回歸熱（relapsing fever）系由回歸熱螺旋體經(jīng)蟲媒傳播所致的急性感染病。根據(jù)傳播媒介的不同分為虱傳(流行性)回歸熱和蜱傳(地方性)回歸熱。兩類回歸熱臨床表現(xiàn)相似，均以周期性高熱、全身疼痛及肝脾腫大為特征，重癥者有黃疸和出血傾向，短期熱退呈無熱間歇，數(shù)日后又反復發(fā)熱，發(fā)熱期與間歇期交替反復出現(xiàn)。該病最常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎、還可有結(jié)膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。
兩類回歸熱的病原體不相同，虱傳回歸熱的病原體為回歸熱螺旋體，蜱傳回歸熱的病原體命名是根據(jù)攜帶螺旋體的不同種類鈍緣蜱或地域演繹而來，較常見的在北美洲為托里卡達螺旋體，在非洲為杜通螺旋體，在中國新疆的南疆為波斯螺旋體。傳播媒介也不同，虱傳回歸熱傳播媒介為虱，而蜱傳回歸熱傳播媒介以軟蜱為主。
人群對回歸熱普遍易感，男女老幼的發(fā)病率物無明顯區(qū)別。虱傳回歸熱有發(fā)病具有明顯季節(jié)性，多見于冬末春初，高峰期在3~4月，蜱傳回歸熱多發(fā)生于4~8月。回歸熱疾病的輔助檢查有常規(guī)檢查、病原體檢查、血清學檢查等，診斷根據(jù)發(fā)病季節(jié)、有無生虱和被蜱叮咬等流行病學資料，結(jié)合發(fā)熱等臨床特征，仔細從血、尿及腦脊液中查找回歸熱螺旋體進行診斷。診斷時需與瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、流行性感冒等相區(qū)別。
回歸熱的治療方法主要包括對癥治療和抗菌治療，常用的抗生素有芐青霉素、四環(huán)素、紅霉素等。而預后取決于治療的早晚、年齡和有無嚴重并發(fā)癥。預防回歸熱關(guān)鍵是切斷傳播途徑，同時需要管理傳染源和保護易感者。
1739年，Rutty就報道了在都柏林有回歸熱的流行，1869年，Obermeier從患者血中發(fā)現(xiàn)了回歸熱螺旋體，1891年Flugge及1907年Mackie先后提出虱是傳播媒介的觀點，1904年Ross等闡明了蜱傳回歸熱也是由螺旋體侵入血流所致。
分類
回歸熱根據(jù)病原體及其媒介昆蟲不同分為兩類，分別為虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱。
虱傳回歸熱
虱傳回歸熱又稱流行性回歸熱，病原體為回歸熱疏螺旋體，虱為傳播媒介。
蜱傳回歸熱
蜱傳回歸熱又稱地方性回歸熱，病原體為杜通熱疏螺旋體和赫姆斯疏螺旋體，主要由軟蜱傳播。
病因
病原學
1.形態(tài)與染色
虱傳回歸熱的病原體為回歸熱螺旋體，蜱傳回歸熱的病原體命名是根據(jù)攜帶螺旋體的不同種類鈍緣蜱或地域演繹而來。較常見的在北美洲為托里卡達螺旋體、赫姆西螺旋體、派克螺旋體，在非洲為杜通螺旋體，在中國新疆的南疆為波斯螺旋體、北疆為拉迪什夫螺旋體等。兩種回歸熱的病原體，在形態(tài)上都難以區(qū)別，都屬疏螺旋體，抗原性各異。一般長為8~16μm，寬為0.3~0.5μm。具5~10個粗而不規(guī)則的螺旋，兩端尖銳，暗視野中可見彎曲、旋轉(zhuǎn)的螺旋活動。電鏡下可見體表有纖絲或“假鞭毛”和其他超微結(jié)構(gòu)。賴特或吉姆薩染色，可染成紅色或紫紅色，革蘭染色陰性。
2.培養(yǎng)特性
微需氧，最適生長溫度為28~30℃。在普通培養(yǎng)基上不生長，在含血液、血清或免組織碎片的肉湯中置厭氧環(huán)境下培養(yǎng)可以生長。能在多種溫血動物的體內(nèi)繁殖，能感染小白鼠。蜱傳回歸熱螺旋體能在雞胚內(nèi)繁殖。回歸熱螺旋體對低溫抵抗力強，不耐高溫和干燥。對常用化學消毒劑及四環(huán)素等抗菌藥物較敏感。
3.抗原構(gòu)造和分類
有類屬抗原和特異性抗原，但抗原性極易變異，在同一個病人的病程中分離出幾種抗原結(jié)構(gòu)不同的變異株。
發(fā)病機制
回歸熱的發(fā)熱及中毒癥狀與螺旋體血癥有關(guān)。其發(fā)作及間歇之“回歸”表現(xiàn)與機體免疫反應與螺旋體體表抗原變異有關(guān)。從感染性虱或蜱體內(nèi)來的螺旋體，通過皮膚黏膜及皮下組織到達淋巴及血液循環(huán)。在潛伏期內(nèi)通常無癥狀，蜱叮咬處可有特異性皮疹，從紅色丘疹到水痘、硬結(jié)(0.5~1cm,個別可達10cm)，最后色素沉著或抓破后結(jié)痂，可持續(xù)1~2周，癢感明顯。螺旋體在血漿內(nèi)繁殖，達到每毫升血液中106~108個時，即開始產(chǎn)生癥狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及疲倦等(發(fā)作期癥狀)。與此同時，機體的免疫系統(tǒng)(尤其是體液免疫)活化，免疫球蛋白增加，凝集素、溶解素和制動素等效應物質(zhì)及單核-吞噬細胞(包括中性粒細胞)發(fā)揮作用，使螺旋體從血流中清除，體溫迅速恢復正常，病情進入間歇期。部分螺旋體未被消滅，在與人體免疫系統(tǒng)的相互作用下產(chǎn)生抗原遺傳突變，每103~104個螺旋體中可自發(fā)產(chǎn)生1個新的變異株，它具有與初發(fā)感染或引起上次發(fā)作的菌株血清型不同的表面蛋白。當其潛伏在肝、脾、骨髓、腎及腦等臟器中，繁殖到相當數(shù)量時，再次入血，即引起再次發(fā)熱和毒血癥。如此周而復始，反復發(fā)作，直至機體的特異性抗體能完全控制病原體時，發(fā)作才告終結(jié)。故病原體的抗原易變性和機體的強烈免疫反應相互抗爭是回歸熱患者周期性發(fā)作的原因。發(fā)作期間，由于補體的激活，凝血因子(如Hageman因子)的活化等系列變化，可并發(fā)DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）及低血壓等。
傳播機制
傳染源
患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，蜱傳回歸熱的傳染源主要是嚙齒動物，長壽且耐饑餓的鈍緣蜱則是保持頑固性自然疫源地的穩(wěn)定傳染源。蟾蜍及牛、羊(綿羊)等家畜和狼、地松鼠、蝙蝠等野生動物均是鈍緣蜱的供血動物，均為可疑宿主。乳突鈍緣蜱能經(jīng)卵傳遞波斯螺旋體2代，且該蜱種的不同個體間可有相互叮食現(xiàn)象，如此造成螺旋體在蜱間的垂直與水平傳播。在東非，杜通螺旋體常被家棲的鈍緣蜱攜帶，從而使人成為其傳染源。
傳播媒介與感染方式
（1）虱傳回歸熱
其傳播是以虱為媒介，虱體被擠壓碎裂后，螺旋體由虱體腔液中逸出(虱的唾液及糞中無螺旋體)，經(jīng)人的皮膚搔傷破損處或眼鼻黏膜而進入人體內(nèi)。
（2）蜱傳回歸熱
其傳播是以鈍緣蜱為媒介，螺旋體可到達蜱的唾液腺，隨著蜱的吸血動作而進入人體。蜱被壓碎，螺旋體亦可經(jīng)皮膚破損處及黏膜入侵人體，但機會甚少。中國新疆地區(qū)的主要傳播媒介乳突鈍緣蜱及特突鈍緣蜱的自然感染率分別為88.8%及71%。
易感人群
人群對回歸熱普遍易感，青壯年患者較多。男女老幼的發(fā)病率一般無明顯差別。病后產(chǎn)生抗體，有短暫免疫力，虱傳者可持續(xù)2~6個月，蜱傳者約1年。某些個體感染痊愈后17日或23日即可再感染。蜱傳回歸熱地方性流行區(qū)的外來人群，由于缺乏免疫力，常可暴發(fā)。
流行病學
虱傳回歸熱曾是全球性流行病，流行季節(jié)為冬夏季。回歸熱的流行常與饑荒、戰(zhàn)爭、不良衛(wèi)生條件、居住擁擠等社會條件有關(guān)。在兩次世界大戰(zhàn)期間，回歸熱曾發(fā)生過大流行，死亡百萬人。回歸熱常與虱傳流行性斑疹傷寒同時流行。由于體虱消失，虱傳回歸熱現(xiàn)僅流行于非洲東北部及部分南美洲國家。
季節(jié)性
虱傳回歸熱有明顯的季節(jié)性，多見于冬末春初，一般發(fā)病高峰在3~4月。蜱傳回歸熱多發(fā)生于4~8月。
病理生理學
回歸熱病理改變見于各重要臟器。脾的病變最明顯，表現(xiàn)為腫脹、梗死，壞死灶內(nèi)有巨噬細胞、漿細胞及白細胞浸潤，脾髓內(nèi)單核-吞噬細胞增生，白色小膿腫形成。肝大，壞死灶散在，庫普弗細胞增生、腫脹，肝內(nèi)可見出血及退行性改變。心臟有時呈彌漫性心肌炎，有網(wǎng)狀細胞浸潤和間質(zhì)性病變。腎濁腫、充血，血管內(nèi)有時可找到病原體。肺可有出血。骨髓顯著充血，幼粒細胞高度活躍，在外周血液內(nèi)可見螺旋體被白細胞吞噬現(xiàn)象。腦卒中水腫，有時出血。
臨床表現(xiàn)
虱傳回歸熱
潛伏期2~14天，多數(shù)為1周。起病多急驟，可有1~2日前驅(qū)期，患者突起畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有頭痛、惡心、嘔吐，四肢肌肉及關(guān)節(jié)酸痛，體溫38.5~40℃，大多數(shù)呈稽留熱，少數(shù)患者為弛張或間歇熱型，劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為虱傳回歸熱突出癥狀，尤以腓腸肌為顯著。部分患者可有鼻出血、牙齦出血甚至嘔血、便血。重者神志不清、妄、抽搐，常見輕度黃疸，少數(shù)患者黃疸較深。皮膚可見出血點或瘀斑，半數(shù)病例有肝脾大及壓痛。心跳加速，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯者常伴有腦膜刺激征。初發(fā)期一般持續(xù)6~7日，然后體溫驟降，進入間歇期。初發(fā)期后，有多次復發(fā)與間歇交替。間歇期患者常大汗淋漓或發(fā)生虛脫，軟弱無力，精神萎靡，癥狀大都消失，肝脾可見縮小，黃疸減輕。一般間歇9日(3~27日)后癥狀復發(fā)，體溫升高而進入復發(fā)期，復發(fā)期表現(xiàn)與初發(fā)期相同，故稱“回歸熱”。復發(fā)期病情較初發(fā)期為輕，病程較短，數(shù)日后，復進入間歇期。通常發(fā)作數(shù)次后，熱程漸短，間歇期漸長，最后痊愈。
蜱傳回歸熱
蜱傳型回歸熱潛伏期4~9日，臨床表現(xiàn)與虱傳型回歸熱基本相同，但較輕。患者發(fā)病前在蜱叮咬的局部有炎癥改變，初為斑丘疹，刺口有出血或小水痘，伴癢感，局部淋巴結(jié)可腫大。肝、脾增大較虱傳回歸熱為少且緩慢。復發(fā)次數(shù)較多，大多發(fā)作2~4次。
并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎，還可有結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、中耳炎、流行性腮腺炎以及出血性腦膜炎等。嚴重病例可并發(fā)DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。虱傳回歸熱患者有的同時感染流行性斑疹傷寒。部分患者在抗菌藥物治療過程中產(chǎn)生赫斯-海默樣反應，突感非常不適，畏寒、劇烈頭疼、肌肉酸疼，血常規(guī)中白細胞與血小板顯著減少，螺旋體消失。體溫升高，血壓下降，需要及時予以處理，否則將有死亡危險。部分患者雖未接受抗菌藥物治療，亦可出現(xiàn)類似危象。
檢查診斷
診斷標準
根據(jù)發(fā)病季節(jié)、發(fā)病地區(qū)、個人衛(wèi)生狀況，以及有無生虱和被蜱叮咬等流行病學資料，結(jié)合發(fā)熱、全身疼痛、肝脾大、皮疹及黃疸等臨床特征，仔細從血、尿及腦脊液中查找回歸熱螺旋體，可以做出診斷。
檢查項目
外周血象及血生化檢查
白細胞計數(shù)多升高，甚至可達 25x109/L，蜱傳型中2/3和虱傳型中1/3的患者白細胞總數(shù)在正常范圍內(nèi)，中性粒細胞比值和計數(shù)常升高，淋巴細胞比值和計數(shù)多減少。貧血在多次復發(fā)后顯著，血小板可減少，出血時間、凝血時間均在正常范圍，但凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間常延長。血生化檢查并非特異，肝功能異常伴黃疸常可見到。
病原學檢查
由于回歸熱患者發(fā)熱期血清中含有大量病原體，故在發(fā)熱期取血(或骨髓)作涂片或血厚涂片用瑞特-吉姆薩染色、吖啶橙染色或在暗視野檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的密螺旋體（蜱傳型的血中病原體常較少）。離心濃縮后染色可提高檢出率。但外周血涂片的檢出率不高，不宜用于間歇期患者的診斷。定量黃色層分析可見較多螺旋體。尿與腦脊液偶亦可檢出病原體，故可作涂片檢查或動物接種。
血清免疫學試驗
發(fā)熱期取血清作補體結(jié)合、凝集、制動和殺螺旋體等試驗，以檢測血清特異性的抗螺旋體IgM、IgG。但由于病原體種株不同，變異多，靈敏度不高，且與引起萊姆病、鉤端螺旋體屬及梅毒等其他螺旋體屬有交叉反應，故特異性也不高。螺旋體特異性蛋白檢測有較高的特異性，且可將螺旋體鑒定至種。
分子生物學檢查
分子生物學檢查顯著增高敏感度和特異度，可將螺旋體鑒定至種，可采用多重PCR、熒光定量PCR等法。
鑒別診斷
鑒別診斷方面應與瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、流行性感冒、鉤端螺旋體病、布魯司菌病、腎綜合征出血熱以及敗血癥相區(qū)別。由于相似的臨床癥狀和混合感染的發(fā)生，回歸熱常被誤診為瘧疾、病毒性感冒，部分病例也曾被誤診為傷寒、黃熱病、鉤端螺旋體病、腦膜炎奈瑟菌性腦炎、斑疹傷寒等其他發(fā)熱疾病。多哥的一項研究顯示，63.1％的發(fā)熱患者患有瘧疾，8.8％患有回歸熱，且近30％的回歸熱患者同時患有瘧疾。在埃塞俄比亞，3.5％的回歸熱患者同時患有瘧疾。有回歸熱流行地區(qū)旅居史的人群，特別是出現(xiàn)疑似瘧疾癥狀時，應開展回歸熱的診斷。由于回歸熱病例間的個體差異較為常見，鑒別診斷中，掌握患者的病史、動物接觸史、旅居史是幫助準確診斷的有效途徑。
治療
對于確診或高度懷疑的回歸熱病癥應及時治療，主要包括一般對癥治療和抗菌藥物治療。
一般治療及對癥治療
高熱時臥床休息，給以高熱量流質(zhì)飲食，酌情補液，保持大便通暢。自發(fā)危象及赫氏反應出現(xiàn)高熱時注意及時物理降溫。發(fā)生神經(jīng)精神癥狀時，給予鎮(zhèn)靜藥物。熱退時注意休克及循環(huán)衰竭可能。毒血癥嚴重時可采用腎上腺皮質(zhì)激素短程口服或靜注。
抗菌治療
芐青霉素、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、多西環(huán)素或頭孢曲松鈉等抗生素均為特效藥物，能清除血液內(nèi)螺旋體。虱傳回歸熱可單次給藥，蜱傳回歸熱則需根據(jù)病情決定療程，大多需7~10天。疑有顱內(nèi)感染或病情嚴重時，應靜脈用抗菌藥物，體溫控制或病情緩解后可改為口服，據(jù)病情療程可延長至14天或更長。部分回歸熱患者在給藥后12小時內(nèi)可發(fā)生赫氏反應，尤其是給予四環(huán)素類藥物后。
預防
在整個流行過程中切斷傳播途徑是預防本病的關(guān)鍵措施，控制傳染源也需同時進行。截止2022年，尚無有效的保護人群的人工免疫方法。
預后
預后取決于治療的早晚、年齡及有無嚴重并發(fā)癥等。兒童預后良好，但老年衰弱、孕婦及1歲以下嬰兒的預后不良。并發(fā)嚴重黃、支氣管肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜腦炎等患者病情險惡。及時使用抗生素進行抗病原體治療，病死率小于5%；未治者虱傳型和蜱傳型的病死率分別為10%~70%和4%~10%。未經(jīng)特效治療的回歸熱患者，其眼和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多見。
歷史
1739年，Rutty就報道了在都柏林的“回歸熱”流行，1869年obermeier從患者血中發(fā)現(xiàn)了回歸熱螺旋體，1874年Munch用患者的血做自身感染試驗而患病。1891年Fiugge及1907年Mackie先后提出虱是傳播媒介的觀點，隨后得到肯定。1904年Ross等闡明蜱傳回歸熱也是由螺旋體侵入血流所致。自19世紀以來，虱傳回歸熱的流行，已遍及亞洲(包括中國各省)、歐洲、非洲及美洲的許多國家與地區(qū)。隨著生活衛(wèi)生條件的普遍改善及第二次世界大戰(zhàn)以后基本的和平格局，虱傳回歸熱的大流行已很少見，但在中部及東部非洲、秘魯的安第斯山脈及中國的部分偏僻地區(qū)，有時還發(fā)生地方性流行。1993年以來在蘇丹及埃塞俄比亞等國的饑民中有較廣泛的流行。歐洲也有旅游者帶入的散發(fā)病例。蜱傳回歸熱具自然疫源性，因而有較嚴格的地區(qū)性。已知在非洲、南亞及中亞、歐洲、美洲等許多地區(qū)有地方性流行。中國在1957年首先證實在新疆喀什地區(qū)存在蜱傳回歸熱的自然疫源地。此后進一步證實，南疆和北疆存在兩種不同蜱回歸熱的地方性流行。
研究進展
回歸熱的研究不斷取得進展，特別是多種菌株全基因組序列的獲取，推動回歸熱的研究進入新的階段。但仍有以下問題有待深入研究，包括回歸熱疏螺旋體逃避宿主天然免疫反應、宿主-病原相互作用、細菌外膜的結(jié)構(gòu)和功能等。回歸熱診斷技術(shù)、菌株分離培養(yǎng)、菌株分型鑒定的完善與提升，會加深對回歸熱疏螺旋體獨特的生存方式及致病機制。
參考資料 >
Relapsing fevers.ICD-10.2024-03-23
1C1J 回歸熱.ICD-11 用于死因與疾病統(tǒng)計(MMS).2024-03-23