膽管癌（cholangiocarcinoma，CCA）是起源于肝內外膽管的惡性腫瘤，分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌，根據腫瘤生長的部位分為上段、中段、下段膽管癌。膽管癌的病因尚不明確，可能與膽道結石、原發性硬化性膽管炎、先天性膽管囊性擴張癥、膽管-空腸吻合術后、肝吸蟲感染、慢性傷寒帶菌者、潰瘍性結腸炎等有關。臨床表現為腹痛不適、黃疸、畏寒、發熱、乏力、食欲減退、惡心、上腹腫塊等。
根據腫瘤病理分類，膽管癌可分為乳頭型、結節型、硬化型和彌漫型。根據典型的膽管癌影像特點，可作出臨床診斷，內鏡下壺腹部活檢有助于明確診斷。治療首選手術切除，能否根治性切除取決于病變范圍、血管侵犯、有無遠處轉移等。
膽管癌的發病率有逐年上升的趨勢。中國臨床資料顯示肝外膽管癌的發病率已高于膽囊癌，患者的年齡大多在50～70歲，男性與女性的比例約1.4:1。膽管癌的發病率存在有一定的地區差異，亞洲地區的發病率要比歐美國家的發病率高。美國肝門部膽管細胞癌的總體發病率是每年1/10萬，其他一些區域，如日本的發病率更高。美國肝門部膽管細胞癌的總體發病率是每年1/10萬，其他一些區域，如日本的發病率更高。
分型與分類
根據腫瘤來源分類
根據腫瘤生長的部位分類
上段膽管癌
又稱高位膽管癌、肝門膽部管癌，指累及了膽囊開口及其近端的1/3肝外膽管，可以擴展至肝管匯合部、一側或雙側肝管的惡性腫瘤，占肝外膽管癌的60%～70%，美國癌癥聯合委員會的改良Bismuth-Corlett分期法將其分為四型。
中段膽管癌
腫瘤位于膽囊管開口至十二指腸上緣，占10%～25%。
下段膽管癌
腫瘤位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭，占10%～20%。
根據腫瘤病理分類
膽管癌可分為乳頭型、結節型、硬化型和彌漫型。
病因
膽管癌的病因尚不明確，可能與下列危險因素相關。
流行病學
膽管癌發病率存在有一定的地區差異，亞洲地區的發病率要比歐美國家的發病率高。美國肝門部膽管細胞癌的總體發病率是每年1/10萬，其他一些區域，如日本的發病率更高。
膽管癌的發病率有逐年上升的趨勢。中國臨床資料顯示肝外膽管癌的發病率已高于膽囊癌，患者的年齡大多在50～70歲，男性發病率略高于女性，男性與女性的比例約1.4:1。
病理生理學
大體分型
巨檢時，膽管癌可分為乳頭型、結節型、硬化型和彌漫型。
組織分型
98%以上為腺癌。高分化腺癌最常見，約占60%～70%，中分化腺癌占15%～20%，低分化及未分化腺癌少見。鏡檢時，膽管癌大部分是分化良好的有黏液分泌的腺癌。癌細胞呈腺泡狀、小腺腔、腺管狀或條索狀排列。癌細胞為柱形，核長卵型，淺或深染，異型性不大。同一腺腔中細胞異質性，核質比例升高，核仁明顯，間質和周圍神經浸潤。腺腔周圍的間質富于細胞，并呈同心圓排列，這些都是膽管癌的重要特征。其中，正常的腺上皮和那些核大、核仁明顯的腺上皮存在于同一腺腔中最具有診斷價值。硬化型膽管癌伴有明顯纖維化。部分膽管癌伴有神經內分泌分化。
轉移途徑
直接侵犯和淋巴轉移是膽管癌的主要轉移方式，血行轉移和種植轉移少見。膽管癌常沿膽管周圍組織、神經淋巴間隙、血管浸潤擴展，并可侵犯肝實質。有時腫瘤可沿黏膜向近或遠端膽管浸潤延伸。膽管癌具有較高的淋巴結轉移率。
臨床表現
肝內膽管癌
臨床表現多不典型，可有消化道癥狀如腹痛、腹脹、黃疸、乏力、食欲減退及上腹部包塊。
肝外膽管癌
檢查診斷
癥狀診斷
有腹痛、腹脹、黃疸、畏寒、發熱、乏力、食欲減退、惡心、上腹腫塊等癥狀。
檢查項目
實驗室檢查
血液檢查
膽道梗阻時，血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）均顯著升高。
膽道梗阻致維生素k吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時間延長。
隨著疾病進展，清蛋白、血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平可隨之下降。
血清腫瘤標志物
膽管癌無特異性腫瘤標志物，CA19-9可能升高，CEA 、甲胎蛋白（AFP）可能正常。
影像學檢查
影像學檢查是診斷膽管癌的主要方法。
超聲檢查
CT檢查
不同部位的膽管癌在CT上的表現各不相同，肝內膽管癌可見邊緣不規則腫塊，可伴有肝葉萎縮及局部肝內膽管擴張；肝外膽管癌在肝門或壺腹周圍可見腫塊，伴有肝外膽管壁增厚及近端膽管擴張。
增強CT能顯示梗阻近端的膽管擴張、肝內轉移病灶和區域淋巴結腫大，還能顯示膽管壁增厚或膽管腔內腫瘤。
磁共振（MRI）檢查
能顯示膽道梗阻的部位、病變性質等。磁共振（MRI）對膽管癌的術前分期、可切除性評估、手術方式的選擇及評估預后等具有較高價值。
磁共振膽道成像（MRCP）檢查
可較好地顯示膽道分支，對膽管受累范圍和程度可作出精確判斷，且具有無創傷、無需注射造影劑、不受膽管分隔的影響等優點，目前已經廣泛在臨床上應用。
經皮肝穿刺造影（PTC）及內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）
從不同途徑向膽管內注入造影劑使膽管顯影，有共同影像特征：負性充盈缺損；惡性截斷征；間接征象：近端膽管不同程度的擴張，可呈“軟藤征”或“垂柳征”改變。
ERCP對下段膽管癌診斷幫助較大，可同時放置內架引流減輕黃疸，用于術前準備。
十二指腸鏡
可直視壺腹部的遠端膽管癌，且可取活檢。
核素掃描檢查
膽道系統最常用的示蹤劑是99mTc標記的二乙基亞氨二醋酸，突出優點是在肝功能損傷、血清膽紅素濃度升高時也可應用。
鑒別診斷
肝癌
胰腺癌
治療
膽管癌以手術治療為主。能否根治性切除取決于病變范圍、血管侵犯、有無遠處轉移等。綜合治療能明顯提高患者的生存時間和生活質量。
手術治療
膽管癌切除手術
膽管癌化學治療和放射治療效果不肯定，原則上應作切除，不同部位的膽管癌手術方法有所不同。
1.上段膽管癌（肝門部膽管癌）：手術治療是唯一可能治愈肝門部膽管癌的方法，目的是切除腫瘤和恢復膽道通暢。
2.中段膽管癌：切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，肝十二指腸韌帶“脈絡化"，肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術。
3.下段膽管癌：由于下段膽管癌患者的黃疸出現較早，手術時可將膽管周圍的組織、淋巴引流連同胰頭部、十二指腸一并切除，手術方法一般采用胰十二指腸切除術和膽囊切除。出現十二指腸梗阻時，可行胃空腸吻合術；或經胃鏡植入金屬支架解除梗阻。
擴大切除術
姑息性手術
適應于不能切除的膽管癌。
輔助治療
預防
遠離化工原料，因為亞硝胺、二噁英、石棉和多氯聯苯等化工原料和膽管癌的發生有關。
積極治療可能導致該病的疾病，如慢性乙型肝炎和丙型肝炎及肝硬化。
胰膽管合流異常的患者存在先天性的解剖變異，胰管和膽管的匯合處位于十二指腸壁外，其膽管擴張是膽管細胞癌的高危因素，建議行膽囊和膽總管的預防性切除。
預后
生存率
膽管癌的療效很差，文獻報道總的5年生存率仍不足5%。
復發率及死亡率
膽管癌預后差的原因是由于大部分膽管癌患者出現臨床癥狀時已經處于腫瘤進展期，根治性切除率低、術后復發率高，術后5年復發率大于60%；75%的患者在明確診斷后1年內死亡。行姑息性引流術的大多數患者在術后1年內死亡。
平均生存期
不論采用何種內支撐法解除膽道梗阻，平均生存期為7個月左右。
歷史
日本肝癌研究組在1994年就提出將肝內膽管癌分成三種類型：腫塊型、膽管周圍浸潤型、膽管內生長型。這三種類型的肝內膽管癌在腫瘤生物學行為上有各自的特點。
托基（Tocchi）于2001年報道在1967～1997年對1003膽道內引流術后的患者平均129.6月隨訪，總的膽管癌發生率5.5%（55人），明顯高于一般人群。
參考資料 >
C22,1.ICD-10 Version:2019.2023-09-06
2C17.Z.ICD-11編碼工具.2023-09-06