子宮肉瘤（uterine 肉瘤），是來源于子宮體間葉組織的惡性腫瘤，為一種少見的女性生殖器官惡性腫瘤。子宮肉瘤惡性程度高，占子宮惡性腫瘤2%~4%，占女性生殖道惡性腫瘤1%。多見于40~60歲以上婦女。子宮肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較子宮頸部常見，約為15:1。
子宮肉瘤病因不明，盆腔放療史、雌激素的長期刺激等可能與其發病有一定關系。其根據組織病理學可分為子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤及子宮腺肉瘤等其他罕見的類型。子宮肉瘤臨床表現與子宮黏膜下肌瘤及其他惡性腫瘤相似，其癥狀無特異性，隨著病情發展可出現陰道不規則流血、腹痛、腹部包塊、壓迫癥狀等。子宮肉瘤術前診斷較困難，輔助診斷可選用陰道彩色多普勒超聲檢查、盆腔磁共振、診斷性刮宮等，確診需依靠組織學檢查。其治療原則以手術為主，內分泌治療、化療和（或）放療為輔。Ⅰ期和Ⅱ期患者行筋膜外子宮及雙側附件切除術。同時根據期別和病理類型，術后化療或放療有可能提高療效。Ⅲ期和Ⅳ期應考慮手術、放療和化療綜合治療。子宮肉瘤復發率高，預后差，5年生存率為20%~30%。
1864年，Zenker首次提出了子宮肉瘤同源性和異源性的概念。1959年，Ober首次系統地對子宮肉瘤的組織學類型進行了分類。后于2003年，WHO提出新的子宮肉瘤分類方法。
病因
其病因尚不明確。可能與盆腔放射治療、雌激素的刺激等因素有關：
雌激素的刺激
一是內源性雌激素水平升高刺激肉瘤。如多囊卵巢綜合癥，卵泡膜細胞瘤者常同時患子宮肉瘤。二是外源性雌激素長期刺激。如卵巢早衰、口服避孕藥或絕經前后長期雌激素替代治療。長期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發病風險增加3倍。
盆腔放療史
接受盆腔放射治療者遠期繼發子宮肉瘤的可能性明顯升高。子宮肉瘤有盆腔放療史者平均為8.3%，從放療到發現肉瘤可間隔2~20年，多為盆腔惡性腫瘤或異常子宮出血放療后絕經者，傾向于發生癌肉瘤和腺肉瘤。
流行病學
子宮肉瘤惡性程度高，占子宮惡性腫瘤2%~4%，占女性生殖道惡性腫瘤1%。其中，子宮平滑肌肉瘤(uLMS)占子宮肉瘤的40%~50%，占所有子宮體惡性腫瘤的1%~2%；低級別子宮內膜間質肉瘤發病率不足整個子宮惡性腫瘤的1%，是第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤，僅次于uLMS；高級別子宮內膜間質肉瘤是極為罕見的高度惡性腫瘤，尚無具體的發病率統計數據。子宮腺肉瘤占所有子宮肉瘤的5%~10%。
子宮肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較子宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤多見于40~60歲以上婦女。各種類型肉瘤的發病年齡不同，子宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女、低度惡性子宮內膜間質肉瘤為35歲左右。高度惡性子宮內膜間質肉瘤為50歲左右，子宮惡性米勒管混合瘤為38歲左右。子宮肉瘤以多胎者多見，未婚者少見。
病理生理學
子宮肉瘤是一類惡性間葉組織源性腫瘤，根據不同的組織發生來源，分為單一間葉來源和混合性上皮間葉來源。單一間葉組織來源腫瘤包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤等；混合間葉組織來源腫瘤為腺肉瘤。子宮肉瘤根據組織病理學可分為子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤及子宮腺肉瘤等其他罕見的類型。
子宮平滑肌肉瘤（uLMS）
uLMS病理組織學類型包括梭形細胞型（普通型）、上皮樣型和黏液型，其中梭形細胞型（普通型）uLMS最為常見，腫瘤細胞為梭形，呈束狀排列，細胞核多形，具有異形，核分裂象通常≥4個/mm2，相當于≥10個/10HPF（HPF指0.55mm直徑的高倍鏡視野），出現腫瘤細胞壞死對于診斷梭形細胞型uLMS具有特征性意義。當腫瘤細胞主要（>50%）由圓形、多角形細胞組成時，且細胞核具有中-重度異型，核分裂象≥1.6個/mm2，相當于≥4個/10HPF，則診斷為上皮樣型uLMS。黏液型uLMS最為少見，腫瘤具有豐富的黏液間質，細胞具有中-重度異型，但細胞較稀疏，核分裂象≥0.4個/mm2，相當于≥1個/10HPF，腫瘤向周圍肌壁浸潤性生長。
子宮內膜間質肉瘤（ESS）
ESS較少見，包括以下兩種類型。
低級別子宮內膜間質肉瘤(LGESS)：大體見腫瘤呈息肉狀或結節狀，突向宮腔或侵及肌層，但邊界欠清。鏡下見子宮內膜間質細胞侵入肌層肌束間，細胞形態大小一致，無明顯的不典型和多形性，核分裂象一般<10/10HPF，無壞死或壞死不明顯。有向宮旁組織轉移傾向，較少發生淋巴及肺轉移。卵巢是子宮外擴散最常見的部位，占1/3以上。復發遲，平均在初始治療后5年復發。
高級別子宮內膜間質肉瘤(HGESS)：大體見宮壁有多發性息肉狀贅生物，侵入宮腔。鏡下見腫瘤細胞缺乏均勻一致，具有滲透樣浸潤性生長方式，腫瘤細胞大，核異型明顯，核分裂象通常>10個/10HPF，易子宮外轉移，預后差。
未分化子宮肉瘤（UUS）
UUS是指缺乏特異性分化的高度惡性間葉源性腫瘤，腫瘤細胞顯示高度的多形性及核異形性、核分裂象活躍、可見破壞性肌層侵犯，腫瘤缺乏特異性的免疫標志及分子遺傳學改變，病理學診斷時需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高度惡性腫瘤。
其他罕見的類型
其他罕見的類型包括子宮腺肉瘤（adenos-arcoma）、血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa）以及橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）等。
子宮腺肉瘤指含有良性腺上皮成分及肉瘤樣間葉成分的惡性腫瘤。多見于絕經后婦女，也可見于青春期或育齡期女性。腺肉瘤呈息肉樣生長，突入宮腔，較少侵犯肌層，切面常呈灰紅色，伴出血壞死，可見小囊腔。鏡下可見被間質擠壓呈裂隙狀的腺上皮成分，周圍間葉細胞排列密集，細胞輕度異型，核分裂不活躍(2~4個/10HPF)。
血管周上皮樣腫瘤，罕見，為間質性腫瘤，常包含上皮樣細胞伴透明狀嗜酸性、顆粒樣細胞質，顯示其黑色素細胞樣和平滑肌細胞分化，可能來源于所謂的血管周上皮樣細胞。HMB-45（黑色素瘤相關抗原）陽性（92%），包括良性和惡性兩種類型。
橫紋肌肉瘤，罕見，但其是最常見的子宮異源性肉瘤。在成年女性生殖系統，宮體是繼宮頸第二常見的橫紋肌肉瘤發病部位。為惡性、異源性間葉腫瘤，顯示骨骼肌分化表現。
臨床表現
癥狀
無特異性。早期癥狀不明顯，隨著病情發展可出現下列表現：
體征
子宮增大，外形不規則。宮頸口可有息肉或肌瘤樣腫塊，呈紫紅色，極易出血，繼發感染后有壞死及膿性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆側壁，子宮固定不活動，可轉移至腸管及腹腔，但腹腔積液少見。
具體表現
uLMS患者的癥狀和體征常與子宮平滑肌瘤相似，術前難于區分。多見于40歲以上女性，通常表現為異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。
LGESS多見于40~55歲女性，其中50%以上發生于絕經前。患者通常表現為異常的子宮出血、盆腔疼痛和經痛，但多達25%的患者無任何癥狀。LGESS常發生在多囊卵巢綜合癥卵巢、長期使用雌激素或三苯氧胺的女性。
HGESS發病年齡28~67歲（平均50歲）。臨床表現為異常陰道出血、子宮增大或出現盆腔腫塊。
UUS臨床罕見，通常發生在絕經后女性（平均60歲）。表現為絕經后陰道出血，或者繼發于子宮外擴散的癥狀與體征。
子宮腺肉瘤多發于絕經后女性（平均58歲），但絕經前甚至在青少年時期也可發病（占30%）。典型的腫瘤在子宮腔內呈外生性息肉狀生長，可長在子宮腔下段，但子宮頸內膜或子宮外部位罕見。最多見的癥狀為異常陰道出血，部分患者可表現為盆腔部位疼痛或白帶增多等。
診斷檢查
診斷
因子宮肉瘤臨床表現與子宮黏膜下肌瘤及其他惡性腫瘤相似，術前診斷較困難。輔助診斷可選用陰道彩色多普勒超聲檢查、盆腔磁共振、診斷性刮宮等。確診依據為組織學檢查，準確的病理診斷對估計患者的預后及正確處理非常重要。同時應重視絕經前后及幼女的陰道流血及宮頸息肉樣物；警惕子宮腫物快速增大及突發疼痛；手術時仔細檢查切除的腫物標本；診斷性刮宮等。
臨床分期
子宮肉瘤的轉移可通過血行播散、直接蔓延及淋巴轉移，根據腫瘤大小、侵犯部位、轉移情況等進行分期如下：
檢查項目
影像學檢查包括彩色多普勒超聲檢查，胸、腹、盆腔CT或MRI檢查。必要瘟疫PET/CT檢查。
部分有癥狀的患者行診斷性刮宮或子宮內膜活檢，可提高高級別子宮內膜間質肉瘤的診斷準確率。術中懷疑惡性子宮腫瘤者應行快速冷凍切片病理學檢查，術后確診子宮肉瘤者需做雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)檢測。
根據患者情況還可選擇X線、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、胃腸造影或胃腸鏡等檢查。
鑒別診斷
子宮肌瘤
子宮肌瘤患者無明顯癥狀，僅在婦科學檢查，或手術時被偶然發現。子宮肌瘤的主要癥狀可有月經改變（月經量增多，月經周期縮短或經期延長等，亦可有不規則出血）、疼痛（一般無，但子宮肌瘤發生紅色變性，或帶蒂肌瘤發生扭轉，及黏膜下肌瘤刺激子宮發生痙攣性收縮時，可引起急性腹痛）、壓迫癥狀（肌瘤壓迫膀胱，發生尿頻、排尿障礙、尿潴留等；子宮肌瘤壓迫輸尿管時可導致腎盂積水；子宮后壁肌瘤可擠壓直腸，引起大便困難）、陰道分泌物增多、不孕癥、貧血（長期月經量多可導致繼發性貧血）等。
子宮肌瘤與子宮肉瘤均起源于子宮間葉組織。大多數子宮肌瘤有典型的影像學表現，易于診斷，核磁共振成像(MRI)可以鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤，磁共振可準確判斷肌瘤大小、數目和位置。同時，根據病史、體征和超聲檢查，可對子宮肌瘤進行，超聲檢查能區分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。若有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助診斷。
其他
子宮內膜間質肉瘤與子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤鑒別，以及與靜脈內平滑肌瘤病、惡性潛能未定型平滑肌瘤等鑒別，最終依靠石蠟病理檢查進行鑒別。
治療
治療原則以手術為主，內分泌治療、化療和（或）放療為輔。Ⅰ期和Ⅱ期患者行筋膜外子宮及雙側附件切除術。強調子宮應完整切除并取出，術前懷疑肉瘤者，禁用子宮粉碎器。是否行淋巴結切除尚有爭議。根據期別和病理類型，術后化療或放療有可能提高療效。Ⅲ期和Ⅳ期應考慮手術、放療和化療綜合治療。
初始治療
手術治療
子宮肉瘤的標準術式是全子宮切除術及雙附件切除術，一般不常規施行系統性盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術，但術中應予探查，腫大或可疑淋巴結應予切除。① 局限于子宮者：全子宮+雙附件切除；不能手術者：盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統性治療。② 子宮外有病灶者：全子宮+雙附件切除+轉移病灶切除，包括轉移淋巴結切除；不能手術者：盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統性治療。由于LGESS患者保留卵巢復發率極高，故建議雙側附件切除，也不提倡術后雌激素替代治療。子宮腺肉瘤發生卵巢轉移罕見，絕經前低危患者可考慮保留卵巢。子宮肉瘤的手術強調完整地切除子宮腫瘤，切忌在腹腔內施行腫瘤分碎術。
由于子宮肉瘤常被誤診為子宮良性疾病，在實施手術后病理學檢查時才得以確診，故多數患者需補做手術。再次手術前應盡可能明確病理學類型，同時行影像學檢查（增強CT或MRI）明確有無盆腔以外的轉移灶。盆腔MRI對于判斷子宮外受侵或局部腫瘤殘留有一定優勢。組織切片做ER和PR檢測有助于決定年輕女性是否可能保留卵巢。通常再次手術需切除遺留的子宮、子宮頸或附件等。對于年輕的、ER陰性的早期uLMS患者，可謹慎保留一側卵巢。術中探查到腫大淋巴結或可疑轉移淋巴結應予以切除，對于宮外轉移病灶應切除干凈。對于前次手術行子宮或肌瘤分碎術的患者，應再次進腹清理散落病灶，盡可能徹底減滅腫瘤細胞。
一般來說，惡性程度高的子宮肉瘤如uLMS、HGESS及UUS等，均不主張實施保留子宮的手術；僅在少數惡性程度低，如早期的LGESS、腺肉瘤或橫紋肌肉瘤的患者中有相關報道。如患者愿意承擔風險，在充分性同意下，臨床檢查未見子宮外轉移灶，可以選擇保守性手術。術后需嚴密隨訪，并建議完成生育后切除子宮。
術后輔助治療
子宮肉瘤的處理常需根據臨床病理學預后因素進行修正，建議由婦科學病理學專家復核閱片。相關危險因素包括子宮切除方式、腫瘤標本是否完整、腫瘤大小、組織學類型、核分裂象多少以及有無脈管浸潤等。對于腺肉瘤，還需明確子宮肌層有無受侵和組織學分級。此外，若有子宮外轉移還需詳細記錄部位、數目等，若已行淋巴結切除，需明確淋巴結受累數目及部位（如左、右盆腔，腹主動脈旁等）。
對于Ⅰ期的LGESS可術后觀察，尤其是絕經后或已實施雙附件切除的患者，也可行內分泌治療（雌激素拮抗劑）。對于Ⅱ~Ⅳ期的LGESS術后給予雌激素阻斷劑治療，必要時給予體外放療。
對于Ⅰ期的uLMS、UUS或HGESS患者可術后觀察，不建議常規輔助放療，輔助化療對早期uLMS似乎也無益處。ER或PR陽性的患者可使用雌激素阻斷劑。對于Ⅱ~Ⅳ期的uLMS、UUS或HGESS患者可進行術后輔助化療和（或）體外放療。
姑息性治療
姑息性治療適用于無法耐受手術、手術無法切除或有遠處轉移的患者。一般LGESS給予雌激素拮抗劑治療，酌情選用放化療。uLMS、UUS或HGESS則給予全身化療，酌情選用姑息性放療。
復發后治療
復發性子宮肉瘤的治療策略主要取決于2個因素：一是否可能再次手術切除；二是以前有無放療史。此外，需根據復發的部位及腫瘤的惡性程度選擇治療方法。選擇全身系統性治療時，低級別子宮內膜間質肉瘤首先考慮雌激素拮抗劑，而子宮平滑肌肉瘤、未分化子宮肉瘤或高級別子宮內膜間質肉瘤則采用化療。有證據表明腫瘤細胞減滅術可以改善復發性子宮肉瘤患者的生存期，因此，盡可能切除所有復發病灶對患者生存有益。可分為以下情況分別處理。
既往未接受放療的患者，治療選擇包括：① 手術切除±術中放療+全身系統性治療；② 術前放療和（或）全身系統性治療+手術切除+全身系統性治療；③ 若術中無法切凈腫瘤，術后盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統性治療；④ 盆腔外照射±近距離放療+全身系統性治療。
對于既往接受過放療者，治療選擇包括：① 手術切除±術中放療+全身系統性治療；② 全身系統性治療；③ 選擇性盆腔外照射和（或）近距離放療。
應爭取手術切除，并在術后輔以體外放療和（或）全身系統性治療。對于轉移灶無法切除者，可選擇全身系統性治療和（或）局部治療（如射頻消融、立體定向放療等）。
考慮全身系統性治療和（或）姑息性放療，也可考慮對癥支持治療。
治療方案
內分泌治療
雌激素拮抗劑治療主要用于LGESS，一些ER和PR陽性的uLMS、HGESS、腺肉瘤也可選用。首選芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑或依西美坦等），也可使用競爭性雌激素受體拮抗劑（氟維司群）、高劑量黃體酮或促性腺激素釋放激素類似物（亮丙瑞林、曲普瑞林等）。
化療
可作為該病綜合治療的方法之一，療效不能肯定。一般認為子宮平滑肌肉瘤的化療敏感性高于惡性米勒管混合瘤及子宮內膜間質肉瘤，化療對肺轉移的效果比盆腔、腹腔和肝轉移好。首選多柔比星單藥化療，也可選擇聯合化療方案。
放射治療
放射治療不作為子宮肉瘤治療的首選，主要用于有腫瘤殘留或有亞臨床轉移區域的補充治療，以及復發/轉移病灶的姑息性治療。包括外照射放療和近距離放療。外照射放療用于盆腔或腹主動脈旁淋巴引流區域。近距離放療多用于子宮切除術后陰道局部的放療、陰道復發病灶的放療或者用于子宮切除前的新輔助放療。新輔助放療有助于降低術后切緣不足或切緣陽性的風險。
靶向治療和免疫治療
子宮肉瘤的靶向治療多在臨床試驗階段。一項非隨機的Ⅱ期臨床研究顯示，曲貝替定（trabectedin）聯合多柔比星在晚期uLMS或軟組織平滑肌肉瘤患者中觀察到了60%的客觀緩解率。一項隨機雙盲安慰劑對照Ⅲ期臨床研究證實，培唑帕尼（pazo-panib）可以顯著延長轉移性非脂肪細胞軟組織肉瘤患者的無進展生存期。但另一項對無法切除的、轉移性uLMS行一線治療的Ⅲ期臨床研究，在吉西他濱和多西他賽聯合化療方案中加入貝伐珠單抗并沒有提高療效。
對于腫瘤突變負荷(TMB)≥10的手術無法切除或全身多處轉移的初治或復發患者，在沒有更滿意的治療方法時可選擇免疫治療，如帕姆單抗（帕博利珠單抗）等。對于經檢測有NTRK基因融合的患者可選擇拉羅替尼（larotrectinib）或恩曲替尼（entrectinib）等藥物。對于晚期復發患者，在常規治療失敗的情況下，可以進行基因檢測，嘗試個體化靶向治療，并鼓勵患者參加臨床試驗。
預防
對于盆腔的良性病變，應避免不加選擇地采用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致子宮肉瘤的發生，不應忽視。另外，由于子宮肉瘤的早期發現與診斷較為困難，故對絕經期前后的婦女，最好每半年做一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時就診。
預后
子宮肉瘤復發率高，預后差，5年生存率為20%~30%。常見的影響預后的因素包括：子宮的大小（子宮體積大者預后不良）、肉瘤的類型、臨床分期、血管轉移、淋巴轉移、瘤細胞的異型性和核分裂象、手術范圍及治療方法等相關因素。繼發性子宮肉瘤及低度惡性子宮內膜間質肉瘤惡性程度較低，預后較好。原發性子官平滑肌肉瘤、高度惡性子宮內膜間質肉瘤及子宮混合型米勒管肉瘤預后差。葡萄狀肉瘤的惡性程度最高，平均生存時間為52周，極個別病例生存時間較長。
歷史
1864年，Zenker首次提出了子宮肉瘤同源性和異源性的概念，并逐漸被廣泛接受。
1959年，Ober首次系統地對子宮肉瘤的組織學類型進行了分類，其主要按腫瘤發生的來源部位不同分為平滑肌肉瘤、間質肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤及未分類肉瘤等五大類。其中間質肉瘤又分單純型及混合型，將惡性米勒管混合瘤歸入混合型間質肉瘤，該分類隨即被廣泛應用。
1992年，Clement等較系統地介紹了世界衛生組織(WHO)關于子宮間葉性腫瘤及其有關病變的組織學分類。
2003年，WHO提出新的子宮肉瘤分類方法，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)2009實踐指南亦采用該分類方法。與傳統分類相比，新分類中平滑肌肉瘤并無改變；子宮內膜間質肉瘤特指舊分類中的“低度惡性子宮內膜間質肉瘤”，以往的“高度惡性子宮內膜間質肉瘤”自成一類，稱為未分化子宮內膜肉瘤；子宮惡性中胚葉混合瘤不再作為子宮肉瘤的一種類型，歸入特殊類型的子宮內膜癌中。
2014年4月，美國食品藥品監督管理局(FDA)發表聲明，因子宮黏膜下肌瘤行子宮切除術或子宮肌瘤剔除術時，子官肉瘤的發生率為0.28%，由于術前缺乏有效鑒別子宮肌瘤與子宮肉瘤的方法，電動旋切器粉碎子宮肌瘤可能使隱匿的惡變組織彌散，降低患者的生存時限，不建議繼續使用腹腔鏡電動旋切器，醫患雙方應充分考慮其他的治療方案。
研究進展
子宮腺肉瘤(UA)與其他子宮肉瘤的鑒別要點在于其是由良性腺上皮成分和肉瘤間質成分構成的病變，多數情況下肉瘤成分為同源性，呈現子宮內膜間質或是平滑肌分化，此時腫瘤整體預后優于子宮其他肉瘤，臨床呈低度惡性，為該類患者中渴望保留生育功能的年輕女性提供了可能。Zizolfi等于2020年報道了1例23歲的UA病例患者（2015年確診）選擇了保留生育功能手術(FSS)，術后口服醋酸甲地黃體酮作為輔助治療，并每6個月進行1次隨訪。2019年患者自然受孕并經陰道自然分娩一足月活嬰，至報道時未見復發。
研究顯示，對于診斷為ⅠA期UA強烈希望保留生育功能的年輕女性，初始診治需更加完善、謹慎，如果灶性腫瘤不伴有、肉瘤過度生長(SO)、肌層浸潤(MI)及轉移跡象，可以考慮接受FSS治療。考慮到復發的風險，FSS治療后是否輔以系統治療有待進一步探索，詳細解釋FSS治療的風險和益處以及嚴格的腫瘤隨訪是必需的。
研究顯示，高級別子宮內膜間質肉瘤(HGESS)具有顯著的分子生物學特點，基因融合改變可能解釋了部分發病機制，分子檢測對診斷與鑒別診斷十分關鍵，主要治療方式仍為全子宮+雙側附件切除，對于疾病早期的年輕患者，可考慮保留卵巢，術后輔助放療與化療作用尚不明確。
參考資料 >
endometrial stromal sarcoma.ICD-10 Version:2019.2024-02-24
ICD-11編碼工具.WHO.2024-03-07