糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠端神經病變和/或不同程度的血管病變導致的足踝部皮膚潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。糖尿病足是導致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一。
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。該病依據潰瘍的病因，可分為神經性潰瘍、神經-缺血性潰瘍、缺血性潰瘍；依據壞疽的性質，可分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽。該病的發病機制十分復雜，涉及遺傳因素、環境因素、高血糖、糖基化終末產物（AGEs）等多種致病因子。糖尿病患者足部潰瘍的患病率為4%～10%。中國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為21.2%。中國糖尿病患者1年內新發潰瘍發生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內再發潰瘍發生率為31.6%。
糖尿病足的神經病變表現為皮膚針刺樣或者燒灼樣疼痛等感覺異常、肢端麻木、感覺減退等；下肢缺血表現為間歇性跛行、靜息痛、缺血部位出現潰瘍或壞疽等。神經病變檢查有10g尼龍絲檢查法、震動覺、神經傳導速度等，血管病變檢查有體檢、皮膚溫度檢查、經皮氧分壓等。治療方法有內科治療、血管重建手術治療、創面處理、中醫中藥治療等，其中常用藥物有脂微球前列腺素e1注射液、貝前列素鈉、西洛他唑等。預防措施包括控制血糖、適當的足部按摩、保護腳等。該病患者積極治療可改善癥狀，部分患者可以治愈，但總體預后較差。
分型
依據潰瘍的病因進行分類
1.神經性潰瘍：神經性潰瘍患者通常患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴重者可發展為神經性關節病（Charcot關節病）。
2.神經-缺血性潰瘍：同時具有周圍神經病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多。患者除了有神經性潰瘍癥狀外還有下肢發涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫降低，在進行清創換藥時創面滲血少。
3.缺血性潰瘍：此類患者無周圍神經病變，以缺血性改變為主，需根據癥狀、體征及相關檢查排除周圍神經病變后方可診斷。
依據壞疽的性質分類
1.濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發病人數較多。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有膿毒血癥臨床表現。
2.干性壞疽：局部組織壞疽，呈現干性，一般不伴有感染。
3.混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。而病變經常合并感染。
病因
糖尿病足的發病機制十分復雜，涉及遺傳因素、環境因素、高血糖、糖基化終末產物（AGEs）等多種致病因子。
糖基化終末產物（AGEs）
近年研究發現AGEs與糖尿病足發生發展密切相關。AGEs是在非酶促條件下，蛋白質、氨基酸、脂類或核酸等大分子物質的游離氨基與還原糖的醛基經過縮合、重排、裂解、氧化修飾后產生的一組穩定的終末產物。發生糖尿病時，長期血糖控制不佳及氧化應激均會導致AGEs蓄積大量增多。增多的AGEs會以下幾種方式導致細胞損傷，對神經組織的直接損傷作用。
①AGEs的沉積：在糖尿病患者腓腸神經和股神經的神經軸突和髓鞘中均發現有AGEs的沉積，其程度與神經病變的嚴重性呈正相關。
②激活核轉錄因子（NF-κB）：活化的NF-κB進入細胞核促進血栓素-1、組織因子的基因轉錄，同時也調節多種炎性細胞因子如腫瘤壞死因子α、白介素-1、白介素-6的產生，還使細胞間黏附分子、血管細胞黏附分子的表達增加血管通透性，促進局部形成血栓。
③增強氧化應激：AGEs與其受體結合后，提高NADPH氧化劑的活性，可促進活性氧族（reactive 氧 物種，ROS）生成，增強氧化應激。過量的ROS產生后，超過細胞抗氧化能力，就會對正常脂質、蛋白質、脫氧核糖核酸等氧化作用增強，這些損傷最終會抑制細胞的功能，破壞細胞整體性。此外，AGEs介導的細胞損傷還涉及促進蛋白激酶C（PKC）活化、參與多元醇途徑等相關機制。因此，AGEs在高血糖引起的細胞損傷中發揮重要的作用，參與糖尿病足的發生、發展。因此，糖尿病足的治療除緩解癥狀、嚴格控制血糖等措施外，必須高度重視針對AGEs的治療。
氧化應激
氧化應激是指機體受到各種有害刺激時，ROS、活性氮族（reactive 氮 物種，RNS）等活性分子生成增多或抗氧化劑清除防御作用減弱引起的體內氧化與抗氧化的平衡紊亂，從而導致的組織損傷。線粒體ROS合成可能受到一氧化氮（NO）調控，而過量的NO會產生細胞毒性作用，造成微血管損傷、軸突變性和神經性疼痛，從而參與糖尿病足的發展。在高血糖環境刺激下，過氧化物過度蓄積，導致細胞氧化應激反應增強及抗氧化能力減弱，持續的氧化應激狀態又可通過刺激細胞凋亡，損傷神經細胞、血管內皮細胞，削弱組織修復功能，增強炎性反應，加重皮膚病變，促進糖尿病足皮膚的“內源性損害”，從而加重糖尿病足損傷。
神經病變
感覺神經病變是糖尿病足的重要原因。60%~70%的DM患者有神經病變，多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失。輕度的自主神經病變使皮膚出汗和溫度調節異常，造成皮膚干燥、皸裂，皮膚裂口則成為感染的入口，自主神經病變常與Charcot關節病的發生有關。輕度的運動神經病變可引起跖骨和足尖變形，增加足底壓力。當足底脂肪墊因變形異位時，足底局部的緩沖力降低，壓力增大，指間關節彎曲變形，使鞋內壓力增加導致潰瘍；同時足內在肌的攣縮會造成典型的爪狀趾畸形。
血管病變
血管栓塞可引起DM患者潰瘍和壞疽，DM患者外周血管動脈硬化的發生率增加，DM血管疾病發生年齡早，婦女發生率比非DM患者高，病變較彌漫。下肢中、小動脈硬化閉塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狹窄，微循環障礙引起皮膚、神經營養障礙，加重了神經功能損傷。DM足合并血管病變者較單純由神經病變所致的DM足的預后要差。
免疫障礙
糖尿病患者白細胞功能障礙易致感染，多核細胞的移動趨化功能降低，噬菌能力下降，感染使代謝紊亂加重，導致血糖增高，酮癥又進一步損害患者的免疫功能。
另外，Jade等報道，DM足潰瘍患者，一氧化氮合成酶活性及精氨酸酶活性均增加，而轉型生長因子-β濃度降低，一氧化氮合成酶代謝增強可損傷組織，精氨酸酶活性增強可使基質沉積。體外研究發現IGF-1能刺激角化細胞增殖。IGF-2在正常人、DM和DM并發癥三組患者的上皮細胞中均可見，在潰瘍邊緣最明顯，而IGF-1在非DM的上皮細胞可見，在DM未損傷的皮膚顆粒層和棘層表達減少，而在潰瘍的基底層則缺乏，成纖維細胞缺乏IGF-1.因此認為，基底層和成纖維細胞缺乏IGF-1可能使傷口延遲愈合。
流行病學
國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發生于足部潰瘍后。糖尿病患者足部潰瘍的患病率為4%～10%。國內多中心研究資料顯示，中國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為21.2%。中國糖尿病患者1年內新發潰瘍發生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內再發潰瘍發生率為31.6%。2015年中國多家大型糖尿病足中心對669例糖尿病足患者的流行病學調查發現，77%的糖尿病足患者存在缺血（屬于缺血型和神經缺血型）。
臨床表現
神經病變表現
患肢皮膚針刺樣或者燒灼樣疼痛等感覺異常、肢端麻木、感覺減退或缺失，可呈襪套樣改變，行走時踩棉絮感；查體可見皮膚干而無汗癥，脫屑，可見毳毛脫落。
下肢缺血表現
患者可出現間歇性跛行，靜息痛，缺血部位出現潰瘍或壞疽，部分合并局部感染。查體：皮膚營養不良、毳毛少、肌肉萎縮，皮膚干燥、彈性差，雙足（趾）皮溫下降，嚴重時足趾皮膚青紫。足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失。
檢查診斷
輔助檢查
神經病變檢查
糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN），可以通過以下幾種方法得到診斷，但必須要排除其他原因導致的周圍神經病變。
1.10g尼龍絲檢查法
該方法是較為簡便的感覺神經檢測方法，彎曲能夠產生10g的壓力。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10g尼龍絲產生壓力的正常感覺。測試應對雙側足部進行檢查；每個檢查點施壓2～3s，時間不宜過長；檢查部位應避開胼胝、水痘和潰瘍面等；建議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。
2.震動覺
該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查（第1跖趾關節內側，內、外踝）。
3.跟腱反射、痛覺、溫度覺這3種檢查方法，也可以應用于糖尿病周圍神經病變的診斷。
4.神經傳導速度
神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）過去被認為是DPN診斷的“金標準”，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。
血管病變檢查
1.體檢
通過觸診，捫及股、腘、足背動脈和/或脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況。
2.皮膚溫度檢查
紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。
3.踝肱指數
踝肱指數（ankle brachial index，ABI）反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.9～1.3，≥0.7～＜0.90為輕度缺血，≥0.4～＜0.7為中度缺血，＜0.4為重度缺血，重度缺血的患者容易發生下肢（趾）壞疽或者潰瘍。如果踝部動脈收縮壓過高，如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或ABI＞1.3，則應高度懷疑患者下肢動脈鈣化，尤其是踝部動脈中層硬化。部分ABI正常患者，可能存在假陰性[5]，可采用平板運動試驗或趾肱指數（toebrachialindex，TBI）測定來糾正。
4.經皮氧分壓
經皮氧分壓（transcutaneous oxygenpressure，TcPO2）：正常人足背TcPO2＞40mmHg；如＜30mmHg提示周圍血液供應不足，足部易發生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO2＜20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能。
5.血管彩色多普勒
血管彩色多普勒檢查具有無創、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無頸動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。
6.血管影像檢查
包括CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic 共振 angiography，MRA）和數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA和MRA作為無創檢查，具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側支循環建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。
診斷依據
糖尿病下肢血管病變
診斷依據：①符合糖尿病診斷；②具有下肢缺血的臨床表現和/或體征；③靜息時ABI＜0.9，或靜息時ABI＞0.9，但運動時出現下肢不適癥狀，行平板運動試驗后ABI降低15%～20%或影像學提示血管存在狹窄；④下肢動脈彩色多普勒超聲或者CTA、MRA等影像學檢查均可明確診斷。
糖尿病周圍神經病變
明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；具有下肢神經病變的臨床表現；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①溫度覺異常；②10g尼龍絲壓力覺試驗提示足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤NCV有2項或2項以上減慢。此診斷尚須排除其他病變，如：頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物包括化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷等。
DPN的診斷分層：①確診：有遠端對稱性多發性神經病變的癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常；②臨床診斷：有遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項陽性體征，或無癥狀但有2項或2項以上體征為陽性；③疑似：有遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征，或無癥狀但有1項體征為陽性；④亞臨床：無遠端對稱性多發性神經病變癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。
糖尿病足感染
糖尿病患者足踝部位的感染，糖尿病足感染依據感染范圍和臨床表現分為輕、中、重度，見下表：
分級
目前臨床上廣為接受的分級方法主要有Wagner分級、Texas分級，但因為糖尿病足病情復雜，血管病變、神經病變、感染的程度、軟組織及骨質破壞情況等差異大，所以任何一種分級方法都不可能做到十全十美。
1.Wagner分級：此分級方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后來加以推廣，是目前臨床及科研中應用最為廣泛的分級方法，見下圖：
2.Texas分級法：Texas分級法是由美國Texas San Antonio大學Lavery等提出的，見下圖，此分級方法從病變程度和病因兩個方面對糖尿病足潰瘍及壞疽進行評估，更好地體現了創面感染和缺血的情況，相對于Wagner分級在評價創面的嚴重性和預測肢體預后情況上更好。
3.國內分級法：1995年空軍總醫院李仕明教授等以機體受感染發展規律和病理生理、機體組織抗感染能力及壞疽病變的性質、范圍、深度作為分級的依據，將糖尿病足按病變程度劃分為0～5級，第一次在國內提出糖尿病足的分級標準，并在1995年中華糖尿病學會第一屆全國糖尿病足學術會議通過。
0級：皮膚無開放性病灶，常表現為肢端供血不足、皮溫涼、顏色發紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失；肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現。
1級：肢端皮膚有開放性病灶，水痘、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織，常有輕度蜂窩織炎，多發性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。
3級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多。
4級：嚴重感染已造成骨質破壞，骨髓炎，骨關節破壞或已形成假關節，Charcot關節病，部分足或趾發生濕性或干性嚴重壞疽或壞死。
5級：足的大部分或全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關節及小腿。一般多采取大截肢。
鑒別診斷
糖尿病血管病變與非糖尿病血管病變
糖尿病患者周圍血管病變較無糖尿病患者的血管病變出現更早。周圍血管疾病中糖尿病周圍血管病變、動脈粥樣硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等都有下肢發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失等表現，其鑒別要點如下：
1.糖尿病周圍血管病變
其發病年齡以中老年人多見；有糖尿病，伴或不伴高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病史；受累血管為大、小動脈；病理變化有動脈粥樣硬化；X線檢查可能在動脈部位顯示鈣化病灶；動脈造影血管有廣泛的不同程度的狹窄或閉塞；血糖升高。
2.動脈粥樣硬化性閉塞癥
其發病年齡以老年人多見；常有高血壓、冠心病、糖尿病等病史；受累血管為大、中動脈；病理變化有動脈粥樣硬化；X線檢查可能在動脈部位顯示鈣化病灶；動脈造影血管有廣泛的不同程度的狹窄或閉塞；血脂多有異常。
3.血栓閉塞性脈管炎
其發病年齡以20~40歲青壯年多見，且男性居多；多見于嗜煙者，常無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史；多受累于中、小動靜脈；病理改變常發現有動靜脈慢性炎癥；X線檢查無動脈鈣化病灶；動脈造影可見受累段處于狹窄或閉塞狀態；血脂多正常。
不同壞疽的鑒別
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點如下：
1.糖尿病性足壞疽
單從病理變化及壞疽的性質、程度，很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時，更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重、病變進展較快、常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還常常遇到足部壞疽久不愈合，檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是并發癥，加以區別。
2.血栓性閉塞性血管炎
該病為中小動脈及伴行靜脈無菌性、階段性、非化膿性炎癥伴腔內血栓形成導致的肢體動脈缺血疾病，好發于<40歲的青壯年男性，多有吸煙、寒凍、外傷史。有40%左右的患者同時伴有游走性靜脈炎。手足均可發病，表現為疼痛、發涼、壞疽。壞疽多局限于指趾，且以干性壞疽居多。繼發感染者，可伴有濕性壞疽或混合性壞疽。X線、造影、CTA、MRA檢查顯示無動脈硬化，無糖尿病病史。
3.閉塞性動脈硬化癥
該病是由于動脈粥樣硬化導致肢體管腔狹窄或閉塞，引起肢體怕涼、間歇性跛行、靜息痛，甚至壞死等缺血缺氧臨床表現的疾患。該病多發于中老年患者，男性較多，同時伴有心、腦動脈硬化、高血壓、高脂血癥等病。病變主要發生于大中動脈，呈階段性，壞疽多為干性，疼痛劇烈，遠端動脈搏動減弱或消失。血糖正常，尿糖陰性。
神經性潰瘍與血管性潰瘍也存在著差異：年齡、潰瘍部位、血液循環等多方面存在著不同。
糖尿病神經病變與其他神經病變
1.糖尿病上肢神經病變與頸椎病的區別
兩者都有上肢麻木、疼痛等特征。
（1）糖尿病上肢神經病變：雙上肢對稱性病變，異樣感覺從雙上肢遠端上行，有手套樣感覺；腱反射、震動覺減弱或消失；無明顯誘發或減輕因素。
（2）神經根型頸椎病：單側多見，癥狀在夜間睡眠及單一姿勢過久時最易出現；咳嗽、打噴嚏時易誘發或加重；癥狀較輕時，在改變體位或活動頸部及上肢時可暫時減輕或消失；病情嚴重時，癥狀多為持續性；臂叢神經牽拉試驗或壓頸試驗陽性；頸椎X線檢查有病變。
2.糖尿病下肢神經病變與腰椎病的異同
這兩種病都存在下肢麻木、疼痛的癥狀。
（1）糖尿病下肢神經病變：病變以雙下肢遠端多見，麻木、蟻行、發涼等異樣感覺從遠端腳趾上行可達膝上，有襪套樣感覺；跟腱反射、膝腱反射減弱或消失；震動覺和位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。
（2）腰椎病：病變以單側下肢多見；麻木、疼痛多以會陰及大腿內側為主；間歇性跛行；多同時伴有腰部酸脹疼痛和乏力感，甚至出現大小便失禁、癱瘓的癥狀；腰椎影像學檢查有腰椎間盤突出癥、骨質增生、腰椎管狹窄等表現。
治療
防治目標及策略
糖尿病足的防治目標：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心、腦血管事件的發生，降低糖尿病足患者死亡率；預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態。
糖尿病足的防治策略包括三級。一級預防：防止或延緩神經病變、周圍血管病變的發生；二級預防：緩解癥狀，延緩神經病變、周圍血管病變的進展；三級預防：血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發生率。
內科治療
在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經型、缺血型和神經-缺血型（混合型）。研究發現，中國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比例相對前二者類型低一些。對于神經病變型，目前除治療神經病變外，重要的是患肢減壓病，局部清創可促進潰瘍愈合；而對于缺血型病變則可以通過藥物治療，運動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效；即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經病變也可得到不同程度緩解。
良好的代謝管理
對于糖尿病足患者，應積極進行血糖控制，首選胰島素控制血糖，在避免低血糖發生的前提下，盡可能將患者糖化血紅蛋白控制低于7%，以降低足潰瘍感染的發生率，繼而降低患者的截肢風險。具體可以參考中華醫學會內分泌學分會制訂的《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識》推薦的個體化控制目標。對于糖尿病足合并高血壓者，應將血壓控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝異常患者，應給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同時合并下肢動脈病變，則應將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若無臨床禁忌，應該給予小劑量阿司匹林（75～150mg/d）。
下肢運動康復治療
對于足部皮膚完整的缺血型或神經缺血型患者，運動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間。與安慰劑或常規護理相比較，監督下的運動康復鍛煉可顯著提高下肢動脈病變患者的最大步行距離、無痛行走距離、6min步行距離。同時還可以顯著提高下肢動脈病變患者的運動功能指標，如行走受損問卷（walking impairment questionnaire，WIQ）距離評分、WIQ速度評分、WIQ爬梯評分，提示強化步行運動可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經缺血型患者的運動耐受性，改善運動功能，且不增加不良事件的發生，是一種安全有效的治療方式。
藥物治療
1.擴張血管藥物治療：目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿等。
西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協作組織Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能夠通過擴張血管的作用，增加狹窄動脈的血流量，改善患肢缺血狀態。
鹽酸沙格雷酯是一種多靶點循環改善劑，對血小板以及血管平滑肌的5－羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）2受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導致的血小板凝聚，抑制血管收縮和平滑肌細胞增殖；改善紅細胞的變形能力，改善側支循環及微循環障礙。
在前列腺素類藥物中，脂微球前列腺素e1注射液的療效和耐受性最好。薈萃分析表明，與安慰劑相比，前列腺素E1能夠顯著增加步行距離，即使停止治療后其步行能力仍然保持增加。
己酮可可堿為非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，是第一個被美國FDA批準（1984年）用于治療間歇性跛行的藥物，能夠抑制血小板磷酸二酯酶活性，使cAMP升高，從而使ADP下降，達到抑制血小板黏附及凝聚的作用，降低血液黏滯度，預防血栓形成；同時，可刺激血管內皮細胞釋放前列腺素，抑制內皮細胞合成內皮素，進而發揮擴張血管的作用。
通塞脈片（膠囊）具有促進血管內皮細胞修復，促進側支循環建立，促進血流動力學改善，從而促進血液微循環改善。臨床證據證明通塞脈能夠改善患者間歇性跛行，靜息痛癥狀。消除下肢麻木、疼痛、腫脹。提高患者ABI比值，經皮氧分壓含量。
2.抗血小板藥物治療：阿司匹林是一種常見的藥物，通常用于緩解輕度至中度疼痛，降低體溫，抗炎藥和可能用于預防心血管疾病。然而，近年來發現阿司匹林也可以用于治療糖尿病足，它的原理是抑制環氧化酶，從而減少前列腺素和其他炎癥介質的產生。這些炎癥介質可以引起血管收縮和炎癥反應，導致疼痛和潰瘍的形成。通過抑制環氧化酶，阿司匹林可以減輕炎癥反應，改善血液循環，并促進傷口愈合。
除阿司匹林外，氯吡格雷是有適應證的抗血小板藥物；與單純使用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林的抗血小板治療能顯著降低其全因死亡率和心血管事件發生，但嚴重出血的風險輕度增加。此外，氯吡格雷聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療能顯著降低下肢血管重建術后的大截肢事件。此外，推薦氯吡格雷為對阿司匹林不耐受或對阿司匹林過敏的患者的另一種治療選擇。
3.抗凝血藥藥物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物）：目前沒有明確的證據支持在間歇性跛行階段應用抗凝血治療。不過有研究證實，在外周動脈疾病的患者中使用新型口服抗凝藥物利伐沙班可以有效減少肢體缺血事件的發生。與單用阿司匹林相比，外周動脈疾病患者使用利伐沙班（2.5mg，2次/d）聯合阿司匹林能顯著減少肢體主要不良事件（需要進行干預的嚴重肢體缺血事件和血管原因導致足部以上的截肢）的發生達46%。同時，聯合治療方案可以減少70%的重大截肢事件。不僅如此，與阿司匹林相比，使用利伐沙班5mg，2次/d，單藥治療也可以顯著減少肢體主要不良事件的發生達33%。同時，與單用阿司匹林相比，外周動脈疾病患者使用利伐沙班2.5mg，2次/d，聯合阿司匹林還可以顯著減少主要心血管事件（心肌梗死、腦卒中或心血管死亡）的發生達28%。
與單用阿司匹林相比，對于已經發生了肢體主要不良事件的外周動脈疾病患者，使用利伐沙班2.5mg 2次/d，聯合阿司匹林仍可較單用阿司匹林可以顯著降低再次進行截肢的風險；再次進行血管介入的風險也顯著降低。
與單用阿司匹林相比，在嚴重肢體缺血患者，低分子肝素聯合阿司匹林能顯著降低血管腔內微創治療（球囊擴張及支架植入）的糖尿病足患者的血管閉塞/再狹窄；巴曲酶聯合阿司匹林顯著降低糖尿病患者的再狹窄，不伴出血和其他消化道不良事件的顯著增加。在急性肢體缺血的初期治療中，起始手術或者溶栓治療對于30d、6個月或1年的保肢或死亡發生，兩者差異無統計學意義；但起始溶栓治療組（1.3%）30d的腦卒中發生率較起始手術治療組（0）顯著增加；30d的大出血發生率分別為8.8%與3.3%；病灶遠端的栓塞發生率分別為12.4%與0；從某種程度上講，上述藥物治療方法僅僅是對于輕至中度的下肢動脈缺血性病變的患者延緩其病變的發展，是糖尿病足治療的基礎；但對于嚴重下肢缺血患者多數并不能達到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于缺血嚴重而內科常規治療無效者，需行經皮介入治療或外科手術治療。
血管重建手術治療
缺血的分級和評估
對于糖尿病足肢體缺血患者，評估其缺血程度，臨床常用的分級方法包括Rutherford分級和Fotaine分期。除此之外，基于影響截肢風險和臨床管理的3個主要因素，即傷口、缺血和足部感染制訂的Wifi分級可以進一步指導糖尿病足重度缺血患者的評估和治療，幫助判斷患者截肢風險和血流重建手術的必要性（Ⅰ類）。該評估系統使用多個維度，克服了既往使用的Rutherford分級和Fontaine分期無法進一步對患者截肢風險進行分層或協助確定治療策略的局限性。
同時，以下肢動脈病變解剖特點作為依據，股腘和膝下動脈分級制訂的全球肢體解剖分期系統（global limb anatomical staging system，GLASS）對下肢整體病變進行了綜合考慮，也可以為糖尿病足肢體缺血患者的手術方案制訂提供依據（Ⅰ類）。GLASS包含股腘動脈、膝下動脈和踝下動脈病變的分級，股腘動脈病變分為5級（0～4級），主要根據股淺動脈的病變長度，完全閉塞病變的長度和腘動脈的病變情況來進行劃分。膝下動脈病變同樣分為5級（0～4級），以目標動脈路徑為準，根據總體病變長度，完全閉塞病變的長度和脛腓干病變情況判斷，踝下病變分為3級，整合股腘動脈病變（0～4級）與膝下動脈病變分級（0～4級），重新劃分為3級，提供了相應介入手術成功率和術后1年通暢率，可以借此指導臨床治療方案的選擇。
血運重建指征
對于患者肢體踝壓＜50mmHg、ABI＜0.4、趾壓＜30mmH或TcPO2＜25mmHg時，應考慮盡快評估實施血運重建。對于存在廣泛組織丟失或感染的患者，如果Wifi評分較高，即使上述壓力或經皮氧分壓數值較高，也要考慮血運重建。當潰瘍在4～6周內未能出現愈合跡象時，即使血流評估指標正常，也建議進行血管造影以明確是否需要血管重建。
血運重建的目標和方式選擇
血管重建的目標是恢復至少一條至足部動脈的直線血流，最好是供應傷口解剖區域的動脈。最健康的流出道可以作為靶血管開通路徑，也可以根據血管體血管造影來選擇目標血管。前者是指由一個動脈供血源供血的皮膚、皮下組織、韌帶、肌肉和骨骼解剖單位；后者是根據術中選擇性的足部正側位造影結果來分析判定足部缺血區域的具體供血分支所屬，包括直線血供、足背足底弓血供、分水嶺血供和變異性血供，實現個體化的目標動脈開通。關于手術方式的選擇，建議根據外周動脈疾病的形態解剖特點、自體靜脈的可用性、患者合并癥、操作人員的專業知識，有針對性的實施血運重建技術。
血流重建的方式
1.下肢動脈腔內介入治療：下肢動脈腔內介入治療適應證包括Rutherford分級3級以上或Fontaine分期Ⅱb以上。
手術方式主要包括以球囊擴張為基礎的管腔準備和在管腔準備基礎上實施藥物球囊成形或支架成形。目前常用的管腔準備手段除了單純球囊擴張外，根據病變特點，可以考慮選擇減容處理，包括針對血栓病變的血栓抽吸導管和針對硬質病變的激光消蝕或斑塊切除導管。除此之外，包括切割球囊、雙導絲球囊、刻痕球囊、巧克力球囊、高壓球囊、震波球囊等多種新型球囊的使用，在管腔獲得的同時減少了夾層的發生。
腔內治療多數會選擇順行開通，部分病變推薦從病變遠端甚至足部進行逆行穿刺來嘗試開通或者經足弓開通閉塞的膝下動脈。在動脈穿刺前，可以使用超聲來協助判斷入路血管的狀態或確定入路位置。
關于治療效果評價，目前的評估指標包括主觀指標和客觀指標。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度，肢體發冷感覺改善情況等；后者包括ABI，潰瘍面愈合情況，截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有一項指標得到改善就視為臨床成功。腔內介入治療術后，靶血管血流恢復即視為技術成功。
2.下肢動脈旁路移植：動脈旁路移植的適應證包括患者存在嚴重缺血，Rutherford分級3級以上，Fontaine分期Ⅱb以上；下肢遠端有比較好的動脈流出道；患者體質較好，能夠耐受手術。
常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術方式根據術者經驗及患者血管條件而定。旁路移植的遠端目標動脈要根據患者的自身血管實際狀況進行選擇。遠端深靜脈動脈化手術已經在一些病例中獲得了成功，但是目前很難預測哪些患者會因此受益。
對于旁路移植手術的療效評價指標基本同下肢動脈腔內介入治療的評價，吻合口遠端血運得到改善視為技術成功。
3.腔內手術聯合開放手術的雜交手術方式：針對糖尿病足嚴重缺血患者，臨床上有些時候需要使用腔內聯合開放的雜交技術實現血管重建。由于糖尿病足患者的動脈閉塞病變往往不僅局限于膝下段，一些患者需要同時處理髂股動脈閉塞病變。部分患者髂股動脈病變可以借助腔內手段進行開通，但是膝下動脈難以通過腔內技術實現再通，因此，需要對膝下段同期進行旁路移植。此外，股總動脈內膜剝脫聯合下肢腔內成形和針對旁路移植后橋血管閉塞的腔內或雜交手術，也是臨床上會采取的血管重建方式。對于動脈流出道沒有傳統旁路或腔內手術解剖條件的糖尿病足重度缺血患者，可以考慮通過腔內或雜交手術實現遠端深靜脈動脈化來改善足部血供。
4.血管新生療法：血管新生療法也稱為治療性血管形成，主要是通過補充內皮干祖細胞的數量來增加血管生長因子的作用底物，以達到更好的血管新生效果，用于治療缺血性疾病。干細胞移植目前尚不能作為治療糖尿病下肢血管病變的常規手段，國內外研究報道干細胞移植治療下肢血管病變有一定療效。目前自體干細胞的來源有骨髓、外周血、脂肪等多種來源。自體干細胞的優點包括不存在免疫排斥和沒有胚胎干細胞的倫理問題。異體干細胞目前尚處于臨床前或臨床研究階段。
創面處理
促進創面愈合的前提條件，在創面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調節、下肢血運重建等。
非手術治療
1.姑息性清創：換藥時，在避免活動性出血和過度損害健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死的組織，以縮短自溶性清創時間、減少感染機會、改善深部組織引流，但須注意保留生態組織。
2.創面換藥：創面換藥可門診進行，根據創面感染程度和滲出量決定換藥頻次。
3.創面用藥：根據創面不同階段選擇創面用藥，如創面以感染表現為主，可單獨應用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇促進生長類藥物使用。
4.敷料選擇：可以選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據創面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。
5.封閉式負壓吸引：可有效改善創面引流和肉芽組織增生。對糖尿病足創面應注意避免壓力設置過高、避免因覆蓋不當導致相鄰足趾壓迫缺血。厭氧菌感染不適合使用該方法。
6.生物治療：自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創面的局部肉芽組織增生能力，但需應用于清創后相對無菌創面。蛆蟲療法：可用于加速去除創面壞死組織，縮短療程，但需采用醫用級蛆蟲。
7.減壓支具應用：在治療和愈后預防復發過程中，應根據創面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業支具，有助于避免創面加深和復發。
手術治療
應根據創面情況、患者全身狀況，適時進行清創術或植皮術等手術治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢廢用性肌萎縮、骨質疏松癥、深靜脈血栓形成及心肺功能下降等并發癥。
1.手術時機：在全身狀況許可的前提下，應盡早進行清創術去除創面壞死組織；在創面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應及時進行植皮術以避免創面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。
2.創面清創手術的適應證：①已發生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創面；④形成感染性竇道的創面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創面；⑥殘存大量壞死組織的創面；⑦創面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達到植皮條件而通過換藥１個月內難以愈合的創面。
3.手術方式的選擇：盡可能優先選擇簡單、繼發損傷小的手術方案，爭取以簡單方法解決復雜問題。①止血帶：疑似血運障礙者，建議慎用止血帶。②清創術：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術后能夠通暢引流；建議通過多次清創的手術方式，避免損傷過多健康組織，對無明確壞死表現的骨質應盡可能保全。③縫合術：不推薦清創后一期縫合。④植皮術：創面基底達到植皮條件，應盡早手術封閉創面。⑤皮瓣移植術：需在術前對術區血管詳細檢查評估的前提下，制訂手術方案，選擇皮瓣的優先順序為鄰位、遠位、帶蒂、游離。在下肢缺血未改善的情況下，不推薦皮瓣轉移移植手術，以避免出現皮瓣修復失敗，甚至供瓣區愈合不良。⑥截肢／趾術：對壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經濟狀況難以堅持長期非手術治療而強烈要求者，可進行截肢/趾治療。⑦截肢平面選擇：一般可根據患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，在殘端一期愈合的前提下盡量保留患肢功能。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經皮氧分壓測定，也可結合血管影像學檢查。一般來講，組織的經皮氧分壓＜20mmHg時，預示著截肢殘端無法愈合；經皮氧分壓＞40mmHg時，預示著截肢殘端可以愈合；介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。
中醫中藥治療
糖尿病足可歸屬于中醫“脫疽”或“筋疽”范疇。
中醫辨證論治
糖尿病足在糖尿病的各個階段均可起病，經常為多種因素共同作用所造成，與濕、熱、火毒、氣血凝滯、陰虛、陽虛或氣虛有關，為本虛標實之證。具體治療手段包括：口服中藥湯劑、口服中成藥、中藥足浴熏蒸、針灸推拿、血管開通術后口服中藥湯劑等。
中醫外科手術療法
糖尿病足的局部處理要根據糖尿病足壞疽的病理類型不同而選擇不同的清創時機和方法。
濕性壞疽：原則上局部清創宜早不宜遲。主要見于糖尿病足肌腱變性壞死類型（筋疽），表現為足背、足底、趾跖部紅腫高突，按之可有波動感或已有潰破，腐筋外露，滲出物穢濁惡臭，引流不暢。此時缺血征象不明顯，宜盡快行以清法手術（祛腐清筋術）治療為主。
干性壞疽：原則上局部清創宜遲不宜早。主要見于糖尿病足血管閉塞缺血類型，使干性壞疽保持穩定，注意局部消毒，保持干燥，待壞死組織與健康組織分界清楚，局部側支循環基本建立后，可行局部壞死組織清除術。
蠶食清創法，糖尿病足壞疽創面壞腐未凈，糖尿病足感染基本控制、病情相對穩定、壞疽較為局限的情況下，采取“蠶食”的方法，逐步清除壞死組織。
中藥外敷
1.早期（炎癥壞死期）：宜清熱解毒祛腐為主，外用箍圍療法，方選如意金黃散、將軍散等；創面清洗可加用復方黃柏液等；創面可選九一丹、清創后可選用涂有九一丹或復方黃柏液浸濕的紗條放入竇道引流及外敷于創面。
2.中期（肉芽增生期）：宜祛腐生肌為主，方選紅油膏、京萬紅軟膏外敷。
3.后期（瘢痕長皮期）：宜生肌長皮為主，方選生肌玉紅膏，清創后將生肌玉紅膏涂于創面上。
預防
1.首先是控制血糖：糖尿病足主要由于糖尿病造成肢體周圍血管、神經病變繼發感染所致，而控制血糖是減緩周圍血管、神經病變發生的有效手段。并且高血糖也易發生感染，所以嚴格控制血糖是非常關鍵的一步。
2.由于周圍神經病變是糖尿病足發生的重要因素，所以適當的營養神經藥物及適當的足部按摩也是有益處的。
3.保護腳：不要穿過緊的鞋襪，不要光腳行走，修腳時避免足部受傷。如果腳易出汗，可以用爽身粉撲在腳上及腳趾間，多余的粉要拂掉。
4.患者洗腳時要慎重：每天用溫和的肥皂水洗腳，洗腳前用手肘測水溫，不要用腳測水溫，因足部皮膚因感覺異常而無法判斷水溫的高低易發生燙傷。一般水溫與嬰兒洗澡時水溫相近即可。洗后用軟毛巾輕輕擦干，腳趾間也要擦干，并防止任何的擦傷。糾正不良生活習慣，力求戒煙，避免過度緊張，特別應避免熬夜和過度疲勞，以防病情惡化。
預后
糖尿病足患者積極治療可改善癥狀，部分患者可以治愈，但總體預后較差。
歷史
糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。隨著人們對糖尿病足的認識深入，發現糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。
參考資料 >
健康科普 || 內分泌科：得了糖尿病足怎么辦.聯勤保障部隊第970醫院.2025-05-29
【指南與共識】中國糖尿病足診治臨床路徑(2023版).中華內分泌代謝雜志.2025-05-29