硫酸多黏菌素B（Polymixin B sulfate），是一種多肽類抗生素。醫保類型為乙類，主要用于治療綠膿桿菌引起的敗血癥、創面感染和燒傷等，一次性負荷劑量為2.5毫克/公斤。具有腎毒性、神經毒性等多種不良反應與禁忌癥。
自1947年從多粘芽孢桿菌中首次分離出多黏菌素以來，它就以對抗革蘭陰性菌的能力被廣泛應用于醫療實踐中。然而，由于其潛在的腎臟毒性和隨后開發出的新型抗生素，多黏菌素的使用曾經出現過下降。但是，隨著21世紀抗藥性菌株的日益流行，有效的治療選擇變得越來越受限，多黏菌素因此作為一種重要的替代醫療，重新獲得了臨床上的關注。
硫酸多黏菌素B應嚴格掌握使用指征，通常不作為首選用藥。其次，劑量不宜過大，療程不宜超過10至14天，且在療程中需要定期復查尿常規及腎功能。此外，腎功能不全者不宜選用該藥物。
醫學用途
適應證
多黏菌素類藥物已很少用于全身治療，主要是局部應用。硫酸多黏菌素B注射劑適用于治療銅綠假單胞菌感染。目前，在大多數情況下，銅綠假單胞菌感染的治療已被其他毒性較低的抗感染藥物所替代。偶爾，對其他藥物都耐藥的菌株所致嚴重感染仍可考慮使用本品。治療銅綠假單胞菌所致嚴重感染時，必要時可與其他抗感染藥物聯合使用。另外，本品也可用于治療其他需氧革蘭陰性桿菌感染，如多重耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌嚴重感染，在無其他有效抗感染藥物時，可以考慮使用本品。
用法與用量
成人
成人和2歲以上兒童每日1.5-2.5毫克/千克（1毫克相當于1萬單位），分2到4次進行靜脈滴注；將50毫克本品加入300-500毫升5%葡萄糖注射液中，進行1到1.5小時的靜脈滴注?；蛘呙咳?.5毫克/千克，分4次進行肌內注射。
兒童
肌內注射和靜脈注射每日1.5-2.5毫克/千克，分2次（1毫克=1萬單位）。
制劑與規格
劑型：注射劑，制劑單位：瓶，規格：50萬IU
藥理機制
硫酸多黏菌素B，作為一類窄譜慢效殺菌劑，對于處于繁殖期和靜止期的細菌均顯示出殺菌效果。在這一類藥物中，多黏菌素b的抗菌活性略高于多黏菌素e。硫酸多黏菌素B對包括大腸桿菌、腸桿菌屬中的克雷伯氏菌屬和綠膿桿菌在內的某些革蘭陰性菌顯示出較高的敏感性，同時對志賀氏菌屬、沙門菌屬等其他病原體也具備良好的敏感性。
硫酸多黏菌素B與利福平、磺胺類藥物及TMP（甲氧芐啶）合用時，可以產生協同的抗菌效果。其主要作用機制是破壞細菌的胞漿膜結構，類似于去垢劑的化學構造，通過親水基團與細胞外膜的磷脂相結合，破壞細胞膜的通透性，導致細胞內重要物質的流失，進而引發細菌死亡。此外，硫酸多黏菌素B還能干擾細胞內核質和核糖體的功能。與兩性霉素b和四環素類藥物的聯合使用，可以進一步增強其抗菌效果。
藥代動力學
硫酸多黏菌素B50 mg肌注后，t max為2小時，Cmax為1-8 mg/L，個體差異大，血藥濃度下降緩慢，在給藥后8-12小時內血藥濃度通常仍可測到。連續給藥常出現體內藥物蓄積現象，每日給藥2.5 mg/kg，連續1周后的血藥峰濃度可達15 mg/L。藥物不易滲透到胸腔、關節腔和感染灶內，也難以進入腦脊液中。
硫酸多黏菌素B的血漿蛋白結合率低。硫酸多黏菌素B主要通過腎臟排泄，約60%的藥物劑量會通過尿液排出。該藥物不會通過膽汁排泄，未經尿液排出的藥物可能會在體內組織中緩慢代謝。該藥物的t代謝一半的時間約為6小時。腎功能不全的患者可能會出現藥物在體內積聚的情況，而無腎功能問題的患者的藥物代謝一般的時間可能會長達2至3天。
風險與禁忌
不良反應
腎毒性
通常在用藥后4天內顯現，主要損害腎小管上皮細胞，表現為蛋白尿、血尿、管型尿和貧血。嚴重時可能導致急性腎小管壞死和腎衰竭。停藥后可部分恢復，但有些情況下可能需要長達12周的時間才能完全清除藥物，血液透析可部分清除藥物。
神經毒性
程度不同，輕者表現為頭面部麻和多發性末梢神經炎，重者出現認知混亂、運動失調、可逆性神經肌肉麻等，停藥后可消失。與劑量有關，多出現于手術后、合用麻醉藥、鎮靜藥或神經肌肉阻滯藥以及患有低血鈣、缺氧腎病者。新斯的明搶救無效，只能人工呼吸，劑可能有效。
過敏反應
包括癌癢、皮疹和藥熱等，吸入給藥可引起哮喘。
其他
肌內注射可能導致局部疼痛，靜脈給藥可能引起靜脈炎，可能誘發粒細胞減少癥和肝毒性。在靜脈應用多黏菌素B后，約有8%至15%的患者可能會出現色素沉著的副作用。根據一項隊列研究，大約15%的患者在開始使用多黏菌素B三天后會發現皮膚顏色發生變化，尤其是在面部和頸部區域更為常見。這種色素沉著并不會影響藥物的治療效果，并且在一些患者中，停藥后膚色有可能逐漸恢復。
這種色素沉著的機理可能與炎癥過程中朗格漢斯細胞的增生、真皮層中白細胞介素-6（IL-6）的過度表達、組胺的釋放以及黑素細胞的活化有關。另外，多黏菌素B的其他潛在不良反應還包括血嗜酸粒細胞增多、肌肉注射部位的劇烈疼痛、藥物熱、蕁麻疹、靜脈炎、腹瀉以及霧化吸入后可能引起的氣道肌肉痙攣等。
禁忌證及相對禁忌證
禁忌癥
對多黏菌素或本品其他成分過敏者。
相對禁忌癥
因多黏菌素的常見不良反應，以下情況屬于相對禁忌證，需謹慎使用：1.孕婦避免應用；2.避免與筒箭毒堿肌肉松弛劑和其他神經毒性藥物合用；3. 避免與氨基糖苷類、萬古霉素等其他腎毒性藥物合用。
耐藥性
多黏菌素耐藥性的異質性機制復雜，尚未被完全解明。目前主要識別出四種機制：首先是外膜脂多糖（LPS）結構的修飾，這一過程改變了細菌的表面特性，減少了多黏菌素的結合位點。其次是廣譜外排泵系統的活化，通過增強泵的作用，細菌能有效排除多黏菌素等抗生素。第三種機制涉及藥物降解酶的產生，這些酶能分解多黏菌素，降低其有效性。最后，鮑曼不動桿菌和綠膿桿菌的細菌異質性也會影響對多黏菌素的敏感性，這種異質性可能是由于在長期藥物選擇壓力下基因或染色體發生變異所致。
注意事項
首先，應嚴格掌握使用指征，通常不作為首選用藥。其次，劑量不宜過大，療程不宜超過10至14天，且在療程中需要定期復查尿常規及腎功能。此外，腎功能不全者不宜選用該藥物。美國食品藥品監督管理局將該藥物在妊娠期的用藥安全性分級為局部、皮膚外用給藥B。哺乳期用藥對乳兒的風險無法排除，因此哺乳期婦女在使用該藥物時應停止授乳。不推薦2歲以下兒童使用該藥物。此外，該藥物不可靜脈注射，也不宜快速靜脈滴注。最后，應用超過推薦劑量的本類藥物可能引起急性腎小管壞死、少尿和腎功能衰竭，腹膜透析不能清除藥物，而血液透析能清除部分藥物。
藥物相互作用
(1) 與氨基糖苷類、萬古霉素等其他腎毒性藥物合用可能會加重本品的腎毒性。(2) 與麻醉藥、神經-肌肉阻滯藥合用可能會增強后者的神經-肌肉阻滯作用。如果發生神經-肌肉阻滯，新斯的明治療可能無效，只能采用人工呼吸，鈣劑可能有效。
歷史
多黏菌素（Polymyxin）自1947年首次從多粘芽孢桿菌的二次代謝產物中提取以來，便因其對革蘭陰性菌（Gram-陽性 bacteria，GNB）的抗菌活性而被用于臨床。1959年，該藥物開始被用來治療GNB感染。然而，鑒于其潛在的腎毒性以及新型抗菌藥物的相繼問世，多黏菌素的臨床應用曾一度減少。進入20世紀，細菌耐藥性問題因抗菌藥物的不當使用而日益嚴重，尤其是對于碳青霉烯類藥物產生耐藥性的菌株，如碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE）、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）和碳青霉烯耐藥綠膿桿菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）。面對這些高度耐藥的菌株，治療選擇極為有限，多黏菌素因此作為備選方案重新被引入臨床使用。全球的臨床治療指南均推薦將多黏菌素作為治療碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant organism，CRO）感染的重要藥物。
當前，關于多黏菌素類藥物的敏感性測試方法及其結果的解讀存在廣泛爭議。盡管肉湯微量稀釋法被認為是檢測藥物敏感性的金標準，但這種方法在日常醫療機構中的應用受限。美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）在2020年對多黏菌素的臨床斷點進行了更新，取消了敏感性斷點門檻，并增加了新的備注信息，現在僅報告中介（I≤2 mg/L）與耐藥（R>4 mg/L）。相較之下，歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會（EUCAST）建議使用敏感（S≤2 mg/L）、耐藥（R>2 mg/L）作為臨床斷點。美國抗菌藥物敏感性試驗委員會（USCAST）則建議使用S≤2 mg/L、R≥4 mg/L作為臨床斷點。國際間藥物敏感性測試斷點的不一致，給國內臨床醫護人員造成了巨大的困擾。因此，精確開展多黏菌素藥物敏感性測試，并規范結果解讀，成為了國內抗菌藥物應用和抗感染領域亟待解決的問題。
臨床數據
截至2020年，國際上的多個抗菌藥物敏感性測試標準組織，包括美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）、歐洲抗菌藥物敏感性測試委員會（EUCAST）和美國抗菌藥物敏感性測試委員會（USCAST），以及美國食品藥品監督管理局（FDA），均已發布了針對多黏菌素的敏感性測試折點。美國CLSI指出，即便根據這些折點判定得出“中介”敏感性結果，多黏菌素在臨床上的療效仍然有限，因此強烈建議尋找替代藥物，并在必須使用多黏菌素時，與其他抗菌藥物聯合使用。EUCAST維持了其對多黏菌素的現有折點標準不變，對于腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬，折點被設定為S≤2 mg/L、R>2 mg/L。USCAST的折點與EUCAST保持一致，設置為S≤2 mg/L、R≥4 mg/L，但不建議將這些折點用于下呼吸道感染的測試。另外，鑒于多黏菌素B主要不通過尿液排出，因此USCAST也不推薦使用多黏菌素B的敏感性測試折點來指導下尿路感染的治療。
截至2020年，歐洲抗生素敏感性測試委員會（EUCAST）定義的最小抑菌濃度（MIC）的流行病學切點（Epidemiological Cut-Off Values, ECOFF）成為區分微生物群體中的“野生型”與“非野生型”菌株的關鍵標準。所謂“野生型”菌株指的是那些未獲得耐藥基因，MIC值不超過ECOFF，表明其對抗生素保持本質敏感性。相對而言，“非野生型”菌株則指MIC值超過ECOFF的菌株，表明其可能獲得了耐藥性。ECOFF值的設定基于廣泛的體外藥敏數據，對于臨床折點的確定具有重要參考價值。雖然ECOFF值并非用于直接判斷菌株的敏感性或耐藥性，但它對于區分“野生型”與“非野生型”菌株、指導臨床折點的設定以及抗生素選擇等方面，發揮著至關重要的作用。
參考資料 >
Polymixin B sulfate.CAS.2023-12-23
多黏菌素臨床應用中國專家共識.中華急診醫學雜志.2023-12-23
國家醫療保障.國家醫保服務平臺.2023-12-25
復方多粘菌素B軟膏.丁香醫生.2023-12-25
多黏菌素的概述.UpToDate.2023-12-23