腎病綜合征（nephrotic 綜合征，NS）是腎小球疾病中最常見的一組臨床表現綜合征候群癥，根據病因分為原發性腎病綜合征和繼發性腎病綜合征，約75%由原發性腎小球疾病引起，約25%由繼發性腎小球疾病引起。不同的腎病綜合征發病機制不盡相同，但都屬于免疫介導性炎癥疾病。
腎病綜合征的典型癥狀為大量蛋白尿和低蛋白血癥，常有水腫及高脂血癥。腎病綜合征的并發癥有感染、血栓和栓塞、急性腎損傷、蛋白質及脂肪代謝紊亂等。一般通過臨床表現，結合尿蛋白、血清蛋白檢查即可確診，病理類型有賴于腎活組織病理檢查。腎病綜合征的治療主要采用一般治療、對癥治療（如利尿消腫、減少尿蛋白）、免疫抑制治療（如糖皮質激素、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯等）、并發癥治療。
腎病綜合征在原發性腎小球疾病中占據重要地位，國際報道原發性腎小球疾病表現為腎病綜合征者在34%～49.5%，中國報道為40%左右，其疾病譜存在很大的地區差異性。兒童腎病綜合征相對單純，其原發性占95%以上，最常見病理類型為微小病變型腎病，占到80%以上，其次是局灶性節段性腎小球硬化和膜性腎小球腎炎。2014年中國的調查結果顯示腎病綜合征占同期住院泌尿系疾病患兒的20%。男女比例為3.7：1。發病年齡多為學齡前兒童，3～5歲為發病高峰。
分類
腎病綜合征根據病因分為原發性腎病綜合征和繼發性腎病綜合征。
原發性腎病綜合征
表現為不同類型的病理改變，常見的有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜毛細血管性腎小球腎炎。
繼發性腎病綜合征
指繼發于全身性或其他系統疾病的腎臟損傷，如過敏性紫癜、糖尿病、紅斑狼瘡、腎淀粉樣變性、骨髓瘤等。
病因
致病原因
原發性腎病綜合征
原發性腎病綜合征由原發性腎小球疾病引起，如微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎均可引起原發性腎病綜合征。
繼發性腎病綜合征
發病機制
病理類型不同的腎病綜合征發病機制不盡相同，但從根本上講，都屬于免疫介導性炎癥疾病。
流行病學
腎病綜合征在原發性腎小球疾病中占據重要地位，國際報道原發性腎小球疾病表現為腎病綜合征者在34%～49.5%，中國報道為40%左右，其疾病譜存在很大的地區差異性。
兒童腎病綜合征相對單純，其原發性占95%以上，最常見病理類型為微小病變腎病，占到80%以上，其次是局灶性節段性腎小球硬化和膜性腎小球腎炎。2014年中國的調查結果顯示腎病綜合征占同期住院泌尿系疾病患兒的20%。男女比例為3.7：1。發病年齡多為學齡前兒童，3～5歲為發病高峰。
病理生理學
微小病變型腎病
光鏡下腎小球無明顯病變，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。電鏡下的特征性改變是廣泛的腎小球臟層上皮細胞足細胞融合。
系膜增生性腎小球腎炎
光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將該組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG或IgM沉積為主，常伴有C3于腎小球系膜區或系膜區及毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下顯示系膜增生，在系膜區可見到電子致密物。
局灶節段性腎小球硬化
光鏡下可見病變呈局灶、節段分布，表現為受累節段的硬化（系膜基質增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等），相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化。免疫熒光顯示IgM和C3在腎小球受累節段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞突廣泛融合、基底膜塌陷，系膜基質增多，電子致密物沉積。
膜性腎病
光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側見少量散在分布的嗜復紅小顆粒（Masson染色）；進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫熒光檢查可見IgG和C3細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足細胞融合。
系膜毛細血管性腎小球腎炎
光鏡下較常見的病理改變為系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生，并可插入到腎小球基底膜（GBM）和內皮細胞之間，使毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區和內皮下可見電子致密物沉積。
臨床表現
腎病綜合征表現為大量蛋白尿和低蛋白血癥，常有水腫及高脂血癥。
典型癥狀
大量蛋白尿
大量蛋白尿是腎病綜合征最主要診斷依據。是指成人每天從尿液中丟失蛋白質多達3.0～3.5g，兒童為50mg/kg。
低蛋白血癥
指血清白蛋白水平在30g/L以下，主要為大量白蛋白從尿中丟失所致。見于絕大部分腎病綜合征患者。
水腫
水腫是腎病綜合征最突出的體征。開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷性。嚴重水腫者可出現胸腔、腹腔和心包積液。
高脂血癥
高脂血癥是腎病綜合征的主要特點之一，是由于脂質產生增多而代謝減少所致。患者表現為高膽固醇血癥和（或）高甘油三酯血癥，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VILDL）及脂蛋白a[Lp（a）]的升高，高密度脂蛋白（HDL）正常或降低。
并發癥
感染
感染是腎病綜合征的常見并發癥，與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療有關。常見感染部位為呼吸道、泌尿道及皮膚等。
血栓和栓塞
由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質從尿中丟失，肝代償合成蛋白增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡，加之腎病綜合征的情況下血小板過度激活，應用利尿劑和糖皮質激素等進一步加重高凝狀態。因此，腎病綜合征容易發生血栓、栓塞并發癥，其中以腎靜脈血栓最為常見，發生率10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀；此外，肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管和腦血管血栓或栓塞并不少見，是直接影響腎病綜合征治療效果和預后的重要原因。
急性腎損傷
為腎病綜合征最嚴重的并發癥。急性腎損傷指患者在48小時內血清肌酸酐絕對值升高0.3mg/dl（26.5μmol/L），或較原先值升高50%。因有效血容量不足而導致腎血流量下降，可誘發腎前性氮質血癥。少數患者可出現急性腎損傷，尤以微小病變型腎病者居多，表現為少尿甚至無尿，擴容利尿無效。
蛋白質及脂肪代謝紊亂
腎小管功能減退
腎病綜合征的腎小管功能減退，以兒童多見。常表現為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒，小管功能嚴重受損提示預后不良。
骨和鈣代謝異常
腎病綜合征時血液循環中的維生素D（Vit D）結合蛋白（分子量65000D）和Vit D的復合物從尿中丟失，使血中1，25-（OH）2Vit D3水平下降，致使腸道鈣吸收不良和骨質對甲狀旁腺激素（PTH）耐受，因而腎病綜合征常表現有低鈣血癥。此外體內部分鈣與白蛋白結合，大量蛋白尿使鈣丟失，也是造成低鈣血癥的常見原因。
內分泌及代謝異常
腎病綜合征時尿中丟失甲狀腺結合蛋白（TBG）和皮質激素結合蛋白（CBG）。臨床上甲狀腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游離T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羥皮質醇減低，游離和結合皮質醇比值改變，組織對藥理學劑量的皮質醇反應不同于正常。
檢查診斷
診斷標準
臨床上根據大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥，即可作出腎病綜合征診斷，其中大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）為診斷的必備條件。
檢查項目
實驗室檢查
影像學檢查
腎臟B超檢查：腎病綜合征患者雙側腎臟可正常或縮小。
組織病理檢查
由于腎病綜合征是一組疾病，一旦確診，需進行腎活檢，明確腎小球病變的病理類型，指導治療及判斷預后。
鑒別診斷
過敏性紫瘢腎炎
好發于青少年，有典型的皮疹（常出現于下肢遠端，嚴重時遍及下肢近端、上肢、臀部及腹部，為對稱性分布、高于皮表的出血性斑丘疹，按之不褪色，有時融合成片，不癢或微癢，消退后可遺留色素沉著），可伴關節痛、腹痛及柏油便，多在皮疹出現后1～4周出現血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。
系統性紅斑狼瘡腎炎
好發于青少年和中年女性，依據多系統受損的臨床表現和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。
乙型肝炎病毒相關性腎炎
多見于兒童及青少年，以蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現，常見的病理類型為膜性腎小球腎炎，其次為系膜毛細血管性腎小球炎等。中國依據以下三點進行診斷：①血清乙型肝炎病毒抗原陽性。②有腎小球腎炎臨床表現，并可除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病。③腎活檢切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中國為乙型病毒性肝炎高發區.對有乙型病毒性肝炎患者，兒童及青少年蛋白尿或腎綜合征患者，尤其是膜性腎病，應認真排除之。
糖尿病腎病
好發于中老年，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發現尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發展成大量蛋白尿、甚至腎病綜合征的表現。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。
腎淀粉樣變性
好發于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發性肝淀粉樣變性主要累及腎臟及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經；繼發性淀粉樣變性常發于慢性化膿性感染、結核病、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。
骨髓瘤性腎病
好發于中老年，男性多見，患者可有多發性骨髓瘤的特征性臨床表現，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示細胞異常增生（占有核細胞的15%以上），并伴有質的改變。多發性骨髓瘤累及腎小球時可出現腎病綜合征。上述骨髓瘤特征性表現有利于鑒別診斷。
治療
治療主要采用一般治療、對癥治療、免疫抑制治療、并發癥治療。
一般治療
飲食
休息
凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉后，可起床活動。
對癥治療
利尿消腫
多數患者經使用糖皮質激素和限水、限鈉后可達到利尿消腫目的。經上述治療水腫不能消退者可用利尿藥，包括噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥、袢利尿藥、滲透性利尿藥等。
減少尿蛋白
持續性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管-間質損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球疾病預后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。
血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，除有效控制高血壓外，還有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。
降脂治療
高脂血癥可加速腎小球疾病的發展，增加心、腦血管病的發生概率。因此，高脂血癥者應給予降脂藥物治療。
免疫抑制治療
為腎病綜合征的主要治療方法。糖皮質激素和細胞毒藥物仍是治療該病的主要藥物。
糖皮質激素
糖皮質激素可抑制免疫反應，減輕、修復濾過膜損害，并有抗炎藥、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。常用藥物為潑尼松，使用原則為起始足量、緩慢減藥和長期維持。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，應更換為甲潑尼龍囗服或靜脈滴注。
細胞毒性藥物
用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，常與激素合用。目前此類藥物中國內外最常用的是環磷酰胺，其主要副作用為骨髓抑制及肝損害，并可出現性腺抑制（尤其是男性）、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎。苯丁酸氮芥由于副作用及療效欠佳，目前已少使用。
環孢素
屬鈣調神經蛋白抑制劑，作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復發，故其廣泛應用受到限制。
嗎替麥考酚酯
選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的，已廣泛用于腎移植后排斥反應，副作用相對較小。
并發癥治療
感染
通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染，但一旦發現感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。
血栓和栓塞?
急性腎損傷
蛋白質及脂肪代謝紊亂
可用于治療蛋白質及脂肪代謝紊亂的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ拮抗劑，均可減少尿蛋白。
降脂藥藥可選擇降膽固醇為主的羥甲基戊二輔酶A還原酶抑制劑，如洛伐他汀等他汀類藥物，或降三酸甘油脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特等。
中藥黃芪煎服，可促進肝臟白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。
預防
預后
影響預后的因素主要有：
歷史
從古希臘醫師希波克拉底（Hippocrates）時代開始，在早期的文獻中就有關于廣泛性水腫的記載，但在當時并沒有區分導致水腫形成的各種原因（心臟、肝臟、營養紊亂和腎臟異常）。1484年，比利時醫師科內勒斯·羅蘭斯（Cornelus Roelans）描述了一個患有腎病綜合征和“全身腫脹”的兒童，他推薦的治療方法是：“采取接骨木植物和丹妮草的頂部，用白葡萄酒煮熟，用熱衣服包裹孩子，全部或部分涂抹藥膏，這樣就可以治愈孩子。”
1722年，巴塞爾市的西奧多·茨溫格（Theodore Zwinger）對兒童腎病綜合征做出了第一個準確的描述，他還注意到尿量減少，并將其歸因于“腎小管的阻塞和壓迫”，從而將疾病的根源置于腎臟中。直到1827年，英國醫生理查德·布萊特（Richard Bright）將全身性水腫、蛋白尿和腎臟疾病三聯征結合起來，作為該疾病的特征。
隨著顯微鏡技術的進步，醫學界對腎小球病變和實質性病變觀察更加清晰。1872年，德國生理學家克勒布斯（Klebs）提出了“腎小球腎炎”一詞來描述顯微鏡下觀察到的滲出性腎小球變化。1905年，德國醫生穆勒（Müller）提出了“腎病”一詞，用來描述所有腎臟的“非炎癥性”疾病。1932年克里斯蒂安（Christian）首次提出腎病綜合征是由一組具有相似臨床表現，不同病因、不同病理改變的腎小球疾病構成的臨床綜合征。
參考資料 >
腎病綜合征N04.ICD-10 Version:2019.2023-12-04
腎病綜合征GB41.用于死因與疾病統計的ICD-11.2023-12-04