妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期發生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的致命性少見疾病。該病又稱產科急性假性黃色肝萎縮、妊娠特發性脂肪性肝病等，是妊娠期最常見的導致急性肝功能衰竭的疾病，發病率低，其發病率波動于1/900～1/15000，多發生于妊娠晚期。
妊娠期急性脂肪肝的病因主要為先天性遺傳性代謝、雌孕激素異常、對線粒體脂肪酸氧化有損害的作用因素（感染、中毒、藥物、營養不良、妊娠應激等），該病起病急、病情重、進展快，臨床常表現為不適、疲勞、頭痛、厭食、惡心、嘔吐、肝功能異常和凝血功能障礙，常用的檢查手段有生化檢測、超聲、CT、肝穿刺活檢等。該病需要依靠生化檢查提示膽酶分離、黃疸且尿膽紅素陰性、超聲檢查提示腹水或明亮肝、肝活檢提示微泡脂肪變性等指標診斷。妊娠期急性脂肪肝患者盡快終止妊娠是改善母兒預后的關鍵，臨床普遍認為只要患者明確被診斷為AFLP，無論病情輕重緩急均應立即終止妊娠，還需給予保肝、糾正水電解質平衡、輸血及血漿置換等治療，必要時可行人工肝支持、肝移植等治療。AFLP患者產后完全恢復需要數周時間，一般不留后遺癥；若發生多器官功能衰竭，嚴重危及母體及圍產兒生命，預后不良。
早在1934年，Sunder及Gadden首次報道該病，直到1956年，Moore才將其命名為妊娠期急性脂肪肝。學者認為AFLP患者分娩的新生兒應接受脂肪酸氧化疾病的分子檢測。對于具有基因致病性突變的孕產婦應對其發生嚴重肝臟疾病的風險進行適時的遺傳咨詢。有數據表明，既往AFLP不會對孕產婦造成嚴重的遠期后果。肝功能未能恢復到正常的產后水平的女性應評估其慢性肝炎的患病風險。
病因
本病的確切病因和發病機制尚不明確。未發現病原感染及免疫學檢查陽性的證據，可能的原因有：
流行病學
AFLP好發于妊娠后期及分娩初期，其發病率波動于1/900～1/15000，在妊娠28～40周（平均35周）時發病率達高峰。在部分罕見病例中，發病時間甚至早至妊娠18周。AFLP嚴重威脅母兒生命安全，其中孕產婦死亡率波動于12%～18%，而胎兒死亡率曾高達58%。
病理
發現肝臟總體結構并無變化，特征性改變是肝細胞內的微泡型脂肪浸潤、腫脹。胞質呈現泡沫狀，細小的脂肪環繞細胞核分布。組織切片可有膽汁淤積，可伴有炎癥，容易誤診為肝炎。電鏡下可見肝細胞內的脂肪小滴，線粒體大小和形態均發生改變。
臨床表現
癥狀多發于妊娠晚期，起病初期出現非特異性癥狀，包括不適、疲勞、頭痛、厭食、惡心、嘔吐；在大多數患者中，惡心嘔吐是最重要的癥狀。病情繼續進展可累及多器官系統，出現低血糖、凝血功能異常、肝腎衰竭、腹腔積液、肺水腫、意識障礙、肝性腦病等。可發生胎兒窘迫甚至死胎。有些患者出現煩渴及右上腹部疼痛，有的在發病初期就出現較特異的癥狀，包括進行性加重的黃痘及出血。很多患者常在診斷后病情迅速惡化。
檢查診斷
檢查
診斷
根據癥狀及實驗室檢查可做出AFLP的診斷，但需排除重型肝炎、藥物性肝損傷等。肝穿刺活檢是診斷AFLP的標準，但為有創性操作，臨床很少使用。
鑒別診斷
治療
產科處理
終止妊娠
盡快終止妊娠是改善母兒預后的關鍵，臨床普遍認為只要患者明確被診斷為AFLP，無論病情輕重緩急均應立即終止妊娠。有研究表明，患者確診為AFLP48小時內及時終止妊娠臨床效果較好，分娩后一般在3~4天內可達臨床恢復。陰道試產適用于病情穩定、已臨產、無胎兒窘迫征象者。若AFLP患者引產后24小時內不能順利完成引導分娩，或擔心產婦或胎兒失代償快速進展，則建議剖宮產。
麻醉與鎮痛
神經軸麻醉是產婦分娩的主要麻醉方式，而全身麻醉可能是伴有嚴重凝血功能障礙患者的最佳選擇，在選擇麻醉方式時需根據患者肝功能和凝血功能障礙程度制定個體化治療方案。
術后鎮痛是AFLP患者護理的一個重要環節，腹橫平面阻滯是剖宮產術后安全有效的鎮痛方法。
保肝、糾正水平衡：
給予低蛋白質、高糖類、低脂肪飲食。可用維生素c、atp、輔酶A、六合氨基酸靜滴。給予去氨去脂類藥物如：谷氨酸、γ-酪氨酸、精氨酸等降低血氨；肝樂、肝寧、肌醇、甲硫氨酸等去脂。給予維生素B12促進上皮生長；葡醛內酯有護肝和解毒作用。給予葡萄糖、電解質以糾正低血糖和水、電解質失調。
輸血和血漿置換
可輸新鮮全血、血紅細胞、血小板、白蛋白、新鮮血漿等維持血容量。國外應用換血、血液透析、血漿置換等方法取得了一定的效果。楊偉文等對尿少或有大量腹水者腹腔留置橡皮引流管，以達到腹膜透析或緩解腹脹的目的。并發腎衰者中，腹腔引流液每天可達3000mL左右，至第三天病人尿量可由300mL/d增加到800mL/d，直至正常量，腹腔引流液也顯著減少。
肝移植
AFLP引起的暴發性肝衰竭通常是可逆的，患者可能在數周恢復正常肝功能；但如果肝功能惡化，可能是并發膿毒血癥或缺氧缺血性肝損傷的跡象。
其他治療
應用腎上腺皮質激索如氫化可的松200~300mg/d靜滴，可保護腎小管上皮的功能；應用抗凝劑、H-受體阻滯劑，維持胃液的pH大于5，防止發生胃應激性潰瘍。如并發腎衰竭，擴血管利尿無效時應立即給予血液透析、人工腎等治療：及時發現DIC，早期給予小劑量肝素治療，可適當給予凝血酶原復合物治療。給予對肝臟影響小的廣譜抗生素，預防和控制感染。
多學科聯合治療
AFLP患者常出現彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭、肝性腦病、低血糖、多重感染和敗血癥等嚴重危及患者生命的并發癥，因此需要聯合內科、感染科、產科學、ICU等治療。
多學科聯合治療時需要注意：
預后
由于AFLP是一種胎源性疾病，妊娠終止前病情無法緩解。若發生多器官功能衰竭，預后不良。AFLP患者產后完全恢復需要數周時間，一般不留后遺癥。
歷史
早在1934年，Sunder及Gadden首次報道。到1940年，Sheehan報道6例尸解病理，并明確了病理組織學特征，將本病命名為妊娠期急性黃色肝萎縮。直到1956年，Moore才將其命名為妊娠期急性脂肪肝（AFLP），于是國內外均采用Moore對本病的命名。1965年，Kunelis發現在妊娠期間使用大量四環素后也可出現同樣肝臟病變，因而他又把不用四環素者命名為特發性妊娠急性脂防肝，意在加以區別，現均稱為妊娠期急性脂肪肝。
研究進展
研究表明，初產婦、多胎妊娠、男性胎兒、妊娠合并其他肝臟疾病、既往AFLP病史及子癇前期是AFLP發病的高危因素。目前，多項研究針對AFLP預后、致命并發癥發生及圍產期死亡的高危因素進行了分析，對這類高危因素的認知有助于ALP并發癥的防治及母兒預后的改善。學者們對于AFLP患者預后相關高危因素的研究已較為成熟，患者產前血清膽紅素水平、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原水平及血小板計數被認為與產后恢復時間密切相關；PT和國際標準化比值可提示致命并發癥出現的風險；而流產史，血清總膽紅素、纖維蛋白原降解產物及肌酸酐水平是圍產期死亡的獨立危險因素。
AFLP患者分娩的新生兒應接受脂肪酸氧化疾病的分子檢測。對于具有基因致病性突變的孕產婦應對其發生嚴重肝臟疾病的風險進行適時的遺傳咨詢。有數據表明，既往AFLP不會對孕產婦造成嚴重的遠期后果。肝功能未能恢復到正常的產后水平的女性應評估其慢性肝炎的患病風險。
參考資料 >
正常肝 脂肪肝 肝硬化病理組織圖.中國脂肪肝防治與康復網.2024-04-02
ICD-10 Version:2019.ICD-10.2024-03-21
ICD-11編碼工具.ICD-11.2024-03-21