脂肪肝(fatty liver)是由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。病理學定義為肝內脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢證實30%以上的肝細胞內存在脂肪變性且彌漫分布于全肝。
肥胖、飲酒、、、部分藥物、妊娠以及感染等是該病發生的危險因素。非酒精性脂肪性肝現已成為歐美等發達國家和中國富裕地區的重要病因。酒精性脂肪肝歐美國家多見，現中國發病人群也逐漸上升。
脂肪肝患者常無癥狀，少數可見乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛，合并肝硬化時可有腹水、黃疸。脂肪肝時肝功能常基本正常，或有血清AST、ALT、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）輕度升高。腹部B超為首選檢查，腹部CT或腹部MRI可排除肝腫瘤等疾病以鑒別。脂肪肝治療原則為控制危險因素，積極治療原發疾病，如戒酒、控脂、減重。如合并肝功能異常可予以保肝降酶治療，酒精性脂肪肝患者需。
定義
脂肪肝(fatty liver)由于各種原因引起的肝細胞內脂防堆積過多的病變。病理學定義為肝內脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢證實30%以上的肝細胞內存在脂肪變性且彌漫分布于全肝。
分型
根據有無長期過量飲酒的病因，可分為酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪肝（(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）兩大類。
非酒精性脂肪肝
也稱單純性脂肪肝，是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以肝臟脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合，其可進一步演變為脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、脂肪性肝纖維化、肝硬化甚至肝癌NAFLD現已成為西方國家和我國最常見的肝臟疾病。
酒精性脂肪肝
是由于長期大量飲酒所致的肝臟損害性病變，初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成灑精性肝炎、肝纖維化和肝硬化嚴重酗灑可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝衰竭。
病因
非酒精性脂肪性肝病因
NAFLD的病因較多，與代謝綜合征，即肥胖、2型糖尿病、高三甘油血癥以及高血壓等單獨或共同成為NAFLD的易感因素，被認為是代謝綜合征在肝臟的一種病理表現。可能病因有：脂類代謝障礙；胰島素抵抗（代謝綜合征）、皮下脂肪萎縮；藥物（胺碘酮、地爾硫卓、抗逆轉錄病毒強活化治療）；再次喂養綜合征；嚴重休重丟失（空腸回腸改道術，胃旁路術、饑餓等）；全腸外營養；毒物暴露等。
酒精性脂肪肝病因
在北美、歐洲等發達地區，ALD是肝硬化的首要病因。中國目前尚無全國范圍內ALD發病率的流行病學統計。地區性的流行病學調查結果顯示，中國飲酒人群比例呈現上升趨勢。華北地區流行病學調查結果顯示，從20世紀80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%。21世紀初，東北地區流行病學調查結果顯示，嗜酒者比例高達26.98%。多項研究證實，ALD疾病譜中肝硬化和肝衰竭的比例也不斷增多，酒精已成為中國繼病毒性肝炎后導致肝損害的第二大病因。
發病機制
非酒精性脂肪性肝
“多重打擊”學說可以解釋部分NAFLD的發病機制。第一次打擊主要是肥胖、型糖尿病、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗，引起肝細胞內脂質過量沉積；第二次打擊是脂質過量沉積的肝細胞發生氧化應激和脂質過氧化，導致線粒體功能障礙、炎癥因子的產生，肝星狀細胞的激活，從而產生肝細胞的炎癥、壞死；內質網應激、肝纖維化也加重疾病的進展。
酒精性脂肪肝
肝臟是乙醇代謝的主要器官，酒精性肝病的發生是乙醇及其代謝產物對肝細胞直接或間接損傷的結果。乙醇引起的肝損害可能與下列多種機制相關：
病理
非酒精性脂肪肝
肝小葉內>30%的肝細胞發生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據脂肪變性在肝臟累及的范圍，可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。不伴有肝細胞的炎癥、壞死及纖維化。
酒精性脂肪肝
乙醇所致肝損害首先表現為肝細胞脂肪變性，輕者散在單個肝細胞或小片狀肝細胞受累，主要分布在小葉中央區，進一步發展呈彌漫分布。根據脂肪變性范圍可分為輕、中和重度。肝細胞無炎癥、壞死，小葉結構完整。
流行病學
非酒精性脂肪性肝
隨著肥胖及相關代謝綜合征全球化的流行趨勢，NAFLD現已成為歐美等發達國家和中國富裕地區慢性肝炎的重要病因。普通成人NAFLD患病20%~33%。其中10%~20％為NASH、后者10年內肝硬化發生率高達25%。盡管仍有部分脂肪性肝病有肝炎并發，但是全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長密切相關。伴隨體重增加而增高。
近20年來亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發病趨勢，中國NAFLD患病率也不容樂觀，因檢測方法不同，中國成人NAFLD患病率約為6%～27%，NAFLD發病率為34～91例/1000人/年。
酒精性脂肪肝
該病在歐美等國多見，美國有66%的成人飲酒。酗酒者達1400萬，大約40%的酒精性肝病患者死于肝硬化，超過30%的酒精性肝病患者死于肝細胞癌，每年有5萬人死于酒精性肝病及其并發癥。近年中國酒精性肝病發病率也有上升。據一些地區流行病學調查發現，人群中乙醇性肝病的患病率為4.3%，其中酒精性脂肪肝為0.9%，飲酒人群中的嗜酒者或飲酒過量者可出現酒精相關健康問題，其中酒精性肝病是乙醇所致的最常見的臟器損害。流行病學調查資料顯示，成人群體中酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%。由此可見，中國乙醇所致的肝臟損害已經成為一個不可忽視的問題。
臨床表現
典型癥狀
非酒精性脂肪肝起病隱匿，發病緩慢，常無癥狀。少數病人可有乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴重NASH可出現黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀，部分病人可有肝大。
酒精性脂肪肝臨床表現一般與飲酒的量和嗜酒的時間長短有關，病人可在長時間內沒有任何肝臟的癥狀和體征，常可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適，肝臟有不同程度的腫大。部分嗜酒者停止飲酒后可出現戒斷癥狀，表現為四肢發抖、出汗、失眠、興奮、躁動、亂語；戒斷癥狀嚴重者如果不及時搶救，也可能會導致死亡。
伴隨癥狀
當脂肪肝進展為肝硬化時患者可有相應肝硬化表現，如脾大、暫時性蜘蛛痣及門脈高壓的體征。
檢查診斷
體格檢查
大多數酒精性脂肪肝患者有肝大，大約60％的患者會出現黃疸與腹水，重癥患者可表現為不同程度的肝性腦病。
人體學指標
疑似NAFLD患者應測身高、體重、腰圍、臀圍和血壓。身高和體重用來計算體重指數（BMI），BMI反映軀體肥胖，腰圍和臀圍比例反映內臟肥胖。應重視近期體重波動（每個月月體重下降>5kg或半個月增加>2kg）對肝臟的不良影響。
實驗室檢查
單純性脂肪肝：肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）輕度升高。
酒精性脂肪肝：可有血清AST、ALT輕度升高。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L,否則，應考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。γ-GT常升高，TB、PT和平均紅細胞容積(MCV)等指標也可有不同程度的改變，聯合檢測有助于診斷酒精性肝病。
影像學檢查
B超是臨床最常應用的影像學診斷工具，超聲診斷的準確率高達70%~80%左右，規定具備以下3項腹部超聲表現中的2項者為彌漫性脂肪肝：①肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟：②肝內管道結構顯示不清：③肝臟遠場回聲逐漸衰減。CT診斷脂防肝的依據為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT比值<1.0。其中，肝/脾CT比值<1.0但>0.7者為輕度，≤0.7但>0.5者為中度，≤0.5者為重度脂肪肝。
質子磁共振波譜是無創定量肝臟脂防的最優方法。基于MRI的實時彈性成像（MRE）通過彈性值定量評估肝纖維化，且不受肥胖和腹水的影響。然而，影像學檢查不能區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因，不能準確區分肝脂肪變和肝纖維化的程度。
病理檢查
肝臟組織學檢查：肝穿刺活組織檢查是確診的主要方法，對鑒別局灶性脂肪性肝病、肝腫瘤以及某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預后的最敏感和特異的方法。
診斷標準
非酒精性脂肪肝診斷標準
凡具備下列第1-5項和第6項或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD：①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等；②無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周＜70g；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性和自身免疫性肝炎等可導致脂肪肝的特定疾病；④除原發疾病的臨床表現外，可有乏力、肝區隱痛、肝脾大等癥狀及體征；⑤血清轉氨酶或γ-GT、轉鐵蛋白升高；⑥符合脂肪肝的影像學診斷標準；⑦肝組織學改變符合脂肪肝的病理學診斷標準。
酒精性脂肪肝診斷標準
①有長期飲酒史（>5年），折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內有大量飲酒史，折合酒精＞80g/d。乙醇量換算公式為：乙醇量＝飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
八、實驗室及其他檢查(1)血常規及生化檢查：酒精性脂肪肝一般有不同程度的肝功能改變，表現為血清谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)等輕度升高，戒酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常。AST/ALT比值<1提示非酒精性脂肪肝，AST/ALT≥2則提示酒精性肝病。酒精性肝炎具有特征性的酶學改變：AST升高比ALT升高明顯，AST/ALT比值常>2，但AST和ALT值很少大于500U/L,否則，應考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。Y-谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TBi)、凝血酶原時間(PT)和平均紅細胞容積(MCV)等指病癥狀和體征，如右上腹脹痛、食欲缺乏、乏力、體重減輕、黃疸等，隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等。(3)血清氨基轉移酶(AST、ALT)、Y-谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TBi)、凝血酶原時間(PT)和平均紅細胞容積(MCV)等指標升高，禁酒后明顯下降，通常4周內基本恢復正常，AST/ALT>2有助于診斷。(4)肝臟影像學檢查，如B超或CT有典型表現(5)排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合(1)、(2)、(3)和(5)條或(1)、(2)、(4)和(5)條可診斷酒精性肝病：僅符合(1)、(2)和(5)條可疑診酒精性肝病
②臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現。
③血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)、平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白（CDT）等指標升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點。
④肝臟B型超聲、X線計算機斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）或瞬時彈性成像檢查有典型表現。
⑤排除嗜肝病毒現癥感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等。
符合①、②、③和⑤條或①、②、④和⑤條可診斷酒精性脂肪肝，僅符合①、②和⑤可疑診酒精性脂肪肝。
鑒別診斷
非酒精性脂肪肝
需除外酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定肝病：除外藥物(他莫西芬、甲氨蝶呤、糖皮質激素等)、全胃腸外營養、炎癥性腸病、甲狀腺機能低下癥、庫欣綜合征以及一些與胰島素抵抗相關的綜合征（脂質菱縮性糖尿病等）等可導致脂肪肝的情況。
酒精性脂肪肝
(1)非酒精性脂肪肝：該病患者飲酒<20gd,常無癥狀，通常表現為外周胰島素抵抗、肥胖、高血壓和血脂異常。MCV、AST/ALT比值、體重指數(BM)、性別及血清CDT水平等有助于鑒別。
(2)遺傳性血色病：臨床上，晚期酒精性肝硬化患者血清鐵與鐵蛋白水平增高，超過20%的患者有肝鐵質沉著，而有15%一40%的遺傳性血色病患者攝入乙醇量>80g/d。兩種疾病均可出現肝大、睪丸萎縮、心肌病及葡萄糖耐受不良。遺傳性血色病基因HFE突變的檢測最有助于鑒別。因為極少酒精性肝硬化和鐵超載患者是C282Y純合子或C282Y和H63DHFE的雜合子，并且，遺傳性血色病肝鐵指數值>1.9。
(3)胺碘酮肝損傷：應用胺碘的患者15%~30%出現無癥狀性肝損傷、呈用藥劑量正相關，多數停藥后自行恢復。其診斷遵循一般藥物性肝損傷的診斷標準，包括：有與藥物性肝損傷發病規律相一致的潛伏期：有停藥后異常肝臟指標迅速恢復的臨床過程：必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷：再次用藥反應陽性等。
(4)Budd-Chiari綜合征：肝靜脈或下腔靜脈造影和肝穿刺活檢等，有助于鑒別布加綜合征和酒精性肝病。抗凝或門靜脈分流手術前若出現誤診與漏診，將導致死亡率增加。
(5)對乙酰氨基酚肝損傷：最常見的藥物性肝損傷是撲熱息痛（對乙酰氨基酚）肝損傷，常見于自殺或意外攝人大量對乙酰氨基酚，以及易感個體攝人少量對乙酰氨基酚后肝酶上調，將對乙酰氨基酚轉化為肝毒性代謝物。后者最常見于慢性酗酒者為緩解頭痛、牙痛等，持續數天乃至數周服用過量藥物。血清AST值通常>1000U/L,遠大于酒精性肝病患者。該病發病率與死亡率相當高，因此血清轉氨酶水平異常升高時，需仔細詢問患者近期用藥情況。患者大多有酗酒史，無法肝移植。
治療
非酒精性脂肪肝首要目標為改善胰島素抵抗，防治代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間；次要目標為逆轉肝脂肪變，減少膽囊炎和膽石癥的發生；附加要求為防治NASH，阻止肝病進展，減少肝硬化、肝細胞癌及其并發癥的發生。
酒精性肝病的治療原則：戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發性營養不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發癥。
非酒精性脂肪肝
酒精性脂肪肝
預防
非酒精性脂肪肝
建立合理的生活方式，平衡飲食，控制體重，規律作息，保持心情舒暢，堅持適當的體育鍛煉，是預防該病的重要措施。
酒精性脂肪肝
預后
非酒精性脂肪肝
NAFLD的預后取決于肝臟的損害程度。若僅有肝細胞脂肪變，通常為良性病程，隨訪10一20年肝硬化發生率低(0.6%~3%)。如積極治療，可完全恢復。NAFLD患者死因主要為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病和肝硬化。
酒精性脂肪肝
酒精性脂肪肝一般預后良好，戒酒后可部分恢復。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或經酒精性肝炎階段發展為酒精性肝硬化，主要死亡原因為肝衰竭及肝硬化相關并發癥。研究表明，酒精性脂肪肝一般預后良好(70%~80%生存率達4~5年)。
歷史
肝臟脂肪變病理學改變最早是1842年英國解剖學家William Bowman通過顯微鏡下觀察人肝臟標本后在Lancet雜志的一篇報告中提出。而脂肪肝一詞是1844年Rokitansky在肥胖患者病理檢查發現肝臟有脂肪貯積而命名的。起初大家認為飲酒為導致肝臟脂肪變的主要原因，隨著學者們的不斷研究總結，發現營養不良、肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和糖尿病是引起肝臟脂肪沉積及肝硬化的獨立危險因素，而且在肥胖和忠有糖尿病的無飲酒史人群中也有相當比例發生肝臟脂肪沉積，這些研究為揭示同樣肝臟脂肪變表現下隱藏了病因迥異的獨立疾病奠定了基礎。最終，1980年梅奧診所的研究者Ludwig首次提出“非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)”和1986年Schaffner提出了“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”的概念，正式確立NAFLD作為一類疾病。然而，在疾病概念提出的最初十余年里，有關NASH/NAFLD的研究多為流行調查，重點關注在NAFLD對肝移植供體移植后肝存活的影響，直到Day等在1998年美國國立衛生院會議上總結NAFLD流行病研究并首次指出NASH能增加纖維化和肝硬化的發生風險，從此確立了NAFLD在肝臟疾病中的重要地位，掀起了學術界研究NAFLD的熱潮。緊接著美國胃腸病學會也于2002年發布第一個NAFLD診治指南，隨后全球多個地區包括中國(2006年，2010年)、日本(2015年)、亞太地區(2007年，2017)、歐洲(2010年，2016)、美國(2012年，2017年)、世界胃腸病學會(2014年)等也不斷發布和更新專門的指南，極大地推動了NAFLD診治規范化。
參考資料 >
正常肝 脂肪肝 肝硬化病理組織圖.中國脂肪肝防治與康復網.2024-02-27
脂肪肝-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫藥信息查詢平臺.https://www.dayi.org.cn/disease/1156504.2021-11-25