神經性厭食（anorexia nervosa，AN）是2019年公布的精神醫學名詞，是以持續性的能量攝取限制、強烈害怕體質量增加或變胖或持續性妨礙體質量增加的行為、對自我的體質量或體形產生感知紊亂為臨床特征的一類進食障礙，患者有意造成體質量明顯減輕，導致營養不良，進而造成累及全身各大系統的并發癥，嚴重者造成多器官功能衰竭而死亡。
根據體質量水平可分為明顯低體質量、危險性低體質量、體質量正常的恢復期3種情況，根據嚴重程度可分為輕度、中度、重度、極重度，根據“有無規律的神經性貪食癥或清除行為”可分為限制型和暴食 / 清除型2個亞型。
神經性厭食病因主要是生物學因素、心理因素、社會文化因素等影響，臨床上，主要存在“迷戀”低體質量，抗拒體質量增加的心理和行為特征，出現焦慮、抑郁、強迫等精神癥狀，同時常伴隨營養不良相關的其他軀體癥狀。治療的核心目標是恢復體質量，主要采用軀體治療、心理治療、藥物治療等方法。從預后看，約50%患者治療效果較好，軀體情況改善，社會適應能力得以提高。
神經性厭食于1874年由威廉·伽奧（William Gull）命名，早期歸于多重人格癥的一個亞型，20世紀40年代以后從癔癥中分離出來，成為獨立的疾病單元。神經性厭食終生患病率為0.6%，常見于青少年女性和年輕女性，發病年齡早，為13-20歲，發達國家高于發展中國家，城市高于農村。死亡率高達5%-15%，在所有精神障礙中死亡率最高。
分型
按體質量水平
ICD-11（2023年出版的《國際疾病分類》第11版）將神經性厭食的限定情況分為3種情況：
按嚴重程度
DSM-5-TR（2022年出版的美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版修訂版）按嚴重程度將神經性厭食分為：輕度（BMI>17kg/m2）、中度（BMI16~16.99kg/m2）、重度（BMI15~15.99 kg/m2）、極重度（BMI<15kg/m2），并標注有部分緩解及完全緩解。
按照“有無規律的暴食或清除行為”
ICD-11及DSM-5-TR均按照“有無規律的暴食或清除行為”將神經性厭食分為2個亞型，即限制型（restrictingtype，AN-R）和暴食 / 清除型（binge/purging type，AN-BP）。
病因
生物學因素
遺傳因素
遺傳因素在神經性厭食的發病中起著相當重要的作用。同卵雙生子的同病率為56%，而異卵雙生子的同病率僅為7%。雙生子研究發現神經性厭食遺傳率在33%~84%之間。基因連鎖分析顯示神經性厭食的易感基因可能位于染色體1p33-36。神經性厭食具有家族聚集性，在女性第一級親屬的先證者中，其患病率比一般人群高8倍。
5－羥色胺轉運體（serotonin transporter，SERT）基因被認為是與焦慮有關的基因，該基因與兒童神經性厭食有關。5-羥色胺1D受體（5-hydroxytryptamine 1D receptor，HTR1D）基因及阿片受體（opioid receptordelta 1，OPRD1）與神經性厭食癥有關。
神經遞質
神經遞質研究主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲鹽酸腎上腺素和5-羥色胺，特別是5-羥色胺的異常與神經性厭食的發生有密切的關系。
5-羥色胺（5-HT）
低體重神經性厭食患者腦脊液中5-HT代謝產物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）顯著低于健康對照，5-HT的攝取和更新也減少，而且突觸后5-HT受體敏感性降低，同時5-HT活性降低。也有學者認為大腦5-HT活性增高可能是神經性厭食發病的病理生理機制，因為腦脊液中5-HIAA在低體重時降低，但在體重恢復一段時間后腦脊液中5-HIAA水平升高。
多巴胺（dopamine，DA）
神經性厭食發病期腦脊液中DA代謝產物高香草酸（homovanillic acid，HVA）降低。神經性厭食患者在體重恢復后HVA也恢復正常。限制型神經性厭食患者組腦脊液HVA濃度顯著低于神經性貪食癥清除型神經性厭食患者組、神經性貪食患者組及正常對照組的腦脊液HVA濃度。神經性厭食患者背側尾狀核區域內源性DA釋放與焦慮呈正相關，這可以解釋DA釋放在正常人產生愉悅效應而在神經性厭食患者卻產生焦慮。
去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）
NE的代謝產物為3-甲基4-苯酚乙二醇（3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol，MHPG)。神經性厭食急性發病期及體重恢復幾周內或神經性貪食治療前，NE含量與對照組相似，而在體重恢復20+7個月或停止神經性貪食癥36天后，NE的含量增加。因此認為NE含量減少與進食障礙的特征性病態心理的癥狀有關。
神經內分泌
神經性厭食存在多種神經內分泌異常，包括：下丘腦功能障礙（如下丘腦-垂體性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常）和生長激素（GH）、促腎上皮質激素釋放激素（CRH）、神經肽Y（NPY）、膽囊收縮素（CCK）、瘦素（leptin）等多種神經肽的異常。
神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）
神經性厭食患者血NPY濃度上升。動物研究發現，給小鼠大腦注射NPY并限制飲食可增加小鼠滾輪時間。正常情況下，NPY可刺激飲食；在饑餓狀態下可增加活動率，或可能增加尋找食物的機會。進食障礙患者血NPY升高然而并未刺激進食，但在一定程度上可解釋大多神經性厭食患者采取極端過度運動方式。
瘦素（leptin）
瘦素主要由體內脂肪細胞產生，可產生飽足感，對食欲有抑制效應，而且瘦素可調節生殖功能并向下丘腦傳遞信號，當身體脂肪減少時，瘦素能夠通過調節食欲和（或）能量消耗而控制體重。瘦素還可通過中樞神經系統調控骨形成，且對外周骨骼代謝起保護作用。瘦素在食欲調節中有重要的作用，即體重增加時瘦素分泌增加，體重降低時瘦素分泌減少。神經性厭食患者基礎瘦素水平較正常人群低。
心理因素
神經性厭食患者具有內向、敏感、缺乏自信、自我評價低、低自尊，完美、刻板主義，強迫、易焦慮、易沖動等個性特征。其主要的心理特點是害怕發胖、對體像歪曲的認識與期望以及對身體的羞恥感。神經性厭食癥心理因素的核心要素是對控制的需求，通過控制飲食來表達。神經性厭食的家庭有以下特征：糾紛多、關系緊張、過分溺愛、孩子缺乏獨立性、家長專制、缺乏靈活性、缺乏解決沖突的技能、常回避沖突。
社會文化因素
神經性厭食具有濃厚的文化色彩，該病的發生和患者所處社會文化觀念有關。在現代社會文化觀念中，女性身材苗條作為自信和成功的代表，以“瘦”為美。大量媒體宣傳也將追求苗條作為社會時尚，受到公眾的推崇。
流行病學
神經性厭食的終生患病率為0.6%，其中，女性為0.9%-4%，男性<0.5%。常見于青少年女性和年輕女性，男性患者相對少見，男女比例約為1：11。該病發病年齡早，為13-20歲，中位數為16歲，發病的兩個高峰年齡分別是13-14歲和17-18歲。絕大多數患者在25歲前發病，25歲以后發病率僅為5%。神經性厭食在高社會階層中較低社會階層中更普遍，發達國家高于發展中國家，城市高于農村。在鼓勵消瘦的特定人群如芭蕾舞演員、模特中，神經性厭食有著較高的發病率。神經性厭食的發病因素與生物學、心理學、家庭和社會因素均有關。神經性厭食的死亡率高達5%-15%，在所有精神障礙中死亡率最高，對于患者個體來說，死亡率每10年增加5.6%。
臨床表現
心理和行為特征
患者在心理上“迷戀”低體質量，抗拒體質量增加，拒絕維持健康體質量。很多患者存在體像障礙，對自身體形的感知異常，如明顯已經很消瘦了，仍覺得自己很胖。在行為上，刻意減少攝入量和增加消耗，表現為：
限制飲食：包括對食物總量和食物種類的限制，常試圖精確計算熱量，回避高熱量的“發胖”食物，如甜食、主食類、含油脂較高的肉類、油炸食品等；故意限制能量攝入常為該病的首發癥狀。患者的體重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數（body 質量 index，BMI）＜17.5，BMI=體重（kg）/身高（m）2。
過度運動：除過度鍛煉外還可表現為大量做家務勞動、長時間站立等；
催吐：進食大量食物后和進食量不多時均可催吐，后期可無誘導下自然嘔吐；
導瀉：包括口服名種緩瀉劑、使用臘腸劑等方法；濫用藥物，包括利尿劑、食欲抑制劑、各種減肥藥等。
一般精神癥狀
一般精神癥狀包括焦慮、抑郁、強迫、情緒不穩定、易激惹、失眠等，通常隨著病程進展，體質量下降越嚴重，上述問題越凸顯。部分患者有自殺傾向。
軀體癥狀
神經性厭食的生理特征為顯著的低體質量，同時常伴隨其他軀體癥狀，主要為營養不良相關，涉及全身多個系統。
外表
消瘦、虛弱、蒼白、毛發稀疏。
消化系統
腹脹、便秘最多見，也可見惡心嘔吐、腹瀉等。
內分泌系統
女性閉經，以第二性征消退最多見，也可見甲狀腺功能減退的癥狀如怕冷，或雄激素水平增高的癥狀如毛、痤瘡等。女性閉經是常見的癥狀，可出現在體重減輕之前、之后或同時出現，青春期后起病的女孩閉經可以作為起病后出現的第一個癥狀，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現為第二性征發育延遲。
心血管系統
如皮溫低、肢端發，心率、血壓下降，疾病晚期和再喂養階段可有心力衰竭表現（如呼吸困難）。
血液系統
三系均可減少，紅系減少可見貧血表現，白系減少可增加感染概率，血小板減少可見皮下出血、紫癜現象。
泌尿系統
腎臟濃縮功能下降表現為多尿，后期腎衰竭時表現為少尿和水腫。
骨骼系統
生殖系統
子宮幼稚化、不孕不育等。
此外，嘔吐、過度運動、藥物濫用也會帶來相應的軀體問題，可表現為電解質紊亂（最嚴重的是低鉀血癥）造成的虛弱無力、抽搐、心慌、心律失常，過度運動的運動損傷，藥物濫用的相應癥狀，多見心慌、多尿、腹瀉、興奮，甚至出現精神病性癥狀。隨著疾病的發展，會出現越來越嚴重的營養不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴重者可發展為惡病質，甚至死亡。當體重低于正常體重的60%時，死亡率較高。
檢查診斷
診斷依據
（1）由患者自己造成的顯著低體質量，即低于正常體質量范圍的最低值，ICD-11（2023 年出版的《國際疾病分類》第11版）中成年人為 BMI［BMI= 體質量（kg）/ 身高 2（m2）］<18.5 kg/m2；兒童 / 青少年低于體質量的最低預期值（ICD-11規定為BMI低于與其年齡相對應的BMI百分位的第5個百分點）。
（2）盡管BMI低于正常體質量范圍的最低值，仍然強烈害怕體質量增加或害怕變胖或有持續的妨礙體質量增加的行為。
（3）對自己的體質量或體形有體驗障礙，對體質量或體形的自我評價不恰當，或對目前低體質量的嚴重性持續缺乏認識。
此外，ICD-11還把快速減重作為條目（1）的平行標準，即如果體質量半年內下降超過體質量的20%，即使沒有達到低體質量的標準，也可視為滿足這個診斷條目的要求。
臨床評估
神經性厭食最嚴重的后果是死亡，原因多為營養不良導致的多器官衰竭、營養重建過程中的并發癥以及自殺，故須監測患者的軀體風險，判斷高風險的癥以及自殺，故須監測患者的軀體風險，判斷高風險的存在，及時提供醫療干預；此外神經性厭食患者共病其他精神障礙的比例較高，因此多個國際指南推薦在臨床干預前進行全面評估，包括軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴重程度、制定治療計劃的前提和基礎。
軀體風險評估
常規評估
一般狀態、BMI、血壓、心率、肌力、實驗室檢查指標（血常規、尿常規、電解質、肝腎功能）、心電圖。
軀體高風險評估
快速評估軀體風險的指標包括BMI、血壓、心率、肌力。ICD-11中關于神經性厭食診斷標準中新增的限定詞“明顯低體質量神經性厭食癥”，對體質量的限定為BMI<14kg/m2。此外，血壓低于80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率<40次/min、體質量每周下降超1kg、臥位坐起或蹲起時需輔助等均可被視作軀體高風險的指征。
再喂養風險評估
治療初期須高度警惕再喂養綜合征（refeed荷蘭 綜合征，RFS）的發生。RFS是指機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質導致以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此而產生的心律失常、急性心力衰竭、休克、妄等一系列癥狀，具有潛在致命危險。
存在以下情況之一則為高風險，包括：
一般精神病理評估
神經性厭食常與一些精神疾病共病，需認真回顧病史，評估是否伴發抑郁障礙、焦慮障礙、強迫障礙、雙相情感障礙和乙醇或物質濫用等。
神經性厭食的精神病理評估
在臨床應用的測查工具為進食障礙檢查自評問卷第6版（The Questionnaire Version of the Eating Disorders Examination，EDEQ-6.0）、進食態度自評問卷（Eatingattitudes Test，EAT-26）和進食障礙調查量表第2版（Eating DISORDER Inventory，EDI-2）。
EDEQ-6.0
EDEQ-6.0為自評問卷，共28個條目，通過4個維度評估進食障礙癥狀，分別是對進食的限制、對進食的關注、對體質量的關注和對體形的關注，并通過評估神經性貪食癥、清除行為和過度運動等行為的頻率來反映嚴重程度。
EAT-26
EAT-26為自評問卷，共26個項目，分為3個因子：怕胖及節食因子、對食物的先占觀念、口欲控制，各項目之和的得分越高，代表個體進食態度和行為越可能偏離正常。
EDI-2
EDI-2為自評問卷，從認知行為以及心理方面對厭食或貪食行為進行評定，共有91個條目，分為對瘦的追求、貪食、對身體不滿意、無效感、完美主義、人際不信任、內省、恐懼成熟、禁欲主義、沖動調節、社交不安全感11個分量表。
鑒別診斷
軀體疾病
軀體疾病可以表現厭食和體重下降，如慢性消耗性疾病、腸道感染、腫瘤等。但軀體疾病很少表現怕胖的超價觀念、故意限制飲食及體像障礙。
抑郁癥
抑郁癥可表現食欲減退、進食減少，神經性厭食可表現抑郁、焦慮、情緒不穩定等情感癥狀，因此需要進行鑒別。二者的區別在于抑郁癥患者沒有對體重增加的過分恐懼，同時具有情感低落、思維遲緩、意志活動減退、自我評價過低、悲觀、自責、睡眠障礙等特點。
精神分裂癥
精神分裂癥可表現進食減少，但同時還具有明顯的思維、情感和行為異常，社會功能損害明顯，自知力常常不完整，可供鑒別。
治療
治療原則
神經性厭食治療的核心目標是恢復體質量，治療原則包括：
有充分的證據表明，針對疾病早期階段的干預措施是至關重要的，早期治療會導致更好的結局。
治療方法
軀體治療
神經性厭食患者由于體重下降出現嚴重的營養不良，所以首先要糾正營養不良以及由于營養不良所帶來的水電解質平衡紊亂，給予足夠維持生命的能量，以挽救患者生命。需要制訂合理的飲食計劃，通過增加飲食、加強營養，逐漸恢復正常體重和身體健康。
血液系統問題
閉經
消化系統問題
胃排空障礙和胃腸功能紊亂
便秘
肝功能異常
高淀粉酶血癥、胰腺炎、腮腺增生、上消化道出血
胃擴張和穿孔
再喂養綜合征
心理治療
心理健康教育
患者不認為節食是一種病，因此在開始治療時要進行疾病相關知識的心理健康教育，使患者認識到拒食可以導致營養不良，并給軀體功能造成各種損害，取得患者的信任和充分合作，提高治療的依從性。
支持性心理治療
通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者及家屬正確認識和對待疾病，建立信心，主動配合治療，同時建立良好的醫患關系。
認知行為治療
認知行為治療主要是改變患者對體型、體重及進食的態度和行為。認知治療主要是糾正患者的不良認知，特別是對自身體型和體重的歪曲看法，進行認知重建，對于根除癥狀、預防復發有效。行為治療主要采用陽性強化法，物質和榮譽獎勵相結合，達到目標體重給予獎勵和鼓勵。
家庭治療
神經性厭食患者的家庭模式特征多表現為糾纏、過度保護、僵化、缺乏沖突解決能力等，因此家庭治療十分重要。家庭治療的目標不僅是改變患者本身，而且要改變其家庭功能系統。
藥物治療
藥物治療對部分神經性厭食患者有一定的作用，臨床上大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強迫和體像障礙。抗抑郁藥包括三環類和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，多采用后者。臨床研究表明氟西汀和鹽酸舍曲林片對多數患者起到了良好的效果，通過改善患者的情緒間接促進行為改善。小劑量的抗精神病藥物如舒必利和奧氮平也顯示了一定的療效。
當使用藥物治療神經性厭食患者時，應慎重考慮藥物治療的不良反應，特別是心臟方面的不良反應。對有心臟并發癥風險的神經性厭食患者應避免使用可能損害心臟功能的藥物；如果必須使用，則應進行心電監測。
第二代抗精神病藥，尤其是奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑，已被用于少數病例，研究證據提示這些藥物可能對那些需要嚴重的不懈地抵抗體重增加，并有嚴重強迫思維和妄想性信念的患者有效。盡管第二代抗精神病藥比第一代的錐體外系不良反應要小，但衰弱的神經性厭食患者發生這些不良反應的風險可能高于預期風險。因此，如果使用這些藥物，建議仔細監測患者的錐體外系癥狀和靜坐不能，并常規監測這些藥物的潛在不良反應。
疾病管理
因神經性厭食常于青少年時期起病，尤其應重視早期納入家庭內的照料者，主要是父母作為治療康復的重要資源，對照料者提供足夠的教育、指導、支持，以有效應對患者對治療的抵抗。另外，學校也是疾病管理中的重要資源，學校對神經性厭食的重視、對患者的及時發現和督促接受治療都能有效促進患者尋求專業治療，早期實現康復目標。
預后
病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復發，常常有持久存在的營養不良和消瘦。約50%患者治療效果較好，表現為體重增加，軀體情況改善，社會適應能力得以提高；20%患者時好時壞反復發作；25%患者始終達不到正常體重遷延不愈；5% ~1%患者死于極度營養不良或其他并發癥或情緒障礙所致的自殺等。其合并有抑郁癥、廣泛性焦慮障礙和強迫癥等。
歷史
對自主性節食的描述最早始于中世紀，大約1225年，英格蘭萊徹斯特市的一名修女就曾在長達7年的時間里，除了圣餐的面包和酒以外，什么都不吃。關于類似厭食癥的詳盡描述最早始于1694年，出自理查德·默頓（Richard Morton）。他描述了一位女病人，這名女性食欲下降，厭惡食物，并且出現了“閉經”，消瘦而亢奮。這些患者對自己的營養不良和糟糕的身體狀況毫不關心，這使默頓產生了興趣。默頓稱之為“神經性消瘦”，但之后未引起人們重視。
19世紀下半葉，威廉·伽奧（William Gull）和查爾斯·拉塞格（Charles Lasegue）將他們對厭食癥患者的描述出版成書，從而使這種疾病獲得了歐洲醫學研究機構的廣泛關注。1874年，伽奧將這種疾病命名為神經性厭食癥。伽奧指出，這種障礙多發于青春期，并且在女性中更普遍。1873年，拉塞格在名為“厭食性歇斯底里”的報告中指出，患此癥的女孩常表達食物是危險的這種病態的看法，并具有不自信和渴望得到他人贊許的特征，盡管她們已經嚴重營養不良，卻似乎還是被驅趕著進行拒食行為。伽奧強調是由精神因素所致，并歸于多重人格癥的一個亞型。
20世紀30年代，有些學者對患者的心理特征進行了分析，發現患者怕胖、對體重及體形極為關注，極度消瘦是疾病的主要特征。40年代以后，神經性厭食逐漸從癔癥中分離出來，成為獨立的疾病單元。
相關人物
精神分析學家海德·勃魯茲（Hilde Bruch）是現代的厭食癥概念化方面最有影響的人物。根據治療厭食癥患者30年的臨床經驗，勃魯茲發現這種障礙是消極、無能、缺乏控制的感覺，以及不良的家庭動力引起的。厭食癥患者“對瘦身的不懈追求”幫助她們獲得一種效能感，以及對自己和與家人關系的控制能力。
研究進展
神經影像學的發展提示，神經性厭食在額頂葉區域、腦島、頂葉和前扣帶回皮質（anterior cingulate cortex，ACC）等腦區存在結構和功能異常，導致患者出現與進食相關的自我管理、情緒調節等功能異常。因此，國際上有學者針對這一發現開展物理治療。使用較多的是非侵入性神經調控技術，如重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS），但對神經性厭食患者的治療尚處于起步階段，治療多為高頻刺激背外側前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）。一項針對病程>3年的神經性厭食患者開展的DLPFC-rTMS的隨機對照試驗，提示在4個月隨訪時，情緒癥狀和生活質量與偽刺激組相比均有改善；在18個月的隨訪中，真刺激組體質量改善更為明顯，情緒癥狀和進食障礙相關癥狀也有所改善。此外，侵入性神經調控技術大腦深部刺激（deep brain stimulation，DBS）和基于虛擬現實（virtual reality，VR）技術，也是治療神經性厭食的新方法。但整體而言，這些新方法缺少高質量的隨機對照試驗，刺激強度和干預次數缺乏特異性，尚待進一步研究。
參考資料 >
精神障礙診療規范（2020 年版）.中華人民共和國國家健康衛生委員會.2024-01-21
F50.0 Anorexia nervosa.ICD-10 Version:2019.2024-01-22
6B80 Anorexia Nervosa.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-01-22