低鈉血癥（hyponatremia）是指血清鈉低于135mmol/L的一種病理生理狀態，與體內總鈉無關，是臨床上常見的電解質紊亂綜合征。根據美國1999年至2004年的全國健康和營養調查，成人低鈉血癥的患病率為1.72%。而在急性和慢性住院患者中，低鈉血癥的發生率更高，可達20%至40%。
低鈉血癥根據血漿滲透壓、血鈉水平、進展速度和臨床癥狀進行分類。 根據血漿滲透壓，其病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調定點重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。其中，低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見的病因。低鈉血癥的癥狀通常隨著病情發展而變化，早期癥狀包括肌肉痙攣、惡心、嘔吐和厭食，以及發展到意識模糊、昏睡、昏迷和癲癇發作等神經系統癥狀。此外，評估低鈉血癥需要迅速判斷病程、嚴重程度及收集病史。結合病史、癥狀、體征和輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態和低鈉血癥的病因。低鈉血癥的治療原則首先是糾正病因，低鈉血癥的糾正往往是原發病得到良好控制的標志之一。治療方法取決于低鈉血癥的持續時間、嚴重程度，以及是否有癥狀。
低鈉血癥患者除臨床診治之外，應密切關注和監測電解質變化，并在日常生活中調整個體化飲食和運動等。低鈉血癥的發生率高，危害大，若不系統認識、診斷和治療可能帶來胃腸道、骨骼運動和神經等系統的不良后果，而早期、規范的低鈉血癥生活方式干預、分型、診斷和治療可以有效降低疾病死亡率，避免出現滲透性脫髓鞘病變。
定義
低鈉血癥是臨床上最常見的電解質紊亂，其定義為血清鈉＜135mmol/L的一種病理生理狀態，與體內總鈉無關。
分類
低鈉血癥根據血漿滲透壓、血鈉水平、進展速度、臨床癥狀等方面進行分類。
根據血漿滲透壓分類
低滲性低鈉血癥：血漿滲透壓＜275mOsm/kg。
等滲性低鈉血癥：275 ≤血漿滲透壓≤ 295mOsm/kg。
高滲性低鈉血癥：血漿滲透壓＞295mOsm/kg。
根據血鈉水平分類
輕度低鈉血癥：130 ≤血鈉 ≤ 135mmol/L。
中度低鈉血癥：125 ≤血鈉 ≤ 129mmol/L。
重度低鈉血癥：血鈉＜125mmol/L。
根據進展速度分類
急性低鈉血癥：低鈉血癥持續時間＜48小時。
慢性低鈉血癥：低鈉血癥持續時間 ≥ 48小時。
根據臨床癥狀分類
低鈉血癥可分為輕度癥狀低鈉血癥、中度癥狀低鈉血癥和嚴重癥狀低鈉血癥。
病因
人體的血漿滲透壓主要由渴覺中樞、抗利尿激素（arginine vasopressin， AVP）、醛固酮、心房鈉尿肽（atrial natriuretic 多肽， ANP）等激素協同調節。按照血漿滲透壓調節的病理生理過程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調定點重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。
假性低鈉血癥
血液中的蛋白質、脂質增多時可能影響鈉離子濃度測定，造成血鈉測定值假性降低。低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。
滲透壓調定點重置
滲透壓調定點偏離正常值時，如在妊娠期間，由于血漿容量增加可降低滲透壓調定點，使血鈉濃度下降4-5mmol/L。
等滲性和高滲性低鈉血癥
葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、丙三醇、放射造影劑等高滲透性溶質使得細胞內液進入內環境，稀釋細胞外液，導致等滲性和高滲性低鈉血癥。
低滲性低鈉血癥
低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見的病因，依據細胞外液容量可進一步分為高容量性、等容量性和低容量性三類。
2.等容量性低滲性低鈉血癥中，不適當抗利尿綜合征（SIAD）是最常見的病因。其主要表現為體內水分留、稀釋性低血鈉以及尿鈉和尿滲透壓升高，可分為由AVP分泌異常增多引起的抗利尿激素不適當分泌綜合征（SIADH）或由AVP受體V2突變引起的腎性不適當抗利尿綜合征（NSIAD）。
3.低容量性低鈉血癥常由下列原因引起：嚴重嘔吐或腹瀉；噻類利尿劑；原發性腎上腺皮質功能減退癥；慢性腎盂腎炎、腎髓質囊性病、多囊腎、腎鈣化、鎮痛藥性腎病；腦耗鹽綜合征；第三間隙丟失血鈉（腸梗阻、胰腺炎、敗血癥、肌肉創傷等）。
流行病學
低鈉血癥的人群流行情況
根據美國1999-2004年全國健康和營養調查，低鈉血癥患者平均年齡較大，為52.8歲。在年齡≥18歲的成年人中，低鈉血癥的患病率為1.72％，其中女性較男性患病率高（2.1％vs1.3％），隨年齡增長患病率增加。西班牙裔人口較非西班牙裔的白種人及黑種人低鈉血癥患病率低。罹患高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中、慢性阻塞性肺病、腫瘤、精神疾病或應用噻嗪類利尿劑、卡馬西平、拉莫三嗪、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等藥物的人群更容易出現低鈉血癥。
低鈉血癥住院患者流行病學研究
住院患者低鈉血癥的發生及進展與多種因素相關，包括原發病、器官衰竭、治療藥物、低溶質液體攝入等。由于不同研究中研究的對象、低鈉血癥界定標準不同，所觀察到的低鈉血癥流行情況略有差異。
Zilberberg等對39家美國醫院2004年1月至2005年12月期間住院患者的臨床數據進行回顧性分析，觀察到低鈉血癥的患病率為5. 5％，其平均年齡為65.7歲。低鈉血癥患者死亡率5.9％，較血鈉正常患者（死亡率3.0％）差異有顯著性（P<0.001），并且機械通氣比率、住院時間、ICU治療時間、住院花費均明顯增加（P<0.001）。
部分研究根據入院及住院期間血鈉水平將其區分為社區獲得性低鈉血癥（入院時低鈉血癥）、醫院獲得性低鈉血癥（入院時血鈉正常而住院期間出現低鈉血癥）。Wald等發現社區獲得性低鈉血癥（Na <138mmol/L）的患病率為37.9％，醫院獲得性低鈉血癥的患病率為38.2％。
臨床表現
低鈉血癥的癥狀是非特異性的，臨床表現通常隨著病情發展而變化，既與低鈉血癥的嚴重程度有關，更與血鈉濃度改變的速度密切相關，另外與血容量水平以及電解質紊亂狀況有關。低鈉血癥的早期癥狀包括肌肉痙攣、惡心、嘔吐和厭食，以及發展到意識模糊、昏睡、昏迷和癲癇發作等神經系統癥狀。
輕度癥狀低鈉血癥：任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。
中度癥狀低鈉血癥：任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。
嚴重癥狀低鈉血癥：任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷（GIasgow昏迷評分≤８）。
檢查診斷
診斷原則
血清鈉濃度＜135mmol/L，即提示為低鈉血癥。此外，評估低鈉血癥需要迅速判斷病程、嚴重程度及收集病史。結合病史、癥狀、體征和輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態和低鈉血癥的病因。
需要注意的是，腎臟疾病導致的低鈉血癥中，腎臟對尿滲透壓、尿鈉的調節減弱，尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準確反映鈉穩態調節，故應謹慎應用以上診斷流程。
初步判斷低鈉血癥
除外非低滲性低鈉血癥
3.注意：需注意三酸甘油脂、膽固醇、蛋白質、免疫球蛋白可引起假性低鈉血癥；甘露醇、甘氨酸、組氨酸的生物合成色氨酸α-酮戊二酸、高滲性放射性造影劑、麥芽糖等可引起等滲性或高滲性低鈉血癥。
SIAD的診斷
SIAD的診斷目前主要有美國標準（來自2013年發布的美國低鈉血癥診治、評估和治療專家共識）和歐洲標準（來自2014年歐洲專家組發布的低鈉血癥臨床診治指南）。美國標準包括6條標準。歐洲指南則在此之上進一步提出低鈉血癥合并低血尿酸、低血尿素氮時，應警惕SIAD的可能。
檢查項目
尿滲透壓
考慮低滲性低鈉血癥時，建議測定尿滲透壓。
尿滲透壓 ≤ 100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋，常見于原發性煩渴、低溶質攝入引起的低鈉血癥以及鹽水補液糾正后的低容量性低鈉血癥。
尿滲透壓＞100mOsm/kg，提示AVP分泌異常增多，此種情況需根據尿鈉濃度進一步判斷。
尿鈉濃度
尿鈉濃度＞30mmol/L，應注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起。
尿鈉濃度≤30mmol/L，提示有效動脈血容量降低，可根據內環境容量進一步判斷病因。
血容量
血容量情況應進行綜合判斷。
危險因素：評估嘔吐、腹瀉、攝入量明顯減少等容量不足的危險因素。
臨床表現和征象：觀察是否存在體位性低血壓、心率加快、皮膚彈性改變、粘膜干燥等容量不足的表現以及是否存在皮下水腫、肺水腫、胸腔積液等容量過多的征象。
實驗室檢查：監測血流動力學，結合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓、尿酸等實驗室檢查，綜合判斷細胞外液容量和病因。
若根據臨床評估無法明確血容量時，可進行補液試驗判斷。
其他有提示意義的檢查
可進行心肌酶、心電圖、超聲心動圖、腦鈉肽、中心靜脈壓、肝腎功能等檢查心、肝、腎功能障礙，可進行甲狀腺功能檢查識別甲狀腺功能減低，可進行垂體激素測定、皮質醇測定、腎素血管緊張素-醛固酮測定等檢查鑒別腎上腺皮質功能減退或鹽皮質激素缺乏等。
鑒別診斷
低鈉血癥的鑒別診斷應包括測定血漿滲透壓的測定，其可能升高、正常或降低。大多數低鈉血癥屬于后一種情況。如果細胞外容量減少，尿鈉濃度可能較低或正常，前者表示脫水，后者表示水潴留。細胞外容量正常的低鈉血癥是由于一系列刺激引起的，導致水潴留。這種情況主要發生在患有甲狀腺機能低下癥或抗利尿激素分泌異常綜合征的住院患者身上。
治療
治療原則
低鈉血癥治療原則是首先糾正病因。低鈉血癥的糾正往往是原發病得到良好控制的標志之一。治療方法取決于低鈉血癥的持續時間、嚴重程度，以及患者是否有癥狀。
伴有嚴重癥狀的低鈉血癥
伴有嚴重癥狀的低鈉血癥應緊急應用生理鹽水糾正。最初1小時內，應在具有密切臨床和生化監測的環境下對有嚴重癥狀的低鈉血癥患者進行治療。可在20分鐘內立即靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml，20分鐘后復測血鈉濃度，并在第2個20分鐘內重復靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml。重復上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L；若1小時內，血鈉上升5mmol/L后癥狀改善，可停用高滲鹽水，輸注0.9%氯化鈉溶液，6、12、24小時后復查血鈉濃度，直至血鈉濃度保持穩定。
若1小時內血鈉上升了5mmol/L，但癥狀未改善，可繼續靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時升高1mmol/L，直至癥狀改善或血鈉濃度總計升高10mmol/L或血鈉達到130mmol/L。此外，在輸注3%氯化鈉溶液時，應至少每4小時復查1次血鈉。
可根據不同臨床原因制定嚴重低鈉血癥的治療目標，伴有嚴重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）高危患者，血鈉糾正應適當放緩，最初24小時內血鈉濃度增加不超過4-6mmol/L。
伴有中度癥狀的低鈉血癥
對于伴有中度癥狀的低鈉血癥，應及時進行診斷評估，并在1、6、12h后復測血鈉濃度。應盡量停用可能導致或加重低鈉血癥的藥物和其他因素，及時在20分鐘內一次性靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml。使血鈉濃度每24小時升高超過5mmol/L，但第1個24小時升高不超過10mmol/L，之后每24小時升高不超過8mmol/L，直至血鈉濃度達130mmol/L。
無嚴重癥狀的急性低鈉血癥
對于無嚴重癥狀的低鈉血癥，應及時進行診斷評估，并在4小時后復測血鈉濃度。盡量停用可能導致或加重低鈉血癥的液體、藥物，并避免導致血鈉降低的其他因素，及時進行對因治療。對于輕度低鈉血癥，建議不以提高血鈉水平為唯一目的進行治療。對于中度或重度低鈉血癥，建議在最初24小時內血鈉水平升高不超過10mmol/L，此后每24小時內血鈉水平升高不超過8mmol/L。
無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥
無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥，建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物、并避免導致血鈉降低的其他因素，采用對因治療。
低容量性低鈉血癥，可通過靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5-1.0ml·kg-1·h-1擴容。密切監測血流動力學，如伴有血流動力學不穩定，優先糾正休克。
等容量性或高容量性低鈉血癥，首先應針對患者原發病因進行治療。若患者情況允許，可限制液體攝入；每日液體攝入量≤1L，且應低于24小時尿量；若無禁忌，不限制鈉鹽、蛋白質攝入。對于每日限水量≤1L，而24-48小時血鈉濃度上升仍＜2mmol/L，或者24小時尿量＜1500ml，尿滲透壓＞500mOsm/kg者，可考慮聯合藥物治療。藥物治療包括增加溶質攝入（尿素0.25-0.5g/kg）或口服氯化鈉治療。
高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD，可考慮使用抗利尿激素V2拮抗劑治療，過程中應從小劑量起始，密切監測血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯合使用。在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑，需提前評估其獲益和風險。
低鈉血癥的糾正速度
血鈉糾正過程中出現新的、進行性加重的神經癥狀應考慮ODS可能。
急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L，慢性低鈉血癥若治療前血鈉＜120mmol/L，其血鈉糾正速度按照ODS風險分類；ODS高風險人群任意24h內血鈉升高不應超過8mmol/L；ODS普通風險人群任意24h內血鈉升高不應超過10mmol/L，任意48h內血鈉升高不應超過18mmol/L。
預防
預后
低鈉血癥的發生率高，危害大，若不系統認識、診斷和治療可能帶來胃腸道、骨骼運動和神經等系統的不良后果，而早期、規范的低鈉血癥生活方式干預、分型、診斷和治療可以有效降低疾病死亡率，改善患者不良結局，避免出現滲透性脫髓鞘病變。
相關研究
研究發現，低鈉血癥與SCLC患者的預后存在關聯。不同治療階段下，低鈉血癥都是影響SCLC預后的因素之一。與血鈉正常的患者相比，伴有低鈉血癥的患者生存狀況較差。動態監測血清鈉水平可以作為評估SCLC患者病情的指標之一。目前普遍認為，在SCLC患者中，低鈉血癥是由神經內分泌系統導致的繼發性變化。因此，神經內分泌系統在SCLC的發生和發展中起著重要作用，值得進一步研究。
參考資料 >
低鈉血癥.中國醫藥信息查詢平臺.2024-03-29
低鈉血癥.ICD-10 Version:2019.2024-02-24
低鈉血癥.ICD-11編碼工具.2024-02-24
[Hyponatremia: classification and differential diagnosis].National Library of Medicine.2024-03-18