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原發(fā)性醛固增多癥（primary aldosteronism，PA）簡稱原醛癥，是由腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮增多癥，導(dǎo)致鈉排鉀、體液容量擴(kuò)增、腎素血管緊張素系統(tǒng)受抑制，表現(xiàn)為高血壓和低血鉀的臨床綜合征。首例原發(fā)性醛固酮增多癥病例是由波蘭的一位內(nèi)科醫(yī)生Lilynski于1953年描述的，此后不久，康恩（Conn）于1955年對原發(fā)性醛固酮增多癥做了更詳細(xì)的介紹，故亦稱Conn綜合征。

多種原因可致原發(fā)性醛固酮增多癥，包括醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺增生等，典型的表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、低血腎素、堿中毒及肌無力或周期性麻痹。原發(fā)性醛固酮增多癥的檢查手段包括血、尿生化檢查，尿液檢查，醛固酮測定等。高血壓及低鉀血癥的病人，血漿及尿醛固酮增高，而血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓，則診斷可成立。原醛癥的治療有手術(shù)和藥物兩種方法，治療方案取決于原醛癥的病因、患者治療意愿、是否能耐受手術(shù)和患者對藥物的反應(yīng)。其中手術(shù)治療主要是切除醛固酮瘤，藥物治療主要包括螺內(nèi)酯、依普利酮、糖皮質(zhì)激素等。該癥如能及早診治，大多患者可獲良效。

過去幾十年，原醛癥一直被認(rèn)為是少見病，在高血壓人群中不到1%，后來發(fā)現(xiàn)在高血壓病人中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率為10%左右。

病因分類

醛固酮瘤

又稱Conn綜合征，多見，大多為一側(cè)腺瘤，直徑1~2cm。病人血漿醛固酮濃度與血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的晝夜節(jié)律平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應(yīng)。少數(shù)腺瘤病人取站立位后引起的腎素升高可導(dǎo)致醛固酮增多，稱為腎素反應(yīng)性腺瘤。

特發(fā)性醛固酮增多癥

簡稱特醛癥，亦多見。雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，有時伴結(jié)節(jié)。病因可能與對血管緊張素Ⅱ的敏感性增強(qiáng)有關(guān)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使病人醛固酮分泌減少，高血壓、低鉀血癥改善。少數(shù)病人雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的興奮性試驗(yàn)（如直立體位，限鈉攝入，注射利尿藥等）及抑制性試驗(yàn)（如高鈉負(fù)荷等）均無反應(yīng)，稱為原發(fā)性腎上腺增生所致原醛癥。

原發(fā)性腎上腺增生

此型僅占原醛癥的2%，其特點(diǎn)為單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，手術(shù)治療效果良好，隨著腎上腺靜脈插管采血的開展，比例有所增加。其臨床表現(xiàn)（高血壓、低血鉀、血醛固酮水平、左心室肥厚等）介于醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥之間。

家族性醛固酮增多癥

家族性醛固酮增多癥可分為三型。

Ⅰ型為糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，又稱促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性醛固酮增多癥。1966年由薩瑟蘭（Sutherland）首次報(bào)道，腎上腺皮質(zhì)呈大、小結(jié)節(jié)性增生，但亦可為皮質(zhì)腺瘤。多為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制為第8號染色體11β-羥化酶基因和醛固酮合成酶基因形成一融合基因，編碼的蛋白質(zhì)具有醛固酮合成酶的活性。正常醛固酮合成酶在腎上腺皮質(zhì)球狀帶表達(dá)，而11β-羥化酶在束狀帶異位表達(dá)，并受ACTH調(diào)控，表現(xiàn)為給予小劑量（0.5~1.5mg/d）地塞米松，血醛固酮水平可降低，并受ACTH調(diào)控，所以患者醛固酮分泌可被糖皮質(zhì)激素抑制。

家族性醛固酮增多癥Ⅱ型，為常染色體顯性遺傳，高醛固酮血癥不能被地塞米松抑制，其基因?qū)W檢查無融合基因。其分子遺傳機(jī)制不清，基因關(guān)聯(lián)研究提示與染色體7p22區(qū)域有關(guān)。凡同一家系中出現(xiàn)兩個以上確診的原醛癥患者，除外其他家族性原醛癥，需考慮該診斷。

家族性醛固酮增多癥Ⅲ型即FHⅢ，是2008年被發(fā)現(xiàn)的家族性醛固酮增多癥類型，它由編碼內(nèi)向整流鉀離子通道Kir3.4的基因（KCNJ5）突變導(dǎo)致，其具體涉及的突變位點(diǎn)為G151E或G151R。該基因突變導(dǎo)致Kir3.4的選擇性喪失，鈉電導(dǎo)增加，腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞去極化，電壓激活Ca2+通道激活，Ca2+內(nèi)流增加，胞內(nèi)鈣離子信號通路過度激活，導(dǎo)致醛固酮持續(xù)高合成及腎上腺增生。

醛固酮癌

少見，為分泌大量醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌，往往還分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。組織學(xué)上與腺瘤鑒別較為困難，腫瘤體積大，直徑多在5cm以上，切面常顯示出血、壞死，CT或超聲常見鈣化。

異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌

極罕見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余組織或卵巢內(nèi)，也見于其他生殖胚胎腫瘤。

流行病學(xué)

過去幾十年，原醛癥一直被認(rèn)為是少見病，在高血壓人群中不到1%，后來發(fā)現(xiàn)在高血壓病人中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率為10%左右。國際報(bào)道在1、2、3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%，而在頑固性高血壓患者中，其患病率高達(dá)17%~23%。中國相關(guān)研究報(bào)道較少，2000年，Loh KC等人報(bào)道，在亞洲普通高血壓人群中，其患病率約為5%。中國2010年首次報(bào)道在難治性高血壓患者中其患病率為7.1%，2019年中國報(bào)道在社區(qū)人群新診斷高血壓原醛癥的發(fā)病率為4%~7%。2020年，李啟富團(tuán)隊(duì)報(bào)道，原醛癥在新診斷高血壓中的發(fā)生率超過4.0%。

病理生理學(xué)

原發(fā)性醛固酮增多癥的主要臨床表現(xiàn)是由大量醛固酮潴鈉、排鉀所引起的。鈉的潴留導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境擴(kuò)張，血容量增多，血管壁內(nèi)及血液循環(huán)鈉離子濃度增加，血壓主要表現(xiàn)為舒張壓升高為主；醛固酮還加強(qiáng)血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)，加重高血壓，引起應(yīng)激狀態(tài)下收縮壓明顯升高。細(xì)胞外液擴(kuò)張到一定程度后（一般體液增加2~4L，鈉潴留約300mmol），引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應(yīng)，如心房受牽張而刺激心房鈉尿肽分泌增加，使鈉、水潴留停止，出現(xiàn)所謂“脫逸"現(xiàn)象。

大量醛固酮引起尿路失鉀，同時糞、汗、唾液中亦失鉀，缺鉀引起神經(jīng)、肌肉、心臟及腎臟的功能障礙。細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子丟失后，鈉、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，內(nèi)環(huán)境氫離子減少，血pH上升，呈堿血癥。而在尿液中由于高醛固酮持續(xù)作用下Na+-K+交換加強(qiáng)，而Na+-H+交換相對減弱，尿液可呈中性或微堿性。而一般常見的其他原因（如厭食、嘔吐、腹瀉等）引起體內(nèi)缺鉀時，腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na+-K+交換減弱，Na+-H+交換占優(yōu)勢，尿液仍呈酸性。堿中毒時細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，可使血鎂降低，故可出現(xiàn)肢端麻木，手足搐。

因醛固酮增多癥，鈉潴留導(dǎo)致細(xì)胞外液與血容量增多，使腎入球小動脈內(nèi)壓上升而反饋抑制球旁細(xì)胞與致密斑細(xì)胞分泌腎素，故原醛癥又稱為低腎素性醛固酮增多癥，與繼發(fā)性醛固酮增多癥中腎素分泌增多呈鮮明對比。

臨床表現(xiàn)

原醛癥是一個動態(tài)發(fā)展的疾病譜，其高血壓、低鉀血癥及血醛固酮等可由輕加重、漸進(jìn)發(fā)展。

高血壓綜合征

為最早且最常見的綜合征，可早于低血鉀綜合征3~4年出現(xiàn)。幾乎見于每一病例的不同階段，一般不呈惡性演變，但隨著病情進(jìn)展，血壓漸高，大多數(shù)在170/100mmHg左右，高時可達(dá)210/130mmHg。以舒張壓升高較明顯，但一般不十分嚴(yán)重，患者訴頭痛、頭暈、耳鳴等，可有弱視及高血壓眼底等，酷似一般高血壓病，但對降壓藥療效差，如有腎小動脈硬化癥和慢性腎盂腎炎者高血壓更頑固。

神經(jīng)肌肉功能障礙

表現(xiàn)為陣發(fā)性肌無力和肌麻痹，一般來說，血鉀越低，肌病越重。乏力癥狀加重多數(shù)有誘因，例如勞累、服用失鉀性利尿劑（氫氯噻、塞米等）受冷、緊張、腹瀉、大汗等多種應(yīng)激情況。嚴(yán)重時可累及呼吸肌，發(fā)生呼吸肌麻痹需引起重視。

失鉀性腎病及腎孟腎炎

由于長期大量失鉀，腎小管功能紊亂，濃縮功能損傷，患者常訴多尿，尤其夜尿增多，比重偏低，常在1.015以下。患者常易并發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。久病者可因腎小動脈硬化而發(fā)生蛋白尿與腎功能不全。

心臟表現(xiàn)

低鉀可誘發(fā)心律失常，以期前收縮、陣發(fā)性室上性心搏過速較常見，嚴(yán)重時可發(fā)生心室顫動。心電圖呈低鉀血癥圖形，Q-T間期延長，t波增寬或倒置，U波明顯，T、U波融合成雙峰。長期高血壓可引起心肌病心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭綜合征。心肌局部高醛固酮水平與心肌纖維化密切相關(guān)。

其他表現(xiàn)

兒童病人有生長發(fā)育障礙，與長期缺鉀等代謝紊亂有關(guān)。缺鉀時胰島素的釋放減少，作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低。

檢查診斷

診斷與病因診斷

高血壓及低鉀血癥的病人，血漿及尿醛固酮增高，而血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓，則診斷可成立。經(jīng)檢出試驗(yàn)和證實(shí)試驗(yàn)診斷為原醛癥的病人需進(jìn)行分型檢查進(jìn)一步明確病因，主要鑒別醛固酮瘤及特發(fā)性原醛癥，也需考慮少見的病因。醛固酮瘤病人的血壓一般較特醛癥者高，低鉀血癥、堿中毒更為明顯，血、尿醛固酮更高。

動態(tài)試驗(yàn)

主要用于鑒別醛固酮瘤與特醛癥。上午直立位前后血漿醛固酮濃度變化：正常人在隔夜臥床，上午8時測血漿醛固酮，繼而保持臥位到中午12時，血漿醛固酮濃度下降，和血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇濃度的下降相一致；如取立位時，則血漿醛固酮上升，這是由于站立后腎素血管緊張素升高的作用超過ACTH的影響。特醛癥病人在上午8時至12時取立位時血漿醛固酮上升明顯，并超過正常人，主要是由于病人站立后血漿腎素有輕度升高，加上此型對血管緊張素的敏感性增強(qiáng)所致；醛固酮瘤病人在此條件下，血漿醛固酮不上升反而下降，這是因?yàn)椴∪四I素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重，立位后也不能升高，而血漿ACTH濃度下降的影響更為明顯。

影像學(xué)檢查

可協(xié)助鑒別腎上腺腺瘤與增生，并可確定腺瘤的部位。腫瘤體積大，直徑達(dá)5cm或更大者，提示腎上腺癌。

腎上腺B型超聲檢查：對直徑>1.3cm的醛固酮瘤可顯示出來，小腺瘤則難以和特發(fā)性增生相鑒別。

腎上腺CT和MRI：高分辨率的CT可檢出直徑小至5mm的腫瘤，但較小的腫瘤如果完全被正常組織所包圍時則檢出較為困難。特醛癥在CT掃描時表現(xiàn)為正常或雙側(cè)彌漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷，MRI對醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特性較CT低。

腎上腺靜脈血激素測定

如上述方法均不能確定病因，可作腎上腺靜脈導(dǎo)管術(shù)，采雙側(cè)腎上腺靜脈血測定醛固酮/皮質(zhì)醇比值，該法有助于確定單側(cè)或雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌過多，對原醛癥的分型診斷、治療方式選擇和疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后非常重要。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液生化改變

低重鉀：部分患者血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L，嚴(yán)重者更低。腺瘤組低鉀血癥往往呈持續(xù)性，而增生組可呈波動性，疾病早期血鉀可正常。在低鉀血癥條件下（<3.5mmol/L），尿鉀仍在25mmol/24h以上。

血鈉：一般在正常高限或略高于正常。

堿血癥：血pH和CO2結(jié)合力偏高，腺瘤組較增生組明顯，提示代謝性堿中毒。

其他：血氯化物為正常低值或略低于正常。血鈣、磷大多正常，有手足搐搦者游離鈣常偏低，總鈣多正常。血鎂常輕度降低。由于失鉀抑制胰島素釋放，約有半數(shù)可呈糖耐量減低。

尿液檢查

尿常規(guī)：尿pH是中性或堿性，可示間歇性或持續(xù)性蛋白尿，尿比重偏低且較固定，常在1.010~1.015，少數(shù)病人呈低滲尿。并發(fā)腎盂腎炎者尿中可有白細(xì)胞。

尿鉀：在普通飲食條件下，重鉀低于正常（低于3.5mmol/L），但每日尿鉀仍在25mmol以上，提示尿路失鉀，為該癥特征之一，或者血鉀低于3.0mmol/L時24小時尿鉀排泄大于20mmol。

尿鈉：每日排出量較攝入量為少或接近平衡。

醛固酮測定

血漿醛固酮濃度及尿醛固酮排出量受體位及鈉攝入量的影響，立位及低鈉時升高。原醛癥中血漿、尿醛固酮均增高。正常成人參考值：血漿醛固酮臥位時50~250pmol/L，立位時80~970pmol/L；尿醛固酮于鈉攝入量正常時為6.4~86nmol/24h，低鈉攝入時為47~122nmol/24h，高鈉攝入時為0~13.9nmol/24h。原醛癥伴嚴(yán)重低鉀血癥者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太顯著，而在補(bǔ)鉀后醛固酮增多更為明顯。

腎素、血管緊張素Ⅱ測定

病人血漿腎素、血管緊張素Ⅱ基礎(chǔ)值降低，有時在可測范圍之下。正常參考值前者為（0.55±0.09）ng/（ml·h），后者為（26.0±1.9）pg/ml。經(jīng)肌內(nèi)注射呋塞米（0.7mg/kg）并在取立位2小時后，正常人血漿腎素、血管緊張素Ⅱ較基礎(chǔ)值增加數(shù)倍，興奮參考值分別為（3.48±0.52）ng/（ml·h）及（45.0±6.2）pg/ml。原醛癥病人興奮值較基礎(chǔ)值只有輕微增加或無反應(yīng)。醛固酮瘤病人腎素、血管緊張素受抑制程度較特發(fā)性原醛癥更顯著。血醛固酮水平增高而腎素、血管緊張素Ⅱ水平降低為原醛癥的特征，血漿醛固酮（ng/dl）/血漿腎素活性[ng/（ml·h）]比值>30提示原醛癥可能性，>50具有診斷意義，此為原醛癥的最佳檢出試驗(yàn)。

鑒別診斷

對于有高血壓、低鉀血癥的病人，鑒別診斷至為重要，誤診將導(dǎo)致錯誤的治療。需加以鑒別的疾病有以下數(shù)類。

非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征

病人呈高血壓、低血鉀性堿中毒，腎素血管緊張素系統(tǒng)受抑制，但血、尿醛固酮不高，反而降低。按病因可再分為2組：

真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征

病人因合成腎上腺皮質(zhì)激素酶系缺陷，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇（去氧皮質(zhì)酮）。應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療。

17-羥化酶缺陷

出現(xiàn)以下生化及臨床異常：①雄激素及雌激素合成受阻，于女性引起性幼稚癥，男性呈假兩性畸形。

②糖皮質(zhì)激素合成受阻，血、尿皮質(zhì)醇低，血17-羥孕酮低，血促腎上腺皮質(zhì)激素升高。

③鹽皮質(zhì)激素合成途徑亢進(jìn)，伴孕酮、去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮升高，引起潴鈉、排鉀、高血壓、高血容量，抑制腎素-血管緊張素活性，導(dǎo)致醛固酮合成減少。

11β-羥化酶缺陷

引起以下生化及臨床癥狀：①血、尿皮質(zhì)醇低，ACTH高。

②雄激素合成增加，男性呈不完全性性早熟，女性出現(xiàn)不同程度男性化，呈假兩性畸形。

③去氧皮質(zhì)酮產(chǎn)生增多，造成鹽皮質(zhì)激素過多綜合征。

上述兩種酶系缺陷均伴有雙側(cè)腎上腺增大，可被誤診為增生型醛固酮增多癥，甚至有誤行腎上腺切除術(shù)者。

表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征

其病因?yàn)橄忍煨?1β-羥類固醇脫氫酶缺陷，不能將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的可的松，皮質(zhì)醇作用于鹽皮質(zhì)激素受體，引起鹽皮質(zhì)激素過多的綜合征。表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓，低鉀血癥性堿中毒，血漿皮質(zhì)醇正常，尿17-羥及游離皮質(zhì)醇降低，多見于兒童和青年人。該病用螺內(nèi)酯治療有效，但該藥的抗雄激素及抗孕激素作用限制了其長期應(yīng)用。用地塞米松部分病人可奏效。

Liddle綜合征

此為一常染色體顯性遺傳疾病，病因?yàn)槟I小管上皮細(xì)胞鈉通道基因突變使其處于激活狀態(tài)，導(dǎo)致鈉重吸收過多及體液容量擴(kuò)張。病人呈高血壓、腎素受抑制，但醛固酮低，并常伴低血鉀，用螺內(nèi)酯無效，表明病因非鹽皮質(zhì)激素過多。阻止腎小管上皮細(xì)胞重吸收鈉并排泄鉀的藥物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可糾正低鉀血癥，降低血壓。

伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥

腎素活性過高所致繼發(fā)性醛固酮增多癥可伴高血壓、低血鉀，需與原醛癥鑒別。腎素過多癥又可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性者由分泌腎素腫瘤所引起，繼發(fā)性者因腎缺血所致。

分泌腎素的腫瘤

多見于青年人，高血壓、低血鉀均甚為嚴(yán)重，血漿腎素活性特高。腫瘤可分為兩類：①腎小球旁細(xì)胞腫瘤；②Wilms瘤及卵巢腫瘤。

繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多

包括：①高血壓的惡性型，腎缺血引起腎素水平增高，部分病人可呈低鉀血癥，進(jìn)展快，常有氮質(zhì)血癥或尿毒癥。一般無堿中毒，由于腎功能減退，可有酸中毒。

②腎動脈狹窄所致高血壓，進(jìn)展快，在上腹中部或肋脊角區(qū)可聞及血管雜音。由全身性、多發(fā)性大動脈炎所致者可在頸部、腋部聽到血管雜音或一側(cè)橈動脈搏動減弱或不能觸及。放射性核素腎圖顯示病人腎功能異常，腎動脈造影可確診。

③一側(cè)腎萎縮，也可引起嚴(yán)重高血壓及低血鉀。

治療

原醛癥的治療有手術(shù)和藥物兩種方法，治療方案取決于原醛癥的病因、患者治療意愿、是否能耐受手術(shù)和患者對藥物的反應(yīng)。

如確診為單側(cè)醛固酮瘤或單側(cè)優(yōu)勢分泌醛固酮，考慮腺瘤多發(fā)則應(yīng)行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺手術(shù)切除而不是腺瘤切除。分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和局部病灶。如患者不能手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低鉀血癥。其他藥物如鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報(bào)告，一般認(rèn)為它們可降血壓，但無明顯拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制劑在將來可能會被使用。

手術(shù)治療

術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)糾正高血壓和低血鉀，可低鈉飲食，口服補(bǔ)鉀3~6g/d，口服螺內(nèi)酯120~240mg/d，需用小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)除外亞臨床庫欣綜合征可能。術(shù)后第一天即可停用螺內(nèi)酯，同時減少其他降壓藥劑量。靜脈補(bǔ)液無須加入氯化鉀，除非患者血鉀<3.0mmol/L。術(shù)后1~2天應(yīng)該測定血漿醛固酮水平明確有無生化緩解。由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，醛固酮可能會有相對分泌不足，術(shù)后每周1次監(jiān)測血鉀、血鈉持續(xù)4周以防高鉀低鈉，應(yīng)提高鈉鹽攝入，如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松行替代治療，極少部分患者切除腎上腺后在不補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素時會出現(xiàn)食欲缺乏、乏力癥狀，需考慮為腺瘤分泌皮質(zhì)醇引起腎上腺皮質(zhì)功能相對不足。對腎上腺腺瘤引起的原醛癥患者術(shù)后高血壓的根治率為30%-60%，術(shù)后持續(xù)高血壓未緩解與以下因素有關(guān)：一級親屬有高血壓病史、術(shù)前使用兩種以上降壓藥物、肌酸酐水平升高，長高血壓病程和可能合并原發(fā)性高血壓。

藥物治療

以鹽皮質(zhì)激素的特異性拮抗劑為主輔以其他降壓藥物，但需考慮此類藥物引起的不良反應(yīng)及對血鉀和腎功能的影響。特發(fā)性醛固酮增多癥患者通常需要使用第二種降壓藥物，高容量是對鹽皮質(zhì)激素拮抗劑抵抗的主要原因，可適當(dāng)輔以小劑量的噻嗪類利尿劑和髓袢利尿劑。使用鹽皮質(zhì)激索拮抗劑治療原醛癥，希望解除腎素抑制狀態(tài)，有文獻(xiàn)報(bào)道，使用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑后腎素濃度小于1ng/（ml·h）組的心腦血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率要明顯高于大于1ng/（ml·h）組。

螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑，起始治療劑量為20mg/d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d，小劑量螺內(nèi)酯與其他降壓藥的聯(lián)合治療要優(yōu)于大劑量的螺內(nèi)酯治療，表現(xiàn)為血壓達(dá)標(biāo)率類似而不良反應(yīng)更少。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整螺內(nèi)酯劑量。螺內(nèi)酯對雄激素和孕酮受體有部分拮抗作用，故長期應(yīng)用可出現(xiàn)男子乳房發(fā)育、陽，女性月經(jīng)失調(diào)、乳房脹感等副作用；為避免高鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全CKD3期[GFR<60ml/（min·1.73m2）]患者慎用，腎功能不全4期及4期以上[GFR<30ml/（min·1.73m2）]禁止服用。

依普利酮

依普利酮是一種選擇性醛固酮拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。依普利酮起始劑量為25mg/d，由于其半衰期短，建議一天給藥2次。注意事項(xiàng)：腎功能不全CKD3期[GFR<60ml/（min·1.73m2）]患者慎用，腎功能不全4期及4期以上[GFR<30ml/（min·1.73m2）]禁止服用。

糖皮質(zhì)激素

僅適合家族性醛固酮增多癥Ⅰ型，地塞米松起始劑量為0.125~0.25mg/d；潑尼松起始劑量為2.5~5mg/d，兩種藥物均在睡前服用，建議使用最少劑量糖皮質(zhì)激素使患者血壓或血鉀維持在正常范圍，如血壓控制不佳，可聯(lián)合使用醛固酮拮抗劑。

其他降壓藥物

如阿米洛利、氨苯蝶啶作為保鉀利尿劑，它們能緩解原醛癥患者的高血壓、低鉀血癥癥狀，可輔助使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特發(fā)性醛固酮增多癥有一定治療效果，且有改善心腦血管重構(gòu)的作用，應(yīng)優(yōu)先考慮，鈣離子拮抗劑（CCB）降壓作用較強(qiáng)，可聯(lián)合使用。

預(yù)后

醛固酮瘤手術(shù)效果較好，手術(shù)后低鉀血癥可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓可下降或降至正常。特發(fā)性醛固酮增多癥依賴醛固酮拮抗劑治療，多數(shù)需要額外降壓藥物輔助。糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥需長期地塞米松治療。該癥如能及早診治，大多患者可獲良效。

歷史

首例原發(fā)性醛固酮增多癥病例是由波蘭的一位內(nèi)科醫(yī)生Lilynski于1953年在一本名不見經(jīng)傳的雜志上描述的，此后不久，康恩（Conn）于1955年對原發(fā)性醛固酮增多癥做了更詳細(xì)的介紹，故亦稱Conn綜合征。患者癥狀包括高血壓、肌肉無力、多尿、低鉀血癥，這是首例原發(fā)性醛固酮增多癥確診病例，隨后進(jìn)行了右側(cè)腎上腺切除術(shù)，半年后復(fù)查血壓正常。在以后的10年里，Conn等人進(jìn)一步豐富和完善了這一疾病的臨床特征，以至于在密西根大學(xué)統(tǒng)計(jì)的高血壓病人中，大約有20%的人被歸為這一疾病，后來證實(shí)，到該中心接受檢查的都是經(jīng)過篩選后認(rèn)為患病可能性較大的病人，所以導(dǎo)致如此高的發(fā)病率。1981年平松（Hiramatsu）等人首次采用血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為原醛癥篩查指標(biāo)，成功地從348例高血壓患者中篩查出9例醛固酮瘤患者。從20世紀(jì)90年代起，國際普遍采取ARR作為篩選指標(biāo)，打破了對原醛癥是少見病的認(rèn)知。

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