進一步掌握疾病的基本特征，從而對不同的亞型進行個體化治療。FAB協作組根據細胞的形態將急淋區分為L1、L2、L3三型（具體標準見實驗室檢查部分），即所謂FAB分型。由于形態學的主觀性較強.導致不同檢測者之間對部分疾病分型不一致，另外急淋的原始細胞與急性髓系白血病M0、M1等亞型的白血病細胞形態極為相似，光鏡下很難區分。而細胞免疫表型檢查不但可以大大提高診斷的符合率，還能將疾病進一步區分為不同亞型，從而對疾病的治療和預后有指導意義。細胞形態學檢查同樣能揭示疾病的預后。上述三種檢查的結合可以相互彌補各自不足。

WHO關于淋系腫瘤的診斷分型標準認為，ALL與淋巴母細胞淋巴瘤是同一疾病的兩種不同臨床表現，應并入淋巴母細胞淋巴瘤，但仍可保留白血病名稱；ALL診斷需滿足骨髓原始、幼稚淋巴細胞≥25%，否則診斷為淋巴瘤；摒棄L1、L2、L3的形態診斷，改稱為前體T淋巴細胞白血病/淋巴母細胞淋巴瘤（PreT-ALL/LBL）、前體B淋巴細胞白血病/淋巴母細胞淋巴瘤（PreB-ALL/LBL）和Burkitt白血病/淋巴瘤，分型中應注明如t（9；22）（q34；q11）；BCR-東南亞職業籃球聯賽、t(12；21)(p12；q22)；TEL-AML1、11q23異常/MLL易位、t(1；19)(q23；p13)；E2A-PBXl及8q24/Myc易位等特征性的細胞遺傳學異常。

鑒別診斷

根據典型的臨床表現、血液及骨髓檢查，急性淋巴細胞白血病不難診斷，但臨床上應與以下疾病進行鑒別。

1.傳染性單核細胞增多癥

它是一種由EB病毒感染所致的疾病，臨床表現為發熱、咽峽炎、淺表淋巴結腫大(頸部淋巴結多見)、肝脾大，部分有皮疹。外周血淋巴細胞增高，異型淋巴細胞增高>10%，此種細胞分為三型，其中Ⅲ型細胞胞體較大，核形態較幼稚，見1~2個核仁，胞漿嗜堿，有多數空泡，易與原始淋巴細胞混淆。但此種患者骨髓不見原始淋巴細胞，偶可見吞噬血細胞現象，血液檢查示噬異凝集試驗陽性，血清檢查EB病毒抗體陽性，可與急性淋巴細胞白血病鑒別。

2.急性髓系白血病M0、M1型及雙表型急性雜合細胞白血病

此類白血病的臨床表現與急性淋巴細胞白血病無明顯區別，而且細胞形態學也很難區分，可檢測細胞表面抗原及MPO等。

3.慢性白血病淋巴細胞急性變

Ph染色體陽性急性淋巴細胞白血病有時很難與慢性髓系白血病淋巴細胞急性變區分。一般來說，前者的融合產物多為p190，而后者多為p210。對于難以診斷的病例可以通過治療反應來判斷。Ph染色體陽性急性淋巴細胞白血病治療后獲得完全緩解，外周血象可恢復正常，而慢性髓系白血病急變者治療后僅能轉至慢性期。

4.非霍奇金淋巴瘤(NHL)

既往以骨髓中原始細胞比例>25%為急性淋巴細胞白血病，以此與NHL區分，但近來WHO的分型標準不將此二者進行區分。

5.急性再生不良性貧血

少數急淋患者發病時表現為全血細胞減少而且外周血不能見到原始細胞，此類患者應與急性再生障礙性貧血鑒別。后者無肝脾及淋巴結腫大，骨髓增生低下甚至極度低，下，骨髓小粒空虛，油滴增多，淋巴細胞為成熟細胞，借此一般可與急淋區分。但少數急淋患者尤其是兒童在出現急淋典型表現前骨髓可表現為急性造血停滯表現，對此類患者應進行隨訪觀察以免誤診。

6.慢性淋巴細胞白血病及幼淋巴細胞白血病

此兩種白血病均表現為淋巴細胞明顯增高，可有肝脾大、淋巴結腫大，但多臨床進展較為緩和，骨髓及外周血中為成熟淋巴細胞為主，后者可見幼稚淋巴細胞為主，大多于55%以上。細胞免疫表型檢查可作鑒別。

治療

為了改善成年人急性淋巴細胞白血病的預后，建立和發展了一些新的治療模式。如在青少年和年輕成年人(AYAs)急性淋巴細胞白血病中采用兒童方案化療；進一步認同移植物抗白血病（GVL)效應在治愈ALL上的重要作用；識別和鑒定新的分子異常作為治療靶點如針對T-ALL的NOTCH1突變和B-ALL的CD22正在進行臨床試驗；建立MRD檢測方法，用于對患者進一步分層，并根據危險分層施行個體化治療等。這些新模式有望改善預后，給我們帶來希望。和AML一樣，急性淋巴細胞白血病治療中輔助支持治療、并發癥防治、髓外白血病特別是急性白血病防治。急性淋巴細胞白血病聯合化療也分誘導緩解治療和緩解后治療。誘導緩解治療的目的是減輕骨髓中原始淋巴細胞的負擔和恢復正常造血功能；鞏固強化治療的目的是清除那些在誘導治療中存活下來的耐藥白血病細胞和消滅MRD；維持化療由2~3年低劑量的抗腫瘤藥物組成，主要是在經誘導化療和鞏固治療后緩解的最關鍵的幾年內預防白血病復發；由于血腦屏障的作用，中樞神經系統預防治療是非常重要的。

誘導緩解治療

誘導緩解治療的目的是達到緩解的同時沒有嚴重的毒性，并且造血系統能夠較快恢復便于接著下一步治療。多數方案包括潑尼松（Pred）或地塞米松（DEX）、長春新堿（VCR）、柔紅霉素（DNR及左旋門冬酰胺酶（L-ASP），后來包含環磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C）。Hy-perCVAD(環磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松）方案不包含左旋門冬酰胺酶，在初診患者中CR率高，也是合理的誘導治療替代方案，但并沒有發現它優于傳統誘導方案。一般優先選擇地塞米松而不是潑尼松，因為前者淋巴細胞毒性較大，中樞神經系統穿透性好，血栓事件發生率低。

中國提出治療急性淋巴細胞白血病的標準誘導方案為VCDP：即長春新堿（VCR）1.5mg/m2，最大2mg，靜脈注射，第1、8、15、21天；環磷酰胺（CTX）600mg/m2，靜脈注射，第1、15天或第1、8、15天；柔紅霉素（DNR）40mg/m2，靜脈注射，第1~3天，第15~17天；潑尼松（P）40mg/m2，口服，第1~15天，以后逐漸減量。CR70%。亦可以VCR2mg，靜脈注射，第1、8天，CTX750mg/m2，靜脈注射，第1天，DNR50mg/m2，靜脈注射，第1～3天，P60mg/m2，靜脈注射，第1～14天，可加L-ASP10000U/m2，靜脈注射第5~10天。于第8天或第10天復查骨髓，如原始細胞〈0.05（5%），外周血中無原始細胞，則對化療敏感。隨化療可加mTOR抑制藥雷帕霉素，可增強對ALL細胞生長抑制及促凋亡。

VP方案：為最簡單、對骨髓抑制最輕的方案適用于低增生性，血細胞過低及老年、感染的病例，VCR2mg，靜脈注射，第1、8、15、21天；P40~60mg/d，至少3~4周。CR50%。

VAD方案：VCR2mg，靜脈注射，第1、8天；多柔吡星（ADR）10mg/m2，靜脈注射，第1~4天，第8~11天；DEX40mg，靜脈注射，第1~4天，第8~11天。療程較短，CR可達85%。

EOAP方案：VCR2mg，靜脈注射，第1、8天；ADR10～20mg隔日靜脈注射，連用7～10次；依托泊苷（E或VP16）100mg，靜脈注射，第1～7天或1～10天；P40mg/d，第1～7天或1～10天，CR82%。

VLDP方案：VCR2mg·靜脈注射，第1、8、15、22天；DNR45mg/（m2·d)，靜脈注射，第1～3天，第8～10天，第15～17天，第22～24；L-ASP5000～10000U，靜脈注射，第16～20天；P-40戰斗機～60mg/d，第1～35天。CR78%。

VAMCP方案：VCR2mg·靜脈注射，第1、8、15、22、29天；ADR20mg/(m2·d)，靜脈注射，第17~19、34~36天；米托蒽醌（MIT）10mg/m2，靜脈注射，第1~3、15~17天，或5mg/m2，靜脈注射，第1～5、21～25天；CTX600mg/m2，靜脈注射，第36；P60mg/m2，第1～28天；甲氨蝶呤（MTX）6mg/m2，iT，第3、5、15、17、34、36天。CR可達92%。

VADP方案：VCR2mg，靜脈注射，每周1次；Ara-C200mg，靜脈注射，1/12h，6天；DNR40～60mg/d，靜脈注射，第1~3天或第1~5天；P40~60mg/d，第2~6天。CR80%。拓撲替康為TopoI抑制藥，可通過血腦屏障，對有CNSL的ALL選用較好，1.5mg/m2，靜脈注射，第1～3天或第1～5天。

德國GMALL誘導緩解方案：對高白細胞ALL有7天先期治療用VCR2mg，靜脈注射，P20mg/m2，每日3次，第1～7天，白細胞不高者直接接受誘導：VCR2mg，靜脈注射，第1、8、15、22天；P20mg/m2，每日3次，第1～28天；DNR45mg/m2，靜脈注射，30分鐘，第1、8、15、22天；ASP5000U/m2，靜脈注射，30分鐘，第15~28天；MTX15mg，鞘內注射，第1天；CTX1000mg/m2，靜脈注射，第29、43、57天；Ara-C75mg/m2，靜脈注射，1小時或皮下注射，第31~34、38~41、45～48、52~55天；6-MP 60mg/（m2·d），第29~57天；MTX15mg，鞘內注射，第31、38、45、52天。

緩解后治療

急性淋巴細胞白血病緩解后治療和AML一樣包括鞏固和維持化療。如條件許可，在第一次CR后應行造血干細胞移植方是上策。鞏固維持治療至少堅持3年或更久，截至2024年3月，尚無鞏固治療周期的最佳數量和藥物組成的標準方案。原則上多藥聯合，甚至含大劑量甲氨蝶呤。

青少年及年輕成人ALL的治療

急性淋巴細胞白血病是一種在嬰兒、兒童、青少年和成年人時期均可發病的疾病。就目前的治療而言，大部分兒童急性淋巴細胞白血病患者能長期生存；不幸的是，成年人ALL患者沒有如此好的效果。當前青少年和年輕成人急性淋巴細胞白血病患者(AYAs)疾病生物學、預后因素和治療結果有其獨自特點，導致這樣一群處于治療方案從“兒童”向“成年人”轉變的獨特患者治療上存在爭議。一系列臨床試驗提供了AYAs患者臨床、心理學和生物學新觀點，以期進一步改善這群獨特患者的生存狀態。全世界范圍內一些大型協作組進行的回顧性比較研究顯示，兒童協作組治療的YAYs患者比成年人協作組有顯著的生存優勢。

復發難治ALL的治療

復發治療的目的是在毒性耐受的情況下獲得緩解，并盡快行異基因造血干細胞移植。許多患者在復發后短期內死亡，很多患者不能達到CR2。一項包含607例復發患者的研究顯示，5年生存率僅7%，這提示目前治療的局限。同時提醒我們應該及早給予最好的治療，因為早期治療失敗不能依賴于挽救性治療，要想提高療效必須關注復發的治療。目前尚沒有復發難治ALL的標準方案，對短期緩解的患者可選擇FLAG方案(氟達拉濱+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子），或Hyper-CVAD+MTX/Ara-C方案；對于緩解大于2年的患者給予標準的4藥再誘導或既往未用過或較少交叉耐藥的藥物，并時刻注意蒽環類藥物的心臟毒性。挽救化療可使50%左右的難治復發病例獲得首次或再次緩解，但緩解時間短，長期生存低于10%。SWOG(西南腫瘤協作組)的一項研究發現米托蒽醌和大劑量阿糖胞苷對難治復發的ALL患者CR率達23%，但沒有長期生存患者。

Ph染色體陽性ALL的治療

兒童ALL3%~5%，成年人ALL20%~40%，老年ALL可達50%有Ph染色體，與Ph染色體陰性ALL比較，具有外周血白細胞計數高，原、幼淋巴細胞比例高，多為FAB-L2亞型，易并發CNSL.CR率低易復發，生存期短等特征。化療與靶向治療、免疫治療聯合依然是提高特殊類型ALL療效的主要突破點。酪氨酸激酶抑制藥（TKI）已經成為Ph+ALL綜合治療的一線用藥，伊馬替尼（IM）單藥或聯合化療的緩解率均超過了90%。

預后

截至2024年，兒童急性淋巴細胞白血病的治愈率已達80%~90%，成年人急性淋巴細胞白血病經化療獲得第一次CR也達90%，但多數患者終將復發。導致成年人ALL不良轉歸的多種因素包括：對強烈化療的耐受性差，不良預后亞型，如Ph染色體陽性發生率高，而良好預后亞型如t（12；21）、HOX11等發生率低。

傳統預后分層

ALL的預后因素主要包括初診時年齡、白細胞、免疫學表型和分子遺傳學等生物學因素，治療方案相關的治療因素，及治療中微小/可檢測殘留病MRD的動力學特征等三大類。

生物學因素方面，年齡是ALL重要的預后因素，兒童ALL整體預后明顯優于成人，歐美發達國家和中國發達城市兒童ALL長期生存已達到80%~90%。初診白細胞數與ALL預后相關，傳統上，以B-ALL>30×10°/L、T-ALL>100×10°/L作為高危預后因素，在兒童樣方案中，白細胞數的預后意義并不顯著。免疫表型的預后意義在不同臨床研究中結論不完全一致，需要注意其與其他分子遺傳學因素的重疊，既往研究發現CD10 B-ALL預后差，主要與CD10B-ALL常伴MLL基因重排密切相關。此外，對于ETP-ALL是否預后不良，歐美不同研究結論不一，需進一步研究。分子遺傳學是最重要的生物學因素，如表2-2-1所示，除高超二倍體、t（12；21）亞型為預后良好外，其他亞型包括低二倍體、MLL基因重排ALL、Ph+ALL、Ph樣ALL、復雜染色體核型、iAMP21、IKZF1缺失/突變等均為預后不良因素；兒童ALL整體預后良好的主要原因，是其以預后良好的分子遺傳亞型為主，其中高超二倍體和TEL=AMLI陽性最為常見，而Ph+和Ph樣高危亞型少見。

精準預后分層新進展

隨著IKZF1基因缺失/突變在B-ALL中的預后意義研究深入，精準預后分層體系的逐漸完善。IKZF1缺失/突變在兒童高危B-ALL中比例約為30%，在成人B-ALL中比例可能更高；其中，Ph+ALL中IKZF1缺失突變比例約為80%，在Ph樣ALL中比例約為60%。研究顯示，伴IKZF1缺失/突變的B-ALL誘導期MRD水平、累積復發率（CIR）均顯著高于非缺失組，無事件生存率和總體生存率顯著低于非缺失亞組。AIEOP-BFM研究組將IKZF1缺失伴CDKN2A、CDKN2B、PAX5或PAR1，且不伴有ERG缺失的亞型，定義為IKZF1“亞型；相比IKZ一級方程式錦標賽單純缺失組，IKZF1*“亞型預后更差。意大利GIMEMA研究組在D-ALBA臨床研究中，采用達沙替尼聯合貝林妥歐單抗治療初診Ph+ALL，中位隨訪18個月，整體生存為95%，但IKZF1plus亞組生存顯著更低，提示靶向聯合免疫治療策略目前無法完全克服IKZF1缺失的不良預后影響，凸顯特異性針對IKZF1缺失/突變的靶向藥物研發的重要性。

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