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丙型肝炎病毒（肝炎 C 病毒，HCV）是丙型肝炎的病原體。1989年，美國學者Choo等首次在實驗感染非甲非乙型肝炎（PT-NANB）的黑猩猩血漿中獲得了病毒的cDNA克隆。隨后又從PT-NANB病人的血清中獲得了病毒全基因組序列，從而確認了PT-NANB的病原體，并將其命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將其歸類為病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV外有脂質外殼、囊膜和棘突結構，內有由核心蛋白和核酸組成的核衣殼。對有機溶劑敏感，10%三氯甲烷可殺滅HCV。煮沸、紫外線等亦可使其滅活。

依據HCV基因組序列的同源性和進化距離大小，HCV主要分為6個基因型。基因1-3型最普遍，呈全球性分布；4型主要流行于中非和中東地區；5型主要流行于南非；6型主要流行于東南亞地區。中國流行的HCV以1b和2a基因型較為常見，其中以1B型為主，約占60％以上。

HCV的傳染源主要是丙型肝炎患者和無癥狀HCV攜帶者。其主要經血液途徑傳播。人群普遍易感，但高危人群為反復、大量輸注血液和血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；靜脈藥癮者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。關于丙型肝炎的診斷，如近期有HCV暴露史，臨床上有急性肝炎的癥狀、體征，ALT升高，血清抗-HCV陽性，血清HCV 核糖核酸陽性，可診斷為急性丙型肝炎；如HCV RNA陽性持續半年以上，并有反復ALT異常，可診斷為慢性丙型肝炎。

隨著直接抗病毒（DAA）藥物的發展，丙型肝炎的治療有了突破性進展，所有HCV RNA陽性的患者，不論是否有肝硬化、合并慢性腎臟疾病或者肝外表現，均應接受抗病毒治療。急性丙型肝炎患者可以給予索磷布韋/維帕他韋（泛基因型）、格卡瑞韋/侖他韋（泛基因型）等藥物治療8周。慢性丙型肝炎的抗病毒治療可以采用泛基因型方案和基因型特異性方案。切斷傳播途徑是控制HCV感染的最主要措施。包括使用一次性注射器，加強血透室管理，嚴格消毒制度，養成良好衛生習慣，使用避孕套等。

命名

1989年，美國學者Choo等首次在實驗感染非甲非乙型肝炎（PT-NANB）的黑猩猩血漿中獲得了病毒的cDNA克隆，測定了約70％的HCV基因序列，并用這些基因表達產物作為抗原，檢測到PT-NANB病人血清中存在該抗原的特異性抗體。隨后又從PT-NANB病人的血清中獲得了病毒全基因組序列，從而確認了PT-NANB的病原體，并將其命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將其歸類為病毒科丙型肝炎病毒屬。

歷史

1947年，英國肝病專家麥克卡倫（F.O.MacCallum）根據流行病學研究數據，將病毒性肝炎分為口糞傳播的甲型病毒性肝炎和血液傳播的乙型肝炎兩類。當時在美國，輸血引發肝炎的比例達30％，因此確認肝炎病原體是進行血液安全性檢測的必要前提。

隨后，在生物醫學領域，研究者們踏上長時間尋找病毒性肝炎病毒的道路，其中乙型肝炎病毒（HBV）直到1966年才被發現。當時，巴魯克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亞原住民的血液中發現了一種被稱為“澳大利亞抗原”的物質（后來證實為乙肝表面抗原HBsAg）。1971年，美國食品和藥物管理局（美國食品藥品監督管理局）向所有血庫發布了有史以來的第一份血液供應檢查令，要求對所有供血者進行強制性的乙肝表面抗原篩選。展開系統性清除輸血造成的病毒性肝炎的工作。

哈維·阿爾特是布倫博格的同事，也參與了HBV的研究工作。自1969年7月起，他擔任美國國立衛生研究院輸血醫學系的高級研究員。20世紀70年代中期，阿爾特及其研究小組注意到，在血庫對HAV、HBV病毒進行嚴密檢測的情況下，仍然有相當多的肝炎病例在輸血后發生，而這些病例并非由甲型病毒性肝炎或乙型肝炎病毒引起。由于當時未能確定其病原體，最初將其稱為“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B 肝炎，NANBH）。

1982年，病毒學家霍頓（Houghton）加入了Chiron公司，并負責非甲非乙型肝炎（NANBH）病原體的研究。他與公司同事、華裔博士郭勁宏（George Kuo）和朱桂霖（Qui-Lim Choo），以及美國疾病控制與預防中心（CDC）的布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，試圖通過分子克隆的方法直接尋找該病毒的遺傳物質——核酸。

他們首先從NANBH患者樣本中提取核糖核酸，并將其反轉錄成脫氧核糖核酸。然后，他們使用限制性內切酶酶切的方法將DNA片段連接到噬菌體載體中，形成一系列帶有重組DNA片段的噬菌體。這些噬菌體就像一個圖書館，攜帶幾乎所有病患樣品RNA的序列信息，因此被稱為基因文庫。這些不同噬菌體所攜帶的序列既包含患者自身表達的RNA序列，也包含肝炎病毒自身的序列?；蛭膸熘械氖删w可以在細菌上生長和擴增，通過檢測噬菌斑的DNA序列，可以確定其所攜帶的外源DNA。

在郭勁宏的建議下，霍頓決定使用特異性抗體來檢測攜帶NANBH肝炎病毒蛋白質的重組噬菌斑。由于含有NANBH病毒序列的重組噬菌體可能會表達NANBH特異性蛋白質，從而被抗體檢測到。霍頓及其團隊利用這一策略，并對構建基因文庫所用的起始血清和用于檢測的特異性血清進行了優化。經過數年的努力，他們篩選了數千萬個重組噬菌體，在1987年終于發現了新病毒的一個片段序列。利用這個片段序列，他們成功地找出了幾乎整個新病毒的基因組序列，并將其命名為丙型肝炎病毒。

2020年10月5日，2020年諾貝爾生理學或醫學獎宣布共同頒發給哈維·詹姆斯·阿爾特（Harvey J. Alter），邁克爾·霍頓（Michael Houghton）和查爾斯·賴斯（Charles M. Rice）三位病毒學家，以表彰他們在發現丙型肝炎病毒方面所做出的貢獻。

分類

依據HCV基因組序列的同源性和進化距離大小，HCV分為基因型和亞型，按照國際慣例以阿拉伯數字表示HCV基因型，以小寫英文字母表示基因亞型，如1a、2b、3c等。HCV主要分為6個基因型，HCV基因型和亞型存在明顯的地域分布差異?；?-3型最普遍，呈全球性分布，其中1a和1b占所有HCV感染的60％以上。1型和2型主要流行于歐洲、美洲和亞洲；3型主要流行于南亞地區；4型主要流行于中非和中東地區；5型主要流行于南非；6型主要流行于東南亞地區。中國流行的HCV以1b和2a基因型較為常見，其中以1B型為主，約占60％以上；其次為2型、3型和6型，4型和5型非常少見。

病原學

HCV屬于病毒科（Flaviviridae）的丙型肝炎病毒屬（Hepacivirus）。HCV是有包膜的單股正鏈核糖核酸病毒，病毒體為球狀顆粒，直徑約為40～60nm，去除包膜后暴露其中的核衣殼，直徑約為33nm。

形態及生物學特征

HCV外有脂質外殼、囊膜和棘突結構，內有由核心蛋白和核酸組成的核衣殼。HCV對有機溶劑敏感，10%三氯甲烷可殺滅HCV。煮沸、紫外線等亦可使HCV滅活。血清經60℃10小時或1/1000甲醛水溶液（福爾馬林）37℃6小時可使HCV傳染性喪失。血制品中的HCV可用干熱80℃72小時或加變性劑使之滅活。

HCV基因組為單正鏈核糖核酸，長度約9.5kb?；蚪M由5＇端非編碼區（5＇UTR）、編碼區和3＇端非編碼區（3＇UTR）組成，在編碼區E基因內含有一個約40個核苷酸的高度變異區（highly variable region，HVR-1）。5＇端非編碼區是HCV基因組中最保守的序列，是設計診斷用PCR引物的首選部位，該區還存在一個內部核糖體進入位點，對HCV基因的表達起調控作用。

編碼區僅含一個長的可讀框（ORF），編碼一個大分子的多聚蛋白前體，該蛋白前體在病毒Caspase-3和宿主信號肽酶的作用下切割產生病毒的3種結構蛋白和7種非結構蛋白。結構蛋白包括衣殼蛋白（C蛋白）和包膜蛋白E1和E2。C蛋白是一種核糖核酸結合蛋白，與病毒基因組一起組成病毒的核衣殼，其抗原性強，含有多個CTL表位，可誘導細胞免疫反應。包膜蛋白E1和E2是兩種高度糖基化的蛋白，編碼這兩種蛋白的基因具有高度變異性，導致包膜蛋白的抗原性發生快速變異。這種變異引起的免疫逃逸作用是病毒在體內持續存在，感染易于慢性化的主要原因，也是HCV新型冠狀病毒疫苗研制的一大障礙。

非結構蛋白包括NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B和p7蛋白，其中NS3蛋白具有解旋酶和絲氨酸Caspase-3活性，其絲氨酸蛋白酶活性需要NS4A作為輔助因子，所以也稱為NS3/NS4A蛋白酶，NS5B是依賴RNA的RNA多聚酶，這兩種非結構蛋白在病毒的復制過程中起重要作用，已成為新型抗病毒藥物的靶點。p7為一種小分子膜相關蛋白質，其確切功能尚不清楚，可能在病毒的裝配和釋放過程中起作用。3＇端非編碼區的功能尚不清楚，可能與病毒復制有一定關系。

抗原-抗體系統

HCV Ag與抗-HCV

血清中HCV Ag含量很低，檢出率不高?？?HCV不是保護性抗體，是HCV感染的標志?？?HCV又分為lgM型和lgG型。抗-HCV IgM在發病后即可檢測到，一般持續1~3個月。如果抗-HCV IgM持續陽性，提示病毒持續復制，易轉為慢性。

HCV RNA

感染HCV后第1周即可從血液或肝組織中用RT-PCR法檢出HCV RNA。HCV RNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCV RNA定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。HCV RNA基因分型在流行病學和抗病毒治療方面有很大意義。

培養特征

HCV體外培養困難，缺乏穩定高效的細胞培養模型。因此發展了用HCV cDNA或RNA轉染肝癌細胞系的培養系統（HCV 細胞 culture，HCVcc），其中最常用的是JEH-1/HCVcc系統，該系統是采用HCV 2a亞型JEH-1毒株的全長cDNA轉染肝癌細胞系Huh-7構建而成，可穩定支持HCV復制并產生具有感染性的JEH-1病毒顆粒。黑猩猩對HCV敏感，病毒可在其體內連續傳代，是常用的動物模型。

致病機制

HCV持續感染的機制尚未充分闡明，多種因素可影響HCV與宿主之間的相互作用。病毒因素包括HCV的復制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒對肝細胞的直接損害作用等；宿主因素包括先天性免疫反應、細胞免疫和體液免疫反應等。其他因素，如飲酒、使用免疫抑制劑等對HCV感染的病程也有影響。HCV感染的發病機制主要包括免疫介導和HCV直接損傷兩種。人體對HCV的免疫反應包括非特異性的免疫反應（如細胞因子的產生NK細胞的活化等）和病毒特異的免疫反應（包括細胞和體液免疫）。

體液免疫反應

HCV感染后7~13周，機體能對HCV各種蛋白產生相應抗體（Core、E1、E2，和NS2~NS5抗體）。

細胞免疫應答

HCV感染后3~4周，在周圍血中即可檢測到特異性CD4+和CD8+T細胞，這些T細胞浸潤到肝臟內可使細胞膜損傷和出現ALT增高。CD4+T細胞激活后產生Th1類細胞因子，如lFN-γ、IFN-α等，發揮抗HCV作用，也增強CD8+CTL反應。CD8細胞識別MHCⅡ類分子提呈的HCV多肽后可誘導CD8細胞發揮細胞毒細胞效應（即CTL反應），可溶解HCV感染細胞，從而清除病毒。早期強有力且為多特異性的CD4+和CD8+T細胞免疫反應與自限性疾病HCV感染及病毒清除有關。若細胞免疫反應弱，不足以清除HCV，僅能對病毒載量有一定抑制作用，但能引起肝臟的慢性炎癥，最終導致肝硬化和肝細胞癌。

傳播機制

傳染源

HCV主要是丙型肝炎患者和無癥狀HCV攜帶者。

傳播途徑

HCV主要經血液途徑傳播。

經血液傳播

主要方式有：①經輸血和血液制品傳播。中國2015年開始對抗-HCV陰性獻血員篩查HCV 核糖核酸，該途徑得到了有效控制。②經破損的皮膚和黏膜傳播，這是最主要的傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60％~90％。使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統醫療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環孔等也是HCV潛在的經血傳播方式。

性傳播

在HCV感染者的精液及陰道分泌物中可檢測到HCV 核糖核酸，可經性接觸傳播。有多個性伴侶、賣淫、同性戀等有性傳播疾病風險的人群中流行率為4％~6％，并且女性的危險性是男性的3倍。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染HIV者，感染HCV的危險性更高。

母嬰傳播

抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4％~7％；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。臨床上仍缺乏有效的干預措施阻斷HCV的母嬰傳播。

其他途徑

仍有15％~30％散發性丙型肝炎患者，無輸血或腸道外暴露史，傳播途徑不明。

易感人群

人群普遍易感，但高危人群為反復、大量輸注血液和血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；靜脈藥癮者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。某些醫務人員，如外科醫師、檢驗人員等也為高危人群，并有可能引起醫院內交叉感染。

臨床表現

有55％~85％的急性丙型肝炎患者會發展成慢性感染，其中有5％~15％的慢性丙型肝炎患者會發展成肝硬化。一旦出現肝硬化失代償的情況，其生存率則出現急劇下降。在感染HCV20年后，慢性丙型肝炎發生肝細胞癌（HCC）的危險性會增加，發生HCC時，多數患者已存在肝硬化。

潛伏期

丙型肝炎的潛伏期為2-26周，平均為50天。輸血后丙型肝炎潛伏期為7~33天，平均為19天。

急性丙型肝炎

急性丙型肝炎多數為無黃疸型肝炎，起病較緩慢，常無發熱，僅有輕度消化道癥狀，伴ALT異常。少數為黃疸型肝炎，黃疸呈輕度或中度。急性丙型肝炎中有 15％~45％為急性自限性肝炎，在急性期ALT升高或伴血清膽紅素升高，HCV RNA陽性和抗-HCV陽性，經1~3個月，ALT恢復正常，黃疸消退，常在ALT恢復前HCV RNA陰轉，抗-HCV滴度也逐漸降低。有55％~85％的急性丙型肝炎患者則發展為慢性持續性感染。單一HCV感染極少引起重癥肝炎。

慢性丙型肝炎

大部分急性丙型肝炎患者在發病6個月后，HCV 核糖核酸持續陽性伴ALT異常，稱為慢性丙型肝炎。僅少數慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者為慢性持續性感染。慢性丙型肝炎患者常表現為ALT反復波動。還有近 1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗-HCV和HCV RNA持續陽性，肝活檢可見慢性肝炎表現，甚至可發現肝硬化。

兒童丙型肝炎

和成人丙型肝炎相比，兒童HCV感染自發性HCV清除率較高，接近50％，病情進展緩慢，病毒血癥可持續數月至數年，而無肝炎臨床表現。

HCV與HBV重疊感染

急性HCV和HBV混合感染可見于大量輸血后，患者可出現抗-HCV和HCV RNA陽性，抗-HBe IgM陽性伴低水平HBsAg，HBeAg和HBV DNA可為陰性，提示HCV可干擾HBV的復制。在中國慢性乙型肝炎患者中，合并抗HCV陽性者占2％~5％，重疊感染可加劇肝臟損害。

HCV感染的肝外表現

慢性HCV感染中僅少數患者可有肝外表現，其原因尚不明。主要肝外表現有冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、淋巴組織增生紊亂、干燥綜合征等。最常見的肝外表現為冷球蛋白血癥，其特征為關節痛、血管炎、紫癜、神經病變和腎小球腎炎。可有肝脾大，ALT輕度升高，肝組織學呈進行性損害，可見橋樣壞死和肝纖維化。合并腎小球腎炎者可出現血尿、蛋白尿，多數患者有輕度腎功能不全。約40％患者同時有冷球蛋白血癥的臨床表現。

HCV感染與HCC

HCC是慢性丙型肝炎主要的并發癥之一。在美國，HCV感染是HCC最常見的病因。HCV相關HCC發生率在感染30年后為1％~3％，主要見于肝硬化和進展期肝纖維化患者，一旦發展成為肝硬化，HCC的年發生率為2％~4％。

HCV與HIV重疊感染

患者HCV與HIV重疊感染具有其特殊性：與HCV單純感染的患者相比，疾病的進展速度加快，加速了7倍之多；增加了肝硬化的危險性，也縮短了發展到肝硬化的時間（感染HCV后10年內）；增加了病死率；增加了從代償期肝硬化轉變為失代償期的可能性。與HCV單純感染的患者相比，其發生肝臟相關死亡的危險性增加達5倍之多，HCV復制增加8倍。

診斷檢查

診斷原則

丙型肝炎的診斷需綜合流行病學資料、臨床表現和病原學檢查等，并與其他疾病鑒別。如近期有HCV暴露史，臨床上有急性肝炎的癥狀、體征，ALT升高，血清抗-HCV陽性，血清HCV 核糖核酸陽性，可診斷為急性丙型肝炎；如HCV RNA陽性持續半年以上，并有反復ALT異常，可診斷為慢性丙型肝炎。

實驗室檢查

血清生化學檢測

ALT和AST水平變化可反映肝細胞損害程度，但與病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。ALT水平下降是抗病毒治療中出現應答的重要指標之一。

血清學檢查

抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測試可以被用來初步篩查抗-HCV。對于抗體陽性者，應進一步檢測HCV 核糖核酸，以確定是否為現癥感染。缺乏HCV RNA檢測條件時，可考慮進行HCV核心抗原的檢測，用于慢性HCV感染者的實驗室診斷。

病毒核酸檢測

用IU/ml表示。HCV RNA定量檢測適用于HCV現癥感染的確認、抗病毒治療前基線病毒載量分析，以及抗病毒治療過程中及治療結束后的應答評估。即HCV RNA檢測，具有非常好的敏感性和特異性，是HCV感染的確認試驗，在暴露后1~3周內即可陽性，早于血清學檢測數周。

HCV的基因分型

HCV 核糖核酸基因分類方法較多，各國在抗病毒療效考核研究中，應用Simmonds等1~6型分類法最為廣泛。

HCV耐藥相關基因檢測

直接抗病毒（DAA）單藥治療容易導致耐藥的發生，已確認的耐藥相關突變位點主要有：①NS3/4A靶點相關，包括V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；②NS5A靶點相關，包括M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；③NS5B靶點相關，包括S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G。

IL-28B基因型

檢測常用的IL-28B基因分型檢測方法包括DNA直接測序、TaqManSNP探針法等。在含PegIFN-α的治療方案中宿主IL-28B基因的多態性與持續病毒學應答（SVR）相關，在DAA治療方案中，宿主IL-28B基因的多態性對治療應答反應沒有預測價值。

肝纖維化評估

肝臟組織活檢所提示的肝纖維化及組織學上的改變是其他任何檢查所不能替代的。肝活檢組織學檢查對慢性丙型肝炎的診斷、了解疾病進展程度、預后判斷、療效評估等均有重要意義。肝臟彈性超聲（Fibroscan）已被廣泛應用于臨床丙型肝炎患者的肝臟纖維化評估。但是Fibroscan對于評估肥胖或者炎癥程度較高的丙型肝炎患者的肝臟硬度有一定局限性，血清學指標和瞬時彈性成像等影像學無創指標聯合應用，可提高肝纖維化的診斷準確率。

鑒別診斷

其他原因引起的黃疸

溶血性黃疸

常有藥物或感染等誘因，表現為貧血、腰痛、發熱、血紅蛋白尿、網織紅細胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。

肝外梗阻性黃疸

常見病因有膽囊炎、膽石癥，胰頭癌，壺腹癌，肝癌，膽管癌，阿米巴蟲膿腫等。有原發病癥狀、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素為主。肝內外膽管擴張。

其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

巨細胞病毒感染癥（巨細胞病毒）、傳染性單核細胞增多癥（EBV）等?？筛鶕l病的臨床特點和病原學、血清學檢查結果進行鑒別。

感染中毒性肝炎

如腎綜合征出血熱、恙蟲病、傷寒、鉤端螺旋體病、阿米巴肝病、急性日本血吸蟲、華支睪吸蟲病等。主要根據原發病的臨床特點和實驗室檢查加以鑒別。

藥物性肝損害

有使用肝損害藥物的歷史，停藥后肝功能可逐漸恢復。肝炎病毒標志物陰性。

酒精性肝病

有長期大量飲酒的歷史，肝炎病毒標志物陰性。

自身免疫性肝炎

主要有原發性膽汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝?。ˋIH）。PBC主要累及肝內膽管，自身免疫性肝病主要破壞肝細胞。診斷主要依靠自身抗體的檢測和病理組織檢查。

脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

脂肪性肝病大多繼發于肝炎后或身體肥胖者。血中三酸甘油脂多增高，B超有較特異的表現。妊娠期急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并發急性胰腺炎，黃疸深，肝縮小，嚴重低血糖及低蛋白血癥，尿膽紅素陰性。

肝豆狀核變性

血清銅及銅藍蛋白降低，眼角膜邊沿可發現凱-弗環。

干預治療

丙型肝炎的治療目標

隨著DAA藥物的發展，丙型肝炎的治療有了突破性進展，其治療目標是治愈HCV感染，防止肝硬化、肝硬化失代償、HCC、嚴重肝外病變和死亡；其治療終點是治療后12周、24周用敏感方法測不到HCV 核糖核酸（≤15IU/ml）。

丙型肝炎的治療指征

所有HCV RNA陽性的患者，不論是否有肝硬化、合并慢性腎臟疾病或者肝外表現，均應接受抗病毒治療。育齡期女性在DAA治療前先篩查是否已經妊娠，已妊娠者可在分娩哺乳期結束后給予抗病毒治療。

急性丙型肝炎的抗病毒治療

急性丙型肝炎患者可以給予索磷布韋/維帕他韋（泛基因型）、格卡瑞韋/哌侖他韋（泛基因型）、格拉瑞韋/艾爾巴韋（基因1b或4型）、來迪派韋/索磷布韋（基因1、4、5、6型）或者奧比帕利聯合達塞布韋（基因1b型）治療8周。

慢性丙型肝炎的抗病毒治療

以DAA為基礎的抗病毒方案

DAA藥物根據作用靶點不同可分為蛋白酶抑制劑（PI）、NS5B聚合酶核類似物抑制劑（NI）、NS5B聚合酶非核苷類似物抑制劑（NNI）、NS5A抑制劑四類。

泛基因型方案

索磷布韋/維帕他韋：每片復合片劑含索磷布韋400mg及維帕他韋100mg，1片，1次/d，治療基因1~6型初治或者聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林或聯合索磷布韋（pegylated IFN-α，ribavirin and sofosbuvir，PRS）經治患者，無肝硬化或代償期肝硬化療程12周，針對基因3型代償期肝硬化或者3b型患者可以考慮增加利巴韋林（RBV），失代償期肝硬化患者聯合RBV療程12周。含NS5A抑制劑的DAA經治患者，如果選擇該方案，需聯合RBV療程24周。索磷布韋/維帕他韋治療中國基因3b型無肝硬化患者12周的SVR率為96％，肝硬化患者的SVR率為50％，因此，在基因3b亞型流行率超過5％的地區，需要分辨出基因3b亞型?；?b型肝硬化患者如使用此方案，建議加用RBV治療12周。對于接受索磷布韋/維帕他韋治療12周的患者，因不良事件而永久停止治療的患者比例為0.2％，出現任何嚴重不良事件的患者比例為3.2％，其中失代償期肝硬化人群中為18％。頭痛、疲勞和惡心是在接受12周索磷布韋/維帕他韋治療的患者中最常見（發生率≥10％）的不良事件。

基因型特異性方案

基因1型：①艾爾巴韋/格拉瑞韋：每片復合片劑含艾爾巴韋50mg和格拉瑞韋100mg，1片/次，1次/d，治療基因1型初治及聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林（pegylated IFN-α and ribavirin，PR）經治患者，療程12周。但是針對基因1a型，在既往抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯合RBV，并且療程延長至16周。中國基因1a型流行率僅為1.4％。②來迪派韋/索磷布韋：每片復合片劑含索磷布韋400mg和來迪派韋90mg，1片/次，1次/d，可用于成人及大于12歲的青少年患者。無肝硬化患者療程12周，初治的無肝硬化患者療程也可以8周。代償期或失代償期肝硬化患者，應聯合RBV療程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受，則不使用RBV，但療程延長至24周。最常見的治療相關不良事件為惡心、胃食管反流病、疲勞、發熱、頭痛和ALT升高，此方案安全性高。

基因2型：①索磷布韋400mg，1次/d和RBV（<75kg者1000mg；≥75kg者1200mg 1次/d），療程12周。肝硬化患者，特別是肝硬化經治患者，療程應延長至16~20周。該方案的總SVR率為95％，無肝硬化患者可達97％，而肝硬化患者為83％。但是如果其他可以治療基因2型的泛基因型方案可及時，不建議僅用一種DAA索磷布韋聯合RBV治療。②索磷布韋/來迪派韋，400mg/90mg，1次/d，療程12周。

基因3型：索磷布韋400mg，1次/d和RBV（<75kg者1000mg；≥75kg者1200mg 1次/d），療程24周。非肝硬化初治患者采用此方案SVR率為94％，非肝硬化經治患者SVR率為87％，而肝硬化經治患者SVR率僅為60％，因此，肝硬化經治患者不建議選擇此方案。如果泛基因型方案可及時，不建議選擇此方案。

基因4型：艾爾巴韋/格拉瑞韋1片，1次/d，治療基因4型初治及PR經治患者，療程12周。但是在抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯合RBV，并且療程延長至16周。

基因5/6型：來迪派韋/索磷布韋1片，1次/d，可用于成人及大于12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周。經治患者不建議使用此方案。

根據病毒學應答情況調整治療方案

對于HCV基因型2、3型患者，如果取得RVR，療程應為24周；如果在取得RVR的同時，伴有低基線病毒載量，無代謝綜合征或胰島素抵抗等危險因素，可縮短療程至12~16周。經治療后獲得EVR或DVR的患者一般需要延長療程至48周；而無應答（null responder，NR）或有部分應答（partial responder，PR）者，則應停止治療，首先考慮DAA治療方案。IFN-α和利巴韋林治療的禁忌證及不良反應的處理可參考相關內容或藥品說明書。

慢性丙型肝炎特殊人群的治療

代償性肝硬化患者

對于代償期肝硬化的患者，應立即進行抗病毒治療，但需要積極監測不良反應的發生。

失代償期肝硬化患者

來迪派韋/索磷布韋（基因1、4、5、6型）治療12周。對于失代償期肝硬化不伴肝癌，MELD評分≥18~20分的患者，應先進行肝移植治療。

透析患者

透析患者，特別是那些腎移植候選者，應考慮接受抗病毒治療，優先考慮無干擾素方案，如果情況允許，不用RBV。艾爾巴韋/格拉瑞韋在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而Sofosbuvir經腎臟排泄，對于eGFR<30ml/（min·1.73m2）和終末期腎病的患者不建議使用。

合并HBV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HBV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同。在抗HCV治療的同時注意監測HBV DNA，若HBV DNA明顯活動時可予以核苷類似物抗HBV治療。

合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者

合并HIV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染的治療相同，優先推薦無干擾素治療方案。

新生兒或兒童HCV感染

HCV感染者分娩的嬰兒應在出生1~2個月時檢測HCV RNA，以進行早期診斷。18月齡以后接受抗-HCV檢測，可排除母體抗體的影響。年齡小于12歲的HCV感染者應推遲到12歲治療。12歲及以上或者體重超過35kg的青少年應當接受治療，以干擾素為基礎的方案不再推薦用于兒童。12歲及以上或者體重超過35kg的青少年，基因1、4、5、6型感染，初治/經治無肝硬化，或初治代償期肝硬化患者予以400mg索磷布韋/90mg來迪派韋治療12周，經治代償期肝硬化患者治療24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韋聯合RBV治療12周；HCV基因3型，治療24周。12歲及以上或者體重超過45kg的基因1~6型無肝硬化或代償期肝硬化青少年患者，采用格卡瑞韋/哌侖他韋（300mg/120mg，1次/d）治療。

對癥治療

急性丙型肝炎患者應臥床休息，黃疸消退及肝功能正常后，一般仍需休息1~2個月，半年內不宜從事重體力勞動。

預防免疫

疫苗

HCV疫苗的應用可能是最終控制丙型肝炎流行的根本措施，但尚無理想的HCV疫苗。主要原因是：HCV包膜蛋白基因非常容易變異，HCV包膜蛋白誘導的中和抗體一般為株特異性的，故保護作用非常短暫；對HCV誘導的細胞免疫所知甚少。正在研制的疫苗包括重組HCV E1、E2疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，但距離HCV疫苗在臨床上應用還有相當長的時間。

預防

傳染源的管理

現癥HCV感染者不能獻血、捐獻器官等。

切斷傳播途徑

切斷傳播途徑是控制HCV感染的最主要的措施。這些措施包括對獻血員進行抗-HCV和HCV 核糖核酸篩查，使用一次性注射器，制備血液制品時采用嚴格滅活措施，對外科、婦產科、口腔科和內科所用器具、內鏡采用高壓滅菌或戊二醛等消毒，加強血透室管理，嚴格消毒制度，養成良好衛生習慣，使用避孕套等。采用上述措施后，丙型肝炎的流行率已顯著下降，輸血或血液制品引起的傳播在多數國家已得到基本控制。

保護易感人群

普通免疫球蛋白制劑不含HCV中和抗體，因此，對預防HCV暴露后感染無效。從HCV抗體陽性、HCV 核糖核酸陰性患者血清中提取的人體免疫球蛋白無預防HCV感染的作用。HCV中和抗體的保護作用是HCV毒株特異性的，而制備株特異性的高效價免疫球蛋白是不現實的。

流行病學

丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族人群均對HCV易感。據WHO估計，2015年全球有慢性HCV感染者7100萬例，39.9萬例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC。2019年全球有慢性HCV感染者5800萬例，29萬例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC，2019年全球新發感染者約150萬例。

2006年，中國結合全國乙型肝炎血清流行病學調查，對剩余的血清標本檢測了抗-HCV抗體，結果顯示1~59歲人群抗-HCV陽性率為0.43％，在全球范圍內屬低流行地區，由此推算，中國一般人群HCV感染者約560萬例，如加上高危人群和高發地區的HCV感染者約1000萬例。

2020年，中國估計HCV感染者948.7萬例。中國各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（0.53％）高于南方（0.29％）?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，1~4歲組為0.09％，50~59歲組升至0.77％；男女間無明顯差異。薈萃分析顯示中國一般人群抗-HCV陽性率為0.60％（0.40％~0.79％），其中兒童為0.09％~0.26％，孕產婦為0.08％~0.50％，吸毒人群（包括社區或公共場所的毒品吸食者、靜脈藥癮者、自愿或強制接受戒毒或美沙治療人群）為48.67％（45.44％~51.89％），血液透析人群為6.59％，男男性行為（MSM）人群約為0.84％。

HCV基因1b和2a型在中國較為常見，其中以1b型為主，約占56.8％；其次為2型和3型，基因4型和5型非常少見，6型相對較少。在西部和南部地區，基因1型比例低于全國平均比例，西部地區基因2型和3型比例高于全國平均比例，南部（包括香港特別行政區和澳門特別行政區地區）和西部地區，基因3型和6型比例高于全國平均比例，特別是在重慶市、貴州省、四川省和云南省，基因3型比例超過5％，在基因3型中，基因3b亞型流行率超過基因3a亞型，混合基因型少見（約2.1％），多為基因1型混合2型。

公共衛生

世界衛生組織在2016年發布的《2016-2021年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》中提出“到2030年消除作為主要公共衛生危害的病毒性肝炎”的目標，其中一個指標是到2030年90％以上的HCV感染者得到診斷。

中國在2021年發布的《消除丙型肝炎公共衛生危害行動工作方案（2021-2030年）》中要求加大丙型肝炎檢測力度，提高檢測發現率，實施醫療機構和重點人群“應檢盡檢”、大眾人群“愿檢盡檢”策略、抗體陽性者“核酸檢測全覆蓋”策略。

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病原學